CC BY
27Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный центр Госсанэпиднадзора
Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2003 года
№ Наименование заболеваний За январь-декабрь 2003 года За январь-декабрь 2002 года Рост, снижение
Всего дети до 14 лет Всего дети до 14 лет Всего ДЕТИ ДО 14 лет
абс. цифры на 100 тыс. абс, цифры на 100 тыс. абс. цифры на 100 тыс. абс. цифры на 100 тыс. % %
6 Острые вирусные гепатиты 69987 48,76 16894 69,65 109664 76,18 29614 122,1 -36.0% -43.0%
7 в т.ч. гепатит А 40782 28,41 15142 62,43 67284 46,74 27029 111,4 -39.2% -44.0%
8 гепатит В 18784 13,09 907 3,74 28437 19,75 1476 6,09 -33.7% -38.6%
9 гепатит С 7570 5,27 300 1,24 10298 7,15 362 1,49 -26.3% -16.8%
10 Хронические вирусные гепатиты (вперые установленные) 72024 50,18 1385 5,71 68В81 47,85 1706 7,03 4.9% -18.8%
11 Носители вируса гепатита В 94265 65,68 2730 11,26 106759 74,16 3766 15,53 -11.4% -27.5%
12 Носители вируса гепатита С 172755 120,4 6664 27,43 177091 123,0 5464 22,53 -2.2% 22.0%
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТОВ В и С в ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются острой проблемой современного здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [Семина Н.А., Ковалева Е.П., Галкин В.В., 2002]. Вирусные гепатиты В и С (ГВ и ГС) составляют наиболее значимую часть группы внутрибольничных инфекций с преимущественно артифициальным механизмом передачи. И, несмотря на то, что удельный вес данной группы в общей структуре ВБИ не столь высок (около 5%), тем не менее, экономический ущерб и социальные последствия, причиняемые парентеральными вирусными гепатитами, весьма значимы, составляя до 1/3 от всего ущерба, обусловленного внутрибольничной инфекционной патологией.
За последние десятилетия существенно изменилась структура путей передачи ГВ и ГС. Комплекс организационных и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) страны, позволил практически в 10 раз снизить удельный вес внутрибольничного пути инфицирования вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС). Однако, несмотря на серьезные достижения в указанной области, в большинстве регионов Российской Федерации ежегодно заболевание ГВ и ГС от 2 до 7% пациентов обусловлено их инфицированием при проведении различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, 0,3-0,9% - при переливании крови [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003].
Наряду с этим отмечаются и другие тенденции. Так, например, А.Н.Каира с соавт. сообщают, что на фоне снижения общей заболеваемости ГВ и ГС в Московской области в последние годы стал увеличиваться удельный вес случаев заболевания острыми формами ГВ и ГС, обусловленными инфицированием во время проведения различных медицинских манипуляций. Показатели возросли с 12,5% в 1999 г. до 17,4% в 2002 г. при ГВ и с 4,8% до
7,8% при ГС соответственно. При проведении гемотрансфузий показатели возросли с 0,5% при ГВ и 0,9% при ГС в 2001 г. до 5,1% и 7,1% в 2002 г., соответственно [Каира А.Н., Старостина Н.В., Россошанская Н.В. и др., 2003].
По данным К.И.Чуйковой с соавт. внутрибольничное инфицирование в г.Томске в 2002 г. занимает второе место среди установленных путей передачи ВГВ и ВГС, составляя 27%, что превысило показатели 2001 г. (11%) в 2,5 раза [Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Жетекеева З.О. и др. 2003].
Таким образом, проблема внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС по-прежнему актуальна и требует дальнейшего изучения и совершенствования методов организации проведения профилактической работы в ЛПУ.
Среди важных факторов, подчеркивающих эпидемиологическую значимость внутрибольничного пути инфицирования ВГВ и ВГС, можно выделить следующие:
1) Высокий уровень заболеваемости населения Российской Федерации, отдельных возрастных и профессиональных групп ГВ и ГС. В частности, уровень заболеваемости ГВ населения Российской Федерации в возрасте 15-19 и 20-29 лет в 13-20 раз выше, чем в других возрастных группах, а уровень заболеваемости медицинского персонала ГВ и ГС превышает показатели заболеваемости населения в 1,5-6,6 раза [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. 2003; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др. 2003].
2) Другим фактором является существенное преобладание в последние годы бессимптомных и стертых клинических форм заболевания ГВ и ГС. По данным Л.И.Шляхтенко с соавт. в 1996 г, соотношение больных с острой формой ГС по отношению к лицам с бессимптомными клиническими вариантами течения инфекции в России составляло 1:5, а в 2002 г. ~ 1:17,2; при ГВ - 1:2,2 и 1:3,8 соответственно. Массив этих источников инфекции в большей мере, чем больные острой манифестной формой, отражает интенсивность эпидемического процесса ГВ и ГС и определяет прогноз эпидемиологической ситуации [Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П., Калинина О.В. и др., 2003].
3) Л.И. Шляхтенко с соавт. отмечает также увеличение удельного веса лиц старше 40 лет среди выявляемых носителей ВГВ и ВГС, составляющих 58% и 60% соответственно. При этом данная возрастная группа составляет от 60 до 80% лиц, госпитализируемых в ЛПУ, что соответственно существенно увеличивает риск внутрибольничного инфицирования парентеральными вирусными гепатитами [Шляхтенко Л.И.,2003; Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П., Калинина О.В. и др., 2003].
Указанная ситуация отражается увеличением количества заносов в ЛПУ г. Москвы ГВ и ГС (в 1999-2002 гг. ежегодно до 5,0-5,5 тыс. случаев ГВ и до 10,0-11,7 тыс. случаев ГС) [Храпунова И.А., 2003], а также возрастанием удельного веса пациентов, инфицированных ВГВ и ВГС, среди поступающих на лечение в стационары больных. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в современных условиях у каждого 20-го пациента, поступающего на лечение в многопрофильный стационар г.Москвы, выявляется HBsAg, а у каждого 13-го - антитела к HCV.
4) Следует отметить увеличение «агрессивности» современной медицины, обусловленное увеличением числа инвазивных лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых пациенту в процессе лечения, что существенно увеличивает роль и эпидемиологическое значение артифициального (искусственного) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней в условиях стационара [Ковалева Е.П., Семина Н.А., Храпунова И.А. и др., 2002].
Анализ работы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в частности, как крупного многопрофильного стационара, позволяет отметить, что за 15-летний период наблюдения (1988-2003 гг.) количество инвазивных лабораторных тестов, выполняемых пациенту в процессе лечения, возросло на 25,5%, а эндоскопических исследований - более чем в 4,5 раза.
5) Следует подчеркнуть при этом недостаточную обеспеченность станций переливания крови современными тест-системами для индикации маркеров инфицирования ВГВ и ВГС, а также отсутствие возможностей внедрения в практику их деятельности ПЦР-диагностики [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003].
6) Многие ЛПУ страны испытывают серьезный недостаток в современных дезинфицирующих средствах и стерилянтах, изделиях медицинского назначения одноразового применения [Коршунова Г.С., Садовникова В.Н.; 2001, Семина Н.А., Ковалева Е.П., Галкин В.В., 2001].
7) Большинство ЛПУ России имеет устаревший парк стерилизационной аппаратуры. В современных условиях оснащенность медицинских учреждений централизованными стерилизационными в целом по Российской Федерации составляет 59,7%, оборудование их соответствует нормативам в 52,8% [Коршунова Г.С., Садовникова В.П.; 2001], что приводит к серьезным нарушениям выполнения требований противоэпидемического режима.
8) На этом фоне следует констатировать недостаточный охват специфической вакцинацией против ГВ медицинского персонала и отдельных категорий пациентов, составляющий в различных регионах Российской Федерации от 26 до 35% [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др. 2001].
В больничных условиях реализация «артифициального» механизма передачи ВГВ и ВГС происходит посредством не только традиционных инвазивных методов диагностики и лечения как:
• оперативные вмешательства;
• переливание крови и ее компонентов;
• инъекции лекарственных препаратов и др.,
но и также относительно новых, широко распространяемых в современной медицинской практике:
• гемодиализ;
• гемосорбция;
• ангио-, кардио-, урография;
• введение лекарственных (инфузионных) препаратов при катетеризации крупных магистральных сосудов;
• различные методы эндо хирургического лечения; различные методы эндоскопической практики [Акимкин В.Г., Лыцарь Б.Н., Скворцов С.В., с соавт. 1998; Голосова Т.В., Сомова А.В., Багрянцева С.Ю. и др. 2003; Дехтерева Н.В., Русских Г.А., Селюнина С.В., 2003; Ершова О.Н., 2000; Каира А.Н., Ющенко Г.В., 2002; Ковалева Е.П., 2000].
Все вышеперечисленные современные методы диагностики и лечения пациентов обусловлены серьезными научными достижениями в области технического прогресса и применением их в практической медицине. Но, к сожалению, далеко не всегда расширяющиеся возможности современной медицины по лечению самых тяжелых заболеваний человека с применением данной сложной техники позволяют обеспечить эпидемиологическую безопасность пациентов.
В структуре факторов передачи ВГВ и ВГС доминирующее значение имеют переливание крови; операции, роды, аборты; различные инъекции; забор крови из вены, которые обусловливают более 80% всех случаев внутрибольничного инфицирования данными инф.екциями в ЛПУ г. Москвы [Ковалева Е.П., Семина Н.А., Храпунова И.А. и др., 2001; Коршунова Г.С., Садовникова В.Н., 2001; Семина Н.А., Ковалева Е.П., Галкин В.В., 2002; Храпунова И.А., 2002 ].
Своеобразие эпидемиологических особенностей внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС пациентов и сотрудников ЛПУ обусловливает необходимость выделения в системе их профилактики нескольких основных направлений (неспецифическая и специфическая). К направлениям неспецифической профилактики следует относить:
1) профилактику поснрансфузионных гепатитов, включающую:
• тщательное обследование всех категорий доноров с использованием современных видов исследований и высокочувствительных и высокоспецифичных тест-систем последних поколений;
• внедрение методов генной идентификации вирусоносительства у доноров (ПЦР-диагностика);
• приобретение и использование современного оборудования (в т.ч. микро- и лейкофильтров) для получения высоко очищенных компонентов крови с минимальным антигенным и вирусным загрязнением;
• внедрение и реализация в Российской Федерации Программы карантинизации заготавливаемой крови и ее компонентов с созданием национальных банков крови;
• тщательный анализ показаний и принятие «взвешенного» решения к назначению переливания пациенту крови и ее компонентов.
2) предупреждение внутрибольничного инфицирования пациентов при проведении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, включая:
• тщательное соблюдение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима при выполнении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность пациента;
• соблюдение правил и технологии предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения;
• максимальное использование в деятельности ЛПУ изделий медицинского назначения одноразового применения;
• совершенствование и повышение надежности методов дезинфекции и стерилизации сложной лечебной и диагностической аппаратуры, применяемой в деятельности ЛПУ.
3) профилактику профессиональных заражений медицинского персонала, включающую:
• тщательное соблюдение медицинским персоналом алгоритма выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность сотрудника;
• соблюдение правил ношения рабочей одежды и использование сотрудниками специальных защитных приспособлений, снижающих риск профессионального инфицирования парентеральными вирусными гепатитами;
• соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими) предметами, контаминированными биологическими жидкостями пациентов, и выполнение требований должностных инструкций при возникновении аварийных ситуаций в процессе профессиональной деятельности;
• соблюдение регламентированных правил обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.
При рассмотрении вопросов специфической иммунопрофилактики ГВ, реализуемой в соответствии с положениями приказа Минздрава России №226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В», следует выделять в рамках рассматриваемой темы проведение ее среди медицинского персонала и отдельных категорий пациентов.
В заключение, необходимо подчеркнуть важность предупреждения внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС, осуществляемого на основе комплекса специфических и неспецифических профилактических мероприятий.
В.Г.Акимкин, Главный военный клинический госпиталь им.Н.Н.Бурденко, г. Москва; Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, г. Москва.
