CC BY
4
Обзоры
УДК «13.1 + вн.71-07:31?.в
II. Н. Литвинов, Ю. И. Прокопенко
К ПРОБЛЕМЕ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ОПАСНрСТИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Институт общей и коммунальной гнгиены им. А. Н. Сыснна АМН СССР, Москва
Одним из основных факторов в системе научных исследований и практических мероприятий, направленных на охрану окружающей среды, является состояние здоровья населения (Г. И. Сидоренко и Ю. И. Прокопенко). Одним из важнейших критериев при изучении и оценке влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние здоровья населения — заболеваемость населения, которая служит также социальным показателем, характеризующим способность общества к воспроизводству материальных и человеческих ресурсов.
Вместе с тем методология изучения состояния здоровья населения в связи с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды представляется нам недостаточно разработанной. Анализ многих работ показывает, что при действии неблагоприятных факторов- окружающей среды имеются причинно-следственные взаимоотношения, указывающие на этиологическое значение некоторых факторов среды в развитии ряда заболеваний. К числу этих факторов относятся эндемический зоб при недостатке йода в пище, флюороз и кариес зубов, причиной которых является повышенное или пониженное содержание фтора в воде и пище, водно-нитратная метгемоглобинемия у грудных детей в результате повышенного уровня нитратов в воде, отравление населения ртутью и кадмием через воду и пищу в Японии, значительное повышение общей заболеваемости в связи с катастрофическим загрязнением окружающей среды ряда районов мира и др. Важное значение имеют также химические факторы среды, оказывающие канцерогенное, аллергенное, мутагенное и тератогенное действие и способные вызвать развитие соответствующей патологии (Л. М. Шабад; А. Д. Адо; Г. Й. Сидоренко, й др.). По мере накопления фактических материалов объем информации о подобных случаях все увеличивается. Больше подобных примеров можно найти в промышленной гигиене. Причиной таких заболеваний, как силикоз, острые и хронические ртутные и свинцовые интоксикации, профессиональный рак и др., является воздействие на организм пыли, содержащей свободную двуокись кремния, свинца, ртути, канцерогенов и др., поскольку оно находится в необходимой связи со следствием и специ-фнзнрует его. Видимо, это объясняется в первую
очередь сравнительно высокими уровнями воздействия химических факторов производственной среды. Однако не меньшую потенциальную опасность для населения представляют химические факторы окружающей среды малой интенсивности. Эта опасность заключается в том, что, помимо причин заболеваний при массивных воздействиях, они могут быть условиями их развития. Нетрудно заметить, что химические факторы окружающей среды малой Интенсивности чаще всего обладают всеми свойствами, характерными для условия: они могут изменять скорость и характер проявления действия других причин и накладыгагь определенный отпечаток на специфику их следствия. В этой связи нам представляется вероятным, что повышенное загрязнение атмосферного воздуха далеко не во всех случаях причина, например, неспецифических хронических заболеваний легких, число которых в городах значительно выше, чем в населенных пунктах с незагрязненной атмосферой, а скорее условие, модифицирующее действие другой причины или причин.
По нашему мнению, биологическая роль факторов окружающей среды, относящихся к условиям развития заболеваний, заключается в том, что эти факторы, не будучи причиной заболеваний, способны вызывать предпатологические неспеци-\ фические изменения в организме. Гигиеническая сущность последних состоит в снижении резистентности организма к действию патогенных причин. В реальных условиях это проявляется в повышении общей заболеваемости населения под влиянием химических факторов окружающей среды, что широко обсуждается в гигиенической литературе. Следует подчеркнуть, что глобальное распространение малоинтенсивных химических факторов среды, приводящее ко все возрастающему контакту с ними широких слоев населения, увеличивают вероятность распространения изменений предпатологического характера, которые оказывают существенное влияние на показатели здоровья населения.
Следует особо подчеркнуть, что по мере снижения дозы воздействия фактора наступает момент, когда он утрачивает свойства, характерные для' причины и приобретает новые черты, типичные для условия действия других причин. Другими словами, основное различие этих двух состояний фак-
Ьомиожпая схема классификации факторов окружающей среды по степени опасности для здоровья с учетом причинно-следственных взаимоотношений
Причины заболеваний
.1 !
«Абсолютные» «Относительные» (способные перехо-
дить в разряд условий в зависимости от выраженности и продолжительности воздействия)
I
Условия 1
развития заболеваний
I—
«Относительные» (способные переходить в разряд причин в зависимости от выраженности, и продолжительности воздействия)
\
«Абсолютные» условия, «Модификаторы» (сильные, умеренные, слабые)
тора заключается в том, что до определенного уровня он, будучи причиной, обладает специфичностью и находится в необходимой связи с определенным следствием — заболеванием. В новом качестве, переходя в разряд условий, фактор утрачивает свою специфичность, вызывая лишь неспецифические изменения тех или иных функциональных показателей организма, описанные многими авторами (М. А. Пинигин, 1974; Г. Н. Красовский исоавт., 1974; И. В. Саноцкий и И. П. Уланова; Г. И. Сидоренко и М. А. Пинигин; Г. И. Сидоренко и Ю. И. Прокопенко, и др.).
Следовательно, логично предположить при этом наличие порога действия фактора как причины (ПДП), под которым мы понимаем уровень воздействия, при котором фактор перестает находиться в необходимой связи со следствием (заболеванием) и более не специфизирует его (или наоборот при увеличении уровня или продолжительности воздействия).
При интенсивности воздействия фактора "ниже ПДГ1 фактор проявляет себя как условие и на определенных уровнях вызывает неспецифические предпатологические изменения каких-либо функций организма. При дальнейшем уменьшении воздействия наступает момент, когда данный фактор не вызывает таких неспецифических сдвигов, которые обусловливают снижение резистентности организма к действию других факторов — причин заболеваний и, следовательно, не приводит к изменению состояния здоровья населения, т. е. не является гигиенически значимым. Этот действительно биологически незначимый — предельно допустимый — уровень (ПДУ) воздействия мы называем порогом действия фактора как условия и ставим знак равенства между ним и ПДК.
Изложенное позволяет перейти непосредственно к рассмотрению вопроса о классификации факторов окружающей среды по влиянию их на здоровье населения. По нашему мнению, все вредные факторы окружающей среды должны быть прежде всего разделены на 2 основные группы: факторы, являющиеся действительными причинами заболеваний, и факторы — условия развития заболеваний, вызываемых другими причинами (см. схему). При этом следует иметь в виду два аспекта этого вопроса — качественный и количественный.
Под качественным аспектом мы понимаем то, что ряд факторов окружающей среды вследствие своей
природы оказывают столь выраженное неблагоприятное действие (патогенность, токсичность), что в реальных условиях практически всегда вызывают заболевания. К ним, видимо, можно отнести особо опасные инфекции, сильные канцерогены, аллергены, мутагены, которые можно охарактеризовать как «абсолютные» причины. Количественная сторона воздействия таких факторов на организм имеет менее выраженное значение, хотя и для них имеются уровни воздействия, не вызывающие заболеваний.
Другие факторы окружающей среды обладают меньшей патогенностью, в связи с чем их неблагоприятный эффект в несравнимо большей степени, чем предыдущих факторов, будет зависеть от количества (дозы) воздействия на организм и его продолжительности. В качестве примера можно привести пылевое загрязнение воздуха. В производственных условиях значительное загрязнение воздуха пылью, содержащей свободную двуокись кремния, приводит к развитию у рабочих определенного заболевания — силикоза и, следовательно, указанный фактор может быть отнесен к причинам. Однако это «относительная» причина, так как при снижении его количества, например до уровней загрязнения атмосферного воздуха городов (лишь незначительно превышающих ПДК), пылевое загрязнение лишь в редчайших случаях приводит к возникновению начальной формы силикоза, но может значительно ухудшать течение других заболеваний легких и повышать чувствительность организма к их развитию, т. е. при данных обстоятельствах этот фактор имеет все признаки условия. В то же время его способность, в определенных условиях приобретать свойства, характерные для причины, позволяет классифицировать его как «относительное» условие.
Ряд факторов независимо от уровней воздействия в реальных условиях обладает лишь способностью изменять действие других причин, вызывающих заболевания и, следовательно, в зависимости от степени выраженности модифицирующих свойств эти факторы можно рассматривать как «абсолютные» условия или сильные, умеренные и слабые модификаторы. Очевидно, что большинство детергентов можно отнести к этой категории факторов среды, так как благодаря низкой токсичности в реальных условиях они практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм, но
способны усиливать токсическое действие других соединений при одновременном поступлении (Н. Н. Литвинов).
В современных условиях человек подвергается комбинированному, комплексному и сочетанному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Поэтому описанный подход представляется нам особенно важным, гак как позволяет до известной степени уточнить представления о способах оценки характера этих видов действия факторов среды малой интенсивности. При одновременном влиянии на организм нескольких неблагоприятных факторов окружающей среды из разряда условий возможно возникновение причинно-следственной связи с последующим развитием характерного для последних патологического процесса (или процессов). Вероятно, подобное типично ' для факторов окружающей среды, относящихся к «относительным» причинам или «относительным» условиям. В то же время при сочетанием действии антропогенных факторов и благоприятных природных факторов благодаря повышению резистентности организма при действии последних часть причинно-следственных связей утрачивается. Одним из примеров может служить хороню известный современной медицине факт превращения ус'ловно-патогенной микрофлоры в патогенную в условиях снижения резистентности организма в результату воздействия химических факторов окружающей среды малой интенсивности (О. В. Бароян и Д. Р. Портер) и, наоборот, повышение устойчивости организма к патогенным воздействиям на фоне УФ-облучения в субэритемных дозах (Н. М. Данциг и соавт.; Ю. И. Прокопенко). Как нам представляется, описанная классификация факторов среды дополняет уже разработанные классификации атмосферных и водных загрязнений по степени токсичности и опасности для населения (М. А. Пинигин, 1976; Г. Н. Красовский и соавт., 1976). Однако исследования в этом направление представляют большой практический и теоретический интерес, в связи с чем требуют дальнейшего 1 развития.
Обсуждаемый подход, на наш взгляд, позволяет наметить' пути совершенствования методрв'оценки биологического действия неблагоприятных факторов среды с целью их регламентации. Очевидно, что при оценке биологического действия факторов среды, относящихся к причинам развития заболеваний, возможно в эксперименте установить уровни воздействия, при которых данный фактор не имеет черт, характерных для причины, и не вызывает патологических изменений в организме, т. е. определить, как указывалось выше, ПДП. или ПДК фактора. Большую сложность представляет оценка неспецифических предпатологическнх реакций организма, возникающих при действии факторов среды из разряда условий развития заболеваний. Каким образов можно провести эту Оценку? Очевидно, одним из путей решения вопроса может стать оценка биологического действия фак-
тора-условия на фоне определенной причинно следственной связи, которая может быть создана путем моделирования какого-либо патологического процесса. При этом, видимо, сам фактор и моделируемый процесс должны иметь сходные направления и механизмы биологического действия. По нашему мнению, те уровни воздействия данного фактора, которые не увеличивают выраженность моделируемого в эксперименте патологического процесса, являются незначимыми в гигиеническом отношении и находятся ниже ПДУ или ПДК. Нам представляется также, что это один из возможных путей разделения физиологических и предпатологическнх изменений в организме при действии факторов окружающей среды. Кроме того, если усовершенствовать схему гигиенического нормирования в указанном направлении, то уже на стадии гигиенического нормирования появляется возможность предсказания до известной меры степени повышения неблагоприятного действия данного фактора при определенном превышении его ПДК.
Другими словами, предлагаемый подход к установлению ПДК неблагоприятных факторов окружающей среды может стать в гигиене «концептуальным мостом» (П. К. Анохин) между~"гжали-тическнми фактами, получаемыми в эксперименте, и данными интегральной оценки влияния факторов среды, проводимой на'популяционном уровне. Кроме того, подобный подход позволит научно обосновать «жесткие» ограничения ПДК в тех случаях, когда на уровнях,близких к пороговым, нормируемый фактор обладает модифицирующими способностями и, видимо, в противоположных случаях позволит уменьшить экономический ущерб, который порой возникает при реализации неоправданно «жестких» ПДК.
Таким образом, учет причинно-следственных связей и роли условий при оценке взаимодействия организма с факторами окружающей среды позволяет, как нам кажется, повысить научную обоснованность и адекватность реальным условиям классификации факторов окружающей среды по степени влияния на состояние здоровья населения, а также усовершенствовать методические подходы к гигиенической регламентации факторов окружающей среды.
•
Л н т е р а т у р а. Адо А. Д. — Вести. АМН СССР, 1976, № 12, с. 70.
Анохин П. К. — В кн.: Прогресс биологической и медицинской кибернетики. М.. 1974, с. 52. БЬроян О. В., Портер Д. Р. Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии. М., 1975. | Данциг Н. М. и др. — В кн.: Гигиенические аспекть! охраны окружающей среды. М., 1974, с. 68. Красовский Г. Н. — В -кн.: Проблемы токсикологии. М.,
1974, т. 6. с. 15. Красовский Г. Н. и др. — В кн.: Гигиенические аспекту охраны окружающей среды. М., 1976, вып. 3, с. 2(1 Литвинов И. Н. — Гиг. и сан., 1974, № 3, с. II. Пинигин М. А. — В кн.: Проблемы токсикологии. М., 1974, т, 6, с. 85.
Пинигин М. А. — В кн.: Методические и теоретические вопросы гугнены атмосферного воздуха. М., 1976, с. 3. Прокопенко Ю И. — Гиг. и сан., 1979, № 6. с. 79-»81 . Саноцкий И. В., Уланова И. П. Критерии вредности в гигиене и токсикологии при оценке опасности химнче-* ских соединении. М., 1975.
Сидоренко Г. И. — Всстн. АМН СССР, 1976, № 12, с. 75. Сидоренко Г. И., Прокопенко Ю. И. — В кн.: Взаимосвязь
наук при решении экологических проблем. М.. 1976,
с. 33.
Сидоренко Г. И., Прокопенко Ю. И. — Вестн. АМН СССР,
1976, № 4, с. 13. Сидоренко Г. И., Пинигин М. А. — Гиг. и сан., 1976, № 6, с. 77. Канцерогенные вещества во внешней среде. Под ред. Л. М Шабада. М., 1971.
Поступила 14.01.81
Дискуссии и отклики
УДК 572.6 12.3-053.?
Е. А. Шапошников
НОВЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
Рязанский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова
В результате затянувшейся дискуссии о методике оценки физического развития детей и подростков образовался большой разрыв между значительными научными достижениями в данной области и реальной постановкой этого дела в школах и дошкольных учреждениях* Несомненно высокая научная ценность комплексной схемы оценки физического развития детей с учетом уровня биологического развития, предложенная в 1972 г. на Всесоюзном съезде гигиенистов и санитарных врачей Е. П. Стромской, В. Г. Властовским, Г. Г1. Сальниковой и проверенная в ходе обширного исследования В. Н. Кардашенко и соавт. Большую научную значимость имеют методические указания С. М. Громбаха и соавт., а также Л. А. Мостовой и других специалистов в области гигиены детей и подростков. К сожалению, эти схемы внедряются в практику с трудом, так как всесторонняя оценка физического развития требует от врачей дополнительных затрат рабочего времени. Кроме того, органы здравоохранения обязывают детские поликлиники в рамках утвержденной отчетности о профилактических осмотрах давать сведения лишь о частоте нарушений осанки, сколиозов и отставания физического развития. В тех районах нашей страны, где имеются местные стандарты, дополнительно собираются материалы о частоте «среднего», «высокого», «низкого» и т. д. физического развития, или о «хорошем», «ухудшенном», «плохом» его уровне, причем во многих местах — по-разному в зависимости от принятых инструкций. Однако при этом, как мы отмечали еще в 1974 г., не получают должного отражения первичные данные о массе тела детей, от чего, несмотря на повсеместно проводимые взвешивания, по материалам врачебных отчетов, трудно получить сопоставимые сведения о частоте дефицита и избытка массы, не говоря уже об ожире-
нии. Чтобы выяснить степень распространенности избыточной массы и ожирения у детей Рязани, пришлось проводить специальные весьма трудоемкие исследования (А. В. Чоговадзе и соавт.). Отсюда наряду с признанием и дальнейшим усовершенствованием метода комплексной оценки физического развития, применяемого пока лишь преимущественно научными работниками при углубленных обследованиях детских коллективов, нужно продолжать разработку достаточно простых оценочных таблиц, единых для всех районов страны и позволяющих медицинским работникам школ и детских учреждений выявлять отклонения в физическом развитии детей и подростков, а врачам-гигиенистам — систематически обобщать и анализировать сведения, получаемые с отчетными материалами.
Данная задача представляется очень сложной, так как традиционная методика, описанная А. Б. Ставицкой и Д. И. Арон, требует разработки множества стандартов отдельно для разных клнматогеографическнх районов, городской н сельской местности и каждой национальности. При этом материалы многочисленных обследований нужно строго группировать по возрасту детей: на первом году жизни — с интервалом в 1 мес, от 1 года до 3 лет — с промежутком 3 мес; в возрасте от 3 до 7 лет допустимым интервалом считается полугодие, а старше — 1 год. В каждой местности всю эту большую работу требуется повторять через 5 лет. Указанные положения, с нашей точки зрения, нуждаются в пересмотре.
В данном сообщении ставится вопрос о необходимости принятой (]ормы возрастной группировки результатов антропометрических измерений детей и подростков для выявления отклонений в физическом развит!«!.
