CC BY
48КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2009
УДК [615.859:616.89-052-055.5/.7](470.62)(045) «2002/2004»
Для корреспонденции
Солоненко Андрей Владимирович - заведующий отделением ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края Адрес: 350007, г. Краснодар, ул. Красная, д. 1 Телефон: (861) 268-55-45 E-mail: AndreyVS65_65@mail.ru
В.Г. Косенко1, А.В. Солоненко1, С.Е. Ермаков2, Н.А. Матарова1, Ю.В. Гридина1, Е.Н. Крюченко2
#
О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализаций
1 ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края
Specialized Clinical Psychiatric Hospital № 1 under the Department of Healthcare of the Krasnodar Territory, Krasnodar
2 ГУЗ «Психоневрологический диспансер», Геленджик Psychoneurological Dispensary, Gelendzhik
On some manifestations of stigmatization among first psychotic episode patients and their relatives and on the impact of stigmatization on frequency and duration of hospitalization
V.G. Kosenkoi, A.V. Solonenkoi, S.E. Ermakov2, N.A. Matarovai, Yu.V. Gridinai, E.N. Kryuchenko2
In order to identify various manifestations of stigmatization among first psychotic episode patients and their relatives and also to define the impact of stigmatization on frequency and duration of hospitalization of this patient population a follow-up observation was carried out of 100 patients (63 males and37 females) who between January 2002 and December 2004 were admitted to first psychotic episode wards of the «Specialized clinical psychiatric hospital N1» under the Department of healthcare of the Krasnodar territory. Key words: schizophrenia, hospitalization, stigmatization, first psychotic episode
В целях выявления различных проявлений стигматизации среди больных с первым эпизодом психотического расстройства и их родственников, а также определения влияния стигматизации на частоту и длительность госпитализаций пациентов указанного контингента было проведено катамнестическое наблюдение 100 пациентов (63 мужчин и 37 женщин), которые в период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края.
Ключевые слова: шизофрения, госпитализация, стигматизация, первый психотический эпизод
Стигматизация - это негативное выделение обществом индивида или совокупности индивидов по какому-то признаку с последующим стереотипным проявлением социальных реакций на данного индивида или представителей данной группы [8]. В частности, на формирование отношения общества к душевнобольным влияет страх перед их вероятными социально опасными действиями, что выступает основным мотивом общества для нелюбви, неприятия и отвращения к лицам с психическими расстройствами. В связи с этим в течение последнего десятилетия неуклонно растет интерес к проблеме стигматизации душевнобольных как у нас в стране, так и за рубежом [1-5, 7, 9-12, 14-17, 20, 21].
В связи со значительной распространенностью, тяжестью, неизвестностью причин и механизмов развития, отсутствием радикальных
46
способов лечения именно шизофрения является самой известной в обществе психической болезнью, ставшей эквивалентом безумия или сумасшествия [6].
Шизофрения занимает третье место среди основных заболеваний, приводящих к инвалидности в мире (ВОЗ, 2001). Согласно исследованиям, проведенным А.А. Чуркиным и Н.А. Твороговой (2004), в России в общей структуре инвалидности по психическим заболеваниям на шизофрению приходится 36,5%, а в структуре первичного выхода на инвалидность - 26,1%. В связи с этим в контексте стигматизации шизофрения занимает особое место.
По мнению B. Link [22], стигматизация - это длительный многоосевой процесс, идущий как на социальном, так и на психологическом уровнях. Причем в своем развитии этот процесс проходит следующие этапы: выделение и «маркирование» человека с психиатрическим диагнозом с последующим присвоением ему отрицательных качеств, что соответствует существующим в данной культуре воззрениям на душевнобольных, т.е. «ярлыка», что в конечном итоге причисляет его к категории душевнобольных, которая противопоставляется обществу, и негативно сказывается на социальной адаптации.
Бремя стигмы несут не только сами больные, страдающие шизофренией, но и их родственники. При заболевании в семье кого-нибудь из близких остальные родственники начинают выяснять причины возникновения заболевания, зачастую анализируя при этом свою наследственность, сравнивая ее с родословной супруга с целью определить, «кто виноват?». По А. Финзену [13], семейный крах проявляется шестью отдельными аспектами: большая беда, угроза раскола семьи, утрата «само собой разумеющихся истин», непредсказуемость течения и исхода болезни, изменение собственной жизни, вопрос о том, что будет после смерти. Этот перечень составляет «третью болезнь», т.е. страдания близких в период возникновения шизофренического процесса у одного из членов их семьи.
В одном из немногочисленных исследований проблемы стигматизации, выполненных к настоящему моменту, Ю.Г. Пасынкова [10] проводит клинико-социологический анализ представлений родственников больных шизофренией о самом заболевании, о прогнозе, лечении, а также о врачах-психиатрах. Автор подчеркивает, что лишь 43,7% родственников больных шизофренией честно признавались в факте болезни близкого человека.
Целью нашего исследования стало выявление различных проявлений стигматизации среди больных с первым эпизодом психотического расстройства и их родственников, а также определение влияния стигматизации на частоту и длительность госпитализаций пациентов указанного контингента.
Материал и методы
Для реализации цели исследования было проведено катамнестическое наблюдение 100 пациентов (63 мужчин и 37 женщин), которые в период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края. В выборку попали лица, проживавшие в период исследования в семьях или, в случаях отдельного их проживания, имевшие по меньшей мере одного референтного родственника. В перечень диагностических групп, вошедших в выборку, объединенных под общей рубрикой «пациенты с первым психотическим эпизодом», в соответствии с МКБ-10 (ВОЗ, Женева), вошли больные с диагнозом «шизофрения» (F20), расстройствами шизофренического спектра (F23, F25) - «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении» и «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении», а также пациенты с органическим шизофреноподобным расстройством, преимущественно травматического или смешанного генеза (F06.2), и биполярным аффективным расстройством с психотическими проявлениями (F31.2; F31.5). О возможном попадании пациентов с органическим шизофреноподобным расстройством и биполярными аффективными расстройствами с психотическими наслоениями в когорту «первого психотического эпизода» говорится в исследованиях A. Harris и соавт. [20] и M. Subramanian и соавт. [24]. Исследование проводилось с помощью разработанной нами карты клинико-социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты
Исследование показало, что оценка болезни родственниками обследуемого как «временная случайность» имела место в 38,0% семей обследуемых выборки; как «крах», т.е. с излишней трагедизацией, оценивали заболевание 41,0% семей обследуемых. Причем 9,0% родственников обследуемых неадекватно опасались агрессивных действий с их стороны (в том числе убийства), чем и мотивировалась госпитализация. В связи с такой же мотивацией 3,0% семей обследуемых считали, что их вообще нельзя выписывать.
В отношении неправильного понимания родственниками причин возникновения болезни у их заболевшего близкого выявлено, что 25,0% семей выборки усматривают причину заболевания в психологических факторах (неприятностях), возникших
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
незадолго до болезни: 26,0% - в переутомлении; 28,0% - в «сглазе» и «порче», что не противоречит клинико-социологическому исследованию Ю.Г. Пасынковой [10].
Вышеперечисленные характеристики адекватности понимания родственниками причин и природы возникшего психотического расстройства у их близкого могут способствовать стигматизации как самих больных, так и их родственников, и в своей причине имеют в первую очередь отсутствие информации у этих контингентов о природе и проявлениях психических расстройств, что зачастую имеет место из-за острого начала психического заболевания и длительности периода от фактической манифестации болезни до первого обращения к психиатру. Как показало наше исследование, первое обращение к психиатру через 1-2 мес после начала психического заболевания наблюдалось у 37,0% обследуемых, через 3-6 мес - у 9,0%, через 6-12 мес - у 10,% и через 1-2 года - у 44,0%. Другими словами, адекватное лечение первично заболевшего, равно как и получение объективной информации о болезни его родственниками (в рамках их психообразования), более чем у половины обследуемых впервые было начато спустя промежуток от 3 мес до 2 лет (что не противоречит данным исследований И.Я. Гуровича и соавт. [4], а следовательно, все это время имели место те или иные варианты неправильного восприятия и неадекватной оценки ими болезненных проявлений у их заболевшего близкого, что поддерживало в том числе их стигматизацию и самостигматизацию. Однако необходимо подчеркнуть, что зачастую после обращения к психиатру и даже после первых госпитализаций уровень информированности пациентов и их родственников о тех или иных проявлениях шизофренического психоза (уровень психообразования) остается крайне недостаточным в связи с отсутствием целенаправленного психообразовательного процесса.
Исследование показало, что негативное отношение к психиатрии со стороны родственников обследуемых проявлялось в виде следующих их утверждений: «к психиатру обращаться опасно, так как потом никогда не снимут с учета» - 17,0%; «если полежать в психушке, то даже здоровый с ума сойдет» - 12,0%; «в психбольницах изолируют неугодных в политическом плане людей» - 5,%; «психиатры сами психически нездоровы» - 17,0%; «общение с психически больными накладывает отпечаток на психиатра» - 26,0%.
Необходимо отметить, что негативное отношение родственников обследуемых к их лечению психотропными препаратами мотивировалось ими повышенной токсичностью таких препаратов (48,0%), способностью вызывать зависимость (34,0%), «сделать из здорового человека больного» (27,0%).
Негативное отношение к обследуемым со стороны коллег по работе и учебе было отмечено в 27,4% случаев среди обследуемых после одной или нескольких госпитализаций, когда после выписки
листок временной нетрудоспособности закрывался и было рекомендовано приступить к работе (к учебе). При этом основным проявлением негативного отношения со стороны сотрудников во взрослом коллективе было нежелание работать вместе с обследуемым (36,4%), тогда как в обучающихся коллективах (вузах, колледжах) такими проявлениями чаще являлись игнорирование обследуемого (47,4%) и насмешки со стороны сокурсников (41,2%). Информация о лечении обследуемого у психиатра становилась известной в коллективе чаще из представленных оправдательных документов (листка временной нетрудоспособности или студенческой справки), а значит, через отдел кадров или деканат.
Ранняя инвалидизация (в исследуемой выборке за период катамнестического наблюдения II группа инвалидности определена 34,0% обследуемых) вызывала психологический дискомфорт у обследуемых в 78,3%, так как в большинстве своем они не понимали, почему при полном физическом здоровье они стали инвалидами. При этом у родственников отмечена неоднозначная реакция на получение группы инвалидности их заболевшими близкими. Так, 43,7% родственников обследуемых больных, получивших группу инвалидности, были удовлетворены этим по той причине, что больше не надо было контактировать как больному, так и самим родственникам с прежним рабочим коллективом, где «все уже знали о сумасшествии их близкого, а поэтому плохо относились». Основная мотивировка указанной группы родственников была направлена на то, чтобы больной сидел дома и его никто не видел. Родственники с подобной направленностью сами в наибольшей степени подвержены самостигматизации и стигматизируют своих заболевших членов семьи, что в конечном итоге приводит к их социальной изоляции и социальной дезадаптации. 37,7% родственников обследуемых больных испытывали удовлетворенность в связи с полученной группой инвалидности из-за гарантированного льготного лекарственного обеспечения.
В нашем исследовании проявления стигматизации в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом были выявлены в форме тех или иных попыток скрыть факт психического заболевания у своего родственника с помощью: отказа забирать листок временной нетрудоспособности при выписке из стационара (12,5%); оформления отпуска по месту работы на время нахождения в стационаре (23,2%); параллельного оформления справки у врача общей практики с оформлением академического отпуска не по психиатрическому диагнозу (19,6%); настоятельной просьбы не отправлять выписной эпикриз психиатру по месту жительства (14,2%); анонимных госпитализаций в других регионах страны (4,7%). Также были обнаружены попытки скрытия факта психического заболевания близкими родственниками заболевшего от других родственников (25,0%).
48
При исследовании выборки нами было выявлено три случая нетипичного стигматизирующего влияния членов семей (в случае нашего исследования -родителей), которые отказывались забирать при выписке из психиатрического стационара своих детей, перенесших психотический эпизод и находившихся к моменту планируемой выписки в стадии формирующейся ремиссии. Несмотря на статистически недостоверную значимость этих случаев, мы решили подробнее рассмотреть их. В каждом из указанных случаев родители требовали у лечащего врача «долечить ребенка до такого состояния, какое было до заболевания». При этом родители в беседе с врачом в присутствии больного всячески пытались подчеркнуть свое психическое здоровье и, наоборот, гиперболизировать те или иные психические «недостатки» у пациента, этим провоцируя его. По настоятельной рекомендации лечащего врача, а иногда и с участием заведующего отделением после длительных разъяснений целесообразности прекращения лечения в условиях стационара с продолжением выполнения всех рекомендаций лечащего психиатра на дому (в амбулаторных условиях) родственники соглашались с выпиской больного с оформлением на семь дней лечебного (пробного) отпуска. Однако через несколько дней они доставляли больных назад в стационар с заявлениями о том, что «больные не долечены, причем это было видно сразу, когда их выписывали из стационара», что декларировалось с укором лечащему врачу. При этом «плохое» поведение и «недолеченное» состояние больного дома описывалось с гиперболизацией каких-либо бытовых проявлений. В дальнейшем этим родственникам предлагался курс занятий по психообразованию. Коротко проинтерпретировав вышеописанные случаи в контексте изучения стигматизации, можно заключить, что, безусловно, родственники больных с подобным отношением к болезни своего близкого сами оказывают стигматизирующее влияние на него. При этом проявления самостигматизации у таких родственников завуалировано четким разграничением с их стороны на «психическую болезнь» у их ребенка (или другого родственника) и «психическое здоровье» у них самих, так как они не могут смириться с мыслью о возможности психического заболевания у своего близкого родственника. Подобное поведение может рассматриваться как психологическая защита в ситуации, когда неожиданно, на фоне полного психического здоровья и социального благополучия в семье психическим заболеванием остро заболевает один из членов этой семьи.
В связи с целью исследования для определения возможного влияния стигматизации членов семьи больного на частоту госпитализаций проведено двумерное распределение обследуемых больных по частоте их повторных госпитализаций за период катамнести-ческого наблюдения и проявлениям стигматизации членов их семей, что показало следующие тенденции
(табл. 1). В семьях обследуемых, где за исследуемый период не было отмечено повторных госпитализаций (т.е. обследуемый госпитализировался один раз -первично), достоверно чаще не было выявлено каких-либо проявлений стигматизации: 50,0 против 16,7% -среди семей, в которых обследуемому на период госпитализации (первичной) был оформлен академический отпуск по другому (непсихиатрическому) диагнозу, или 33,4% - среди семей, где ближайшими родственниками скрывался диагноз от других родственников ({=4,71; р<0,01 или {=2,57; р<0,05 соответственно). В группе семей, обследуемые из которых за период катамнестического наблюдения были повторно госпитализированы один раз, также достоверно чаще не было выявлено проявлений стигматизации: 83,3 против 5,5% - среди семей обследуемых, члены которых на период их госпитализации оформляли внеочередные трудовые отпуска по месту работы, или 5,5% - в семьях, члены которых оформляли обследуемым академические отпуска в связи с непсихиатрическим диагнозом, или 5,5% - среди семей, где ближайшими родственниками скрывался диагноз от других родственников ({=2,91; р<0,01). В группе семей, обследуемые из которых были дважды повторно госпитализированы за период катам-нестического наблюдения, отмечается аналогичная тенденция: в них достоверно чаще не обнаружено каких-либо проявлений стигматизации: 58,3 против 6,8% (в среднем) в семьях с проявлениями стигматизации: отказом забирать при выписке листок временной нетрудоспособности, оформлением на период госпитализации внеочередного отпуска (без содержания), оформлением академического отпуска на период повторной госпитализации не у психиатра, настоятельной просьбой не высылать эпикриз после выписки психиатру по месту жительства, госпитализации в другом регионе страны, попыток сокрытия факта госпитализации от других родственников ({=2,95; р<0,01). В семьях, обследуемые из которых за исследуемый период времени имели три повторные госпитализации, также достоверно чаще не отмечено тех или иных проявлений стигматизации: 28,1 против 11,9% (в среднем) по всем группам вышеуказанных вариантов стигматизации ({=2,11; р<0,05). Как следует из табл. 1, в группе семей, обследуемые из которых за исследуемый период времени были госпитализированы четыре раза и более, отсутствуют достоверные различия между семьями, где не отмечалось проявлений стигматизации, и семьями с теми или иными проявлениями стигматизации ({=1,15; р>0,05). Из табл. 1 также видно, что с возрастанием частоты повторных госпитализаций обследуемых за период катамнести-ческого наблюдения возрастает частота тех или иных проявлений стигматизации в семьях обследуемых.
Двумерное распределение обследуемых по средней длительности их госпитализаций за период катамнес-тического наблюдения и проявлениям стигматизации среди членов их семей представлено в табл. 2.
49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 1. Двумерное распределение обследуемых больных по частоте повторных госпитализаций и проявлениям стигматизации среди членов их семей, %
Проявления Частота госпитализаций
стигматизации не было одна две три четыре
Отказ от больничного листа 0,0 0,0 4,1 9,3 15,0
Оформление отпуска 0,0 5,5 8,2 15,6 25,0
Академический отпуск по другому диагнозу 16,7 5,5 8,2 12,5 15,0
Просьба не отправлять эпикриз 0,0 0,0 4,1 9,3 20,0
Лечение в других регионах 0,0 0,0 4,1 6,2 0,0
Сокрытие информации от других родственников 33,4 5,5 12,3 18,7 10,0
Не отмечалось 50,0 83,3 58,3 28,1 15,0
Таблица 2. Двумерное распределение обследуемых по средней длительности их госпитализаций и проявлениям стигматизации среди членов их семей, %
Проявления стигматизации Длительность госпитализаций
до одного месяца 1-1,5 мес 1,5-2 мес 2-3 мес 3 мес и более
Отказ от больничного листа 0,0 4,3 2,2 9,0 0,0
Оформление отпуска 25,0 12,9 8,8 12,9 33,3
Академический отпуск по другому диагнозу 0,0 12,9 8,8 12,9 33,3
Просьба не отправлять эпикриз 0,0 8,6 8,8 8,6 33,3
Лечение в других регионах 0,0 4,3 4,4 0,0 0,0
Сокрытие информации от других родственников 0,0 12,9 17,6 12,9 0,0
Не отмечалось 75,0 43,4 47,7 43,4 0,0
#
Как следует из табл. 2, по графе «Не отмечалось» при средней длительности госпитализаций от одного до трех месяцев значения частоты обследуемых достоверно не различаются, в связи с чем целесообразно рассматривать их среднее значение - 44,8%. Тогда можно отметить следующую тенденцию: максимальное количество обследуемых, в семьях которых за период катамнестического наблюдения не было выявлено тех или иных проявлений стигматизации, имели среднюю длительность госпитализации до одного месяца. С увеличением средней длительности госпитализаций увеличивается количество обследуемых, в семьях которых были выявлены различные варианты проявлений стигматизации. Так, достоверно чаще обследуемые, в семьях которых не было выявлено проявлений стигматизации, госпитализировались на более короткий срок (до 1 мес): 75,0 против 44,8% - среди обследуемых, госпитализированных на более длительный период (1-3 мес) ({=2,12; р<0,05). При этом при длительных госпитализациях - «3 мес и более» - семей с отсутствием проявлений стигматизации выявлено не было.
Обсуждение
Таким образом, можно предположить наличие взаимозависимости между уровнем стигматизации
родственников больного с первым психотическим эпизодом и частотой его повторных госпитализаций: чем чаще госпитализируется больной, тем в большей степени стигматизированы члены его семьи, а стигматизация членов семьи больного опосредованно может влиять на возникновение очередного рецидива, тем самым повышать частоту повторных госпитализаций, что не противоречит работам J. Addington, P. Burnett [14], J. Gleeson и соавт. [19], L.P. Kohn-Wood, M.N. Wilson [21]. Высокий уровень стигматизации членов семьи больного при их совместном проживании с душевнобольным и осуществлении ухода за ним повышает нагрузку на семью [25], что в свою очередь может выступать предиктором формирования очередного рецидива у больного. Длительность лечения в психиатрическом стационаре в контексте первого психотического эпизода может также рассматриваться как фактор, способствующий стигматизации родственников больного, тогда как при наличии тех или иных проявлений стигматизации в семье больного может возрастать длительность нахождения его в психиатрическом стационаре в период очередного обострения, в частности, когда родственники настаивают на «качественном длительном лечении» в стационаре, что в первую очередь связано с недопониманием причин и вариантов течения болезненных проявлений у их заболевшего близкого.
50
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
АВТОРЫ
Косенко Виктор Григорьевич - заведующий кафедрой психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: SPB1@miac.Kuban.ru
Ермаков Сергей Евгеньевич - главный врач ГУЗ «Психоневрологический диспансер» г. Геленджика. Email: gelpnd@mail.ru
Матарова Наталья Анатольевна - врач-психиатр ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края E-mail: SPB1@miac.Kuban.ru
Гридина Юлия Викторовна - врач-психиатр ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края E-mail: SPB1@miac.Kuban.ru
Крюченко Елена Николаевна - врач-психиатр ГУЗ «Психоневрологический диспансер» г. Геленджика. E-mail: gelpnd@mail.ru
Литература
1. Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // Рус. мед. журн. - 2001. - № 9. - С. 25-29.
2. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Соц. и клин. психиатрия. -2001. - № 1. - С. 9-15.
3. Гурович И.Я. Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация. -М., 2004.
4. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. О программе борьбы со стигмой // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - № 3. - С. 5-8.
5. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидиктова Г.И.и др. Проблема стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути их преодоления // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - № 3. - С. 26-30.
6. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. - М.: Медицина, 2004.
7. Кабанов М., Ломаченков А, Коцюбинский А. Уменьшение стигматизации и дискриминации в отношении психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - № 2. -С. 23-28.
8. Кабанов М.М. Охрана психического здоровья и проблемы стигматизации и комплайенса // Соц. и клин. психиатрия. -1998. - № 2. - С. 58-62.
9. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Зайцев В.В. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - № 3. - С. 9-14.
10. Пасынкова Ю.Г. Стигматизация больных шизофренией городским населением: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 2006.
11. Серебрийская Л.Я. Психологическме факторы стигматизации психически больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2005.
12. ТюменковаГ.В., ПортноваА.А., КекелидзеЗ.И. Стигматизация и дискриминация больных шизофренией // Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 4. - С. 51-57.
13. Финзен А. Психоз и стигма / Пер. И.Я. Сапожниковой. -М., 2001.
14. Ястребов В.С. Балабанова В.В., Серебрийская Л.Я. и др. Вопросы психического здоровья в материалах россий-
ской прессы. Пособие для психиатров и журналистов. -М., 2004. - 28 с.
15. Ястребов В.С. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия // Психиатрия и психофармакотер. -2001. - Т. 2, № 1. - С. 34-37.
16. Ястребов В.С., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С. и др. Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы: Материалы международной конференции 21-22 окт. 1997 г. - М., 1997. - С. 195-208.
17. Ястребов В.С., Михайлова И.И. Проблема стигмы в российской психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. - 2006. -№ 1. - С. 61-66.
18. Addington J., Burnett P. Working with families//Psychological interventions in early psychosis // A Treatment Handbook / Eds J. Gleeson, P.D. McGorry. - The University of Melbourne, 2004. - P. 100.
19. Gleeson J., Jackson H.J., Stavely H., Burnett P. Family interventions in early psychosis // The Recognition and Management in Early Psychosis / Eds P.D. McGorry, H.J. Jackson. - Cambridge University Press, 1999. - P. 367-406.
20. Harris A., Brennan J., Anderson J. et al. Clinical profiles, scope and general findings of the Western Sydney First Episode Psychosis Project // Aust. N.Z. J. Psychiatry. - 2005. - Jan.-Feb. - Vol. 39, N 1-2. - P. 36-43.
21. Kohn-Wood L.P., Wilson M.N. The Context of caretaking in rural areas: family factors influencing the level of functioning of seriously mentally ill patients living at home // Am. J. Community Psychol. - 2005. - Vol. 36, N 1-2. - P. 1-13.
22. Link B.G., Struening E.L., Rahav M. et al. On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnosis of mental illness and substance abuse // J. Health Soc. Behav. - 1997. - Vol. 38. - P. 177-190.
23. Sartorius N. Stigma: what can psychiatrists do about it? // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 1058-1059.
24. Subramanian M., Pek E., Verma S. et al. Diagnostic stability 2 yeas after treatment initiation in the early psychosis intervention program in Singapore // Aust. N.Z. J. Psychiatry. - 2007. -Jun. - Vol. 41, N 6. - P. 495-500.
25. Szmukler G., Burgess P., Hisrman H. et al. Experience of care-giving inventory (ECI). - University of Melbourne, 1994.
