CC BY
50
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.33-002.44-005.1-072.1-053.2 СОКОЛЬНИК с.о.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
EHAOCKOniHHi ОЗНАКИ ВИРАЗКОВОТ ХВОРОБИ В ДЛЕЙ, УСКЛАДНЕНОТ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
Резюме. У cmammi наведено порiвняльнuй анал1з ендоскотчног картини неускладненог та ускладненог шлунково-кишковою кровотечею виразковоiхвороби в дтей. Встановлено, що в переважног бiльшостi хворих i3 шлунково-кишковою кровотечею виразкового генезу спостеркаються поодинок виразки бшь-шого розмiру з переважною локалiзацieю по заднш сттщ луковиц дванадцятипалог кишки, гелжобак-тер-асоцшоваш, що супроводжуються помiрною гтерацидшстю. Ключовi слова: виразкова хвороба, дти, шлунково-кишкова кровотеча.
Вступ
Проблема виразково! хвороби (ВХ) шлунка та дванадцятипало! кишки i в нашi дш збертае свою актуальшсть, у першу чергу у зв'язку зi щорiчним зростанням кшькосп хворих з ускладненим пере-бiгом захворювання, найбшьш частими серед яких як серед дорослого, так i серед дитячого населення е шлунково-кишковi кровотечi (ШКК). Особливо гостро це питання постало серед дитячих гастро-ентерологiв та дитячих хiрургiв, якi спостерiгають останнiми роками гетерогеншсть перебiгу ВХ та збшьшення майже вдвiчi частоти ШКК [6].
ВХ слщ розглядати як тяжкий патолопчний про-цес усього оргашзму, що порушуе його гомеостаз, а не як локальне ураження гастродуоденально! дшян-ки [3]. При ШКК стутнь вираженостi гомеостазу зал ежить вщ ряду факторiв, зокрема ступеня кро-вовтрати, тривалостi та iнтенсивностi кровотечi та компенсаторних можливостей органiзму [2, 4].
Дослщження ряду вчених виявили, що патогенез ВХ при невщкладних станах, зокрема ШКК, е мультифакторним, в основi якого лежать порушен-ня гемостазу внаслщок багатьох факторiв, зокрема наявностi гелжобактерно! шфекци (Н.ру1оп) [5]. Доведено, що гелжобактерна iнфекцiя сприяе роз-витку запального процесу в слизовш оболонцi (СО) шлунка та дванадцятипало! кишки (ДПК) рiзного ступеня активност [1]. Зараз з'явилося багато кль нiчних та експериментальних праць, у яких доведено, що Н.ру1оп стимулюе апоптоз ештелюципв, посилюючи загибель клiтин у краях виразок, що утруднюе !х загоення; пошкоджуе ендотелiй судин, сприяючи порушенню мжроциркуляцп та трофiки
тканини, що часто призводить до розвитку усклад-нень [7, 8].
Мета роботи — оцiнити спектр ендоскощчних показникiв у дiтей, хворих на неускладнену вираз-кову хворобу та ускладнену шлунково-кишковою кровотечею.
Матер1ал i методи досодження
Проведено аналiз результапв клшчно-ендоско-пiчного обстеження 76 дггей, хворих на ВХ. Верифь кацiя клiнiчного дiагнозу та класифiкацiя ВХ про-водилися вiдповiдно до протоколiв лiкування дiтей за спецiальнiстю «дитяча гастроентеролопя» (Наказ МОЗ Украши № 59 вщ 29.01.2013 року).
Для верифжаци дiагнозу вщповщно до Сщней-сько! системи (1990) з урахуванням особливостей проведення цього дослiдження в дггей (Долець-кий С.Я., 1984) проводили ендоскошчне досль дження з використанням фiброгастроскопа Fujinon FG-1Z з визначенням кольору СО, стану судин, наявносп ерозiй, виразок, крововиливГв, проводили прицшьну бюпсш для морфолопчного досль дження, що дозволило встановити стадш виразкового дефекту (I—IV стадш), констатувати наявнiсть ускладнень, виражешсть, варiант i активнiсть супут-нього гастродуодениу, контамiнацiю СО H.pylori.
Адреса для листування з автором:
Сокольник Сергш Олександрович E-mail: [email protected]
© Сокольник С.О., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
На 0CH0Bi отриманих результатiв визначали ендо-скошчш критерп захворювання.
Запально-дистрофiчнi змши в слизовiй оболон-цi шлунка та дванадцятипало! кишки оцiнювалися за допомогою критерпв П.Я. Григор'ева та ствавт. (1985), згщно з якими видГляли три ступенi актив-носп патологiчного процесу: 1-й ступiнь (пом1рно виражене запалення) — слизова нерiвномiрно набрякла з вогнищами плямисто! гшеремп i помiрною кГлькГстю слизу; 2-й стутнь (виражене запалення) — набряклють та г1перем1я б1льш значн1, мож-лив1 др1бноточков1 пщслизов1 крововиливи, слизова легко раниться, густо вкрита слизом, мюцями б1лим нашаруванням; 3-й ступ1нь (р1зко виражене запален-ня) — набряк та г1перем1я мають дифузний характер, слизова вкрита с1рим слизом, часто зустр1чаються вогнища п1дслизових гемораг1й та др1бш ерозГi.
Ступ1нь тяжкостг кровотечг та його стгйкгсть оцг-нювали за класифгкацгею S.A. Forrest et al. (1974): активна кровотеча (FIA, FIB); кровотеча, що вщбу-лася (FIIA, FIIB, FIIC, FIII).
1дентиф1кацгя гелГкобактерно! шфекцц проводи-лася дек1лькома методами: п1д час ендоскоп1чного дослiдження визначали ендоскошчш критерп гел1-кобактер-асощйовано! ВХ, проводили заб1р бюпта-т1в Гз тiла, антрального в1ддГлу шлунка та луковищ ДПК з подальшою мжроскошею мазк1в-матричок слизово! оболонки та натвкГлькГсним визначен-ням ступеня зас1вання H.pylori методом Л.1. Аруша (1998) та за допомогою твердофазного Гмунофер-ментного анал1зу за загальноприйнятою методикою з використанням д1агностично1 тест-системи «Хе-лжоБест-антитгла» (наб1р реактив1в ЗАТ «Вектор БЕСТ» (Рос1йська Федерац1я)) з визначенням титру антитГл до антигену CagA H.pylori у сироватщ кров1.
Результати дослГдження статистично обробле-н1 за допомогою пакет1в комп'ютерних програм Statistica for Windows 8.0.0. (SPSS I.N.C.; 1989-1997), Statistic v. 6.0 (Stat Soft Inc; 1984-1996).
Результати досл1дження та ix обговорення
Проведене нами комплексне обстеження д1тей, хворих на ВХ, показало гетерогеншсть клшГчно! картини захворювання, що супроводжуеться р1зно-ман1ттям морфофункщонально! структури.
Анал1з ендоскошчно! картини проводили в д1-тей, як1 знаходились на стац1онарному л1куванн1 в гастроентеролопчних вщдгленнях дитячих л1карень м1ста та при ургентному надходженш до х1рурпчного стац1онару КМУ «М1ська дитяча клш1чна л1карня». Результати дослГдження показали, що у 22 (34,4 %) Гз 64 дггей Гз д1агнозом неускладнено! ВХ, якГ були направлен до терапевтичних в1ддГлень, ендоскоп1чно ми виявляли ознаки кровотеч1. Це були д1ти без яв-них ознак активно! кровотеч1, проте в них д1агнос-товано ступен1 FIIB, FIIC. СлГд зазначити, що серед цих д1тей переважна бГльш1сть звернулися по медич-ну допомогу на 2-гу — 3-тю добу вГд моменту появи клшчних ознак захворювання. Тому при вивченш
ендоскошчно! картини ми цих дггей зарахували в групу з ускладненим nepe6iroM захворювання.
Гелжобактерну iнфекцiю виявлено в переважно! бшьшосп хворих (89,5 %) як i3 неускладеним пере-6iroM ВХ (I група), так i з ВХ, ускладненою кровоте-чею (II група). Однак у дггей II групи цей показник був вiрогiдно вищим за такий у хворих I групи (97,1 та 83,3 %, t = 2,13, р < 0,05). Аналiз результатiв серо-лопчного дослiдження показав, що в середньому в дггей iз неускладненою ВХ титр антитгл до антигену H.pylori нижний, нгж у пацieнтiв Гз ШКК (р < 0,05). Причому в дггей II групи виявлено позитивний кореляцшний зв'язок мГж показником титру антитГл до антигену H.pylori та актившстю кровотечГ (r = 0,43, р < 0,05).
У дггей I групи слабкий стутнь засГвання (за результатами аналГзу нашвкшькюно! оцГнки засГвання СО H.pylori за методом ЛЛ. Ару!на) дГагностовано у 8 (22,8 %) осГб, середнГй — у 22 (62,9 %) пацГентГв, високий — у 5 (14,3 %) хворих; у II груш — слабкого ступеня не виявлено, середнГй — у 10 (30,3 %) па-щентш, високий — у 23 (69,7 %) хворих. ПорГвню-ючи данГ показники, можна зазначити, що в дггей Гз ШКК вГропдно частше дГагностовано високий ступГнь засГвання СО, нГж у групГ з неускладненою ВХ (t = 5,57, p < 0,05), тодГ як в останнш Гз вГрогГдно бгльшою частотою дГагностували середнГй ступГнь (t = 2,85, p < 0,05).
Встановлено позитивний кореляцшний зв'язок у дггей II групи мГж актившстю кровотечГ та наяв-нютю гелжобактерно! шфекщ! (r = 0,52, p < 0,05), а також мгж активнГстю кровотечГ та ступенем засГвання СО H.pylori (r = 0,46, p < 0,05).
У дггей як Гз неускладненою, так i з ускладненою ШКК ВХ ендоскотчне дослГдження встановило вь роггдне переважання уражень СО ДПК над уражен-нями СО шлунка (рф < 0,01). Так, ВХ ДПК дГагностовано у 33 (78,6 %) дггей I групи та у 29 (85,3 %) хворих II групи. ВХ шлунка дещо частше виявляли в дГтей Гз неускладненим перебГгом захворювання на вщмшу вГд осГб Гз ШКК (7 (16,7 %) та 4 (11,8 %) вщповщно, р > 0,05). Поеднану локалГзацГю виразки виявлено у 2 (4,8 %) осГб I групи та в 1 (2,9 %) особи II групи.
Найчастшою локалГзащею виразки в дГтей обох груп була луковиця ДПК (59 (95,2 %), р < 0,01) з роз-ташуванням по переднГй та заднГй стГнках. Поеднану локалГзащю виявлено у 2 (7,4 %) дГтей II групи та в 1 (3,1 %) дитини I групи. Однак установлено, що в дь тей, хворих на неускладнену ВХ, вГрогГдно частГше виразковий дефект локалГзувався по переднГй стГнцГ луковищ ДПК, шж по заднГй (75,0 та 25,0 %, p < 0,05). У дггей II групи незначно переважало ураження за-дньо! стГнки луковицГ ДПК (51,9 та 48,1 %, р > 0,05).
ПорГвняльний аналГз локалГзацГ! ураження лу-ковицГ ДПК у дГтей обох груп встановив вГрогГдне переважання ураження задньо! стГнки у хворих Гз ШКК порГвняно з пацГентами з неускладненим пе-ребГгом ВХ (51,9 та 25,0 %, t = 2,16, p < 0,05).
АналГз топографГ! виразкового дефекту СО шлунка та ДПК не виявив вГропдно! рГзнищ залежно вщ
30
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 2 (61) • 2015
шф^вання гелiкобактером (рф > 0,05), оскгльки в бiльшостi хворих у вщповщних групах виразковий дефект локалiзувався переважно в ДПК.
У 64 (84,2 %) випадках дiагностовано поодино-ю виразки; множиннi виразковi дефекти виявлено лише у 12 (15,8 %) хворих. Причому така тенденцiя характерна для дггей обох груп. Хоча множинт виразки частiше траплялися в пацiентiв iз неускладне-ною ВХ (1 = 1,62, р > 0,05).
Як у дггей I групи, так i в дггей II групи вiро-пдно частiше переважали виразки малого та се-реднього розмiрiв. Виразки великого розмiру дiагностовано лише в 4 (11,8 %) осiб II групи спо-стереження.
У 48,7 % хворих дiагностовано I стутнь актив-носп запалення СО, у 38,1 % пащеипв — II, у 13,2 % хворих — III стутнь.
У дггей I групи вiрогiдно рщше дiагностували III ступiнь активносп запалення порiвняно з дiтьми з ШКК виразкового генезу (4,8 та 23,5 %, 1 = 2,35, р < 0,05), однак вiрогiдно частше в них реестрували I стутнь (61,9 та 32,4 %, 1 = 2,69, р < 0,05). II стутнь активносп запалення виявлено у 33,3 % дггей, хворих на неускладнену ВХ, та в 44,1 % пащеипв iз ШКК (1 = 0,96, р > 0,05).
Дуоденогастральний рефлюкс дiагностовано у 22 (28,9 %) хворих на ВХ з вiрогiдно вищою частотою в дггей iз ШКК (41,2 та 19,1 % вщповщно, 1 = 2,13, р < 0,05).
Аналiз кислотопродукувально! функцп шлунка в дггей iз ВХ виявив вiрогiдне переважання гшер-ацидносп 60 (78,9 %), нормоациднiсть дiагностова-но у 12 (15,8 %) пащеипв та лише в 4 (5,3 %) хворих дiагностовано гшоацидний стан.
Причому в дiтей iз неускладненою ВХ вiрогiд-но часпше дiагностували пiдвищену кислотопро-дукувальну функщю шлунка в станi субкомпен-саци на вiдмiну вiд пацiентiв iз ШКК (1 = 2,06, р < 0,05).
Таким чином, вивчення ендоскотчно! картини ВХ у дггей дозволило нам встановити особливосп залежно вiд наявностi кровотечi.
Висновок
Порiвняльний aHani3 евд^^^ч^! картини не-ускладнено! та ускладнено! шлунково-кишковою кровотечею виразково! хвороби в дггей показав, що в останшх спостерк'аються поодинокi виразки 6гль-шого розмiру з переважною локалiзащeю по заднiй стiнцi луковиц дванадцятипало! кишки, гелжобак-тер-асоцiйованi, що супроводжуються помiрною ri-перациднiстю.
Перспективи подальших дослiджeнь
З огляду на невелику вибiрку хворих необхщно подальше проведения дослщжень на бгльшш групi осiб для отримання повно! картини з метою видглення чггких ендоскопiчних критерГ1в виразково! хвороби в дггей, ускладнено! шлунково-кишковою кровотечею.
Список л^ератури
1. Жукова Е.А. Эндоскопические и иммунологические аспекты пролонгированного рубцевания язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки у детей / Е.А. Жукова // НМЖ. — 2008. — № 4. — 11-15.
2. Крылов Н.Н. Кровотечения их верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение /Н.Н. Крылов//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. — 2001. — № 2. — С. 76-86.
3. Маев И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение/И.В. Маев, Т.С. Оганесян, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2010. — Т. 12, № 8.
4. Удосконалет алгоритми дiагностики та лжування гострог шлунково-кишковог кровотечi: Методичт рекомендацИ/ П.Д. Фомш [та rn.J; Укрмедпатентшформ МОЗ Украгни. — К.: Б.в, 2012. — 108 с.
5. Barkun A.N. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding [Guideline]/A.N. Barkun, M. Bardou, E.J. Kuipers et al. //Ann. Intern. Med. — 2010. — V. 152(2). — Р. 101-113.
6. Boonpongmanee S. The frequency ofpeptic ulcer as a cause ofupper-GIbleeding is exaggerated/ S. Boonpongmanee, D.E. Fleischer, J.C. Pez,-zullo et al. // Gastrointest Endosc. — 2004. — V. 59. — Р. 788-794.
7. Cappell M.S. Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy/M.S. Cappell, D. Friedel// Med. Clin. N. Am. — 2008. — № 92. — Р. 511-550.
8. Fallah M.A. Acute gastrointestinal bleeding / M.A. Fallah, C. Prakash, S. Edmundowicz// Med. Clin. North Am. — 2000. — V. 84 (5). — P. 1183-1208.
Отримано 09.01.15 ■
Сокольник С.А.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Резюме. В статье представлен сравнительный анализ эндоскопической картины неосложненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением язвенной болезни у детей. Установлено, что у большинства больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенного генеза диагностируются язвы большего размера с преимущественной локализацией по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, хеликобактер-ассоциированные, сопровождающиеся умеренной гиперацидностью.
Ключевые слова: язвенная болезнь, дети, желудочно-кишечное кровотечение.
Sokolnyk S.O.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
ENDOSCOPIC EVIDENCE OF PEPTIC ULCER COMPLICATED WITH GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN
Summary. The paper presents a comparative analysis of endoscopic picture of peptic ulcer, non-complicated and complicated with gastrointestinal bleeding, in children. It is found that in the vast majority of patients with gastrointestinal bleeding of ulcer origin, single larger ulcers with predominant localization on the posterior wall of the duodenal bulb, helicobacter-associated, accompanied by moderate hyperacidity, are being detected.
Key words: peptic ulcer, children, gastrointestinal bleeding.
