CC BY
29
Характеристика современных проявлений эпидемического процесса гепатита А в России и эффективность вакцинации для профилактики и купирования вспышек этой инфекции
И.В. Шахгильдян1, М.И. Михайлов2, О.Н. Ершова3,
О.Е. Попова4, И.Н. Лыткина5, В.В. Романенко6,
А.И. Юровских7, В.В. Патлусова7, А.Н. Каира8,
Г.Н. Окунева9, Л.П. Усачева10, А.А. Ясинский11
1 ФГУН «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» РАМН, Москва
2 ФГУН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
3 МУЗ «Детская городская поликлиника <3», г. Череповец
4 ФГУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» РАМН, Москва
5 ТУ Роспотребнадзора по г. Москве
6 ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области»
7 ТУ Роспотребнадзора по Свердловской области
8 ТУ Роспотребнадзора по Московской области
9 Управление здравоохранения, г. Череповец
10 ТУ Роспотребнадзора по Воронежской области
11 ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии», Москва
Г
епатит А (ГА) остается в Российской Федерации серьезной медицинской и социальной проблемой, хотя в последние годы происходят существенные изменения в проявлениях его эпидемического процесса. Отмечается заметное снижение активности эпидемического процесса ГА (показатели заболеваемости уменьшились с 79,5 на 100 тыс. населения в
2001 г. до никогда прежде не регистрируемого уровня - 28,3 в 2003 г.). Одновременно имело место отчетливое сокращение скрытой циркуляции вируса-возбудителя гепатита А, которая обеспечивала в большинстве регионов формирование высокого
уровня коллективного иммунитета у лиц старше 30 лет. Эти изменения трудно связать со значительным улучшением санитарно-коммунального благоустройства в стране, существенным расширением масштабов проведения специфической профилактики ГА. Такая ситуация явилась результатом не только наличия присущих этой инфекции отчетливых циклических колебаний заболеваемости, но и значительного (во многих регионах в 2 - 2,5 раза) снижения рождаемости, заметного уменьшения числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, большого сокращения числа выезжающих в летние месяцы в юж-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/200б|
ные регионы страны (в т.ч. отдыхающих там в пионерских лагерях и работающих в стройотрядах), ряда других социальных факторов.
В 2004 - 2005 годах эпидемиологическая обстановка по этой инфекции в Российской Федерации заметно обострилась. Показатели заболеваемости ГА в стране в 2004 году выросли по сравнению с 2003 годом на 6,8% (30,2 на 100 тыс. населения) и продолжали расти в 2005 году (в январе - августе 2005 г. по сравнению с аналогичным периодом 2004 г. увеличились на 17,5%). Самые высокие показатели заболеваемости ГА в РФ в 2004 году были зарегистрированы в Северо-Западном федеральном округе (91,4 на 100 тыс. населения - выросли в 2,3 раза по сравнению с 2003 г.). На отдельных административных территориях эти показатели увеличились в 2004 году по сравнению с предыдущим годом почти в 3 раза (Калининградская, Псковская области), в 4 раза - в Магаданской области, в 5 - в Карачаево-Черкесской Республике и Сахалинской области, а в Санкт-Петербурге - в 5,9 раза. В этом году показатели заболеваемости ГА достигли 306,2 на 100 тыс. населения в Калининградской области, 139,4 - в Тверской области,
134,3 - в Республике Тыва, 123,7 - в Санкт-Петербурге, 100,1 - в Псковской области [1]. И это результат регистрации только желтушных форм ГА, составляющих лишь видимую часть айсберга.
Следует отметить значительные различия в уровне заболеваемости ГА на территориях отдельных федеральных округов и в пределах одного округа. По сведениям Научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами при Санкт-Петербургском НИИЭМ им. Пастера [2], в 2003 году в Приволжском округе кратность различий между показателями заболеваемости ГА в Татарстане и Башкортостане, с одной стороны, и в Кировской области - с другой, составила 6 - 9,3 раза. В Сибирском федеральном округе различия в показателях заболеваемости ГА между отдельными территориями в
2003 году достигали 31 - 94 раз. Такое положение может быть объяснено различиями в состоянии санитарно-коммунального благоустройства, наличием вспышек ГА, разным уровнем проведения эпидемиологического надзора за этой инфекцией [2].
Крупные вспышки ГА, имевшие место в 2005 году в Санкт-Петербурге, Тверской области, Нижнем Новгороде, значительно повлияли на показатели заболеваемости на этих территориях. В последние годы в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации гепатит А не случайно занимает доминирующее положение (63,8% в 2004 г.). Следует отметить определенный рост ГА-микст заболеваемости. На отдельных территориях у 18 - 20% больных ГА наблюдалось сочетание этой инфекции с другими вирусными гепатитами (ВГ) [2].
Ухудшение эпидемиологической обстановки по ГА в 2004 - 2005 годах, значительный рост в этот период числа крупных вспышек, существенные изменения, которые произошли в последние годы в иммуноструктуре к вирусу ГА населения многих регионов
(заметное увеличение числа лиц, не имеющих в крови анти-ВГА), нередкое сочетание ГА с другими типами ВГ (прежде всего с предшествующими хроническими формами гепатитов В и С), а также с хронической алкогольной интоксикацией и/или наркозависимостью (что значительно изменяет клинический облик этого заболевания, ухудшает течение и прогноз болезни), большой экономический ущерб, наносимый ГА, свидетельствуют об актуальности проблемы данного заболевания в настоящее время, ее важном социально-экономическом значении.
Характерными эпидемиологическими чертами гепатита А сегодня по-прежнему являются отчетливые циклические колебания (чаще всего с интервалом в 5-6 лет) и осенне-зимняя сезонность заболеваемости. В отличие от прошлых лет (70-е и начало 80-х годов, когда дети составляли большинство заболевших ГА) в последние годы на многих территориях имеет место активное вовлечение в эпидемический процесс лиц 15 - 29 лет, то есть значительное уменьшение удельного веса детей среди больных этой инфекцией. В 2004 году на долю детей до 14 лет в Российской Федерации приходилось только 32,1% заболевших ГА (в Москве - лишь 19,3%, в то время как в начале 80-х годов - 70%). Однако на территориях с постоянно высокими показателями заболеваемости гепатитом А дети и в 2004 году составляли большую часть больных (в Республике Тыва - 84%), что делает оправданным проведение их вакцинации против ГА. Анализ возрастного состава больных этой инфекцией в Москве, Свердловской области, многих других регионах России свидетельствует о преобладании среди них в последние годы лиц 15 - 29 лет. В Москве в 2003 году лица этого возраста составляли 41,9% от общего числа заболевших гепатитом А, в Свердловской области - 44,4% (а в 2004 г. - 45,5%). Во многом это может быть связано с отсутствием у них в настоящее время иммунитета к вирусу ГА, который ранее формировался в детском возрасте. Смещение заболеваемости ГА на возрастные группы 15 - 29 лет, которые также активно вовлечены в эпидемический процесс гепатитов В и С, нередко приводит к появлению среди них больных гепатитами смешанной этиологии. Особенно неблагоприятным является наслоение ГА на хронические формы ГВ и ГС, что ведет к изменению клинического облика этой инфекции, значительно утяжеляет ее течение.
Источниками инфекции при ГА в настоящее время (как и раньше) служат лишь больные острой формой этой инфекции (сегодня общепризнано отсутствие хронических форм гепатита А), причем главным образом те, у кого заболевание протекает без желтухи. По нашим данным, этот симптом имели только 20% больных ГА, выявленных в очагах (детские дошкольные учреждения). При проведении там динамического обследования детей с определением у них один раз в две недели в крови анти-ВГА !§М и активности АлАТ, а в фекалиях еженедельно - антигена вируса ГА было установлено, что антиген вируса ГА в фекалиях больных удавалось обнаружить методами
ИФА и РИА лишь у 45% детей, имеющих в крови ан-ти-ВГА ^М, и определяли его уже в последние дни инкубации (за 5 - 7, реже 10 дней до повышения у них активности АлАТ). Выделение этого антигена происходило недлительное время (чаще всего - лишь в последние дни инкубации и в продромальном периоде) и с появлением желтухи, как правило, прекращалось (в единичных случаях его выявляли в первые дни желтушного периода). Лишь у одного ребенка с без-желтушной формой ГА антиген ВГА определяли в течение 28 дней со дня повышения активности АлАТ.
Гепатит А остается типичной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. В настоящее время многие авторы считают главным путем передачи вируса ГА водный, а остальные пути (контактно-бытовой, пищевой) - дополнительными. В Российской Федерации в 2000 - 2004 годах доля этих путей передачи вируса ГА составляла, по данным В.В. Малышева, Л.И. Шляхтенко, С.Л. Муко-молова [3], соответственно 62,6, 33,0 и 4,4%. Наиболее высокие показатели заболеваемости ГА закономерно регистрируют сегодня на территориях с серьезными недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. Действием преимущественно водного фактора передачи возбудителя ГА были обусловлены в последние годы вспышки этой инфекции во многих регионах России (в г. Серпухове Московской области, в г. Ртищево Саратовской области, в одном из районов Республики Якутия и др.). Крупная водная вспышка ГА в Нижнем Новгороде, где осенью 2005 года заболело почти 3000 человек, - одна из них.
Большие недостатки в обеспечении населения страны доброкачественной питьевой водой объясняют, как считает Г.Г. Онищенко [4], рост вспышек ГА. Расшифровать природу многих из этих вспышек помогли положительные результаты определения в воде антигена вируса ГА методом ИФА, а в последнее время - РНК этого вируса в ПЦР.
Вместе с тем не повсеместно эпидемический процесс ГА поддерживается активностью водного пути передачи. В Москве, например, на фоне многолетнего доброкачественного водоснабжения населения водный путь передачи вируса ГА не действует. Все групповые заболевания ГА в городе в 2001 - 2004 годах были обусловлены контактно-бытовым путем распространения инфекции.
Пищевые вспышки ГА регистрируют нечасто. Одна из таких вспышек произошла весной 2005 года в Санкт-Петербурге среди сотрудников 24 магазинов торговой фирмы «Пятерочка», расположенных в шести районах города (заболело более 100 чел.). Как и другие подобные вспышки, возникновение ее было связано с употреблением в пищу продуктов, конта-минированных вирусом ГА и не подвергающихся термической обработке. Анализ 91 вспышки ГА, которые наблюдались в целом ряде регионов Российской Федерации в 2000 - 2003 годах, представленный в аналитическом обзоре Научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепати-
тами при Санкт-Петербургском НИИЭМ им. Пастера, позволил установить, что 63% из них были водными, 33% - контактно-бытовыми и лишь 4% - пищевыми [2].
Заслуживает обсуждения высказанное в ряде работ последних лет предположение о том, что интенсивное вовлечение в эпидемический процесс ГА лиц 15 - 29 лет может быть связано с реализацией среди них парентерального пути передачи возбудителя этой инфекции [5, 6]. Однако, с нашей точки зрения, правильность такого предположения нуждается в дополнительных веских доказательствах, серьезном подтверждении.
Одной из примечательных особенностей последних лет явились существенные изменения в иммуноструктуре к ВГА населения многих регионов Российской Федерации (заметно выросло число людей, восприимчивых к вирусу ГА, не имеющих в крови антител к этому вирусу, в том числе и среди лиц старше 30 лет). По нашим данным, в 1981 году в Москве у 83,3% взрослого населения выявляли в крови методом РИА анти-ВГА !§С (у лиц старше 30 лет - 94,0%, т.е. у них был к этому возрасту высокий уровень коллективного иммунитета). При этом только 12% лиц с наличием этих антител в крови указывали на перенесенный ранее гепатит, протекавший с желтухой. Эти данные еще раз свидетельствуют о важном значении скрытой циркуляции возбудителя гепатита А, большом распространении безжелтушных и инаппарант-ных форм инфекции (прежде всего среди детей). В последние годы во многих регионах России значительно уменьшилось число лиц с наличием в крови антител к ГА [2, 5, 7, 8]. В Москве в 1999 - 2000 годах методом ИФА антитела к ВГА выявляли у 41,0% лиц в возрастной группе 15 - 19 лет и у 58,0% - в возрасте 30 - 39 лет [5]. В эти годы сходные результаты получены в Екатеринбурге ( 32,1% - 15 - 19 лет и 39,8% - 18 - 39 лет), Нижнем Новгороде [5, 8]. Определение иммунологической структуры к ГА у населения Санкт-Петербурга в 1986, 1999 и 2003 - 2004 годах также позволило выявить значительное сокращение доли иммунного населения среди взрослых. Среди лиц 20 - 29 лет частота обнаружения антител к ВГА уменьшилась с 62 - 64% в 1986 - 1999 годах до 26,3% в последние годы. В возрастной группе 30 - 39 лет изменения в частоте выявления антител к ВГА были аналогичными [2]. В то же время в регионах с высокой интенсивностью эпидемического процесса ГА имеет место другая картина. В Якутске, например, 68,0% детей 3 - 6 лет имели в крови анти-ВГА !§С, а в Ростове-на-Дону - только 12,0% [5, 7]. !§С-антитела были обнаружены в Якутске у 73% детей 11 - 14 лет, 75% лиц 15 - 19 лет (вдвое чаще, чем в Екатеринбурге и Ростове-на-Дону) и у 84% -30 - 39 лет [5, 7].
Таким образом, в настоящее время среди взрослого населения большого числа регионов страны очевиден рост когорты лиц с отсутствием иммунитета к вирусу ГА, то есть восприимчивых к этому вирусу. Такая ситуация явилась результатом снижения
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/200б|
интенсивности эпидемического процесса ГА среди детей, сокращения среди них скрытой циркуляции возбудителя этой инфекции. Во многом это связано со значительным сокращением рождаемости - в 90-х годах в Российской Федерации стало на 10 млн меньше детей дошкольного возраста, которые ранее в основном болели гепатитом А и активно формировали иммунную прослойку к ВГА [9].
В борьбе с ГА, несомненно, большую роль играет комплекс мероприятий по разрыву фекально-орального механизма передачи возбудителя этой инфекции. Достаточно отметить, что реализация этого комплекса мер в странах Балтийского региона (Швеции, Норвегии и др.), наличие там высокого уровня санитарно-коммунального благоустройства обеспечили в последние годы очень низкий уровень заболеваемости ГА (в 2002 - 2003 гг. на 100 тыс. населения: 0,8 - 1,4 в Швеции, 1,7 - 1,8 в Норвегии). В нашей стране, к сожалению, наличие существенных недостатков в коммунальном хозяйстве (в частности, отсутствие заметного улучшения водоснабжения населенных мест), устранение которых невозможно в короткие сроки и требует больших средств, не позволяет серьезно изменить эпидемиологическую ситуацию с гепатитом А в ближайшее время. Для этого необходимо осуществление коренных мер по улучшению санитарно-гигиенических условий проживания населения. Но такая перспектива сегодня остается малореальной. Усилия, предпринимаемые для модернизации коммунального хозяйства, пока невелики, а отмеченные в постановлении Главного санитарного врача России Г.Г. Онищенко от 16 декабря 2004 г. е10 серьезные недостатки в обеспечении населения страны доброкачественной питьевой водой это подтверждают. В связи с чем следует признать факт, что сегодня лишь широкое проведение вакцинации дает возможность существенно и в сравнительно короткие сроки повлиять на эпидемический процесс гепатита А. Это тем более важно, что очевидна недостаточная эпидемиологическая эффективность использования иммуноглобулина как для профилактики, так и для купирования вспышек ГА. По мнению
В.К. Таточенко [10], слабая эффективность иммуноглобулина связана с нестандартностью препарата, коротким сроком протективного эффекта (6 месяцев), невозможностью использования более четырех раз в течение жизни, риском заражения гемоконтактными инфекциями. Низкий эффект применения этого препарата для предупреждения вспышечной заболеваемости при проведении массовой предсезонной профилактики гепатита А и экстренной профилактики по эпидемическим показаниям в очагах этой инфекции убедительно показан в работе О.А. Леф-теровой с соавт. [11]. Во многих регионах Российской Федерации, в частности в Москве, в течение последних лет не используют иммуноглобулин как по эпидемическим показаниям в очагах, так и для предсезонной профилактики гепатита А. Поэтому проведение вакцинации против ГА является в настоящее время в нашей стране, как справедливо
считает В.К. Таточенко [10], «наиболее мощным методом борьбы с данной инфекиионной патологией».
Об актуальности и важности широкого применения этого метода свидетельствует неблагоприятный прогноз состояния заболеваемости ГА в Российской Фе-дераиии, сделанный Г.Г. Онищенко в 2002 году [4] и подтвердившийся в 2004 - 2005 годах.
Разработка и использование в практике вакиин против гепатита А - большое достижение медииин-ской науки. Первую из них - вакиину Хаврикс, созданную фирмой «СмитКляйн Бичем», начали применять в 1992 году. По данным F. Andre с соавт., к
2002 году ею было уже привито более 30 млн человек в 100 странах мира [12]. В дальнейшем появились вакиины против ГА, разработанные во Франиии (вакиина Аваксим фирмы «Авентис Пастер»), США (вакиина Вакта фирмы «Мерк Шарп и Доум»). В нашей стране работа по созданию отечественной вакиины Геп-А-ин-Вак была начата под руководством М.С. Балаяна во второй половине 80-х годов прошлого столетия, но применяется она лишь с 1997 года. Все эти вакиины содержат инактивированный формальдегидом вирус гепатита А, размноженный в результате длительного пассирования в определенной культуре тканей и адсорбированный на гидроокиси алюминия. Четыре указанных вакиины против ГА зарегистрированы в Российской Федераиии, и их применение разрешено в соответствии с инсгрукиия-ми фирм-производителей. С 2001 года в Российской Федераиии зарегистрированные вакиины против ГА могут применяться в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
За годы, прошедшие с начала использования вакиин против ГА, накоплены убедительные данные об их большой профилактической и экономической эффективности, возможности в короткие сроки купировать вспышки этой инфекиии, их высокой имму-ногенной активности, безопасности, слабой реакто-генности, стойкости поствакиинального иммунитета [5, 11, 12 - 19]. Приниипиальное значение имеет твердо установленное сегодня раннее появление спеиифических антител в защитной кониентраиии (20 - 30 мMF/мл) после введения вакиины против ГА. У большинства иммунизированных вакииной Хаврикс эти антитела определяли уже на 12 - 13-й день после прививки [12, 14], а на 15-й день обнаруживали их у всех вакиинированных лии [20]. По данным
В.В. Рихтера с соавт. [19], раннее появление антител к вирусу ГА отмечено и у привитых вакииной Аваксим (правда, установленное авторами появление у 100% привитых антител уже через неделю после введения вакиины нуждается в подтверждении). Эти результаты обосновали возможность применения вакиин против ГА в очагах этой инфекиии, так как раннее появление иммунного ответа у вакиинированных против гепатита А опережает развитие инфекиион-ного проиесса (если сопоставить короткие сроки появления анти-ВГА и большую продолжительность ин-кубаиионного периода ГА, в среднем равную 3 - 4 неделям). Важно отметить значительную стойкость
поствакиинального иммунитета. Так, однократное введение вакиины Хаврикс, как установлено в последние годы, обеспечивает эффективную серопро-текиию и у взрослых, и у детей на срок до 5 - 6 лет [21, 22]. В.В. Рихтер с соавт. [19] показали, что применение одной дозы вакиины Аваксим защищает привитых военнослужащих от заболевания гепатитом А на весь срок их службы (2 года). Заслуживают внимания результаты имеющихся математических расчетов, свидетельствующих о том, что введение в дальнейшем второй дозы вакиины Хаврикс иммуно-компетентным лииам обеспечивает их защиту от заболевания ГА на протяжении 25 лет [12].
Результаты вакиинопрофилактики ГА, проводимой в Израиле, 11 штатах США, ряде областей Италии и Испании, свидетельствуют о ее большой эффективности. В Израиле, где с 1999 года вакиинируют против ГА всех детей в возрасте 18 месяиев и повторно - в 24 месяиа, показатели заболеваемости этой инфекиией уменьшились с 50,4 на 100 тыс. населения (средний показатель 1993 - 1998 гг.) до 2,2 - 2,5 на 100 тыс. населения в 2002 - 2004 годах [23]. По данным A. Wasley с соавт. [24], такие же впечатляющие результаты были получены в США (в 11 штатах с высоким уровнем заболеваемости - более 20 на 100 тыс. населения) при реализаиии с 1999 года широкой программы вакиинопрофилактики ГА среди детей и подростков 2 - 18 лет (в 2003 г. средний показатель заболеваемости ГА уменьшился в этих штатах до 2,6 на 100 тыс.). Примером большой эффективности плановой иммунизаиии детей против ГА служат результаты, полученные при ее проведении в одном из районов Калифорнии [13].
Большие успехи, которые достигнуты в связи с применением вакиин против ГА для купирования вспышек этой инфекиии среди жителей 25 сельских общин на Аляске, в индейской резерваиии в США, двух деревнях Словакии, сельской школе в Англии, в ряде других стран, достаточно известны и обобщены в обзорах F. Andre с соавт. [12], K. Van Негск и P. Van Damme [15]. При этом можно согласиться с мнением F. Andre с соавт. [12] о том, что в очагах гепатита А «использование иммуноглобулина, предпринимаемое после обнаружения заболевания, может снизить распространение ГА, но не остановить вспышку инфекиии».
В нашей стране за последние годы накоплен определенный опыт использования вакиин против ГА как для профилактики этой инфекиии, так и для купирования вспышек. В 2001 - 2002 годах в двух городах Свердловской области (Нижняя Тура и Каменск-Уральский) с высоким уровнем заболеваемости ГА была начата плановая иммунизаиия возрастной дозой вакиины Хаврикс детей 6 лет. Fй предшествовало определение частоты выявления антител к вирусу ГА в отдельных возрастных группах населения этого региона. В результате было установлено, что в возрасте 3 - 6 лет частота обнаружения анти-ВГА была одной из наиболее низких (18,4%). Итогом вак-иинаиии явились отсутствие случаев ГА среди привитых на протяжении последующих трех лет, зна-
чительное снижение показателей заболеваемости [5]. В настоящее время вакцинация против ГА детей 6 - 7 лет включена в Свердловской области в региональный календарь профилактических прививок и ее осуществляют на всех административных территориях этой области.
Интересные данные о результатах вакцинации против ГА были получены в г. Череповце - крупном промышленном центре Вологодской области. Проведение там в апреле 2002 года иммунизации против ГА детей дошкольных учреждений и школьников позволило предотвратить в городе сезонный подъем заболеваемости этой инфекцией, который в предшествующие годы имел место в осенне-зимний период.
Заслуживают внимания результаты вакцинопро-филактики ГА в закрытых детских коллективах Санкт-Петербурга, обобщенные в 2005 году в работе
С.Л. Мукомолова с соавт. [25]. В городе в 2000 году отмечался выраженный (десятикратный) рост показателей заболеваемости ГА по сравнению с 1998 - 1999 годами с активным вовлечением в эпидемический процесс детей из закрытых коллективов. В 2001 - 2003 годах были двукратно привиты все дети домов ребенка, детских домов и школ-интернатов (8500 детей) детской дозой вакцины Хаврикс-720. Это особенно важно было сделать, так как в Санкт-Петербурге лишь у 1,7% детей 3 - 6 лет и у 10,1% -
7 - 14 лет при проведении предвакцинального скрининга (исследованы сыворотки крови 331 ребенка) были выявлены антитела к вирусу ГА. В результате проведения вакцинации в домах ребенка, где в 2000 году показатель заболеваемости ГА составил 2189 на 100 тыс. детей, в 2002 - 2004 годах не было зарегистрировано ни одного случая этой инфекции (хотя среди персонала такие случаи встречались). В школах-интернатах показатель заболеваемости ГА в 2000 году среди воспитанников до вакцинации также был высоким (463,9 на 100 тыс.). После проведения вакцинации этот показатель снизился в 2002 году в 10 раз, а в 2003 случаев ГА зарегистрировано не было. В 2004 году, когда в детских коллективах Санкт-Петербурга заболеваемость ГА по сравнению с 2003 годом выросла в 5,5 раза, в домах ребенка, детских домах и школах-интернатах не было отмечено ни одного случая этой инфекции у привитых. Единичные случаи ГА, имевшие место в двух детских садах и в трех школах-интернатах, были зарегистрированы у вновь поступивших детей, не вакцинированных против этой инфекции. Важно, что при заносе ГА в эти коллективы проведенная там ранее вакцино-профилактика предотвратила распространение инфекции. Следует также отметить, что после введения второй дозы вакцины Хаврикс у 100% привитых были обнаружены анти-ВГА в протективной концентрации [25]. Аналогичные результаты были получены при проведении плановой вакцинации против ГА в школах, ПТУ и школах-интернатах Воронежа, а также в закрытых детских учреждениях Ростова-на-Дону и Ростовской области, где было привито 90,6% находившихся там детей. При заносе ГА в один из дет-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/200в|
ских домов распространения инфекции не произошло [26].
Особое значение имеет отечественный опыт применения вакцин для эффективного купирования вспышек гепатита А [16 - 19]. Их своевременное использование в эпидемических очагах ГА позволяет предотвратить или «оборвать» распространение инфекции, чего нельзя достигнуть, применяя иммуноглобулин. Отмеченное выше раннее появление в крови в ответ на однократное введение вакцины против ГА специфических антител, а также их длительное сохранение у привитых позволяют обеспечить быструю серопротекцию у лиц, имевших потенциальный контакт с вирусом ГА, а также предотвратить развитие болезни у тех, кто был иммунизирован в первые дни инкубационного периода (учитывая его среднюю продолжительность, равную 3 - 4 неделям).
По нашим данным, вакцинация против ГА 1788 детей в 56 школах и 10 дошкольных учреждениях Москвы после появления там первого желтушного случая болезни позволила эффективно повлиять на активность эпидемического процесса в этих коллективах (ни один их иммунизированных детей не заболел ГА, но было зарегистрировано 4 случая этой инфекции у 194 непривитых школьников). У 93,5% иммунизированных детей, обследованных через 1,5 месяца после введения одной детской дозы вакцины Хаврикс, были выявлены анти-ВГА в защитной концентрации (у 47,2% концентрация этих антител была выше 1000 мМЕ/мл). В то же время среди детей в тех школах и детских садах, где после появления желтушного случая ГА вакцинацию не проводили (2001 ребенок), было зарегистрировано 26 «вторичных» случаев заболевания.
Удачный опыт успешной локализации вспышеч-ной заболеваемости ГА однократным введением вакцин Хаврикс и Аваксим имеется в Московской области (при применении в одном из домов ребенка, школе-интернате, а также на макаронной и шоколадной фабриках и одном из заводов).
Эффективным было применение этих вакцин для купирования водной вспышки ГА в г. Серпухове, где с 20 декабря 2000 по 26 января 2001 года заболело 180 человек (из них 154 взрослых и 26 детей). Однократная иммунизация против ГА 806 сотрудников ряда учреждений Серпуховского района (470 - вакциной Хаврикс и 336 - вакциной Аваксим) предотвратила распространение инфекции. Ни один из привитых не заболел ГА (при наблюдении в течение 15 месяцев). Высокая эпидемиологическая эффективность вакцинации против ГА установлена и в двух городах Свердловской области, где с сентября 2003 года был зарегистрирован резкий рост заболеваемости этой инфекцией. Для иммунизации против ГА были использованы вакцины Хаврикс и Геп-А-ин-Вак. В одном из этих городов - крупном промышленном центре Свердловской области, где показатели заболеваемости ГА в 2003 году по сравнению с 2002 выросли в
6,3 раза, было привито 6289 человек в очагах инфекции, в организованных детских коллективах, а также
в профессиональных группах риска. Среди 6289 привитых заболело ГА трое (показатель - 47,7 на 100 тыс. вакцинированных). Двое из них были иммунизированы вакциной Геп-А-ин-Вак и один - вакциной Хаврикс (эти 3 случая имели место через 3 - 12 дней после вакцинации). Среди 153 417 непривитых против ГА было зарегистрировано 302 случая заболевания (показатель - 196,8 на 100 тыс. невакцинированных). Коэффициент эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ГА составил 76% [18].
Убедительные даные о высокой эффективности вакцинации против ГА в воинских частях, проведенной по эпидемическим показаниям, содержатся в работах Ю.В. Сабанина с соавт. [27] и В.В. Рихтера с соавт. [19]. Всего в 1996 - 2003 годах было иммунизировано против ГА около 180 тыс. военнослужащих внутренних войск. Вакцинопрофилактику ГА осуществляли в районах с низким уровнем санитарно-гигиенического благоустройства (в частности, с отсутствием гарантированного водоснабжения), что приводило к частому появлению случаев гепатита А. Последовательно были использованы вакцины Хаврикс, Геп-А-ин-Вак, Аваксим. В результате уровень заболеваемости ГА сократился во внутренних войсках с
10,3 на 1000 военнослужащих в 1996 году до 0,15 на 1000 - в 2003 году. Одновременно удалось предотвратить сезонные подъемы заболеваемости ГА. При этом зафиксирован рост случаев острых кишечных инфекций [19].
О высокой эффективности иммунизации против ГА военнослужащих внутренних войск вакциной Хаврикс в 1996 - 1998 годах свидетельствуют результаты полуторагодичного наблюдения за 12 200 привитых этой вакциной и 6500 человек, не получавших ее [27]. В первой группе было зарегистрировано 18 случаев ГА (0,15 ± 0,035%), а во второй - 191 (2,94 ± 0,209%). Использование в воинских частях внутренних войск в 2000 - 2003 годах для профилактики ГА вакцины Аваксим позволило В.В. Рихтеру с соавт. показать, что однократное ее введение обеспечило у 95,6% привитых сохранение в крови специфических антител в защитной концентрации на протяжении двух лет.
Большого внимания заслуживают опубликованные в 2004 году в работе С.А. Пелешока [28] результаты эффективного применения вакцинации против гепатита А для быстрого купирования вспышки среди российского воинского миротворческого контингента в Косове (3,5 тыс. человек находились там с 26 июля 1999 г.). В районе размещения контингента были разрушены коммунальные объекты, водопроводные и канализационные сети, отмечалось загрязнение питьевой воды. Не случайно уже в начале августа возникли случаи острых кишечных инфекций, а в конце месяца - и гепатита А. В начале сентября было зарегистрировано 56 случаев ОКИ и 23 - ГА. С целью купирования вспышки ГА в сентябре 1999 года 3340 военнослужащих (96% от общего состава) были однократно привиты вакциной Хаврикс. При исследовании сывороток крови 1069 привитых через
14 дней после вакиинаиии и 935 человек - через 28 дней анти-ВГА в протективной кониентраиии были выявлены соответственно у 95,1 и 98,8%. В эти сроки средние геометрические титры антител были 168,2 и 673 мMF/мл соответственно. Приниипиальное значение имеет тот факт, что после проведения однократной вакиинаиии против ГА у привитых военнослужащих не было зарегистрировано в течение 6 - 18 меся-иев (срок службы в Косове) ни одного случая ГА [28].
Важно обратить внимание на то, что вакиинаиия против ГА больных как с манифестной, так и безжел-тушной формами в инкубаиионном или продромальном периоде не отягощала течение болезни, не оказывала влияния на ее клинико-лабораторные проявления [29].
Следует отметить удачный опыт предупреждения возникновения вспышек ГА в результате чрезвычайных ситуаиий (наводнений, аварий на водопроводных сетях и др.) широким проведением вакиинаиии. Так, массивное загрязнение водопроводной воды ка-нализаиионными стоками, которое случилось в одном из районов Fкатеринбурга в 2000 году, привело к вспышке дизентерии Флекснера. С иелью не допустить возникновения случаев ГА среди населения района была проведена экстренная вакиинопрофи-лактика этой инфекиии. В результате появления ГА удалось избежать [18]. В Краснодарском крае вследствие крупного наводнения летом 2002 года возникла угроза массовых заболеваний гепатитом А жителей тех населенных пунктов, где отсутствовал подвоз доброкачественной питьевой воды. По данным О.К. Александровой с соавт. [30], проведение по экстренным показаниям прививок против ГА (было вак-иинировано 19 312 детей - 75% от общего числа проживающих в этих поселках детей) позволило предупредить появление среди них случаев ГА, добиться снижения уровня заболеваемости на отдельных территориях в зоне наводнения в 13 - 19 раз [30].
Наконеи, необходимо остановиться еще на одном аспекте использования вакиин против ГА. Показана вакиинаиия лии, страдающих хроническими заболеваниями печени, в частности гепатитами В и
С, так как присоединение ГА может привести к неблагоприятному исходу заболевания [12, 14]. Анализ результатов вакиинаиии против ГА лии с хроническими гепатитами В и С, проведенный F. Andre с соавт. [12], позволил авторам показать, что введение вакиины не сопровождалось серьезными побочными реакииями, а уровень АлАТ почти не повышался. Хотя паииенты с хроническими заболеваниями печени «продемонстрировали более низкую и медленную ответную реакиию на вакиинаиию против ГА, чем здоровые лииа», двукратная их иммуни-заиия позволила у 94,3% больных хроническим ГС и 97,7% - хроническим ГВ добиться появления анти-ГА в защитной кониентраиии. Среди здоровых лии антитела в ответ на введение вакиины против ГА были выявлены у 98,2%, но кониентраиия их была выше [12]. Эти данные позволили в Mосковском городском гепатологическом иентре начать вакиинаиию против
гепатита А больных с хроническими формами гепатитов В и С.
Опыт применения вакцин против ГА свидетельствует об их слабой реактогенности и безопасности. Из 19 312 человек, привитых против ГА в Краснодарском крае, лишь у 3% были зарегистрированы посгвак-цинальные реакции в виде гиперемии в месте введения вакцины и незначительного повышения температуры, не было отмечено ни одного случая поствакци-нальных осложнений [30]. В работе Р.С. Идрисовой с соавт., опубликованной в 2005 году [31], показано, что из 1412 человек, привитых против ГА вакцинами Хаврикс и Вакта, лишь у 2,5% были отмечены местные реакции в виде легкой болезненности и гиперемии кожи и только у 9 человек (менее 1%) - кратковременное и незначительное (до 37,6 °С) повышение температуры [31]. Слабая реактогенность вакцин Хаврикс и Геп-А-ин-Вак отмечена при их применении в Свердловской области [18], а Хаврикс и Аваксим -в Московской [17]. Ни одного случая поствакциналь-ных осложнений при использовании этих вакцин зарегистрировано не было.
Довольно часто возникает вопрос о целесообразности проведения предвакцинального скрининга у лиц, подлежащих вакцинации против ГА (определения у них в крови анти-ВГА). В работах В.К. Таточенко [32], А.И. Юровских [5] убедительно показано отсутствие необходимости в большинстве регионов Российской Федерации определять перед вакцинацией против ГА наличие антител в крови детей. В то же время оправданно выявление серонегативных взрослых, учитывая, что у значительной части их в крови наличествуют антитела к вирусу ГА. Предвакциналь-ный скрининг у взрослых позволяет провести их вакцинацию против ГА с меньшими затратами [32].
Сейчас очевидна та большая роль, которую в борьбе с гепатитом А играет вакцинация, проведение которой, естественно, следует сочетать с серьезным улучшением работы по совершенствованию санитарно-коммунального благоустройства. В период обострения в стране эпидемиологической ситуации по гепатиту А значение специфической профилактики этой инфекции заметно возрастает. В настоящее время в соответствии с Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусмотрено проведение вакцинации против ГА детей, проживающих на территориях с высоким уровнем заболеваемости, медицинских работников, персонала детских дошкольных учреждений, работников, обслуживающих водопроводные и канализационные сооружения, занятых в организации общественного питания, лиц, выезжающих в регионы и страны, ги-перэндемичные по гепатиту А, а также имевших контакт с больными ГА в очагах инфекции. Однако до настоящего времени масштаб проведения иммунизации против ГА этих контингентов остается незначительным и нуждается в неотложном расширении в связи с современной эпидемиологической ситуацией. В 2004 году в Российской Федерации было привито против ГА, по сведениям Федерального центра
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/200в|
госсанэпиднадзора Минздравсоцразвития России, всего 193 973 человека. В 25 субъектах федерации не был вакцинирован ни один житель (в том числе в Магаданской области, где показатель заболеваемости ГА вырос в 2004 г. почти в 4 раза по сравнению с 2003 г.). В Брянской области было привито в
2004 году лишь 26 детей, хотя показатель заболеваемости ГА в области в 2,5 раза превышал общероссийский. Такое отношение к вакцинации против ГА (прежде всего в регионах с высоким уровнем заболеваемости, наличием вспышек) не может не тревожить. Так как проведение ее осуществляют за счет средств местных бюджетов, необходимо значительное усиление работы в регионах по пропаганде важности применения вакцин как для купирования вспышек ГА, так и для профилактики этого заболевания.
Вместе с тем оправданным является сегодня обсуждение и решение вопроса о поэтапном введении в Российской Федерации плановой вакцинации против гепатита А, как это было предложено М.С. Балаяном, что позволит, по его мнению, постепенно придти к введению в Национальный календарь профилактических прививок иммунизации против этой инфекции всех детей начиная со второго года жизни [33]. В 2004 году необходимость обязательного включения в новый Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ГА детей с 2 - 3-летнего возраста была обоснована и в работе В.Ф. Учайкина [34]. По нашему мнению, это предложение со временем будет иметь все больше сторонников.
Несомненно, перспективным можно считать применение в практике в ближайшее время разработанной комбинированной вакцины против гепатитов А и В, а также вакцины против ГА с включением полиок-сидония, что может, по мнению отдельных авторов, увеличить стойкость и напряженность поствакци-нального иммунитета [35].
В настоящее время вакцинация против гепатита А по праву должна занять достойное место в «новой схватке с этой старой болезнью».
Литература
1. Ясинский А.А., Котова Е.А., Перевощикова А.Л. и др. Эпид-ситуация в Российской Федерации в 2004 году // Эпидемиология и вакиинопрофилактика. 2005. <2 (21). С. 6 - 13.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. - СПб., 2005. Вып. 5. С. 19 - 40.
3. Малышев В.В., Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л. и др. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации // Матер. VI Всероссийской научнопрактической конференции «Вирусные гепатиты» 24 - 26 мая 2005 г. - М., 2005. С. 194 - 196.
4. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. <3. С. 4 - 8.
5. Юровских А.И. Эпидемиологические особенности и вакци-нопрофилактика гепатита А в крупном промышленном регионе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 26 с.
6. Рубис Л.В. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на территории Северо-Запада России: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2005. - 19 с.
7. Mукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., Плотникова В.А. и др. Характеристика манифестного и скрытного компонентов эпидемического процесса гепатита А в городах России // Журн. микробиол., эпидемиологии и иммунобиологии.
2001. <3. С. 35 - 39.
8. Быстрова Т.Н., Рахимов С.Г., Mакарова Т.Г. и др. Сравнительная характеристика гепатитов А и F на территориях с разной интенсивностью эпидемического проиесса // Mатер. VI Всероссийской научно-практической конферениии «Вирусные гепатиты» 24 - 26 мая 2005 г. - M., 2005. С. 44 - 46.
9. Онищенко Г.Г. О состоянии и мерах борьбы с вирусными гепатитами // Эпидемиология и вакиинопрофилактика.
2002. <1. С. 7 - 9.
10. Таточенко В.К. Гепатит А. «Практика педиатра». Вашино-профилактика. M., май 2005. С. 4 - 6.
11. Лефтерова О.А., Шульдяков А.А., Капкина F^. Активная и пассивная иммунопрофилактика при ликвидаиии водных вспышек гепатита А: сравнительный аспект // Эпидемиология и вакиинопрофилактика. 2004. <6 (19). С. 28 - 32.
12. Andre F., Van Damme P., Safary A. et al. ^t^tivated Hepatitis A vaccine: immunogenicity, safety and review of official recommendations for use // Expert Rev Vaccines. 2002. V. 1. <1. P. 9 - 23.
13. Averboff F., Shapiro G., Bell B. et al. Control of hepatitis A through routine vaccination of children // J. Amer. Med. Assoc. 2001. V. 286. <23. P. 2968 - 2973.
14. Van Herck K., Van Damme P. Prevention of hepatitis A by Havrix: a review // Expert Rev Vaccines. 2005. V. 4. <4. P. 459 - 471.
15. Van Damme P., Van Herck K. Effect of hepatitis A vaccination programs // JAMA. V. 294. <2. P. 246 - 248.
16. Шахгильдян И.В., Mиxайлов M.K, Попова ОТ. и др. Ваши-нопрофилактика гепатита А // Пермский медииинский журнал. 2003. Т. 20. <1. С. 13 - 19.
17. Каира А.Н., Ющенко Г.В. Опыт вашинопрофилактии гепатита А в Mосковской области // Эпидемиология и инфеши-онные болезни. 2002. <4. С. 61 - 62.
18. Романенко В.В., Юровских А.И., Mиxайлов M.K и др. Вак-иинопрофилактика гепатита А по эпидемическим показаниям в Свердловской области // Эпидемиология и вашино-профилактика. 2004. <3 (16). С. 39 - 41.
19. Рихтер В.В., Сабанин Ю.В., Артюков P.M. Селективная иммунизаиия - перспектива вашинопрофилактики гепатита А // Труды научной конферениии с международным участием, 22 - 23 апреля 2004 г. - СПб. С. 288 - 289.
20. Irwin D., Millersbip S. Antbody responses to hepatitis A vaccine in healthy adults // Commun Dis. Public Health. 2001. V. 4. <2. P. 139 - 140.
21. Landry P., Tremblay S., Darioli R. et al. Inactivated hepatitis A vaccine booster given > 24 month after the primary dose // Vaccine. 2001. <19. P. 399 - 402.
22. Williams J.l., Bruden D.A., Cagle H.H. et al. Hepatitis A vaccine: immunogenicity following administration of a delayed immunization schedule in infants, children and adults // Vaccine. 2003. <21. P. 3208 - 3211.
23. Dagan R., Leventhal A., Anis E. et al. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers // JAMA. V. 294. <2. P. 202 - 210.
24. Wasley A., Samandari T., Bell B.P. Incidence of hepatitis A in the United States in the era of vaccination // JAMA. V. 294. <2. P. 194 - 201.
25. Mукомолов С.Л., Парков О.В., Крыга Л.Н., Окунева M.A. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вашинопрофилактики вирусного гепатита А в закрытых детских коллективах С.-Петербурга вашиной «Хаврикс-720» // Mатер. VI Всероссийской научно-практической кон-ферениии «Вирусные гепатиты» 24 - 26 мая 2005 г. - M., 2005. С. 414 - 416.
26. Симованьян ЭМ., Ненадская С.А. Опыт вакцинации против гепатита А в закрытых детских учреждениях Ростовской области // Бюл. «^ир вирусных гепатитов». 2002. <4. С. 9 - 12.
ИCCЛEДOBAHИE;
27. Сабанин Ю.В., Fльников В.С., Рихтер В.В. Вашинопрофи-лактика вирусного гепатита А в воинских коллективах // Mедицина для всех. 1999. <2 (13). С. 29 - 30.
28. Пелешок С.А. Особенности санитарно-эпидемиологической обстановки в Косово и эффективность однократной иммунизаиии против вирусного гепатита А военнослужащих, участвующих в миротворческой операиии // Эпидемиология и вашинопрофилактика. 2004. <5 (18). С. 21 - 24.
29. Лефтерова О.А., Шульдяков А.А., Шульдяков В.А. Особенности течения гепатита А на фоне активной постэкспозиии-онной профилактики в условиях водной вспышки инфекции // Инфешионные болезни. 2004. Т. 2. <4. С. 35 - 39.
30. Александрова О.К., Шевырева Т.В., Mкртчан M^. Опыт им-мунизаиии детей по эпидемическим показаниям при возникновении чрезвычайных ситуаиий в Краснодарском крае //
Материалы третьего конгресса педиатров-инфекцион истов России 8 - 10 декабря 2004 г. - М., 2004. С. 24 - 25.
31. Идрисова Р.С., Сурдина Т.Ю., Головенко М.В. Течение поствакцинального периода у контактных по вирусному гепатиту А // Материалы четвертого конгресса педиатров-ин-фекционистов 14 - 16 декабря 2005 г. - М., 2005. С. 78 - 79.
32. Таточенко В.А. Гепатит А и его иммунопрофилактика // Фарматека. 2004. <12 (89). С. 1 - 4.
33. Балаян М.С. О стратегии вакцинации против гепатита А // Бюл. «Мир вирусных гепатитов». 1999. <3. С. 7 - 8.
34. Учайкин В.Ф. Национальный календарь профилактических прививок: достоинства и недостатки // Детские инфекции, 2004. <2 (7). С. 4 - 8.
35. Горбунов М.А., Ельшина Г.А., Икоев В.Н. и др. Форсифици-рованная вакцинация против гепатита А // Там же. С. 20 - 22.
Оценка эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А среди военнослужащих внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации
Ю.В. Сабанин1, В.В. Рихтер1, Р.М. Артюков1,
С.Н. Кузин2, Б.Ф. Семенов2, В.В. Зверев2
1 Военно-медииинское управление главного командования внутренних войск МВД России, Москва
2 ФГУН «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, Москва
| I роблема санитарных потерь, связанная с инфекционной патологией в воинских группировках, выполняющих миротворческие операции на территориях с неблагополучной эпидемиологической ситуацией, требует проведения адекватных противоэпидемических мероприятий. Одним из таких инфекционных заболеваний, вызывающих как спорадическую заболеваемость, так и вспышечную, является гепатит А (ГА). Его значение резко возрастает во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн, что позволяет отнести это заболевание к категории «инфекций военного времени». Известно, что в период войны в Афганистане острые вирусные гепатиты (а доля ГА в них достигла более 95%) занимали в структуре инфекционной патологии пер-
вое место и составляли от 28,2% (1985 г.) до 50,5% (1989 г.). Схожая структура инфекционной патологии отмечена также среди военнослужащих объединенной группировки войск МО в Чеченской Республике. Острые вирусные гепатиты составляли более половины всех инфекционных заболеваний (53,2%), причем на долю ГА при ведении боевых действий приходилось в среднем 86,1%, а по некоторым частям этот показатель достигал 100% [2].
Условия воинской службы, в особенности при выполнении специальных заданий, не во всех случаях позволяют создавать необходимый бытовой комфорт, предотвращающий заражение ГА личного состава. В таких ситуациях требуется проведение эффективных противоэпидемических мероприятий,
Эпидемиология и Baкцинопрофилaктикa <4 (29)/200б
