CC BY
36
УДК 616.831-006.328-089.163-005-085.273.52
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДООПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ НА
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ
МЕНИНГИОМ
Ю.Г. СЕРГИЕНКО, В.А. ПЯТИКОП
Харьковский национальный медицинский университет
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Цель работы — проанализировать влияние дооперационной эндоваскулярной эмболизации опухолевой сосудистой сети на результаты хирургического лечения гиперваскуляризирован-ных менингиом.
Материалы и методы. Материалом данного исследования являются клинико-инструмен-тально-морфологические наблюдения за 103 больными с гиперваскуляризированными менин-гиомами, которые находились на стационарном лечении в нейрохирургических отделениях КУОЗ «Харьковская областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и Харьковской клинической больницы на железнодорожном транспорте № 1 Филиала «Центр охраны здоровья» ПАО «Украинская железная дорога» в период с 2006 по 2015 г. В исследование были включены пациенты с менингиомами головного мозга, которые имели интенсивное кровоснабжение и были верифицированы гистоморфоло-гически после их хирургического удаления. В основной группе, которую составили 43 больных, проводили лечение с применением дооперационной эндоваскулярной эмболизации сосудистой сети менингиом. Группу сравнения составили 60 больных, которым проводили хирургическое лечение гиперваскуляризированных менингиом по традиционным методикам без дооперацион-ной деваскуляризации.
Результаты. У пациентов, которым была выполнена дооперационная эмболизация, в 3 раза реже фиксировали интраоперационную кровопотерю объемом свыше 500 мл, чем у пациентов, которым резекция гиперваскуляризированных менингиом была выполнена по традиционным методикам. Использование дооперационной эндоваскулярной эмболизации на 30 % снизило необходимость в гемотрансфузии во время и после резекции гиперваскуляризированных
менингиом. Количество частичных резекций в основной группе удалось снизить в 4 раза (до 4,6 % против 18,4 % в группе сравнения). Тотально удаленных менингиом в основной группе было на 25 % больше, чем в группе сравнения. Величина индекса Карновского в основной группе при контрольном осмотре через 6-12 мес была достоверно выше ((81,2 ± 7,4) %), чем в группе сравнения ((78,3 ± 9,7) %).
Выводы. Выполнение дооперационной эмболизации сосудистой сети гиперваскуляризи-рованных менингиом снижает объем интраоперационной кровопотери, и, соответственно, необходимость проведения интра- и послеоперационной гемотрансфузии, что способствует уменьшению вероятности развития интраоперационного отека мозга и послеоперационных осложнений. Применение эндоваскулярной деваскуляризации перед хирургическим удалением гиперваскуляризированных менингиом достоверно увеличивает радикальность резекции.
Ключевые слова: гиперваскуляризированные менингиомы, дооперационная эндоваску-лярная эмболизация, эмболизирующие материалы.
По распространению среди новообразований центральной нервной системы оболочеч-но-сосудистые опухоли занимают второе место после нейроэктодермальных. На их долю приходится до 35 % от всех первичных опухолей головного мозга. Менингиомы происходят из клеток арахноидального эндотелия. Важное значение имеет расположение источника роста менингиом в местах наибольшего скопления этих клеток. Это обычно участки вдоль венозных синусов твердой мозговой оболочки конвекситальной поверхности мозга, структур основания черепа (клиновидной кости, кавернозного синуса), шатра мозжечка, в мостомозжечковом углу. Значительная часть этих новообразований имеют развитую собственную сосудистую сеть и интенсивное кровоснабжение [5, 9].
Гиперваскуляризированными называют ме-нингиомы, которые кровоснабжаются расширенными и/или новообразованными патологическими артериями, для которых характерна значительная задержка контрастного вещества или эффект пропитывания контрастным веществом всего массива опухолевого узла [1, 6, 10]. Именно эти особенности обуславливают большинство трудностей, с которыми приходится сталкиваться при удалении таких менингиом. Прогноз заболевания в случаях гиперваскуляризированных менингиом определяется объемом интраоперационной крово-
Сергиенко Юлия Геннадиевна
ассистент кафедры нейрохирургии
Харьковский национальный медицинский университет
Адрес: 61002, г. Харьков, ул. Сумская 36/38, кв. 37
Тел. моб.: (050) 960-36-76
Е-mail: julise@ukr. net
потери, радикальностью резекции и вероятностью рецидива новообразования [3, 4, 8, 11].
Причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения гиперваскуляри-зированных менингиом считают:
- значительную интраоперационную кро-вопотерю с необходимостью проведения заместительной гемотрансфузионной терапии;
- увеличение травматичности оперативного вмешательства;
- повреждение крупных сосудов, черепных нервов, функционально важных зон головного мозга;
- вынужденное ограничение радикальности оперативного вмешательства и необходимость повторных оперативных вмешательств;
- увеличение продолжительности оперативного вмешательства;
- индуцированное нарушение регионарной церебральной гемодинамики, декомпенсация механизмов ауторегуляции с формированием отека головного мозга и вторичными дисгемическими нарушениями, особенно в медиобазальных структурах мозга [4, 5, 8].
Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургических и эндоскопических технологий, усовершенствование хирургических техник и нейроанестезиологического пособия позволило в последние десятилетия значительно улучшить результаты хирургического лечения гиперваскуляризированных менингиом. Однако проблема хирургии менин-гиом с выраженной васкуляризацией остается нерешенной, о чем свидетельствуют высокие показатели послеоперационной летальности (от 4,0 до 18,5 %, по данным разных источников) и недостаточный уровень радикальности
резекции таких новообразований. Большинство авторов связывают частоту рецидивирова-ния менингиом, которые традиционно считают доброкачественными, с нерадикальностью их резекции [4, 8, 9].
Решения большинства упомянутых проблем можно ожидать от применения разных вариантов деваскуляризации опухолевого узла с использованием возможностей интервенционной нейрорадиологии [2, 3, 7, 11].
Цель работы — проанализировать влияние дооперационной эндоваскулярной эм-болизации опухолевой сосудистой сети на результаты хирургического лечения гиперва-скуляризированных менингиом.
Материалы и методы
Материалом исследования являются клини-ко-инструментально-морфологические наблюдения за 103 больными с гиперваскуляризиро-ванными менингиомами, которые находились на стационарном лечении в нейрохирургических отделениях КУОЗ «Харьковская областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и Харьковской клинической больницы на железнодорожном транспорте № 1 Филиала «Центр охраны здоровья» ПАО «Украинская железная дорога» с 2006 по 2015 г.
В исследование были включены пациенты с менингиомами головного мозга, которые имели интенсивное кровоснабжение и были верифицированы гистоморфологически после хирургического удаления. Всем больным выполнена резекция гиперваскуляризированных менингиом с применением микрохирургической техники. В основной группе, которую составили 43 больных, проводили лечение с применением дооперационной эндоваскуляр-ной эмболизации сосудистой сети менинги-ом, для которой использовали жидкую клеевую композицию на основе этилового эфира а-цианокриловой кислоти, а именно клей «Сульфакрилат» в разведении с Lipiodol 1:31:8 в зависимости от калибра целевого сосуда (патент Украины на изобретение 108720 от 25.05.2015 г.), поэтапную деваскуляризацию с последовательным введением частиц поливи-нилалкоголя PVA (Cook, США) 180-300, 300500, 500-700 и частиц гемостатической губки
«Гелоспон» (патент Украины на изобретение 108823 от 10.06.2015 г.). Группу сравнения составили 60 больных, которым проводили хирургическое лечение гиперваскуляризиро-ванных менингиом по традиционным методикам без дооперационной деваскуляризации. В исследование были включены максимально идентичные пациенты по возрасту, полу и локализации менингиом.
При сравнении результатов резекции ги-перваскуляризированных менингиом выявлены достоверные отличия между группами. Для сравнения были выбраны следующие критерии: интраоперационная кровопотеря и необходимость в гемотрансфузии, радикальность удаления менингиомы.
Интраоперационную кровопотерю оценивали оперирующие хирурги, которые учитывали количество крови в операционном аспираторе, показатели гемодинамики и лабораторные показатели гемограмм. Интраоперационную кровопотерю объемом до 500 мл крови оценивали как минимальную, до 1000 мл — как умеренную, свыше 1000 мл — как значительную.
Результаты
В группе пациентов, которым была выполнена дооперационная эндоваскулярная эмбо-лизация, отмечено наибольшее количество случаев минимальной кровопотери во время операции — 29 (67,4 %). Если учитывать все случаи, в которых не было зафиксировано значительной интраоперационной кровопоте-ри (свыше 1000 мл), это значительное большинство — 41 (95,3 %) наблюдение. В группе сравнения чаще всего фиксировали умеренную кровопотерю — 35 (58,3 %) случаев. Общее количество наблюдений с умеренной и значительной интраоперационной крово-потерей (1000 мл и больше) в группе сравнения составило 56 (93,3 %). Таким образом, в группе пациентов, которым была выполнена дооперационная эндоваскулярная деваскуля-ризация менингиом, в 3 раза реже имела место умеренная или значительная интраопера-ционная кровопотеря, чем в группе сравнения (рис. 1).
Выполнение дооперационной эндоваску-лярной эмболизации статистически достоверно снижает необходимость в гемотрансфузии
Основная Группа
группа сравнения
Рис. 1. Объем интраоперационной кровопотери
во время и после удаления гиперваскуляризированных менингиом. Так, в основной группе 6 (13,9 %) пациентам потребовалось переливание эритроцитарной массы, в группе сравнения показания к гемотрансфузии были у 26 (43,3 %) больных, то есть разница между показателями обеих групп составила около 30 %.
Важным признаком успешности резекции гиперваскуляризированных менингиом является степень радикальности ее удаления. Большинство менингиом считаются доброкачественными, таким образом рецидивиро-вание возможно после неполного удаления опухоли. Прогноз заболевания напрямую зависит от тотальности резекции. В основной группе доля тотально удаленных новообразований составила 79,1 % (34 случая), в группе сравнения — 56,6 % (34 случая), (рис. 2). Такая разница (25 %) в количестве радикально удаленных менингиом может быть объяснена применением эндоваскулярной эмболизации в дооперационный период.
Применяя разные варианты эндоваску-лярной деваскуляризации, долю частичных резекций удалось снизить почти в 4 раза — с 18,4 % в группе сравнения до 4,6 % в основной группе.
Для оценки функционального состояния пациентов применяют оценочные шкалы. Чаще всего в нейроонкологии используют модифицированную шкалу Карновского и ECOC (Eastern Cooperative Oncology Group). В нашем исследовании состояние пациентов оценивали до резекции и через 6-12 мес после оперативного вмешательства (таблица).
Оценка индекса Карновского у пациентов обоих групп показала, что на момент госпитализации средние показатели индекса не имели статистически достоверной разницы. Так, в основной групппе индекс Карновского составил (76,9 ± 8,6) %, в группе сравнения — (76,5 ± 10,2) %, при контрольном осмотре через 6-12 мес соответственно (81,2 ± 7,4) и (78,3 ± 9,7) %.
Основная Группа
группа сравнения
Рис. 2. Радикальность удаления гиперваскуляризированных менингиом
Таблица. Динамика функционального состояния пациентов
Индекс Карновского, % Основная группа (n = 43) Группа сравнения (n = 60)
До операции (n = 43) Через 6-12 мес (n = 41) До операции (n = 60) Через 6-12 мес (n = 48)
90-80 27 (62,8 %) 36 (87,8 %) 42 (70 %) 32 (66,7 %)
70-60 16 (37,2 %) 5 (12,2 %) 15 (25 %) 15 (31,3 %)
< 50 - - 3 (5 %) 1 (2,1 %)
Обсуждение
Применение дооперационной эмболиза-ции достоверно снижает объем интраопера-ционной кровопотери. У пациентов, которым была выполнена дооперационная эмболиза-ция, в 3 раза реже фиксировали интраопераци-онную кровопотерю объемом свыше 500 мл, чем у пациентов, которым резекцию гиперва-скуляризированных менингиом проводили по традиционным методикам.
Выполнение дооперационной эндоваску-лярной эмболизации на 30 % снижало необходимость в гемотрансфузии во время и после резекции гиперваскуляризированных менин-гиом.
Применение дооперационной эмболиза-ции позволило снизить долю частичных резекций почти в 4 раза — с 18,4 % в группе сравнения до 4,6 % в основной группе. Тотально удаленных менингиом в основной группе пациентов было на 25 % больше, чем в группе пациентов, которым не применяли до-операционную эмболизацию гиперваскуляри-зированных менингиом.
Список литературы
1. Ендоваскулярна емболiзацiя васкуляризованих об-емних утворень / Д.В. Щеглов, В.М. Загороднш, В.1. Щеглов [та ш.] // IV зЧзд нейрохiрургiв Укра-1ни (Дшпропетровськ, 27-30 травня 2008 р.): Ма-терiали з1'зду. — Днiпропетровськ, 2008. — 118 С.
2. Загороднш В.М. Ендоваскулярш втручання при меншгюмах головного мозку / В.М. Загороднiй // Зб. наук. пр. сшвробггнишв НМАПО iменi П.Л. Шупика. — 2013. — Вип. 22, № 1. — С. 122-127.
3. Мамедов Д.Г. Предоперационная эндоваскуляр-ная эмболизация менингиом головного мозга /
Величина индекса Карновского в основной группе при контрольном осмотре через 6-12 мес была достоверно выше ((81,2 ± 7,4) %), чем в группе сравнения ((78,3 ± 9,7) %).
Выводы
Выполнение дооперационной эмболиза-ции сосудистой сети гиперваскуляризиро-ванных менингиом снижает объем интраопе-рационной кровопотери, и, соответственно, необходимость проведения интра- и послеоперационной гемотрансфузии, что способствует уменьшению вероятности развития интраоперационного отека мозга и послеоперационных осложнений. Применение эндова-скулярной деваскуляризации перед хирургическим удалением гиперваскуляризированных менингиом достоверно увеличивает радикальность резекции.
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают положительное влияние применения дооперационной эмболиза-ции на результаты хирургического лечения гиперваскуляризированных менингиом.
Д.Г. Мамедов // Зб. наук. пр. сшвробггниыв НМАПО iменi П.Л. Шупика. — 2011. — Вип. 20, №. 3. — С. 258-263.
4. Савелло А.В. Внутрисосудистая эмболизация в комплексном лечении менингиом / А.В. Савелло // Амбулаторная хирургия. — 2007. — № 2. — С. 19-24.
5. Савелло А.В. Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей / А.В. Савелло, Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба // Нейрохирургия. — 2007. — № 2. — С. 24-37.
6. Тиглиев Г.С. Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин. — СПб, 1997. — С. 111-176.
7. Щеглов Д.В. Ендоваскулярна деваскуляризащя ряс-новаскуляризованих пухлин у нейроонкологи / Д.В. Щеглов, Д.Г. Мамедов-Огли // Ендоваскулярна не-йрорентгеномрурпя. — 2014. — № 1(7). — С. 39-48.
8. Efficacy of trisacryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles in the preoperative embolization of meningiomas / M. Bendszus, R. Klein, R. Burger [et al.] // AJNR. — 2000. — Vol. 21, N 2. — P. 255-261.
9. Lanzino G. Embolization of meningiomas / G. Lan-zino // J. Neurosurg. — 2013. — Vol. 119, N 2. — P. 362-363.
10. Meningiomas in 2009: controversies and future challenges / B.A. Campbell, J.A. Maguire, B.Toyota, R. Ma //
Am. J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 32, N 1. — P. 73-85.
11. Preoperative embolization of brain tumor with pial artery or dural branch of internal carotid artery as feeding artery / M. Hirohata, T. Abe, N. Fujimura [et al.] // Interv. Neuroradiol. — 2006. — Vol. 12. — P. 246-251.
12. The role of preoperative embolization for intracranial meningiomas / A.H. Shah, N. Patel, D.M. Raper [et al.] // J. Neurosurg. — 2013. — Vol. 119, N 2. — P. 364-372.
13. Wiemels J. Epidemiology and etiology of meningioma / J. Wiemels, M. Wrensch, E.B. Claus // J. Neuro-oncol. — 2010. — Vol. 99, N 3. — P. 307-314.
ПОР1ВНЯЛЬНИЙ АНАЛ1З ВПЛИВУ ЗАСТОСУВАННЯ ДООПЕРАЦШНО1 ЕНДОВАСКУЛЯРНО1 ЕМБОЛ1ЗАЦП НА РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ Г1ПЕРВАСКУЛЯРИЗОВАНИХ МЕН1НГ1ОМ
Ю Г. СЕРПеНКО, В О. П'ЯТИКОП Харювський нацюнальний медичний ушверситет
Мета роботи — проаналiзувати вплив дооперацшно!' ендоваскулярно'1 емболiзащi пухлин-но'1 судинно'1 мереж на результати хiрургiчного л^вання пперваскуляризованих меншгюм.
Матер1али та методи. Матерiалом дослщження е клшшо-шструментально-морфолопчш спостереження за 103 хворими з гшерваскуляризованими меншгюмами, якi були обстеженi та пролшоваш в нейрохiрургiчних вiддiленнях КЗОЗ «Харювська обласна клiнiчна лiкарня — Центр екстреноi медичноi допомоги та медицини катастроф» i Харкiвськоi кшшчно!' лшарш на залiзничному транспорт № 1 Фшп «Центр охорони здоров'я» ПАТ «Украшська залiзниця» за перiод з 2006 до 2015 р. У дослщження були залучеш хворi з меншгюмами головного мозку, якi мали штенсивне кровопостачання та були верiфiкованi гiстоморфологiчно пiсля хiрургiч-ного видалення. В основнш групi iз 43 хворих проводили лiкування iз застосуванням доопера-цшно!' ендоваскулярно'1 емболiзацii судинно'1 мереж пухлини. У групi iз 60 хворих проводили хiрургiчне л^вання гиперваскуляризованих менiнгiом головного мозку за традицшними методиками без попередньо! емболiзацii.
Результати. У пацiентiв, яким проведено дооперацшну емболiзацiю, втричi рщше фiксували iнтраоперацiйну крововтрату об'емом понад 500 мл, шж у пащенпв, яким резекцiю гшервас-куляризованих меншгюм виконано за традицшними методиками. Використання дооперацшно! ендоваскулярно! емболiзацii на 30 % знизило потребу в гемотрансфузи пщ час i пiсля резекци гiперваскуляризованих менiнгiом. Кiлькiсть часткових резекцш в основнiй групi вдалося знизи-ти в 4 рази (до 4,6 % проти 18,4 % у груш порiвняння). Тотально видалених меншгюм в основнш груш пащенпв було на 25 % бшьше, шж у групi порiвняння. Величина шдексу Карновського в основнiй груш при контрольному оглядi через 6-12 мю була достовiрно вищою ((81,2 ± 7,4) %), нiж у груш порiвняння ((78,3 ± 9,7) %).
Висновки. Виконання дооперацiйноi емболiзацii судиннох мережi гiперваскуляризованих менiнгiом зменшуе об'ем iнтраоперацiйноi крововтрати i, вщповщно, необхiднiсть проведення iнтра- та пiсляоперацiйноi гемотрансфузи, що сприяе зменшенню ймовiрностi розвитку штра-операцiйного набряку мозку та тсляоперацшних ускладнень. Застосування ендоваскулярноi деваскуляризаци перед хiрургiчним видаленням пперваскуляризованих меншгюм достовiрно збiльшуе радикальнiсть резекци.
Ключов1 слова: гiперваскуляризованi менiнгiоми, дооперацшна ендоваскулярна емболiза-цiя, емболiзувальнi матерiали.
A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE IMPACT OF PREOPERATIVE ENDOVASCULAR EMBOLIZATION ON THE OUTCOMES OF HYPERVASCULAR MENINGIOMAS SURGERY
YU.G. SERGIENKO, V.A. PYATIKOP Kharkiv National Medical University
Objective — to analyse of the impact preoperative endovascular devascularization on the outcomes of hypervascular meningiomas surgery.
Materials and methods. It was analysed data of 103 patients with hypervascular meningiomas of the brain. They were examined and treated in the neurosurgical clinic of Kharkiv Regional Clinical Hospital — Emergency Center and Disaster Medicine and Kharkiv Clinical Hospital on railway transport N 1 Branch «Health Center» PJSC «Ukrainian Railways» in the period from and 2006 to 2015 in accordance with the quality standards and protocols of health care. In the study group, which accounted for 43 patients who were treated with preoperative endovascular embolization of menin-giomas vascular network. The comparison group consisted of 60 patients who underwent surgical treatment of hypervascular meningiomas by conventional techniques without preoperative devascularization.
Results. Intraoperative blood loss of more than 500 ml was recorded 3 times less in patients of the study group than in the comparison group of patients. Performing preoperative embolization endovascular 30 % reduces the need for blood transfusion during or after resection of hypervascular meningiomas. Number of partial resection in the study group was reduced by 4 times — up to 4.6 % compared with 18.4 % in the control group. Total removal of meningiomas in the study group patients were 25 % more than in the comparison group. The Karnofsky index was significantly higher in the study group patients ((81.2 ± 7.4) %) than in the group comparison ((78.3 ± 9.7) %) in 6-12 month after surgery.
Conclusions. This method allows to decrease the volume of blood loss during surgical removing of meningiomas with intensive blood supply. This gives an opportunity to perform more radical and less traumatic surgery. The results of our study indicate the efficacy of preoperative embolization of hypervascular meningiomas to improve the results of surgical treatment.
Key words: hypervascular meningioma, preoperative endovascular embolisation, embolic agents.
