CC BY
5
Проблемные статьи
а в. л. клпцов. с. и *
УДК 613.6-02:001.5
В. А. Капцов, С. В. Суворов ЭТИОЛОГИЯ КАК ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ НАУКИ
ВНИИ железнодорожной гигиены, Москва
Вопросы этиологии профессиональных заболеваний рабочих, а н последнее время и общей патологии населения, обусловленной неблагоприятным влиянием техносферы и природной среды, постоянно привлекают внимание гигиенистов. Решая конкретные вопросы оздоровления условий труда и жизни населения, выявляя причинно-следственные связи между факторами среды обитания, производства, с одной стороны, и состоянием функциональных систем организма человека, возникновением заболеваний, с другой, гигиенисты вносят вклад и в теоретическую медицину.
Взаимосвязь профессиональных вредностей давно стала объектом исследований преподавания в гигиене труда и профпатологии, однако до сих пор остается остро актуальной науковедчес-кая сторона гигиенической науки в общемедицинской проблеме причинности. В дискуссионной форме эти вопросы были подняты в середине 60-х годов при общеизвестном обсуждении книги И. В. Давыдовского "Проблемы причинности в медицине" на ученом совете II Московского медицинского института им. Н. И. Пи-рогова и последующей затем дискуссии в ряде журналов [2, 8, 10].
И. В. Давыдовский справедливо отмечал, что "вокруг понятия этиологии сосредоточены центральные проблемы теории и практики медицины", заметив при этом, что "понятие этиологии совершает в наше время скорее маятникооб-разное движение, чем подлинно поступательное развитие" [2].
Крупнейшие деятели медицины Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и многие другие всегда подчеркивали приоритет профилактического направления в медицине, но это не всегда увязывалось с конкретными задачами гигиены. Такое противоречие характерно и для указанной выше дискуссии. С одной стороны, утверждалось: "Этиология как учение о причинно-следственных взаимосвязях имеет теснейшее отношение к профилактической медицине, основанной именно на идее предвидения" [2]. С другой стороны, выявилась недооценка гигиенического аспекта проблемы в теоретической медицине, что и было показано в цитированной книге и в заключительном слове И. В. Давыдовского на дискуссии: "... социальные аспекты в изучаемой проблеме у нас, как это ни странно, мало популярны и даются не столько в плане углубленной разработки (проблемы социальной гиги-
ены, медицинской социологии), сколько в плане декларативном" |8].
Роль и значение гигиенических наук в разработке вопросов этиологии недооценивается в теоретической медицине и ныне. Например, в учебниках по патологической физиологии при изложении вопросов этиологии лишь перечисляются внешние причинные факторы заболеваний (механические, физические, химические, биологические, социальные), составляющие предметную область гигиены, но не показывается при этом роль самой гигиенической науки в изучении, систематизации этих факторов и разработке критериев их вредности и опасности |8|.
Справедливости ради следует отметить, что не все обстоит так безрадостно. Виднейшие гигиенисты нашей страны академики РАМН Г. И. Румянцев, Г. И. Сидоренко, Б. Т. Велич-ковский, Н. Ф. Измеров, члены-корреспонденты РАМН Г. Н. Красовский, И. В. Саноцкий в своих работах [3, 9, 13] постоянно подчеркивают, что, решая конкретные задачи профилактики, необходимо не только бороться со следствиями, но и выявлять причины возникновения и оценивать степень выраженности (критерии вредности) того или иного негативного влияния производственных факторов или факторов внешней среды на здоровье человека.
Проблема, однако, заключается в том, что справедливые постулаты корифеев гигиенической науки адресованы в основном к гигиенистам, которые со студенческой скамьи разделяют и поддерживают эти установки. В то же время клиницисты, занимающиеся решением конкретных задач по выявлению этиологии тех или иных заболеваний, а также представители теоретической медицины не учитывают гигиенических приоритетов в таких сложных причинно-следственных биологических явлениях, как интоксикация, инфекция, новообразования, воспаление, особенно в тех случаях, когда эти явления нуждаются в оценке профессиональной или экологической их обусловленности |6, 14]. Общая теоретическая подготовка молодого лечащего врача, с одной стороны, весьма критично настраивает его против упрощенных представлений каузализма и кондиционализма, но с другой, в недостаточной степени ориентирует на современное учение о профессиональных вредностях и профессиональных опасностях (экологически вредных и опасных факторов). Поэтому нам представляется целесообразной постановка вопроса о совершенствовании учебных планов и программ обу-
чения студентов, а также последипломной подготовки врачей с целью развития у специалистов этиологического мышления. Необходимо привлечь большее внимание клиницистов к выявлению профессиональной и экологической зависимости так называемых "неспецифических заболеваний", т.е. использовать санитарно-диагностический подход к их оценке, поскольку только такой подход может быть наиболее результативным при выборе путей и методов лечения, реабилитации и трудоустройства.
Из изложенного следует, что гигиена как наука вполне правомерно должна рассматриваться в ряду теоретических дисциплин, разрабатывающих фундаментальные вопросы медицинской науки. При этом этиология профессиональных и экологически обусловленных заболеваний составляет одну из важнейших сторон теоретического базиса гигиенической науки.
Гигиеническая разработка вопросов этиологии позволяет тесно увязывать изучаемые этиологические факторы с исторически детерминированными обшспатологическими процессами.
Для современной гигиенической науки весьма плодотворен эволюционно-исторический подход к этиологии. Поэтому своевременно вернуться к концепции причинности И. В. Давыдовского. Вот некоторые из его принципиальных положений: "... картины болезней отражают историческую (экологическую) тренированность тех или иных функциональных систем, обусловленную длительным воздействием на организм соответствующих факторов" и далее: "патогенетические механизмы, лежащие в основе ... заболеваний, являются адекватным отражением этих действий на протяжении веков..." [2|.
Эти положения служат хорошим основанием к этиопатогенстическому подходу в изучении факторов внешней среды и их влияния на здоровье работающих [1,5, 10, 12, 14].
Исторический (экологический) подход к вопросам этиологии, который развивал И. В. Давыдовский, хорошо прослеживается на материалах комплексного гигиенического, клинического и экспериментального изучения условий труда и профпатологии при работе с редкими металлами [4, 5). Редкие металлы являются собирательным понятием большого числа металлов, широко распространенных в живых организмах и активно влияющих на важнейшие биохимические процессы в живых организмах как специфические компоненты или неспеци-фические регуляторы ферментных систем, гормонов, витаминов. Это предопределяет экологическую (историческую) обусловленность ответных физиологических и патологических процессов при попадании металлов в организм неестественным путем или в избыточных количествах с пищей и водой |4, 5].
Акад. В. И. Вернадский высказал мысль о том, что большая часть химических элементов должна обнаруживаться в живом веществе (в том числе в организме человека) не случайно, а постоянно. Он предсказывал, что в организмах будут найдены все известные редкие и рассеянные элементы, в том числе лантаноиды, радий и др. По В. И. Вер-
надскому, живые организмы, возникшие и развившиеся в земных условиях (по-видимому, в водах Мирового океана), адаптированы ко всем химическим элементам космоса. Школой акад. А. П. Виноградова были развиты эти идеи и доказано, что в состав организмов входят все известные элементы и их изотопы. Сам А. П. Виноградов высказал мысль о существовании связи между содержанием элементов в организме и их атомными номерами [5].
Для токсикологии и гигиены очень важно выявление координации между нормальным содержанием редких металлов в организме, их биологической активностью (вольфрам, молибден, селен, таллий и др.), с одной стороны, и их токсичностью, с другой. Выявление биотических свойств этих металлов позволяет более правильно и глубоко оценить патогенез интоксикации, особенно при рассмотрении воздействия металлов в малых дозах и концентрациях [5].
Гигиена труда и профилактическая токсикология располагают важными данными о зависимостях токсичности металлов от ряда их физических и химических свойств, положения в Периодической системе Д. И. Менделеева, электронного строения атомов и ряда других орбитальных свойств, способности металлов к комплексообразованию.
Все это составляет хорошую основу для этиот-ропного подхода в гигиенических исследованиях.
Как известно, линейные причинно-следственные связи в развитии патологических процессов являются исключением. Правилом остается многофакторное (комбинированное, сочетанное, комплексное) воздействие среды на человеческий организм. Поэтому главная (основная) причина никогда не имеет следствием для конкретного субъекта единственную стандартную реализованную возможность патологического процесса (заболевания). Добавочные и даже второстепенные причины, составляющие в совокупности с главной причиной так называемые причинные комплексы [11, 12], вызывают конкретную картину заболевания у отдельного человека, что требует глубокого гигиенического и патофизиологического анализа взаимосвязей в этиопа-тогенетических процессах.
Это положение хорошо иллюстрируется на примерах этиологии профессиональных аллергических болезней кожи. Поражает множественность причин, обусловливающих возникновение одного и того же аллергодерматоза. Общеизвестна полиэтиологичность такого монопатоге-нетичного заболевания, как экзема. Более 2000 профессиональных и бытовых химических веществ (этиологических факторов) могут вызвать экзему и экзематозные аллергические реакции.
Р. Мак Кена и Сибилла Хорнер приводят интересное описание развития экземы под влиянием одновременно действующих нескольких факторов [7] (биологических, химических, физических). Например, при добавочном травмировании, действии щелочей, при высокотемпературных воздействиях или при эндокринных заболеваниях, витаминной недостаточности экспериментаторы вызывали состояние аллергии и фе-
номены экземы при менее выраженном действии основного аллергена (наблюдали меньший титр антител). Дистрофические изменения в коже могут способствовать ускорению развития повышенной чувствительности. Переносимая для нормальной кожи доза аллергена становится действующей в случаях ее дистрофических изменений.
Экзема — наиболее яркий, но не единственный пример полиэтиологичного, но монопатоге-нстичного заболевания. Здесь однозначный клинический результат наблюдается при многозначности внешних и внутренних факторов |7, 12].
Этот пример помогает понять причины индивидуальной чувствительности к действию факультативных раздражителей и сенсибилизаторов, составляющих в конкретных случаях сложные причинные комплексы заболевания.
Комплексными клинико-гигиеническими исследованиями удается вполне удовлетворительно оценить не только причинные комплексы возникновения экземы и других аллергических дерматозов, но и выявить непосредственный вклад химических аллергенов и веществ, вызывающих неспецифические, парааллергические реакции [12|.
Выявление этиологической роли тех или иных химических факторов внешней среды, изучение причинно-следственных связей в эти-опатогенезе требуют адекватных методических приемов. Гигиеническая наука располагает мощным методическим арсеналом изучения здоровья человека в связи с влиянием техногенной л природной окружающей среды [3, 5, 9]. Наш опыт показал большую информативность методической схемы санитарной диагностики причин профессиональных и производственно обусловленных заболеваний |1, 2], которая позволяет выходить не только на установление профессиональной и экологической зависимости, но и на этиологический диагноз. Это демонстративно выявляется в этиологической диагностике аллергических дерматозов |10, 12] и интоксикаций металлами |5].
Конечно, разделение такого целостного явления, как диагностика заболевания, полезно с познавательной, теоретической стороны, но в практическом отношении речь должна идти о единой клинико-гигиенической диагностике, где на равных работают два диагноста — клиницист и гигиенист.
Развитие этиологии как теоретической составляющей гигиенической науки весьма актуально на современном этапе экологизации многих гуманитарных и технических наук. В рассмотренных и одобренных президиумом РАМН 02.05.93 (№ 14/1) "Основных результатах исследований
медицинской науки в Российской Федерации за 1991 — 1992 тт. и основных направлениях ее развития в 1994 — 1996 гг." эта тенденция отмечена признанием большой научной значимости синдрома экологического напряжения у человека в зоне экологического бедствия, дальнейшей разработки общих закономерностей действия на человека факторов производственной среды и даже необходимости разработки системы мониторинга состояния биосферы в целях постоянного контроля за здоровьем человека в различных регионах.
Таким образом, этиология как учение о причинности и о причинах заболеваний, в частности профессиональных и экологически обусловленных, составляет существенную теоретическую часть гигиенической науки.
ЛИ ТЕ РАТУ РА
1. Гусев В. А. // Гиг. труда. — 1990. - № 10. - С. 37-40.
2. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (Этиология). — М„ 1962.
3. Захарченко М. П.. Гончарук Е. И., Кошелев П. Ф., Сидоренко Г. И. Современные проблемы экогигиены. Ч. 1. — Киев, 1993.
4. Израэлъсон 3. И. // Гиг. и сан. — 1954. — № 4. — С. 50-51.
5. Израэлъсон 3. И., Могилевская О. Я., Суворов С. В. Вопросы гигиены труда и профессиональной патологии при работе с редкими металлами. — М., 1973.
6. Капцов В. А. Ц Гиг. труда. - 1985. - № 3. - С. 39-41.
7. Мак Кена Р. М. Б., Хорнер С. // Некоторые проблемы гигиены труда и профессиональной патологии: Пер. с англ. - М„ 1960. - С. 39; 61.
8. О проблеме причинности в медицине. — М.. 1965.
9. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Морозов В. /'. и др. Эко-лого-гигиенические проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции / Сидоренко Г. И.. Захарченко М. П., Морозов В. Г. и др. — М., 1992.
10. Суворов С. В. Ц Сов. здравоохр. — 1966. — № 4. — С. 47-49.
11. Суворов С. В. Ц Гиг., физиол. и эпидемиол. на железиодо-рож. транспорте. — 1978. — № 66. — С. 38—41.
12. Суворов С. В., Штеренгарц Р. Я. Вредные вещества на железнодорожном транспорте. — М., 1986.
13. Токсикометрия химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. А. А. Каспарова, И. В. Саноц-кого. - М.. 1986. - С. 5—65; 334-377.
14.Хутуева С. X., Федосеева В. Н. Аллергия и экология. — Нальчик, 1992.
Поступила 29.07.94
Summary. Analysis of experience gained by the Russian hygienic science, actual hygienic materials, and authors' own data show that hygiene as science can be justly considered as a theoretical scientific branch engaged in fundamental problems of medical science. Moreover, etiology of professional and ecology-caused diseases is one of the most important aspects of theoretical basis of hygienic science.
2.-332
