CC BY
96УДК 616.89-052:316.61 ББК Р64-1
КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.Л. Николаев
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия
В последние годы на постсоветском пространстве взаимосвязи культуры с психическим здоровьем человека начинают интересовать не только ученых и исследователей в области психического здоровья, но и клинических специалистов - врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов [1, 5]. Это касается не только России, как исторически многонационального государства, но и ее отдельных регионов [2, 8]. Подобные интересы разделяют и психиатры Украины [9], Казахстана [3], Киргизии [12], Таджикистана [3], в том числе по вопросам психотерапии [4, 13] и психологического консультирования [6, 12] при нарушениях психического здоровья.
В Национальном руководстве по психиатрии [6], разработанном Российским обществом психиатров в 2009 г., отдельно выделена этнокультуральная психиатрия как частное направление социальной психиатрии. Это не удивительно, поскольку все мы являемся свидетелями того, насколько, с одной стороны, возросла социальная значимость для многих из нас таких категорий, как родной язык, религия, этническая идентичность, с другой стороны, наше общество становится все более пестрым по этническому, религиозному и расовому составу за счет миграционных процессов. Оно становится, как принято сегодня говорить, все более мультикультурным. Закономерно, что в повседневной клинической практике все чаще начинают возникать вопросы и проблемы культурального содержания, к грамотному и успешному разрешению которых специалисты службы психического здоровья не всегда готовы. В этой связи возрастает интерес к тому, как решаются данные вопросы в других странах. К примеру, наши западные коллеги имеют гораздо более длительный опыт работы в культу-ральном поле психического здоровья [14-16].
Наиболее ярким фундаментальным трудом в этой области за рубежом стало выпущенное в 2015 году издательством Американ-
ской психиатрической ассоциации второе издание «Клинического руководства по культуральной психиатрии» [11]. Данное руководство вышло чуть менее чем через десять лет после выпуска его первого издания в 2006 году, и специалисты уже начали позитивно оценивать его выход [10]. За эти годы оно обогатилось новым фактическим материалом, который и лег в основу, в том числе, и новых глав. Руководство базируется на понятиях и определениях новой классификации психических и поведенческих расстройств DSM-V, в нем также представлены инновационные подходы в подаче информации.
Работа является плодом коллективного труда ряда специалистов под общей редакцией доктора Рассела Ф. Лима, профессора кафедры психиатрии и поведенческих наук Калифорнийского университета в США Как указывает редактор, данный труд призван помочь психиатрам в диагностике и лечении психических расстройств у больных, относящихся к различным этнокультурным группам и социальным слоям, за счет повышения культуральной компетентности специалистов. В его основу положен двадцатилетний опыт проведения семинаров для клиницистов, в ходе которых врачи обучались задавать себе вопрос о том, является ли конкретное поведение пациента типичным для его культуры или нет. В ситуации работы с этническими меньшинствами или культурально отличающимися пациентами способность психиатра видеть и понимать иное мировоззрение становится незаменимой. Обратимся к более подробному знакомству с клиническим руководством, состоящим из двенадцати глав и трех приложений.
Первые две главы (с. 1-76) посвящены общим вопросам культуральной психиатрии. Представлена система культуральной оценки индивидов, опирающаяся на исторические предпосылки такой работы и критический анализ существующих концепций культуры. В рамках процесс-ориентированного подхода выделена структура культурно-формулирующего интервью (с. 7), охарактеризованы наиболее важные аспекты культуральной идентичности личности, к которым отнесены факторы этничности, расы, страны происхождения, языка, пола, возраста, семейного статуса, сексуальной ориентации, религиозной веры, социоэкономическо-го статуса, образования, принадлежности к определенным группам, история миграции, уровень аккультурации, степень аффи-лиации вышепредставленных факторов (с. 13). На примерах показаны возможности культурального интервьюирования в клинической практике; в контексте психосоциальных стрессоров и ресурсов приведены синдромы, ограниченные культурой (с. 63-65).
В четырех следующих отдельных главах подробно рассматриваются культуральные подходы к клинической диагностике и терапии пациентов, представляющих афро-американскую культуру (с. 77-126), азиатско-американскую культуру (с. 127-182), латиноамериканскую культуру (с. 183-250), культуру американских индейцев и коренных жителей Аляски (с. 251-286). В этих главах довольно подробно описан исторический контекст развития данной культуры в стране, дана характеристика ее текущего состояния, приведена специфика диагностического процесса в рамках подхода DSM-V. Помимо списка использованной литературы содержится список литературы, рекомендованной для дополнительного чтения.
Выбор перечисленных культур наверняка был обусловлен их наибольшей представленностью в современном американском обществе. В то же время возникает вопрос о явном отсутствии в данном руководстве симметричного подхода к евро-американской культуре, имеющей как протестантские, так и иудейские истоки и являющейся сегодня ведущей частью американского социума. Стоит ли расценивать это как проявление евроцентристских позиций авторов руководства? Позволим оставить этот вопрос без ответа.
Совершенно новыми в этом руководстве являются следующие четыре главы. Они посвящены культуральным аспектам психического здоровья женщин (с. 287-338), вопросам сексуальной ориентации геев, лесбиянок и бисексуалов (с. 339-396), трансгендерным пациентам (с. 397-410), вопросам оценки религиозности и духовности (с. 411-434). На этих страницах представлены эпидемиологические данные, клинические случаи с описанием особенностей диагностики и терапевтической тактики в отношении данных пациентов, приведена информация о правовом статусе лиц с различной сексуальной ориентацией. В последней из этих глав подчёркивается, что опыт религиозно ориентированной психотерапии соотносится с более высокими психологическими и духовными результатами при лечении пациентов с психическими расстройствами (с. 429).
В одиннадцатой главе «Этнофармакотерапия» (с. 435-468) авторами руководства подчеркивается, что культура и этничность пациента являются мощными детерминантами индивидуального ответа на фармакологическое лечение (с. 460), а саму фармакотерапию необходимо обязательно предварять соблюдением определенных условий, в числе которых начало лечения с низких доз, информация о курении и характере питания, контроль показателей плазмы крови, вовлечение семьи, использование различных
лекарственных форм (с. 461). Интересными являются данные о различиях в метаболизме галоперидола при его внутримышечном и пероральном приёме у белых американцев и американцев азиатского происхождения, рождённых в США и за рубежом (с. 440).
В заключительной главе (с. 469-476) и приложениях (с. 477552) подводится итог и содержатся дополнительные материалы, помогающие более точной формулировке культурального диагноза на основе рекомендаций DSM-V. Эти данные полезны не только для клинической практики, но и для планирования и проведения научных исследований по широкому кругу вопросов культураль-ного контекста психического здоровья.
Завершая знакомство с этим безусловно интересным и полезным руководством в области культуральной психиатрии, стоит отдельно остановиться на его значении для российской психиатрии. Несмотря на то, что и американское, и российское общество представляют собой пример государств, объединяющих представителей множества культур, прямое обращение к американским подходам в культуральной психиатрии вряд ли возможно. Различны исторические истоки подобного этнокультурного разнообразия, различны современные контексты взаимодействия и взаимовлияния культур. Значительно отличается и ценностный «стержень», лежащий в основе общественной жизни и ориентиров ее устремленности в будущее в современной России и в США.
Тем не менее обращение к данному руководству отечественному психиатру, наркологу, психотерапевту, психологу, несомненно, будет полезным. Оно поможет осознать важность своевременного решения немалого числа вопросов культурального характера в клинической практике, подскажет возможные подходы для этого. Благо данное руководство является по-настоящему «практическим» и содержит множество клинических примеров и видеоиллюстраций. Надеюсь, что знакомство с руководством также нацелит отечественных исследователей на новые направления научного поиска в плоскости куль-туральных детерминант психического здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. М.: Медицина, 2003. 448 с.
2. Николаев Е.Л. Пограничные расстройства как феномен психологии и культуры. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. 384 с.
3. Николаев Е.Л., Игнатьев Ю.В., Мухамадиев Д.М. Психическое здоровье на евразийском пространстве культур: клинические, психологические и социальные реалии. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2013. 378 с.
4. Николаев Е.Л., Суслова Е.С., Орлов Ф.В. Дискурсивный тип личности при невротических расстройствах. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2012. 148 с.
5. Очерки динамической психиатрии: Транскультуральное исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. СПб.: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003. 438 с.
6. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1000 с.
7. Семке В.Я., Бохан Н.А., Галактионов О.К. Очерки этнопсихологии и этнопси-хотерапии. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999. 158 с.
8. Семке В.Я., Эрдэнбаяр Л., Бохан Н.А., Семке А.В. Транскультуральная наркология и психотерапия. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001. 162 с.
9. Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. Киев: Сфера, 2002. 314 с.
10. Balon R. Clinical Manual of Cultural Psychiatry, Second Edition. Annals of Clinical Psychiatry, 2015, vol. 27, no. 2, pp. 152-153.
11. Lim R.F., ed. Clinical Manual of Cultural Psychiatry, Second Edition. American Psychiatric Publishing, Arlington, Virginia, 2015, 630 р.
12. Molchanova E., Kosterina E., Kim E., Horne S.G., Latipova K., Koga P.M. Counseling in the Kyrgyz Republic. In: Hohenshil T.H., Amundson N.E., Niles S.G., eds. Counseling Around the World: An International Handbook. American Counseling Association, Alexandria, Virginia, 2013. pp. 107-116.
13. Nikolaev E. Person-centered medicine and the sociocultural approach in psychotherapy. The International Journal of Person Centered Medicine, 2011, vol. 1, no 3, pp. 482-485.
14. Wicker H.R. Culture and psychiatry. Cultural Psychiatry: Euro-International Perspectives. Basel, 2001, pp. 11-20.
15. Yap P.M. Classification of the culture bound reactive syndromes. Aust. N. Z. J. Psychiatry, 1967, no 1, pp. 172-179.
16. Yilmaz A.T. Culturally sensitive psychotherapeutic interventions in a Crisis. Cultural Psychiatry: Euro-International Perspectives. Basel, 2001, pp. 166-174.
REFERENCES
1. Dmitrieva T.B., Polozhii B.S. Etnokul'tural'naya psikhiatriya [Ethnocultyral Psychiatry]. Moscow, Meditsina Publ., 2003. 448 p.
2. Nikolaev E.L. Pogranichnye rasstroistva kak fenomen psikhologii i kul'tury [Borderline disorders as phenomenon of psychology and culture]. Cheboksary, Chuvash University Publ., 2006, 384 p.
3. Nikolaev E.L., Ignat'ev Yu.V., Mukhamadiev D.M. Psikhicheskoe zdorov'e na evra-ziiskom prostranstve kul'tur: klinicheskie, psikhologicheskie i sotsial'nye realii [Mental health in Eurasian space of cultures: clinical, psychological and social realities]. Cheboksary, Chuvash University Publ., 2013, 378 p.
4. Nikolaev E.L., Suslova E.S., Orlov F.V. Diskursivnyi tip lichnosti pri nevroticheskikh rasstroistvakh [Discoursive type of personality in neurotic disorders]. Cheboksary, Chuvash State University Publ., 2012. 148 p.
5. Ocherki dinamicheskoi psikhiatrii: Transkul'tural'noe issledovanie [Essays on dynamic psychiatry: Transcultural study]. St. Petersburg, 2003, 438 p.
6. Psikhiatriya: natsional'noe rukovodstvo [Psychiatry: National manual]. Moscow, 2009, 1000 p.
7. Semke V.Ya., Bokhan N.A., Galaktionov O.K. Ocherki etnopsikhologii i etnopsikhote-rapii [Essays on ethnic psychology and ethnic psychotherapy]. Tomsk, 1999, 158 p.
8. Semke V.Ya., Erdenbayar L., Bokhan N.A., Semke A.V. Transkul'tural'naya narkologiya i psikhoterapiya [Transcultural narcology and psychotherapy]. Tomsk, 2001. 162 p.
9. Yur'eva L.N. Istoriya. Kul'tura. Psikhicheskie i povedencheskie rasstroistva [History. Culture. Mental and behavioral disorders]. Kiev, 2002. 314 p.
10. Balon R. Clinical Manual of Cultural Psychiatry, Second Edition. Annals of Clinical Psychiatry, 2015, vol. 27, no 2. pp. 152-153.
11. Lim R.F., ed. Clinical Manual of Cultural Psychiatry, Second Edition. American Psychiatric Publishing, Arlington, Virginia, 2015, 630 p.
12. Molchanova E., Kosterina E., Kim E., Horne S.G., Latipova K., Koga P.M. Counseling in the Kyrgyz Republic. In: Hohenshil T.H., Amundson N.E., Niles S.G., eds. Counseling Around the World: An International Handbook. American Counseling Association, Alexandria, Virginia, 2013. pp. 107-116.
13. Nikolaev E. Person-centered medicine and the sociocultural approach in psychotherapy. The International Journal of Person Centered Medicine, 2011, vol. 1, no 3, pp. 482-485.
14. Wicker H.R. Culture and psychiatry. Cultural Psychiatry: Euro-International Perspectives. Basel, 2001, pp. 11-20.
15. Yap P.M. Classification of the culture bound reactive syndromes. Aust. N. Z. J. Psychiatry, 1967, no 1, pp. 172-179.
16. Yilmaz A.T. Culturally sensitive psychotherapeutic interventions in a Crisis. Cultural Psychiatry: Euro-International Perspectives. Basel, 2001, pp. 166-174.
Николаев Е.Л. Культуральная психиатрия: современные подходы в клинической практике // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2015. Т. 11, № 4. С. 151-158.
Аннотация. В последние годы на постсоветском пространстве наблюдается рост интереса к взаимосвязи культуры с психическим здоровьем. В «Российском национальном руководстве по психиатрии» выделена этно-культуральная психиатрия как частное направление социальной психиатрии. В то же время обращение к опыту западных специалистов не теряет своей актуальности. Представлена рецензия на второе издание «Клинического руководства по культуральной психиатрии», выпущенное в 2015 г. издательством Американской психиатрической ассоциации под редакцией профессора Рассела Ф. Лима. Подчеркнуто, что в руководстве представлена система культуральной оценки личности, опирающаяся на исторические предпосылки и критический анализ существующих концепций культуры. В рамках процесс-ориентированного подхода выделена структура культурно-формулирующего интервью, охарактеризованы наиболее важные аспекты культуральной идентичности личности, подробно рассмотрены культуральные подходы к клинической диагностике и терапии пациентов, представляющих афроамериканскую, азиатско-американскую, латиноамериканскую культуру, культуру американских индейцев и коренных жителей Аляски. Выбор перечисленных культур наверняка был обусловлен их наибольшей представленностью в современном американском обществе. В
то же время автор рецензии ставит вопрос о явном отсутствии в данном руководстве симметричного подхода к евро-американской культуре, являющейся сегодня ведущей частью американского социума. Стоит ли расценивать это как проявление евроцентристских позиций авторов руководства? Новыми разделами являются главы, посвященные культуральным аспектам психического здоровья женщин, вопросам сексуальной ориентации геев, лесбиянок и бисексуалов, трансгендерным пациентам, вопросам оценки религиозности и духовности. В новой главе по этнофармакотера-пии подчеркнуто, что культура и этничность пациента являются мощными детерминантами индивидуального ответа на фармакологическое лечение, а саму фармакотерапию необходимо обязательно предварять соблюдением определенных условий. В заключение автором делается вывод о том, что прямое обращение российскими психиатрами к американским подходам в культуральной психиатрии вряд ли возможно. Однако обращение к данному руководству российскому специалисту, несомненно, будет полезным.
Ключевые слова: культура, психическое здоровье, культуральная психиатрия, этнокультуральная психиатрия, идентичность личности, рецензия.
Информация об авторе:
Николаев Евгений Львович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой социальной и клинической психологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», Россия, 428015, г. Чебоксары, Московский пр., 15, тел. +7 8352 452031, pzdorovie@bk.ru.
Nikolaev E. Kul'tural'naya psikhiatriya: sovremennye podkhody v klini-cheskoi praktike [Cultural psychiatry: contemporary approaches in clinical practice] (Russian). Vestnik psikhiatrii i psikhologii Chuvashii [The Bulletin of Chuvash Psychiatry and Psychology], 2015, vol. 11, no. 4, pp. 151-158.
Abstract. In recent years, the post-Soviet states have shown an increasing interest in the relationship between culture and mental health. The Russian National Manual of Psychiatry classifies ethnocultural psychiatry as a specialism of social psychiatry. At the same time turning to the experience of Western experts is still relevant. The article includes a review of the second edition of the Clinical Manual of Cultural Psychiatry edited by Professor Russell F. Lim and published by the American Psychiatric Association in 2015. It is specified that the manual contains a system of cultural personality assessment, based on the historical prerequisites and critical analysis of the existing cultural concepts. As part of the process-oriented approach, the manual determines the structure of the culture formulating interview, describes the most important aspects of a personality's cultural identity, gives a detailed consideration of cultural approaches to the clinical diagnosis and treatment of patients, representing African-American, Asian-American, Latin American, American Idian and Alaska Native cultures. The choice of these cultures must have been made due to their large proportions in modern American society. At the same time
the author of the review points out that the manual mentions no similar approach to Euro-American culture, which is the leading one in American society. Should it be regarded as a manifestation of the Eurocentric stand of the manual authors? The new chapters are the ones dealing with the cultural aspects of mental health of women, with issues of sexual orientation of gay, lesbian, bisexual and transgender people, with issues of evaluating religiousness and spirituality. The new chapter devoted to etnopharmacotherapy states that the culture and ethnicity of a patient are powerful determinants of individual response to pharmacological therapy, and pharmacological therapy itself must be preceded by fulfilling certain conditions. In the conclusion of the article the author infers that adopting the American approaches to cultural psychiatry by Russian psychiatrists is scarcely possible. But using the manual in question will be of help to Russian psychiatrists.
Keywords: culture, mental health, cultural psychiatry, ethnocultural psychiatry, personal identity, review.
Information about author:
Nikolaev Evgeni, M.D., Doctor of Medical Science, Head of Social and Clinical Psychology Department, Ulianov Chuvash State University; 15, Moskovsky pr., Cheboksary, 428015, Russia, Tel. +7 8352 452031, pzdorovie@bk.ru.
Поступила: 12.11.2015 Received: 12.11.2015
