CC BY
18
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.33-02.44-036-053.2 СОКОЛЬНИК C.B., СОРОКМАН Т.В., СОКОЛЬНИК С.О., ЗИМАГОРОВА н.о. Буковинський державний медичний ун'терситет, м. Черн'вц
ПОСТЕРАДИКАЩЙНИЙ ПЕРЮД ГЕЛ^ОБАКТЕР-ACOUiÉOBAHOÏ ВИРАЗКОВО'' ХВОРОБИ В Д|ТЕЙ
Резюме. У сmаmmi наведена характеристика постерадикацшного пероду в дтей 1з гелтобактер-асощ-йованою виразковою хворобою. Встановлено, що постерадикацшний перюд в однорiчному катамнезi ви-рзняеться гетерогентстю, варiабельнiсть його наЫдшв проявляетьсярецидивом симnтомiв та персис-тенщею запального тфтьтрату, частковимрегресом вираженостi запалення або повним видужанням. Ключовi слова: виразкова хвороба, дти, постерадикацшний першд.
Вступ
Одне з важливих питань, що виникають тсля проведеного лжування виразково! хвороби (ВХ) та ерадикацп збудника, стосуеться можливост зворот-ного розвитку змш, що спостерпаються в слизовш оболонцi (СО) шлунка та дванадцятипало! кишки (ДПК) у вщповщь на iнфiкування Helicobacter pylori (H.pylori) [4, 7]. Ерадикацiя гелжобактера е лише етапом лiкування хворих iз H.pylori-асоцiйованою ВХ, тому що специфiчне хронiчне запалення СО шлунка та ДПК не зникае разом з елiмiнацiею збудника, а ризик рецидивування клшчних ознак захво-рювання впродовж року зберiгаеться в 40—60 % па-цiентiв тсля ерадикацп мжрооргашзму [2, 6]. При морфолопчному дослiдженнi СО шлунка та ДПК у хворих з Ii запальними ураженнями загальноприй-нятою ниш е нашвкшьюсна оцiнка за M.F. Dixon (1994). Однак роботи, у яких вщстежуеться вщдале-на динамжа цих процесiв пiсля ерадикацп H.pylori, з'явилися тшьки в останнi роки [1, 8]. Тому ниш дискутуеться поняття ексгелжобактерного гастриту, активно вивчаються можливостi прогнозування неефективно! ерадикацп, решфекцп, резистентного постерадикацiйного запалення або рецидивiв вира-зок [3, 5].
Мета роботи — ощнити динамку клiнiчних та морфофункцiональних показникiв у дией iз H.pylori-асоцiйованою виразковою хворобою впродовж року тсля проведення стандартно! антигель кобактерно! терапп.
Матер1ал i методи дослщження
Ретельне клтчно-параклшчне обстеження проведене у 50 ди"ей iз H.pylori-асоцтованою ВХ вь
ком 12—18 рок1в (пiсля отримання шформащйно! згоди на дослiдження) до початку антигелжобактер-ного лiкування, через 4 тижш пiсля закiнчення ера-дикацшно'1 терапп з метою пiдтвердження ел1мша-цп збудника, через 6 мгсящв (оцiнка раннiх проявiв постерадикацiйного синдрому) та через р1к пiсля ль кування (оцiнка пiзнiх проявiв постерадикацшного синдрому).
Верифiкацiя клiнiчного дiагнозу та класифiкацiя ВХ проводилися вiдповiдно до протоколiв л1куван-ня дiтей за спещальшстю «дитяча гастроентероло-пя» (наказ МОЗ Украши № 59 вiд 29.01.2013 року) на основi клшчних, ендоскопiчних (за допомогою ендоскопу Pentax FG-24P вщповщно до Сщнейсько'1 системи (1990) з урахуванням особливостей проведення цього дослщження в д1тей (С.Я. Долецький, 1984) i з макроскотчним визначенням ступеня активностi запального процесу (П.Я. Григор'ев та ствавт., 1985)) та морфологiчних (проведення приц1льно1 бюпсп СО за загальними правилами з ощнкою морфолог1чних зм1н СО вщповщно до Сщнейсько-Х'юстонсько'1 системи у зр1зах, профар-бованих гематоксил1ном та еозином, 1з використан-ням в1зуально-аналогово1 шкали нашвкшьюсно! оц1нки морфолог1чних змш (M.F. Dixon, 1996) у балах (ступеш вираженост1 0—3) за п'ятьма ознаками: виражешсть хрон1чного запалення, його актившсть, зас1вання H.pylori, наявшсть атрофй та кишково'1 метаплазп). Для дослщження секреторно'1 та кисло-топродукуючо'1 функц1й шлунка використовували
© Сокольник С.В., Сорокман Т.В., Сокольник С.О.,
Зимагорова Н.О., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Kaíhímhq neAiorpifl / Clinical Pediatrics
внутрiшньошлункову рН-метрiю (апарат 1КШ-2, В.М. Чернобровий, 1990).
Верифiкацiя H.pylori проводилася поетапно: про-ведення щ1тково! бюпсп (Сщнейсько-Х'юстонська система, 1996) Í3 приготуванням мазк1в-матричок для цитоскоп1чного дослгдження з визначенням H.pylori й ступеня його зас1вання методом Л.1. Ару!-на (1998); твердофазного 1муноферментного анал1зу за загальноприйнятою методикою з використанням д1агностично! тест-системи «ХелжоБест-антитша» (наб1р реактив1в ЗАТ «Вектор-Бест» (Рос1йська Федерация)) з визначенням антитгл до антигену CagA H.pylori у сироватщ кров1; вивчення генно! струк-тури та пол1морф1зму H.pylori (CagA-позитивного та VacA-позитивного штам1в) методом ПЛР (Insta Gene Matrix, Bio Rad (США), термоциклер Eppendorf та секвенатор CEQ 8000, Beckman Coulter (Н1меччина)). Результати досл1дження статистич-но оброблеш за допомогою пакет1в комп'ютерних програм Statistica for Windows 8.0.0. (SPSS I.N.C.; 1989-1997), Statistic 6.0 (Stat Soft Inc; 1984-1996) 1з використанням статистичних модул1в «Основи статистики», «Кореляцшний анал1з», «Факторний анал1з», а також метод1в б1остатистики та клтчно! ешдемюлогп.
Результати дocлiджeння та ix обговорення
Середня тривал1сть захворювання становила 2,4 ± 1,2 року. У 72,0 % дггей д1агностовано рециди-вуючу ВХ, у 28,0 % хворих — уперше виявлену ВХ. Шсля першо! лшп л1кування лише у 38 (76,0 %) хворих досягнута ерадикацгя, у 12 (24,0 %) дггей повно! ел1мшацп H.pylori досягти не вдалося.
Ощнка клш1чно'1 симптоматики показала, що через 4 тижш п1сля проведеного л1кування в жодно! дитини не виявлено кл1н1чних ознак захворювання, через твроку п1сля проведеного л1кування клшч-ш ознаки хвороби виявлено у 5 (13,2 %) ос1б, 1з них 3 (7,9 %) дггей 1з позитивною ерадикац1ею скаржи-лись на наявшсть болю в п1лородуоденальн1й дглян-ц1 та 2 (5,3 %) хворих — на перюдичну печ1ю; тод1 як у д1тей, у яких не досягнуто ел1мшащ! збудника, част1ше реестрували б1ль у живот1 та ознаки диспеп-с1! (33,3 % пащентш).
Через рiк клтчш ознаки ВХ виявляли у 31,6 % хворих iз досягнутою ерадикащею та у 58,3 % дггей iз наявнiсгю Н.ру1оп пiсля проведеного л^вання, проге вони мали менш виражений характер (рис. 1).
Аналiз резульгагiв ендоскопiчного дослiдження виявив ряд особливосгей у переб^ постерадика-цшного перiоду (рис. 2).
Так, через 4 тижш терапп у всгх дiгей спостерь галося значне зменшення площi виразкового ура-ження СО. Однак лише у 43 (86,0 %) хворих iз ВХ наприкшщ 4-го тижня виразки зарубцювалися повшстю, з них 36 (83,7 %) — дгти, у яких було досягнуто елiмiнацiю збудника; у решти вiдмiчали ознаки дуоденiгу на фош зменшення вираженосгi перiульцерозного набряку та глибини запального валу. Причому в дггей iз повною елiмiнацiею збудника сгадiя рубцювання вiрогiдно часгiше характе-ризувалася наявнiсгю бшого рубця, годi як у дггей iз Н.ру1оп — червоного рубця (%2 = 4,28, р < 0,05).
Через твроку в жодно! дитини iз успiшною ерадикащею Н.ру1оп не виявлено повторних виразок i ерозiй та погiршення ендоскошчних даних; у тре-тини дггей вщ^чалося покращення ендоскошчно^ картини (зменшилися набряк та гiперемiя СО), у решти ще зберiгалися ознаки вираженого гастриту та/або дуодениу. У дггей iз вiдсугнiсгю повно^
H.pylori-
H.pylori+
13,6 %
31,6 %
33,3 %
58,3 %
20
40
60
80
100
□ 6 Mic. ■ PiK
Рисунок 1. Кл '1н '1чн1 ознаки виразковоi хвороби в дтей у катамнезi
5,3 % ■ 9 %
\ 65,8 % /
94,7 % \ / 73,7 %
34,2 %
5 3 %
.......... 13,2 %
4 тижш 6 Mic. PiK
4 тижн
6 Mic.
PiK
■ Нормалiзацiя шПопршення □ Покращення шБез 3MiH
¡□Попршення □ Покращення ■ Без 3MiH |
Рисунок 2. Ендоскопiчна картина виразковоi хвороби в дтей у катамнезi (А — Helicobacter pylori-; Б — Helicobacter pylori+)
0
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
елiмшацп збудника через пiвроку виражених по-зитивних динамiчних змiн нами не виявлено: так, у 1 хворого вщзначено повторну появу виразки; у 66,7 % дггей зберiгалися ознаки гастриту або дуоде-нiту рiзного ступеня вираженостi. У третини хворих iз ВХ дiагностовано рубцево-виразкову деформащю цибулини ДПК, що проявлялося вираженим потов-щенням i деформацieю складок СО, нерiвномiрним звуженням просвiту ДПК.
Через рж у переважно! бгльшосп (28 осiб, 73,7 %) хворих iз досягненням ерадикацп Н.ру1оп ендоско-пiчна картина характеризувалася покращенням, проте повно! нормалiзацп вдалося досягнути лише в 5 (13,2 %) дггей, у 3 (7,9 %) констатовано вщсут-шсть динамiки захворювання та у 2 (5,3 %) хворих дiагностовано повторно виразковий дефект СО.
У той же час майже в половини дггей iз наявшстю Н.ру1оп спостерiгали ознаки гастродуоденiту та на-явнiсть на мiсцi виразкового дефекту витягнутого рубця червоного кольору, у 4 (33,3 %) хворих дiа-гностовано виразку цибулини ДПК, i лише у 25,0 % пащенпв спостеряили поступовий регрес ендоско-пiчних ознак.
За даними ендоскотчного дослщження встанов-лено, що поширешсть запального процесу та вира-женють його активностi пiдвищуe ризик розвитку рецидиву захворювання (ВШ = 2,42 [0,45—9,54], X2 = 7,38, р < 0,01).
Встановлено вiрогiдний зворотний кореляцш-ний зв'язок м1ж ступенем вираженост хрошчно-го запалення та гшерацидшстю (п = 50, г = —0,67, р < 0,05) та прямий кореляцшний зв'язок м1ж ступенем активносп запального процесу та гшерацидшстю (п = 50, г = 0,58, р < 0,05). Так, через твроку в дггей iз повною елiмiнацieю Н.ру1оп частiше рее-стрували збережену кислотопродукуючу функцiю шлунка, н1ж у хворих iз наявнiстю Н.ру1оп (36,8 та 16,7 %, рф < 0,05). Однак через рж вiрогщноi рiзни-цi не спостерiгали (рф > 0,05), в обох шдгрупах дггей дiагностували переважно гiперациднiсть.
У бшьшосп хворих на фонi елiмiнацll збудника вщбувався повний зворотний розвиток запальних
Рисунок 3. Виражешсть запальних змН слизово/
оболонки шлунка та дванадцятипало/ кишки в дтей ¡з виразковою хворобою через рк тсля ерадикацйно/ терапП
змш СО шлунка та ДПК: так, у 65,8 % хворих через piK у бюптатах визначали мтмальш змши СО або ix вщсутшсть, у 28,9 % пашенпв спостерк'алася пеpсистенцiя запального iнфiльтpату СО, у 2 дггей динамжа запального процесу не дГагностувалася, у
2 дГтей Гз рецидивом виразки вщзначене посилення запальних змш.
У 33,3 % дггей Гз невдалою ерадикацГею гелжо-бактера запальш змГни посилились, у 41,7 % хворих — залишалися без змш Таким чином, нормаль зацп стану СО не було досягнуто в жодного пашента
3 невдалою ерадикацГею збудника (рис. 3).
Отже, постерадикацшний перюд характеризу-вався рГзними варГантами перебГгу: вГдновленням структури СО шлунка та ДПК, зменшенням ви-раженостГ запалення та персистеншею запального ГнфГльтрату, що визначае стан кислотопродукуючо! функцп шлунка та впливае на розвиток рецидиву клш1чно'1 симптоматики.
Висновки
Проведене досл1дження постерадикац1йного перюду показало, що усп1шна ерадикацгя H.pylori призводить до в1ропдно'1 редукцп клш1чних ознак захворювання, зниження активностi запального процесу та в 6гльшост1 випадюв — до ноpмалiзацii ендоскошчно! та морфолопчно! картини виразковою хвороби. Однак отримаш результати виявили й можливють зворотного розвитку дисрегенератор-них порушень навiть за умов повною елiмiнацii гель кобактера. Це дозволяе вщзначити факт, що стан-дартне л!кування Н.руЬп-асоцтовансИ виразково'1 хвороби в дией, навiть при досягненнi ерадикацп збудника, не завжди призводить до стшкосп ремь сп, що потребуе пошуку можливих фактоpiв, як1 впливають на характер пеpебiгу постерадикацшно-го перюду та зумовлюють ефективнiсть проведеного л!кування.
Перспективи подальших дослiджeнь
Необхщно вид1лити основн1 предиктори, що ви-значають осо6ливост1 постеpадикацiйного пеpiоду, з метою видшення груп пiдвищеного ризику розвитку постеpадикацiйного синдрому з розробкою вщ-пов1дних дiагностично-лiкувальниx заход!в.
Список лiтeрaтyри
1. Ливзан М.А. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori / М.А. Ливзан, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Consilium medicum. — 2010. — Т. 4, № 3. — С. 36-40.
2. Потрохова Е.А. Варианты течения Н. pylori-ассоциированного гастрита у подростков после эрадикации возбудителя / Е.А. Потрохова, Е.Г. Поморгайло, А.В. Кононов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 2. — С.46-51.
3. Система прогнозирования развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с использованием математического анализа влияния генетических факторов / Т.В. Со-рокман, С.В. Сокольник, Д.Р. Андрийчук, Л.Ю. Хлуновская // Молекулярные основы клинической медицины — возможное и реальное: Рос. конгресс с междунар. уч. 18—20 июня 2012 г.: мат-лы. — СПб, 2012. — С. 75-76.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Нормалiзацiя
I ступшь
II стутнь
□ H.pylori+ ■ H.pylori-
33,3
III ступшь
%
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
4. Сокольник С.В. Виразкова хвороба дванадцятипалог кишки в дтей: дiагностика, клтка, лжування / С.В. Сокольник. — Чертвщ: Медутверситет, 2013. — 284 с.
5. Сокольник С.В. Клтчно-ендоскотчт та iмунологiчнi аспекти пролонгованого рубцювання виразкового дефекту дванадцятипалог кишки в дтей / С.В. Сокольник, Т.В. Сорок-ман//94-та тдсумк. наук. конф. проф.-викл. персоналу БДМУ, 18—25лютого 2013р.:мат-ли. — Чертвщ, 2013. — С. 175.
6. Pre and post eradication gastric inflammation in Helicobacter pylori-associated duodenal ulcer/ D. Kumar, A. Dhar, S. Dattagup-
ta [at al.] // Indian Journal of Gastroenterology. — 2002. — Vol. 21(1). — P. 7-10.
7. Zun at as K. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection / K. Zunatas, G. Fantry // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 33, № 15. — P. 66-71.
8. Wu W. Recent insights into antibiotic resisttance in Helicobacter pylori eradication / W. Wu, Y. Yang, G. Sun // Gastroenterol. Res. Pract. — 2012. — Vol. 20. - P. 723.
OTpUMaHO 11.11.13 □
Сокольник C.B., Сорокман Т.В., Сокольник С.А., Зимагорова Н.А.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ПОСТЭРАДИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ХЕЛИКОБАКТЕР-
АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье приведена характеристика постэради-кационного периода у детей с хеликобактер-ассоцииро-ванной язвенной болезнью. Установлено, что постэради-кационный период в однолетнем катамнезе отличается гетерогенностью, вариабельность его последствий проявляется рецидивом симптомов и персистенцией воспалительного инфильтрата, частичным регрессом выраженности воспаления или полным выздоровлением.
Ключевые слова: язвенная болезнь, дети, постэрадика-ционный период.
SokolnykS.V., Sorokman T.V., SokolnykS.O., Zymagorova N.O. Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
POSTERADICATION PERIOD OF HELICOBACTER-ASSOCIATED PEPTIC ULCER IN CHILDREN
Summary. The article describes the characteristics of pos-teradication period in children with Helicobacter-associated peptic ulcer disease. It is found that posteradication period in one-year catamnesis is notable for heterogeneity, variability of it consequences is manifested by recurrent symptoms and persistence of the inflammatory infiltrate, partial regression of the severity of inflammation or complete recovery.
Key words: peptic ulcer, children, posteradication period.
