CC BY
8Результаты купирования вспышек ГА при применении вакцины «Havrix» в Серпухове, в детских коллективах Московской области (А.Н.Каира, 2002), детском санатории «Ромашка» в Ростве-на-Дону (М.Н.Симованьян и С.А.Ненадская, 2002) хорошо согласуются с итогами ее использования в очагах ГА в Москве. Большой интерес представляют описанные А.Н.Каирой результаты массовой иммунизации вакциной Havrix населения одного поселка (было привито 3390 чел., в т.ч. 1834 ребенка) после аварии на канализационно-насосной станции и загрязнения сточными водами питьевой воды. Это позволило предупредить там вспышку гепатита А (хотя было зарегистрировано 425 случаев других кишечных инфекций).
Важно отметить стойкость поствакцинального иммунитета у детей однократно привитых вакциной «Havrix-720». При обследовании через 8 месяцев после вакцинации против ГА детей 1-2-х лет и взрослых анти-ВГА в защитной концентрации обнаруживали соответственно у 100% и 85% из них (А.Н.Каира и Г.В.Ющенко, 2002).
В настоящее время совершенно очевидны новые возможности в борьбе с гепатитом А, открытые появлением 10 лет назад вакцины «Havrix», а затем и других вакцин против этой инфекции. Несомненно, низкий уровень заболеваемости ГА в течение многих лет в ряде стран Западной Европы во многом определяет наличие высоких гигиенических стандартов, большие достижения в санитарно-коммунальном благоустройстве. Вместе с тем возможность применением вакцин обеспечить стойкую и быструю защиту от заболевания гепатитом А (прежде всего лицам, составляющим «группы риска»), добиться эффективного купирования вспышек этой инфекции свидетельствует о важной роли, которую может играть мх широкое использование, и позволяют им занять достойное место в «новой схватке со старой болезнью», которая сегодня, по словам P.Van Damme, имеет место. Включение в новый (2001 года) российский календарь прививок вакцинации против ГА по эпидпоказаниям - важный шаг на пути совершенствования мер борьбы с этой инфекцией. Можно предполагать, что за этим шагом в дальнейшем последуют другие, направленные на более широкое применение вакцин против гепатита А. Возможно это будет введение плановой вакцинации детей дошкольного возраста, использование в практике комбинированной вакцины против гепатитов А и В. И.В.Шахгильдян, ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, г. Москва.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ и ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А в СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ. Свердловская область традиционно относится к регионам России с умеренной активностью эпидемического процесса гепатита А (ГА). В то же время в конце XX века произошли значительные изменения эпидемиологических характеристик этой инфекции.
За последние 15 лет отмечалась тенденция снижения заболеваемости ГА в области. Среднемноголетние уровни заболеваемости ГА среди сельского населения уменьшились в 3,0 раза, а среди городского населения - в 1,6 раза. Максимальные показатели заболеваемости были зарегистрированы в 1991 году (173,5%ооо) и в 1995 году (197,8%ооо).
В 75% муниципальных образований Свердловской области имела место отчетливая цикличность развития эпидпроцесса ГА, 5-ти, 6-ти и 7-летняя периодичность подъемов заболеваемости. В 2000-2001 годах прогнозировалось начало очередного подъёма. Однако вопреки ожиданиям в 2001 году отмечен самый низкий уровень заболеваемости ГА за всю историю его регистрации (38,8 на 100 тыс. жителей).
Значительные изменения произошли в возрастной структуре заболевших ГА. В период подъёма заболеваемости ГА 1988-1991 гг. наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировали среди детей в возрасте 3-6 лет, и пик заболеваемости в этой возрастной группе приходился на 1989 г. (71,3%оо). Дети школьного возраста и взрослые позднее включались в эпидпроцесс, и максимальный уровень заболеваемости в этих возрастных группах был зарегистрирован в 1991 году (53,3%оо и 9,0%оо соответственно). В период подъёма заболеваемости 1994-1996 годов высокие показатели заболеваемости были обусловлены в основном вовлечением в эпидпроцесс детей школьного возраста и значительным ростом заболеваемости взрослого населения.
В 1996-2000 гг. удельный вес взрослого населения по сравнению ч 1998-1990 гг. увеличился в 1,7 раза- с 38,1% до 64,2%; удельный вес детей ДДУ уменьшился в 5,1 раза - с 26,9% до 5,3%; незначительно уменьшился удельный вес школьников 7-14 лет с 32,0% до 27,1% (рис.1).
Рис. 1.
Возрастная структура заболевших гепатитом А в 1988 - 2000г.г. по Свердловской области
Ш взрослые
■ дети 0-6 пет
□ дети 7-14 лет
Для гепатита А характерна выраженная осенне-зимняя сезонность. Продолжительность сезонного подъёма от 4-х до 6-и месяцев с пиком заболеваемости в октябре - ноябре. Начало сезонного подъёма заболеваемости приходится на сентябрь, в отдельные годы прирост заболеваемости по сравнению с августом составляет от 1,5 до 2,3 раза. В годы с максимальными уровнями заболеваемости сезонный подъём начинается уже в августе: в 1991 и 1995 годах заболеваемость в августе превысила уровень заболеваемости июля в 1,8 раза; в сентябре рост заболеваемости продолжился - прирост по сравнению с августом в 2,2 и 2,0 раза соответственно. За время сезонного подъёма регистрируется от 46,3% (4 месяца) всех заболеваний (за сезон 1999-2000 гг.) до 76,8% (6 месяцев) за сезон 1995-1996 гг.
Таким образом, в последние годы в Свердловской области отмечается тенденция снижения заболеваемости, увеличение продолжительности межэпидемического периода и тенденция «перемещения» заболеваемости ГА в более старшие возрастные группы.
Основной причиной увеличения продолжительности межэпидемического периода эпидпроцесса ГА является снижение почти в 2 раза рождаемости и численности детей, посещающих детские дошкольные учреждения. На снижение уровней заболеваемости ГА повлияли также ряд факторов: «перевооружение» пищевой промышленности и в первую очередь переход на мелкую фасовку молочной продукции, увеличение объёмов потребления бутылированной воды, применение различных фильтров очистки воды.
В то же время не произошло кардинальных изменений в санитарно-техническом состоянии систем водоснабжения и канализации; доля нестандартных проб воды по микробиологическим показателям колеблется от 7 до 9% и не имеет тенденции к уменьшению. Учитывая то обстоятельство, что «возраст» инженерных систем в целом ряде муниципальных образований более 30-40 лет, прогнозируется увеличение риска техногенных катастроф и как следствие возрастает риск загрязнения водопроводной воды. В данной ситуации, в совокупности с «перемещением» заболеваемости ГА в более старшие возрасты, можно прогнозировать большую амплитуду очередного циклического подъёма заболеваемости и более тяжёлые клинические проявления у значительной части заболевших.
До недавнего времени основными принципами профилактики ГА являлись: улучшение санитарно-гигиенических условий проживания, иммуноглобулино-профилактика, гигиеническое воспитание населения.
В последние годы в связи с разработкой вакцин против ГА появилась уникальная возможность перевести эту инфекцию в разряд инфекционных болезней, управляемых средствами специфической профилактики. Проведение вакцинопрофилактики позволит сформировать стойкую невосприимчивость к вирусу ГА у населения территорий риска и в группах риска.
В соответствии с областным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней на территории Свердловской области» от 21.12.02 № 73-ОЗ регламентирована иммунизация против ГА для отдельных территорий и отдельных групп населения.
В рамках федерального и областного законодательства в Свердловской области для целей иммунопрофилактики инфекционных болезней ежегодно привлекаются значительные финансовые средства из всех источников финансирования, не запрещённых законодательством, в частности в 2001 году дополнительно привлечено 81,7 миллиона рублей (рис.2).
В 1998 г. в Свердловской области впервые была применена вакцина против ГА - в городе Красноуральске. После проведения предвакцинального скрининга привито вакциной «Хаврикс - 1440» производства фирмы СмитКляйн Бичем 99 человек. Вакцину вводили подросткам, не имеющим в крови антител к вирусу ГА, однократно, в дозе 1,0 мл. Через месяц после вакцинации у 90 привитых антитела к вирусу ГА в защитной концентрации выявлены в 100% случаев.
Рис.2. Источники финансирования программ «Вакцинопрофилактика» в Свердловской области в 1998-2001 гг. (в
миллионах рублей).
Для работников водопроводных, канализационных сооружений гепатит А является профессиональным заболеванием. Кроме того, следует иметь ввиду, что работники предприятий пищевой промышленности, торговли, общественного питания, детских дошкольных учреждений в случае заболевания ГА могут служить источником заражения большого числа людей.
На основании областного закона Правительством Свердловской области в 1999 году утверждён, а в 2000 году расширен «Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок». В соответствии с этим «Перечнем...» в Свердловской области вакцинация против ГА является обязательной для работников водопроводных, канализационных сооружений, предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения, предприятий торговли, общественного питания, детских образовательных учреждений, работников предприятий, учреждений, организаций, где по заключению органов Госсанэпиднадзора не обеспечено соответствующее санитарным правилам и нормам питьевое водоснабжение, а также для лиц, выезжающих в страны и регионы, неблагополучные по ГА. Вакцинопрофилактика ГА профессиональных групп риска проводится за счёт средств работодателей.
В связи с достаточно высокой ценой вакцины против ГА, экономически оправдано проведение пред-вакцинального скрининга на наличие антител к вирусу ГА в защитной концентрации среди взрослого населения, в т.ч. среди профессиональных групп риска.
Подобная работа активно проводится в Свердловской области с 2001 года. Всего обследовано 6437 человек, у4775 человек обнаружены антитела к вирусу ГА (74,2%). Лицам, не имеющим этих антител в защитной концентрации, проводится вакцинопрофилактика ГА.
Кроме профессиональных групп риска, вакцинопрофилактика ГА по эпидемическим показаниям показана контактным в очагах этой инфекции, определённым воинским контингентам, наркозависимым лицам, отдельным группам населения при купировании вспышечной заболеваемости ГА,
В то же время вакцинопрофилактика ГА среди профессиональных групп риска в значительной степени не повлияет на развитие эпидпроцесса ГА и не может предотвратить очередного циклического подъёма заболеваемости. На территориях умеренной эндемичности рационально введение рутинной иммунизации против ГА. При этом возникают вопросы: с какого возраста и среди каких контингентов вводить плановую иммунизацию, рационально ли проводить предвакцинальный скрининг на антитела к вирусу ГА?
В 2000 г. ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области» совместно с Санкт-Петербургским институтом эпидемиологии и микробиологии имени Пастера проведена оценка иммуноструктуры населения г. Екатеринбурга к вирусу ГА (исследовано 1000 сывороток крови). По результатам исследований наименьшая частота выявления антител к вирусу ГА была зарегистрирована в возрастных группах 1-2 года и 3-6 лет (15 и 18% соответственно). У младших школьников частота обнаружения антител возрастала до 26%, у подростков 15-19 лет- до 32%; в возрастной группе 20-29 лет доля серопозитивных увеличилась до 55%, а в возрастной группе 30-39 лет до 70%; среди лиц старше 40 лет доля серонегативных составила всего 10% (рис.3).
Рис.3. Частота выявления антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА) в защитной концентрации (20МЕ/МЛ и более) у лиц разного возраста в Екатеринбурге в 2000 г.
По результатам анализа возрастной структуры заболевших ГА, проведённых серологических исследований определена возрастная группа, подлежащая плановой вакцинации на территориях умеренной эндемичности - 6 лет. В ряде муниципальных образований Свердловской области в 2000-2001 гг. разработаны, утверждены и реализуются муниципальные программы «Вакцинопрофилактика гепатита А», В целом по области за 2000 год в рамках реализации этих муниципальных программ и иммунизации профессиональных групп риска вакцинировано 7091 человек, в 2001 году - 7963 человека, в основном вакцинами фирмы ГлаксоСмитКпяйн «Хаврикс - 720» и «Хаврикс - 1440». Необычных реакций и осложнений на введение вакцин не зарегистрировано.
Таким образом, учитывая социально-экономическую значимость ГА и возрастающую угрозу роста заболеваемости этой инфекции, на территории Свердловской области начата реализация программ вакцинопрофилактики гепатита А,
В.В.Романенко, А.И.Юровских, И.О.Кузпецова, О.С.Утиицкая, С.Л. Мукомолов, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов, ФГУ «Центр госсанэпиднадзора в Свердловской области», г. Екатеринбург, ГУ«НИИ эпидемиологии и микро-биологии им Н. Ф. Гамалеи РАМН», г. Моста, НИИЭМим. Пастера, г. Санкт-Петербург, ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, г. Москва.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А в ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГАХ в КОЛЛЕКТИВАХ ДЕТЕЙ и ПОДРОСТКОВ. В последние годы в Москве наблюдался рост заболеваемости гепатитом А (ГА) практически во всех возрастных группах детей и взрослых. В 2001г. по сравнению с 1999г. показатель заболеваемости ГА увеличился в 2,3 раза, составив 57,3 100 тысяч населения (1999г. - 24,8 на 100 тысяч).
Наиболее поражаемой возрастной группой детского населения являются школьники, их удельный вес составляет 70,7% среди всех заболевших детей.
Говоря о причинах роста заболеваемости ГА в Москве в последние годы, следует указать на установленную нами теснейшую корреляционную связь (0,92+0,03) в динамике заболеваемости ГА на территории РФ и в Москве (рис, 1). При этом уровни заболеваемости в РФ постоянно значительно выше, чем в Москве. Эпидемиологический анамнез больных ГА свидетельствует, что до 50% и более из них незадолго до заболевания выезжали за пределы города, в другие регионы России, а также в ближнее зарубежье, где и происходило их заражение.
Особенностью подъема заболеваемости ГА в 2000- 2001гг. явилось существенное, параллельное росту заболеваемости, увеличение числа групповых заболеваний и вспышек. Если в 1999г. на фоне низкой заболеваемости было зарегистрировано всего 4 вспышки, то в 2000г. их число увеличилось до 15, а за 2001г. достигло 24 (рис. 2). Обращает на себя внимание экстраординарное для Москвы появление вспышек ГА с пищевым путем передачи (2 вспышки с общим числом заболевших 63 чел.), в то время как в последние годы на фоне низкой заболеваемости пищевые вспышки ГА не регистрировали.
Рис.1.
Заболеваемость ВГА в Москве и Российской Федерации в 1975-2001 г.г.
# / # У У # # # ^ ^ У ^ У $ .¿Р .5."
