CC BY
12РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКЦИНЫ HAVRIX ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ и КУПИРОВАНИЯ ВСПЫШЕК ГЕПАТИТА А. Разработка и промышленный выпуск вакцин против гепатита А (ГА) - большое достижение медицинской науки. Вакцина «Havrix» (Хаврикс), созданная фирмой Смит Кляйн Бичем - первая из них. Эта вакцина появилась всего 10 лет назад - в начале 1992 года. В настоящее время вакцину «Havrix» используют уже в 100 странах мира, где ею привито более 30 млн.человек (F.Andre et al., 2002). Вакцина содержит инактивированный формальдегидом вирус гепатита А, размноженный в результате длительного пассирования в определенной культуре тканей и адсорбированный на гидроокиси алюминия. Существует два варианта вакцины Havrix - детский и взрослый. Первый предназначен для иммунизации против ГА детей с одного года. Детская вакцина «Havrix 720» содержит в одной прививочной дозе (0,5 мл) не менее 720 иммуноферментных единиц антигена вируса гепатита А. Вакцина для взрослых («Havrix-1440») содержит в одной дозе (1,0 мл) не менее 1440 иммуноферментных единиц антигена вируса ГА. Эта вакцина зарегистрирована в нашей стране наряду с появившимися позднее отечественной вакциной «Геп-А-ин-Вак», разработанной под руководством М.С.Балаяна, и зарубежными вакцинами «Аваксим» и «ВАКТА». Новым календарем профилактических прививок России (2001 г.) предусмотрено применение вакцин против ГА по эпидпоказаниям.
Целью настоящего сообщения явилось обобщение накопленного за рубежом и в нашей стране опыта применения вакцины «Havrix» для профилактики и купирования вспышек гепатита А, рассмотрение результатов определения ее реактогенности и иммуногенности.
За 10 лет, прошедших с начала применения этой вакцины, накопились убедительные данные о ее большой профилактической и экономической эффективности, высокой иммуногенной активности, безопасности, слабой реактогенности, стойкости поствакцинального иммунитета. По данным отечественных и зарубежных авторов (М.АГорбунов и А.В.Носкова, 1999; Ю.В.Сабанин с соавт., 1999; И.С.Шарипова с соавт., 2000; А.В.Носкова с соавт., 2000; И.Н.Лыткина с соавт., 2002 г.; P.Van Damme et al, 2001 г; F.Andre et al., 2002 г. и др.) у 93,5-100% привитых этой вакциной, спустя 1-1,5 месяца после их иммунизации определяли антитела к вирусу ГА в защитной концентрации (20 МЕ/мл и выше).
Принципиальное значение имеет тот факт, что появление этих антител отмечают в ранние сроки после введения вакцины. По данным P.Van Damme et al. (2001) при их определении у 1694 взрослых добровольцев, у которых предварительно было исключено наличие анти-ВГА в крови, в разные дни после однократного введения им вакцины «Havrix-1440» было выявлено появление этих антител в защитной концентрации: у 79% привитых на 13-й день после вакцинации, у 86% - на 15-й, у 95% - 17-й и у 100% - на 19-й день. При этом средний геометрический титр у привитых этой вакциной на 13-й день после ее введения был 139,5 МЕ/мл, а на 19-й - 731,8 (см.таб.1).
Ранее выявление антител к вирусу ГА у однократно привитых вакциной Havrix убедительно показали и другие авторы. Так D.Irwin et al. (2001), исследуя кровь таких лиц на наличие анти-ВГА каждые два дня, начиная с 7-го дня после вакцинации, отмечали их появление с 12 дня, а на 15 день их определяли у всех привитых.
Следует отметить, что однократное введение вакцины Havrix обеспечивает сохранение иммунитета к вирусу ГА в течение 6-12 месяцев. В дальнейшем концентрация анти-ВГА у привитых имеет тенденцию к заметному снижению, что диктует необходимость повторного введения вакцины. Используемая в настоящее время схема иммунизации этой вакциной состоит из двукратного ее введения с интервалом 6-12 месяцев. По данным М.А.Горбунова и А.В.Носковой (1999), повторная прививка этой вакциной, проведенная через 6 месяцев после первой, приводила к резкому увеличению концентрации специфических антител (до 4383 МЕ/мл). Заслуживают внимания результаты математических расчетов, показавшие что иммунокомпетентные лица, получившие полный курс иммунизации против ГА вакциной Havrix (т.е. привитые дважды с интервалом 6-12 мес.), будут защищены от этой инфекции в течение 25 лет (F.Andre et al., 2002).
В специальных работах, посвященных оценке реактогенности вакцины Havrix, показано, что число общих и местных реакций на ее введение было незначительным. Так повышение температуры тела до 37,5°С было зарегистрировано у 3,8±1,9% привитых детей и у 3,2±2,0% получивших плацебо (И.С.Шарипова с соавт., 2000). Частота повышения температуры тела у взрослых, составляющих аналогичные две группы, также отличалась мало (А.В.Носкова с соавт., 2000). По данным И.С.Шариповой с соавторами местные реакции в виде незначительной болезненности и красноты в месте введения вакцины были отмечены у 7,6±1,2% привитых детей и 6,5+1,0%, получивших 0,9% раствор хлорида натрия (плацебо). Полученные данные позволяют охарактеризовать вакцину Havrix как низко реактогенный препарат.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом накоплены обширные сведения о большой эффективности применения вакцины Havrix для профилактики гепатита А как среди детей, так и взрослых (прежде всего среди лиц, составляющих группы риска). Так среди 19037 детей, привитых против ГВ в Таиланде вакциной - Havrix, было зарегистрировано при наблюдении в течение 386 дней лишь 2 случая этой инфекции, а среди 19020 детей, составивших группу сравнения, -31. При обследовании на наличие анти-ВГА IgM 20% детей первой и второй группы (соответственно 3791 и 3922 чел.) «бессимптомные» формы ГА были выявлены у одного ребенка из числа привитых и у 17 - в группе сравнения (B.Innis et al., 1994).
Показательны и результаты использования вакцины Havrix для профилактики ГА, полученные в России. В 1999 г. Ю.В.Сабанин с соавторами опубликовали данные об итогах применения в 1996-1998 гг. этой вакцины среди военнослужащих внутренних войск, размещенных в полевых условиях на территориях с низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства, что приводило к частому появлению среди них случаев ГА. О большой эффективности иммунизации военнослужащих вакциной «Havrix-1440» свидетельствуют результаты полуторагодичного наблюдения за 12,2 тысячями человек, привитых против ГА, и 65 тысячами человек, не получивших эту вакцину. В первой группе было зарегистрировано 18 случаев ГА (0,150±Д035%), а во второй - 191 (2,938+0,209%).
По данным этих авторов в 1997 г. на Северном Кавказе заболеваемость гепатитом А военнослужащих, иммунизированных вакциной Havrix 1440, составила 1 на 1000 человек, а у непривитых- 6,5 (р<0,001).
Заслуживает внимания опыт, накопленный специалистами санэпидслужбы Санкт-Петербурга и Ростова-на-Дону, использовавших вакцину «Havrix-720» для профилактики ГА в закрытых детских коллективах (в Санкт-Петербурге в этих коллективах вакцинировано против ГА 8 тысяч детей) и тем самым предотвративших распространение этой инфекции в тех из них, где имел место ее занос. Это хорошо подтверждают результаты иммунизации такой вакциной детей в отдельных детских домах, домах ребенка и специнтернатах Ростова-на-Дону и Ростовской области, где было привито против ГА 1086 детей (90,6%). При заносе ГА в детский дом № 2, где все дети были вакцинированы против этой инфекции, ее распространения не произошло (Э.М.Симованьян и С.А.Ненадская, 2002).
Хорошие результаты получены специалистами головного центра Госсанэпиднадзора Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России в результате иммунизации в декабре 2000 г. вакциной «Havrix-720» детей 3-7 лет, посещающих детские дошкольные учреждения в г.Байканур. Вакцинацию их проводили в связи с широким распространением гепатита А на сопредельных территориях (где показатели заболеваемости ГА составляли 300-400 на 100 тысяч населения). Было привито 1800 детей (42,6% от общего числа детей этого возраста). Никаких поствакцинальных осложнений отмечено не было. Только у одного ребенка 4-х лет было зарегистрировано повышение температуры тела и местная реакция на введение препарата. Из числа вакцинированных ни один ребенок не заболел ГА, в то время как из 2418 не привитых у 6 человек была зарегистрирована манифестная форма ГА. (Л.А.Аксенов, 2001).
Большое значение имеет работа по специфической профилактике ГА с помощью вакцины Havrix среди детей Свердловской области. Проведенное предварительно определение иммуноструктуры населения к вирусу ГА (была исследована кровь на наличие анти-ВГА у 1000 жителей области разного возраста) позволило выявить наиболее восприимчивые к этому вирусу возрастные группы, обосновать целесообразность введения плановой иммунизации против ГА 6-7-ми летних детей. В 2001 г. вакцинацию детей этого возраста осуществляли в двух городах Свердловской области за счет средств, выделенных администрацией этих городов. В 2002 г. предполагается продолжить такую работу еще в одном городе. По сведениям областного центра Госсанэпиднадзора ни у одного из привитых заболевания гепатитом А не зарегистрировано (В.В.Романенко с соавт., 2002).
В нашей стране вопрос о включении вакцинации против ГА в национальный календарь профилактических прививок сегодня не стоит. Вместе с тем в ряде стран плановую иммунизацию детей против ГА уже начали осуществлять. Например, ее проводят в 11 штатах США, где уровень заболеваемости этой инфекцией в 2 раза превышает общенациональный (т.е. где регистрируют более 20 случаев ГА на 100 тысяч жителей). Планируется проведение иммунизации против ГА и в штатах, где уровень заболеваемости составляет более 10 0/0000. В Израиле вакциной «Havrix-720» иммунизируют всех детей в возрасте 18 и 24 месяцев. Введена вакцинация против ГА в календарь прививок в одной из областей Италии и Испании.
В новом российском календаре профилактических прививок (2001 г.) в соответствии с рекомендациями ВОЗ предусмотрена вакцинация против ГА лиц, составляющих группы высокого риска заражения вирусом ГА (дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА, военнослужащие, находящиеся в гиперэндемичных по этой инфекции территориях, выезжающие туда туристы, больные хроническими заболеваниями печени, работники предприятий общественного питания, детских и медицинских учреждений, лица, обслуживающие водопроводные и канализационные сети, и др.). Вакцинация их против гепатита А особенно важна в связи с результатами исследований последних лет, показавших, что во многих регионах нашей страны выросло большое количество лиц, не имеющих в крови антител к вирусу ГА, и, следовательно, восприимчивых к этому вирусу (С.Л.Мукомолов с соавт., 2001; Л.И.Шляхтенко, 2001 и др.). В Свердловской области, согласно специальному областному закону, с 2000 г. введена обязательная вакцинация против ГА работников, относящихся к группам риска ( в 2000 г. привито в этих группах 7091 чел., в 2001 г.- 7963 чел.). Вакцинация лиц, составляющих эти группы, осуществляется за счет работодателей. Выявлена экономическая целесообразность предварительного их обследования на наличие анти-ВГА в крови (с 2001 г. исследована кровь 6437 чел. из этих групп, у 4775 из них - 74,2% - были выявлены специфические антитела).
Надо однако признать, что масштабы применения в нашей стране вакцин для профилактики ГА в «группах риска» остаются очень скромными и совершенно не соответствуют имеющейся эпидситуации с этой инфекцией. По данным Э.М.Симованьян и С.А.Ненадской (2002) в Ростове-на-Дону и Ростовской области привито против ГА в этих группах всего 232 чел. (3,3% от общего числа лиц, составляющих их).
Доказанная возможность раннего появления в крови специфических антител в защитной концентрации после однократной иммунизации против ГА, ихдлительное сохранение у привитых обосновали применение вакцины Havrix для купирования вспышек этой инфекции. Использование этой вакцины в очагах позволяет достигнуть быстрой протекции против вируса ГА у лиц, у которых возможен потенциальный контакт с этим вирусом, а также предотвратить развитие болезни у тех, кто был привит в первые дни инкубационного периода (учитывая его длительность, равную в среднем 28 дням). При этом следует иметь ввиду, что применение в очагах ГА иммуноглобулина не может предотвратить распространение инфекции (F.Andre et al., 2002).
В настоящее время в США, Италии, Словакии, Хорватии, Англии накоплены убедительные данные, свидетельствующие о большей эффективности применения вакцины Havrix для купирования вспышек ГА как среди взрослых, так и среди детей. В обобщенном виде эти данные представлены в таблице, приведенной F.Andre с соавторами в большом аналитическом обзоре, опубликованном в этом году.
Сведения, касающиеся применения вакцин против ГА в очагах этой инфекции в нашей стране, к сожалению, еще очень малочисленные. Эти вакцины пока не нашли своего места в борьбе с гепатитом А, что может быть связано с относительно высокой их стоимостью. В представленных на нашей конференции докладах И.Н.Лыткиной с соавторами (г. Москва), А.Н.Каиры (Московская область), Г.Н.Окуневой с коллегами (г.Череповец) убедительно показана возможность применением вакцины Havrix предотвратить или «оборвать» распространение инфекции в эпидемических очагах, доказана высокая эффективность ее использования там.
Так, иммунизация этой вакциной 1788 детей в 56 школах и 10 дошкольных учреждениях Москвы после появления там первого желтушного случая болезни позволила эффективно повлиять на активность эпидемического процесса в этих учреждениях (ни один из иммунизированных детей не заболел ГА, но было зарегистрировано 4 случая этой инфекции у непривитых). У 93,5% вакцинированных детей, обследованных через 1,5 месяца после введения вакцины «Havrix 720», были выявлены анти-ВГА в защитной концентрации (у 47,2% - были в титре > 1000 МЕ/л). В тоже время среди 2001 ребенка в других школах и детских садах, где вакцинацию против ГА не проюдили, было 26 вторичных случаев этой инфекции (И.Н.Лыткина с соавт., 2002).
Таблица № 1.
Частота, сроки появления * крови я средние геометрические титры антител к ■мру су гепатита Л у привитых первой дозой
■акции м Havrix-1440
Дни. прошедшие после вакцинации Кол-во обследован !шч лиц Частота появления антн-ВГА (%) Средний геометрический тнтр (м!Шмл)
13 157 79.0 139.5
14 150 85.3 227.8
15 716 86.3 265.4
16 407 93,4 325,6
17 125 95.2 444,6
18 67 98.5 594.8
19 72 100 731.8
R.Van Damme et al (2001 г.)
Таблица № 2.
Результаты применения вякнняы Havrix для купирования
веаышек гепатита А
Страна Место проведен HI вакцинв-ннн Кол-во гтриаятых Дом вакцины (ELxa.) Способ оценки результатов прививок Результаты
США (Алле на) 25 сельских обшни 4930 1440 ОЗОВД 720 «20 л) Развитие симтомов, сходных с сн м томами ГА В регионах с охватом вакцинацией >80%: вспышка прекратилась в течение 4-8 недель В регионах с охватом <50%: вспышка продолжалась > 50 недель
США Ицдсйсквя резервация 7500 Развитие клинического ГА При 71% охвате вакцинацнсП вспышка прекратилась
Словаки* 2 деревенские школы m ш испривнтых 19 с антн-ВГА иммуноглобулином 360 Развитие клинического ГА Достигнут 72% охват вакцинацией. В вакцинированной ipymte 1 случай (0.25%). В невлкиинкроеанной - 5 случаев (3,6%). В группе, получавшей гвммаглобгаин, 3 случая ГА (15,8%).
Хорвата» Лагерь беженцев 34 720 Развитие клинического ГА Только 1 случай ГА после вакцинации; нет новых случаев
Италии (Тоскана) Детский сад 60 1440 (вэр.) 360 (дети) Развил« клинического ГА После вакцинации 7 случаев ГА из 60 (11.7%}: все имели контакт с вирусом до вакцинации (находились в инкубационном периоде ГА)
lierai кобрнта-НН1 Сельская начальна» школа 230 1440 (rap) 720 (дети) Присутствие ВГА в слюне к позитивные серологические тесты Достигнут 78% охват вакцинацией. Наблюдалось 2 случая в последующие 7 дней после авегкния вакцины при отсутствии дальнейших случаев в последующие 30 недель.
Италия (Неаполь) На дону. Семейные очаги 71 чел. привито, 75 '«л. составили труппу сравнении 1440 (вэр) 720 (дети) (<11л) Предотвращение вторичн их случаев ГА. Вторичные случаи ГА в течение 45 ли ей обследования имели места у 2 из 71 (2,8%) вакцинирован них, против 10 из 75 (133%) среди псаакцкнировапкых лиц.
1-, Andre с( ni (2002 г. J.
Результаты купирования вспышек ГА при применении вакцины «Havrix» в Серпухове, в детских коллективах Московской области (А.Н.Каира, 2002), детском санатории «Ромашка» в Ростве-на-Дону (М.Н.Симованьян и С.А.Ненадская, 2002) хорошо согласуются с итогами ее использования в очагах ГА в Москве. Большой интерес представляют описанные А.Н.Каирой результаты массовой иммунизации вакциной Havrix населения одного поселка (было привито 3390 чел., в т.ч. 1834 ребенка) после аварии на канализационно-насосной станции и загрязнения сточными водами питьевой воды. Это позволило предупредить там вспышку гепатита А (хотя было зарегистрировано 425 случаев других кишечных инфекций).
Важно отметить стойкость поствакцинального иммунитета у детей однократно привитых вакциной «Havrix-720». При обследовании через 8 месяцев после вакцинации против ГА детей 1-2-х лет и взрослых анти-ВГА в защитной концентрации обнаруживали соответственно у 100% и 85% из них (А.Н.Каира и Г.В.Ющенко, 2002).
В настоящее время совершенно очевидны новые возможности в борьбе с гепатитом А, открытые появлением 10 лет назад вакцины «Havrix», а затем и других вакцин против этой инфекции. Несомненно, низкий уровень заболеваемости ГА в течение многих лет в ряде стран Западной Европы во многом определяет наличие высоких гигиенических стандартов, большие достижения в санитарно-коммунальном благоустройстве. Вместе с тем возможность применением вакцин обеспечить стойкую и быструю защиту от заболевания гепатитом А (прежде всего лицам, составляющим «группы риска»), добиться эффективного купирования вспышек этой инфекции свидетельствует о важной роли, которую может играть мх широкое использование, и позволяют им занять достойное место в «новой схватке со старой болезнью», которая сегодня, по словам P.Van Damme, имеет место. Включение в новый (2001 года) российский календарь прививок вакцинации против ГА по эпидпоказаниям - важный шаг на пути совершенствования мер борьбы с этой инфекцией. Можно предполагать, что за этим шагом в дальнейшем последуют другие, направленные на более широкое применение вакцин против гепатита А. Возможно это будет введение плановой вакцинации детей дошкольного возраста, использование в практике комбинированной вакцины против гепатитов А и В. И.В.Шахгильдян, ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, г. Москва.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ и ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А в СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ. Свердловская область традиционно относится к регионам России с умеренной активностью эпидемического процесса гепатита А (ГА). В то же время в конце XX века произошли значительные изменения эпидемиологических характеристик этой инфекции.
За последние 15 лет отмечалась тенденция снижения заболеваемости ГА в области. Среднемноголетние уровни заболеваемости ГА среди сельского населения уменьшились в 3,0 раза, а среди городского населения - в 1,6 раза. Максимальные показатели заболеваемости были зарегистрированы в 1991 году (173,5%ооо) и в 1995 году (197,8%ооо).
В 75% муниципальных образований Свердловской области имела место отчетливая цикличность развития эпидпроцесса ГА, 5-ти, 6-ти и 7-летняя периодичность подъемов заболеваемости. В 2000-2001 годах прогнозировалось начало очередного подъёма. Однако вопреки ожиданиям в 2001 году отмечен самый низкий уровень заболеваемости ГА за всю историю его регистрации (38,8 на 100 тыс. жителей).
Значительные изменения произошли в возрастной структуре заболевших ГА. В период подъёма заболеваемости ГА 1988-1991 гг. наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировали среди детей в возрасте 3-6 лет, и пик заболеваемости в этой возрастной группе приходился на 1989 г. (71,3%оо). Дети школьного возраста и взрослые позднее включались в эпидпроцесс, и максимальный уровень заболеваемости в этих возрастных группах был зарегистрирован в 1991 году (53,3%оо и 9,0%оо соответственно). В период подъёма заболеваемости 1994-1996 годов высокие показатели заболеваемости были обусловлены в основном вовлечением в эпидпроцесс детей школьного возраста и значительным ростом заболеваемости взрослого населения.
В 1996-2000 гг. удельный вес взрослого населения по сравнению ч 1998-1990 гг. увеличился в 1,7 раза- с 38,1% до 64,2%; удельный вес детей ДДУ уменьшился в 5,1 раза - с 26,9% до 5,3%; незначительно уменьшился удельный вес школьников 7-14 лет с 32,0% до 27,1% (рис.1).
Рис. 1.
Возрастная структура заболевших гепатитом А в 1988 - 2000г.г. по Свердловской области
Ш взрослые
■ дети 0-6 пет
□ дети 7-14 лет
