CC BY
27
УДК 616-006.81;616-089.819;616-089.878
ЕНДОВАСКУЛЯРНИЙ МЕТОД У Л1КУВАНН1
ПУХЛИН ХРЕБТА
Д.В. ЩЕГЛОВ, А.В. НАЙДА, М.С. ГУДИМ, С.В. КОНОТОПЧИК, О.е. СВИРИДЮК, I.I. АЛЬ-КАШКИШ, О.А. ПАСТУШИН
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — оцтити ефективтсть застосування ендоваскулярного методу при л1ку-вант пухлин хребта та паравертебральног дшянки.
Mamepia^u та методи. Проанал1зовано результати обстеження 9 пащентгв та лтуван-ня 5 хворих з пухлинами хребта (4 випадки) та паравертебральног дшянки (1), в яких викорис-товували внутршньосудинну ембол1зацт. Вт хворих — в1д 24 до 65 рок1в. Чолов1к1в було 5, жгнок — 4.
Результати. Встановлено, що в ус1х хворих онкопатолог1я виявлялася болями по кортце-вому типу, у п'яти випадках захворювання переб1гало з нижшм парапарезом та порушенням функци тазових оргатв. П1д час ангюграфгчного обстеження виявлено, що вс1 новоутворення були гтерваскуляризованими. У 5 1з 9 хворих рентгеноанатом1я живлячих судин давала змогу виконати катетеризацт та ембол1зацт пухлини. Метод стацюнарног балонног оклюзгг ви-користано у 3 хворих з пухлинами хребта, в 2 випадках ембол1зацт новоутворень виконано за допомогою клеючог композицгг (один хворий з пухлиною хребта, один — з пухлиною паравертебральног дшянки). У хворого з пухлиною паравертебральног дшянки досягнуто тотальног деваскуляризаци пухлини, у решти — субтотальног. В ус1х випадках отримано позитивний ефект у пгсляоперацгйний перюд.
Висновки. Ендоваскулярну техшку можна застосовувати як самостшно, так i як один 1з етатв комбтованого лтування хворих з пухлинами хребта та паравертебральног дшянки.
Ключовi слова: пухлини хребта, метастаз, емболiзацiя, нирково-кл^инний рак, шюрно-меншгостнальний анпоматоз.
За даними л^ератури, 15 % первинних пухлин центрально! нервово! системи (ЦНС) розташоваш в хребтовому каналi [1]. Однак у структурi онкопатологи юсткових тканин
частка пухлин хребта не перевищуе 5-15 % [9]. Бшьш шж половина вах пухлин хребта трапляються у вщ понад 40 роюв як у чоловь юв, так i у жшок [1].
Частота екстрадуральних (ЕД) новоутво-рень становить 55 % вщ ycix випадкiв спь нальних пухлин. Вони походять з тш хребшв або з епiдyральних тканин [1, 9]. За Гршбер-гом ця патологiя класифiкyeться так:
A. Метастатичш пухлини:
1. Яю призводять до деструкцп кiстки:
a. Лiмфома.
c. Молочно'' залози.
d. Простати.
2. Метастази, яю можуть чинити остео-бластичну дiю:
a. Рак простати.
b. Рак молочно'1 залози (найчаспше у жiнок).
B. Первиннi стнальш пухлини (дуже рiд-ко).
1. Хордома.
2. Нейрофiброма (пухлина у виглядi т-сочного годинника).
3. Остео'дна остеома.
4. Остеобластома.
5. Аневризматична юсткова кiста: ха-рактеризуеться наявшстю порожнини ri-перваскуляризованих чарунок, оточених тонкою кортикальною оболонкою, яка може вип'ячуватися.
6. Хондросаркома (злоямсна пухлина хряща, часточково'1 будови iз зонами кальци-фкацп).
7. Остеохондрома (хондрома) та енхон-дрома — схож доброякiснi пухлини.
8. Вертебральна гемангюма.
9. Гiгантоклiтинна пухлина (остеоклас-тома).
10. Остеогенна саркома.
C. Змшанш:
1. Плазмоцитома.
2. Мiеломна хвороба.
3. Еозинофшьна гранульома (плоский хребець).
4. Саркома Ю'нга.
5. Хлорома: фокальна шфшьтращя лей-кемiчних клiтин.
6. Анполшома.
Найда Андрш Володимирович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1 нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» Адреса: м. Бориспшь, вул. Привокзальна, 3-А, кв. 36 Тел. моб.: (067) 443-12-13 E-mail: [email protected]
7. Вегетативна внутришньосудинна ге-мангюендотелюма Мессона.
Первинш пухлини хребта трапляться вщ-носно рщко, тодi як метастатичш захворю-вання з участю хребта е поширеним явищем. За ощнками, 5-10 % пашенпв з раком мають метастази в хребет [1, 11, 12].
Найчаспша скарга — бшь у лежачому положеннi («шчний бшь») е вказiвкою на пухлину спинного мозку. Рyховi порушен-ня (м'язова слабкють, атрофiя) е 2-ю i 3-ю за частотою скаргою, зазвичай виникають через деякий час тсля симптомiв порушення чутли-восп. Однiею зi скарг е розлади функцш тазо-вих органiв [1, 8].
Велику частину пухлин хребта виявляють тд час обстежень з приводу болю в ши'1 або спиш. Починають дiагностикy зi збору скарг, анамнезу та фiзикального огляду. Ид час ш-струментально'' дiагностики обов'язково вра-ховують наявнiсть онкопатологл iнших орга-нiв i призначають вiдповiднi методики [11].
При пiдозрi на злоякiсне новоутворення виконують сцинтиграфш або магнiтно-резо-нансну (МРТ) чи комп'ютерну томографiю (КТ). Для уточнення характеру пухлини i на-явносп можливих ускладнень з боку шших структур проводять лабораторнi дослiдження.
Стнальш етдуральш метастази трапляють-ся у приблизно 10 % онколопчних хворих. 1х слiд запiдозрити в онколопчних хворих з болем у спиш, яка збершаеться в лежачому положенш У 80 % випадюв джерелом первинно'1 пухлини е легенi, молочш залози, шлунково-кишковий тракт, простата, меланома i лiмфома [1, 8].
Шийний, грудний i поперековий вiддiли метастазуються приблизно пропорцшно до-вжинi вщдшу, тобто найyразливiшим е грудний вщдш (у 50-60 % випадюв) [1].
Зазвичай лiкyвання спiнальних пухлин i ме-тастазiв може передбачати променеву тератю, хiмiотерапiю i хiрyргiю [11]. До схеми сучасного хiрyргiчного лiкyвання спiнальних пухлин входить декомпреая спинного мозку, радикальне видалення пухлини i стабiлiзацiя хребта за до-помогою металевих констрyкцiй. Проте за наяв-ностi г1перваскуляризованих пухлин ш об'емнi процедури можуть ускладнитися масивною iн-траоперацiйною кровотечею, яка може обмеж-ити резекцiю пухлини, збшьшити хiрyргiчнi ризики i стати одшею з основних причин для
припинення операци [2, 10], а також спричини-ти незадовшьш хiрургiчнi результати. Основнi ризики операци: крововтрата, порушення ста-бiльностi хребта, невролопчний дефiцит (пiд час операци або в тсляоперацшний перiод) [5].
Селективну трансартерiальну емболiза-цiю пухлин спинного мозку вперше описали A. Benati та спiвавт. в 1974 р. [11]. Цю процедуру було використано для дооперацшного зменшення об'ему крововтрати i полiпшення резектабельносп, особливо у разi пперваску-ляризованих пухлин, таких як нирково-кштин-ний рак (НКР). Серiя випадюв продемонстру-вала ефективнiсть дооперацшно'1 емболiзацii щодо зменшення штраоперацшно'1 втрати кро-вi [3, 11].
Дооперацiйну трансартерiальну емболiза-цiю широко використовують як ад'ювантний метод для зменшення штраоперацшно'1 втрати кровi пiд час резекци гшерваскуляризованих пухлин спинного мозку. Крiм того, цей метод дае змогу збшьшити резектабельнiсть i безпеч-нiсть хiрурriчноi процедури, що сприяе полш-шенню результатiв хiрургiчного лiкування [3, 5].
При використанш сучасних агентiв оклю-зп, таких як емболи, полiвiнiлалкоголь, псто-акрил, Onyx, можливе л^вання зазначених уражень. Вибiр оклюзiйного агента залежить вщ ангiоструктури новоутворення та дизайну емболiзанта.
Емболiзацiя стнально'1 пухлини асощю-еться з певним ризиком, зокрема з ускладнен-нями судинного доступу (гематома або псевдоаневризма), радiацiйним опромшенням, алергiчними реакцiями на йодовмюш конт-расти, а також з ризиком при маншулящях з катетером (розачення судини або розрив) або само'1 емболiзацii (травми спинного мозку або шфаркт головного мозку). Однак ус автори дiйшли висновку, що трансартерiальна ембо-лiзацiя — безпечна та ефективна процедура при лшуванш стнальних новоутворень [3, 5].
Мета роботи — оцшити ефектившсть за-стосування ендоваскулярного методу при ль куваннi пухлин хребта та паравертебрально'1 дiлянки.
Матерiали та методи
Проаналiзовано результати обстеження 9 пащешив та лiкування 5 хворих з пухлинами
хребта (4 випадки) та паравертебрально'1 дь лянки (1), в яких використовували внутрш-ньосудинну емболiзацiю. BiK хворих — вiд 24 до 65 роюв. Чоловiкiв було 5, жшок — 4.
КлШчний випадок № 1
Пацieнт П., 65 роюв, звернувся в Центр ен-доваскулярно'! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши 3i скаргами на бiль в дшянщ ниж-ньогрудного вiддiлу хребта, слабкють та порушення руав у нижнiх кiнцiвках, бiльше справа, порушення функцп тазових органiв за типом затримки сечь Хворie з 2004 р., коли дiагностовано рак право'! нирки, нефректо-мiя справа (2004), корпорекгг^я Thi2 (2012), адреналектс^я злiва (2012). У 2014 р. вико-нано резекцiю верхньо'! частки лiвоi легенi. За даними стрально'! КТ та МРТ грудного вщ-дiлу хребта (вiдповiдно 14.09.15 та 11.08.15) виявлено продовжений рiст метастазу в тш хребця Th12. При спробi декомпресп спинного мозку та видалення метастазу операщю зупи-нено через масивну крововтрату.
27.01.2016 р. проведено оперативне втру-чання — ендоваскулярну емболiзацiю пато-лопчно'! судинно'! сiтки метастазу тiла хребця Th12 (рис. 1). Використано трансфемораль-ний доступ. Виконано селективну катетери-защю катетером 5F почергово аферентних артерш на рiвнi Th12-L1, Th12 злiва та справа та на рiвнi Thn-Th12 справа. В судинне русло заведено мшрокатетер Magic 1,5F (Balt, Фран-ц1я) по мшропровщнику Hybrid. Методом суперселективно! ангюграфп обрано положен-ня катетера. Виконано емболiзацiю клеючою композицieю Hystoacryl (Braun, Шмеччина) i Lipoidol (Guerbet, Roissy, Франщя) до тотального виключення внутршньопухлинно'! судинно! сiтки з басейну цього аференту.
Результати контрольно!' ангюграфп — суб-тотальне виключення внутршньопухлинно'! судинно! сiтки (рис. 2).
Шсляоперацшний перiод перебiгав без особливостей. Пащента переведено в спшаль-не вщдшення для видалення метастазу та декомпресп спинного мозку.
Клiнiчний приклад № 2
Пащентка К., 24 роки, госпiталiзована в Центр зi скаргами на прогресуючу слабкiсть та порушення чутливосп та рухiв у нижшх
Рис. 1. Пац1ент П., 65рокгв. Анг1ограф1я (А та Б) до виключення внутршньопухлинног
судинног стки
кшщвках. XBopie з 2012 р. Виконано опера-щю з видалення штрамедулярно'' геманпо-бластоми грудного вщдшу на рiвнi Thio. Шсля втручання хвора ходила. З кв^ня 2015 р. по-ступово почала наростати слабюсть у ниж-шх кiнцiвкaх. За даними контрольно'' МРТ (23.11.15) дiaгнoстoвaнo вроджений шюрно-меншгостнальний aнгioмaтoз (рис. 3).
01.02.16 проведено оперативне втручання — ендоваскулярну eмбoлiзaцiю геманпо-ми парастнально'' дшянки на рiвнi Th12. Вико-
ристано трансфеморальний доступ. Виконано селективну катетеризащю катетером 5F мiж-реберно'' артерп на рiвнi Th12 справа (рис. 4). В судинне русло заведено мшрокатетер Magic 1,5F (Balt, Франц1я) по мшропровщнику Hybrid. Методом суперселективно'' анпогра-фп обрано положення катетера. Виконано ем-бoлiзaцiю клеючою композищею Hystoacryl (Braun, Шмеччина) i Lipoidol (Guerbet, Roissy, Франщя) до тотального виключення внутрш-ньопухлинно'' судинно'' сггки з басейну цього
Рис. 2. Пащент П., 65рок1в. Ангiографiя nid час (А) та тсля ендоваскулярног емболiзацiг
внутршньопухлинног стки (Б)
^PINET t2_t:#_o:
:î I
!
А
282 HVtf: 645 [D] ,5mm L; 70.4mm
FSi
I TR.: 1290.0 TE: 33.i
11/23/2015 8 53:32 АГ
SRI!
tl tbe t
ТР.: 1440.0 T
23/2015 9:12:
Рис. 3. Пащентка К., 24роки. МРТдо оперативного втручання (А-Г)
аференту. Аналогично виключено живлячу ар-терiю на piBffl Thi2 злiва (рис. 5).
Результати
У Bcix хворих онкопатолопя виявляла-ся болями за коршцевим типом, у п'яти випадках захворювання перебiгало з нижнiм парапарезом та порушенням функцп тазових оргашв. Пiд час ангiографiчного обстеження встановлено, що вс новоутворення були гшерваскуляризоваш. У 5 iз 9 хворих рент-геноанатомiя живлячих судин давала змогу провести катетеризащю та емболiзацiю пухлини. При проведенш оперативних втручань метод стащонарно: балонно: оклюзп використано у 3 хворих з пухлинами хребта. В 2 випадках емболiзацiю новоутворень виконано за допомогою клеючо: композицп. У хво-
рого з пухлиною паравертебрально: дiлянки досягнуто тотально: деваскуляризацп пухлини, у решти — субтотально:!. В усiх випадках отримано позитивний ефект у тсляоперацшний перюд.
Обговорення
1снують рiзнi думки щодо поширення, прогнозу та оптимального л^вання спiналь-них пухлин.
Хiрургiчнi втручання у хворих з гшервас-куляризованими пухлинами часто ускладню-ються надмiрною iнтраоперацiйною втратою кровi [8]. Дооперацшну емболiзацiю первин-них i метастатичних пухлин хребта проводять для зменшення об'ему крововтрати i хiрургiч-ного видалення :х з найбiльшою ефектившс-тю.
; 1::': 1С:' ■ : *
ХЙМйЛаШЗИ
А
т
ТЧ \
- Ж -ам^
МИАРЗ
* ч
Б
Рис. 4. Пацгентка К., 24роки. Ангюграфгя до (А) та тсля виключення живлячог артерп
на ргвнг ТЪп справа (Б)
У низщ дослщжень показано, що ембо-лiзацiя мае важливе значення при пухлинах хребта [6, 7]. У рядi дослщжень показано, що емболiзацiя особливо щнна при метастазах нирково-клгтинного раку, якi представляють пiдвищений ризик крововтрати. В одному до-слщженш описано катастрофiчну штраопе-рацiйну крововтрату пiд час хiрурriчноi ста-бшзацп патологiчних переломiв унаслiдок метастазiв з нирково-клiтинноi карциноми, що може призвести до ускладнень, ям ста-новлять загрозу для життя пацiента. Повщо-млено про некеровану крововтрату об'емом 15 000 мл (маеться на уваз^ об'ем крововтрати тд час усiх хiрургiчних манiпуляцiй) у
пащента, який перенiс вертеброектомiю i помер через 4 дш пiсля операцп [7]. За даними С. Мапке та спiвавт. [4], середнш об'ем крововтрати у 17 пащеш1в, яким виконано емболь зацiю, становив 1500 мл (вщ 300 до 8000 мл), порiвняно з 5000 мл (вiд 1440 до 15 000 мл) у 10 пащеш^в без оклюзп.
Для дiагностики метастазiв хребта реко-мендують застосовувати спiнальну анпогра-фiю, а також проводити емболiзацiю 1'х в у^х пацiентiв з метастатичним ураженням хребта внаслщок нирково-клiтинного раку, в яких планують хiрургiчну резекцiю [7, 8]. Навггь часткова емболiзацiя метастатичних уражень нирково-клггинного раку зменшуе втрату
Рис. 5. Пащентка К., 24роки. Ангюграф1я до (А, Б) та тсля виключення аференту нар1вш
ТЪп злгва (В)
кровi порiвняно з неоклюзованими пухлинами [4]. Однак незважаючи на задовiльнi результати, радикальна дооперацшна емболь зацiя не завжди е гарантсею уникнення крово-втрати тд час операци [4, 6-8].
Висновки
Дооперацшну ангiографiю слГд проводити при вах типах метастазiв хребта, якщо плану-
Список л1тератури
1. Гринберг М. Нейрохирургия: Пер. с анг. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 219 с.
2. Eskridge J.M., McAuliffe W., Harris B. et al. Preoperative endovascular embolization of craniospinal hemangioblastomas // Am. J. Neuroradiol. — 1996. — Vol. 17. — P. 525-531.
3. Guzman R., Dubach-Schwizer S., Heini P. et al. Preoperative transarterial embolization of vertebral metastases // Eur. Spine J. — 2005. — Vol. 14. — P. 263-268.
4. Manke C., Bretschneider T., Lenhart M. et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preop-erative particle embolization on intraoperative blood loss // Am. J. Neuroradiol. — 2001. — Vol. 22. — P. 997-1003.
5. Pikis S., Itshayek E., Barzilay Y. et al. Preoperative embolization of hypervascular spinal tumors: current practice and center experience // Neurological Research (Impact Factor: 1.44). 04/2014; 36(6):1743132814Y0000000361.
6. Rehak S., Krajina A., Ungermann L. et al. The role of embolization in radical surgery of renal cell carcinoma spinal metastases // Acta Neurochir. (Wien). — 2008. —Vol. 150. — P. 1177-1181.
еться виконання corpectomy або vertebrectomy, а емболiзацiю — якщо пухлина е гшервас-куляризованою. Внутрiшньоартерiальна ем-болiзацiя гшерваскуляризованих пухлин дае змогу досягти ефективно'1 деваскуляризацп внутршньопухлинно'1' судинно'1' сiтки, що сприяе зменшенню об'ему штраоперацшно'1' крововтрати, дае змогу провести агресивнь шу i тотальну резекщю патолопчно'1' тканини, зменшуе тривалiсть оперативного втручання.
7. Robiala N., Charlesa Y.-P., Bogorina I. et al. Is preoperative embolization a prerequisite for spinal metastases surgical management? // Orthopaedics & traumatology: surgery & research. —2012. —Vol. 98, N 5. — P. 536-542.
8. Shi H.B., Suh D.C., Lee H.K. et al. Preoperative transarterial embolization of spinal tumor: emboliza-tion techniques and results // Am. J. Neuroradiol. — 1999. — Vol. 20(10). — P. 2009-2015.
9. Smit J.W., Vielvoye G.J., Goslings B.M. Emboli-zation for vertebral metastases of follicular thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 989-994.
10. Sundaresan N., Choi I.S., Hughes J.E. et al. Treatment of spinal metastases from kidney cancer by presur-gical embolization and resection // J. Neurosurg. — 1990. — Vol. 73. — P. 548-555.
11. Wilsona M.A., Cookea D.L., Ghodkea B., Mirzab S.K. Retrospective analysis of preoperative embolization of spinal tumors // Am. J. Neuroradiol. — 2010. — Vol. 31. — P. 656-660.
12. Wolf F. Preoperative embolization of thoracic spine metastases // Endovascular Today. — 2014. — Moda access: http://evtoday.com/2014/04/supplement/pre-operative-embolization-of-thoracic-spine-metastases
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Д.В. ЩЕГЛОВ, А.В. НАЙДА, М.С. ГУДЫМ, СВ. КОНОТОПЧИК, О.Е. СВИРИДЮК, ИИ. АЛЬ-КАШКИШ, А.А. ПАСТУШИН
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — оценить эффективность применения эндоваскулярного метода при лечении опухолей позвоночника и паравертебральной области.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 9 пациентов и лечения 5 больных с опухолями позвоночника (4 случая) и паравертебральной области (1), у которых использовали внутрисосудистую эмболизацию. Возраст больных — от 24 до 65 лет. Мужчин было 5, женщин — 4.
Результаты. Установлено, что у всех больных онкопатология проявлялась болями по корешковому типу, в пяти случаях заболевание протекало с нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов. Во время ангиографического обследования выявлено, что все новообразования были гиперваскуляризированными. У 5 из 9 больных рентгеноанатомия питающих сосудов позволяла выполнить катетеризацию и эмболизацию опухоли. При проведении оперативных вмешательств метод стационарной баллонной окклюзии был использован у 3 больных с опухолями позвоночника. В 2 случаях эмболизацию новообразований проведено с помощью клеющей композиции (один больной с опухолью позвоночника, один — с опухолью паравертебральной области). У больного с опухолью паравертебральной области достигнуто тотального выключения питающих сосудов опухоли, у остальных — субтотального. Во всех случаях получен позитивный эффект в послеоперационный период.
Выводы. Эндоваскулярную технику можно применять как самостоятельно, так и как один из этапов комбинированного лечения больных с опухолями позвоночника и паравертебраль-ной области.
Ключевые слова: опухоли позвоночника, метастаз, эмболизация, почечно-клеточный рак, кожно-менингоспинальный ангиоматоз.
ENDOVASCULAR METHOD FOR TREATMENT THE SPINE TUMORS
D.V. SCHEGLOV, A.V. NAJDA, M.S. GUDYM, S.V. KONOTOPCHYK, O.E. SVIRIDYUK, II. AL-QASHQISH, OA. PASTUSHYN
SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to evaluate the efficacy of endovascular technique in the treatment of spine and paravertebral tumors.
Materials and methods. Survey results are analyzed in 9 patients and 5 patients with treatment of spine tumors (4 cases), and paravertebral tumor (1 case), in which was used endovascular embolization. The patients' age was from 24 to 65 years. There were 5 men and 4 women.
Results. In all cases oncopathology manifested with radicular pain, in five cases the disease had a lower paraparesis and dysfunction of the pelvic organs. During angiographic examination revealed that all the tumors were hight grade vascurarization. In 5 from 9 patients with radiological anatomy of supply vessels allowed to perform catheterization and embolization of tumor. Method permanent balloon occlusion was used in 3 patients with spinal tumors, in 2 cases embolization of tumors was performed using adhesive compositions (one patient with spine tumor, one patient with paravertebral tumor). In patient with a paravertebral tumor achieved complete devascularization of the tumor, the rest — subtotal. In all cases, a positive effect is obtained in the postoperative period.
Conclusions. Endovascular technique can be used both independently and as one of the stages of the combined treatment of patients with spine tumors and paravertebral region.
Key words: spinal tumors, metastases, embolization, renal cell carcinoma, cutaneous angioma-tosis meningospinalis.
