CC BY
109
(VK
ЗЙ5ЙШ?
УАК Б15.27Б.0Б5:Б1Б.31/.34
ЭНТЕРОКОЛИТ, ГАСТРИТ, СТОМАТИТ, ГИНГИВИТ И КАРИЕС ВЫЗЫВАЮТ ТАБЛЕТКИ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ
А.Л. Ураков, д. м. н., профессор, Н.А. Уракова, к. м. н., А.П. Решетников, Г.И. Ивонин,
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава,
Институт прикладной механики Уральского отделения РАН, г. Ижевск
Показано, что непрерывный контакт таблеток ацетилсалициловой кислоты более 2 минут с зубной
эмалью и более 5 минут со слизистой оболочкой ротовой полости, желудка и тонкой кишки вызывает локальное неспецифическое физико-химическое повреждение тканей, проявляющееся локальной деминерализацией эмали, локальным стоматитом, гингивитом, гастритом и энтероколитом. Предложены гравитационные и гидродинамические способы повышения безопасности перорального приема таблеток ацетилсалициловой кислоты, а также способ визуализации таблеток в системе пищеварения с помощью УЗИ.
It is proved that prolonged contact acetylsallicilici acid tablets make than 1 minutes with dental enamel and more then 5 minutes with mucous membrane of the oral cavity and stomach causes local unspecific physical and chemical injuries of the tissues that manifistate in local mouth ulcer, gingivitis and gastritis.
It's proposing gravitational and hydrodinamical ways for increasing safety of pre oral intake acetysallicilici tablets and also ways to treat the gaster pathology and it's pumping for removing tablets by ultrasonic visualization.
Нередкое развитие побочных эффектов при применении таблеток ацетилсалициловой кислоты не лишает этот препарат статуса самого популярного и широко назначаемого нестероидного противовоспалительного средства. Для уменьшения местной токсичности ацетилсалициловой кислоты «... таблетки рекомендуется тщательной измельчать и запивать большим количеством жидкости (лучше молоком)» [1].
Значительная часть граждан нашей страны принимает препарат без врачебных назначений, помещая таблетку за щеку до полного рассасывания, проглатывая ее целиком на голодный желудок и даже на голодный кишечник (при отсутствии желудка после его резекции). Неведение о потенциальной
опасности такого приема препарата может явиться причиной кариеса, стоматита, гингивита, гастрита, язвы желудка, желудочного кровотечения и даже энтероколита, поскольку
таблетки ацетилсалициловой кислоты характеризуются выраженной закисляющей активностью и медленной распадае-мостью [7].
Целью исследования явилось экспериментальноклиническое уточнение факторов местной токсичности таблеток ацетилсалициловой кислоты и способов их применения с учетом процессов перемещения в ротовой полости и полости желудка, а также с учетом таких физико-химических показателей качества, как твердость при сдавливании, прочность при
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
1\4\
ЯЯЙШ?
растирании (распадаемость), растворимость, закисляющая активность и плотность (удельный вес).
Материал и методы. В работе использованы таблетки ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г (ОАО Луганский ХФЗ, Украина; Уралбиофарм ОАО, Россия; Татхимфармпрепараты КПХФО, Россия). Конкретизация мест расположения фрагментов таблеток в ротовой полости после их разжевывания проведена на 10 взрослых здоровых добровольцах. Исследование состояния зубной эмали до и после физического контакта ее с таблеткой на протяжение 1-3 минут проведены на 10 бодрствующих 2-месячных поросятах породы ландрас с использованием раствора 2% метиленового синего. Таблетки прикладывались к вестибулярной поверхности верхних и нижних резцов. Исследование состояния слизистой оболочки желудка и тонкой кишки до и после физического контакта ее с таблеткой на протяжение 10 минут проведено визуально в условиях операционной лапоро-, гастро- и интестинотомии на 6 наркотизированных беспородных кошках.
Процессы физического перемещения таблеток лекарственных средств, происходящие в полости желудка при изменении его положения в пространстве, изучены с помощью ультразвукового исследования желудка в условиях поликлиники МУЗ МСЧ № 3 на 2 добровольцах. При этом в качестве лекарственных средств были использованы 2 таблетки по 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Визуализация таблеток достигнута посредством применения переносного аппарата УЗИ «А1оса 900». Кроме этого, в лабораторных условиях процессы перемещения таблеток изучены в проходящем свете с использованием модели желудка и таблеток ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г.
Результаты и обсуждение. Показано, что прием внутрь 150200 мл питьевой воды или коровьего молока после растворения в них таблетки ацетилсалициловой кислоты не вызывает физико-химических повреждений мягких и твердых тканей желудочно-кишечного тракта. Иные последствия наблюдаются при приеме целых таблеток.
Оказалось, что неподвижное расположение неизмельченной таблетки на одном месте в ротовой полости, желудке или кишечнике на протяжение более 2 минут повышает вероятность физико-химического повреждения различных участков слизистой оболочки губ, щек, десен, желудка, тонкой кишки и эмали зубов. Показано, что продолжительность прямого контакта таблеток с тканями при прочих равных условиях может достигать 10-20 минут и обусловлена такими физико-химическими показателями их качества, как показатели распадаемости и растворимости.
Показано, что быстрое разжевывание таблетки массой 0,5 г и последующее глотание раздробленных фрагментов без последующего промывания ротовой полости и чистки зубов не обеспечивает одновременное удаление из ротовой полости всех
фрагментов. Отдельные мелкие кусочки (от 1 до 17 штук) общей массой от 5 до 70 мг остаются в условиях прямого контакта с мягкими и твердыми тканями ротовой полости вплоть до полного распада и растворения (на протяжение 3-7 минут). При
этом кусочки раздробленной зубами твердой лекарственной формы попадают в защечные мешки, зубо-десневые карманы и в щели между зубами, откуда не всегда удаляются. Причем, наиболее длительно они задерживаются в выемках жевательных поверхностей коренных зубов, в зубо-десневых мешках, периодонтальных карманах и в щелях между зубами, участвующими в разжевывании таблеток (чаще всего таковыми являются коренные зубы).
В опытах на поросятах установлено, что уже через 1-2 минуты физического контакта фрагментов таблетки ацетилсалициловой кислоты с резцами происходит деминерализация их эмали с образованием эрозии твердых тканей зуба в месте контакта. Оказалось, что полное восстановление структуры разрушенной зубной эмали (реминерализация) завершается через 30-36 часов после однократного 2-минутного контакта ее с таблеткой ацетилсалициловой кислоты.
Полученные в экспериментах результаты подтверждены в исследованиях на добровольцах. Кроме этого, в исследованиях на добровольцах показано, что повторный пероральный прием таблеток ацетилсалициловой кислоты с однотипным их разжевыванием (при разжевывании одними и теми же зубами) вызывает повторную деминерализацию эмали одних и тех же зубов и зубных участков.
Изучение состояния слизистых оболочек языка, неба, щеки, десны и губы взрослых курящих добровольцев на протяжении однократного непрерывного контакта с ними таблетки ацетилсалициловой кислоты показало, что наиболее устойчивы к повреждению язык и нёбо, а наименее устойчивы губы и десны. Так, непрерывный контакт таблетки ацетилсалициловой кислоты продолжительностью до 5 минут не вызывает видимого повреждения указанных мягких тканей ротовой полости. Однако уже через 5-6 минут в местах контакта с губами и деснами возможно развитие повреждения в виде химического ожога, а через 15 минут непрерывного контакта в них возможно образование язвы. При этом полное восстановление структуры слизистой оболочки (репарация) губ и десен у данных добровольцев наступало не ранее, чем через 24 часа после однократного 6-минутного контакта с таблеткой.
Изучение состояния слизистой оболочки пилорического отдела желудка и тонкой кишки наркотизированных кошек, осуществленное нами в условиях лапоро-, гастро- и интестинотомии, показало, что через 5-6 минут непрерывного контакта таблетки ацетилсалициловой кислоты со слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки под таблеткой возникает повреждение слизистой оболочки по типу химического ожога.
Таким образом, измельчение и растворение таблеток ацетилсалициловой кислоты перед пероральным приемом предотвращает, а введение таблеток в ротовую полость, полость желудка и в тонкую кишку целыми обеспечивает проявление их местной токсичности, которая может проявиться локальным стоматитом, гингивитом, гастритом, энтероколитом и деминерализацией зубной эмали. Указанные повреждения тканей наиболее вероятны при длительном (более 2-5 минут)
Вд(\
ЗЙ5ЙШ?
неподвижном контакте таблеток или их фрагментов с поверхностью зубов или слизистых оболочек ротовой полости, желудка или тонкого кишечника. Вероятность повреждения повышается при увеличении продолжительности и количества контактов при повторных приемах, если они осуществляются чаще, чем 1 раз в сутки.
В связи с этим измельчать таблетки путем их разжевывания зубами нежелательно. В то же время, возможны ситуации, в которых кому-то из пациентов не избежать разжевывания таблеток. Для повышения безопасности такого измельчения таблеток нами предлагается особая технология их разжевывания, исключающая чрезмерно продолжительный контакт таблеток с зубами и слизистой оболочкой ротовой полости. Для этого таблетку помещают на язык, тут же запивают жидкостью (например, водой), затем прижимают плотно к небу и с помощью языка в присутствии жидкости непрерывно изменяют положение в пространстве между языком и небом, переворачивая и растирая об их поверхности, добиваясь полного разрушения за период до 5 минут. После этого образованный раствор или суспензию проглатывают, исключая (или минимизируя) при этом контакт образованного раствора и фрагментов таблетки с зубами [4, 6].
В исследованиях на добровольцах показано, что помещение таблетки на язык в пространство между языком и небом в присутствии жидкости (в частности воды) исключает механический контакт и агрессивное влияние таблетки на зубную эмаль, а процесс непрерывного перемещения ее в присутствии жидкости исключает создание чрезмерно высокой концентрации ацетилсалициловой кислоты на локальном участке слизистой оболочки. Кроме этого, своевременное (не позже 5 минут) удаление остатков таблетки из ротовой полости путем глотания исключает чрезмерно продолжительное нахождение фрагментов таблетки в ротовой полости и лишает их агрессивного действия на слизистые оболочки.
Проведенное нами изучение процессов распадаемости и перемещения таблеток внутри желудка животных и человека позволило выявить следующие закономерности. Оказалось, что таблетки ацетилсалициловой кислоты являются тонущими, поскольку приведенный удельный вес их превышает 1,1 г/см3, тогда как удельный вес желудочного содержимого может иметь значения в диапазоне 1,004-1,010 г/см3. Поэтому внутри желудка они падают вниз, тонут в желудочном соке и размещаются в самых нижних отделах желудка. Причем, изменение расположения туловища в пространстве ведет к изменению расположения таблеток внутри желудка, поскольку они, обладая высоким удельным весом, стремятся занять крайнее нижнее положение [2, 3, 5, 7].
Проведенные нами ультразвуковые исследования (УЗИ) желудков добровольцев показали возможность визуализации таблеток. При этом выявлена возможность гравитационного
перемещения таблеток внутри желудка при изменении расположения туловища в пространстве [2, 3]. Оказалось, что таблетки ацетилсалициловой кислоты, проглоченные человеком или животным (кошкой или поросенком) целыми на голодный
желудок, распадаются в нем не ранее 10 минут. При неподвижном расположении туловища таблетки находятся внутри желудка неподвижно, располагаясь всегда в самой нижней части
полости желудка и контактируя только с одним участком слизистой оболочки. Поскольку при вертикальном расположении туловища пациента самой нижней частью полости желудка оказывается нижняя поверхность привратника, таблетки, принятые пациентами в этом положении туловища (стоя или сидя), падают на нижнюю поверхность пилорического отдела желудка. При наличии желудка многократное употребление таблеток в одном и том же положении туловища в пространстве обеспечивает падение каждой из них практически всегда в пилорический отдел желудка, где они могут вызвать ульцерогенное действие вследствие химического ожога. При отсутствии желудка и наличии пищеводно-тонкокишечного анастомоза прием таблеток приводит к энтероколиту.
Кроме этого оказалось, что запивание таблеток жидкостями не приводит к изменению их размещения в полости желудка, поскольку таблетки остаются неподвижно расположенными на дне подобно камням. Поэтому обычное запивание водой проглоченных таблеток не изменяет расположение таблеток в желудке и не предотвращает их ульцерогенное действие.
Однако исключить образование химического ожога можно. Для этого прием жидкости следует сочетать с непрерывным механическим или гравитационным перемещением таблетки внутри желудка (или кишечнике). Для этого следует производить регулярное надавливание рукой на живот в области эпига-стрия либо циклически изменять положение туловища пациента в пространстве, переводя его из вертикального положения в горизонтальное и обратно [3].
Выявленные закономерности гравитационного перемещения таблеток ацетилсалициловой кислоты внутри желудка позволили сделать заключение о том, что перемещение лекарств внутри желудка зависит не только от перистальтики его стенок, но и от несоответствия удельного веса лекарств и жидкости, находящейся в нем. Поэтому перемещать таблетки внутри желудка можно не только силой его мышц, но и силой гравитации. Контроль за перемещением таблеток внутри желудка возможен с помощью УЗИ.
Заключение
Правильный прием таблеток ацетилсалициловой кислоты измельченными и растворенными в большом объеме воды или молока предотвращает, а неправильный прием их целыми с бесконтрольным перемещением, распадом и растворением в ротовой полости, полости желудка или кишки способствует развитию локального стоматита, гингивита, гастрита, энтероколита, язвы и деминерализации зубной эмали физикохимической природы. Безопасность таблеток ацетилсалициловой кислоты повышает их предварительное измельчение и растворение в большом объеме жидкости, а также использование технологий перорального приема, исключающих непрерывный контакт таблеток с зубной эмалью и со слизистыми оболочками.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Чк
ЗЙГЙШ?
ЛИТЕРАТУРА
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 15-е изд. - М.: риа «Новая волна»: издатель Умеренков, 2007. - 1206 с.
2. Ураков А.Л. Основы клинической фармакологии. - Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат. - 1997. - 164 с.
3. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Липанов А.М. и др. Бином Ньютона как «формула» развития медицинской фармакологии. - Ижевск: Изд-во Института прикладной механики УрО РАН, 2007. - 192 с.
4. Ураков А.Л., Стрелков Н.С.. Уракова Н.А. и др.//Клиническая стоматология. 2007. - № 3. - С. 40-44.
5. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Михайлова Н.А., Решетников А.П.// Медицинская помощь. - 2007. - № 5. - С. 49-52.
6. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Уракова Н.А., и др.//Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 3-4. - С. 108-112.
7. Urakov A.L., Strelkov N.S., Lipanov A.M., и др.//Химическая физика и мезоскопия. - 2007. - Т. 9. - № 3. - С. 231-238.
[23
