CC BY
13ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ СИНДРОМАМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Гафуров Адхам Анварович Туйчиев Галибжон Урмонжонович Нематжонов Фаррухбек Зокиржон угли Туйчиев Гафуржон Урмонович Андижанский государственный медицинский институт
При синдроме ПГ у детей состояние варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВКВ), определение риска кровотечения из них остается одной из актуальных проблем в этой области. Определение риска варикозного расширения вен пищевода и желудка у детей на основании измерений ВКВ, приведенных в классификации Шерцингера (1986), недостаточно для определения риска кровотечения у больных детей, особенно младщего возраста. Это связано с тем, что варикозное расширение желудочных или пищеводных вен 0,3 мм и более у 3-летнего ребенка нельзя сравнивать с варикозным расширением 0,3 мм и более у взрослого. Другими словами, варикозное расширение вен до 0,1 мм у детей может представлять риск кровотечения при варикозном расширении до 0,3 мм у взрослых. Оптимизация выявления риска кровотечения при синдроме ПГ у детей помогло бы в выборе своевременнной помощи, профилактики и диагностики кровотечений, которые являются наиболее опасным осложнением при синдроме портальной гипертензии у детей.
Ключовой слова: детей, варикозно расширенных вен пищевода и желудка, портальной гипертензия, Шерцингер.
БОЛАЛАР ПОРТАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ СИНДРОМИДА ЦИЗИЛУНГАЧ ВА ОШЦОЗОНДАГИ ВАРИКОЗ
КЕНГАЙИШЛАРНИ ЭНДОСКОПИК БАХОЛАШ
Болалардаги ПГ синдромида кизилунгач ва ошкозондаги варикоз кенгайган веналар (ВКВ) холати, улардан кон кетиши хавфини аниклаш ушбу соханинг долзарб муаммоларидан булиб колмокда. Болаларда кизилунгач ва ошкозон варикоз кенгайган кон кетиш хавфини Щерцингер А.А. (1986) классификациясида келтирилган ВКВ улчамлари асосида белгилаш бемор болаларда, айникса кичик ёшда, мавжуд кон кетиш хавфини аниклаб беришда етарли эмас. Чунки 3 ёшли боланинг ошкозони ёки кизилунгачи веналаридаги 0,3 мм ёки ундан катта варикоз кенгайишини катта ёшдаги 0,3 мм ёки ундан катта варикоз кенгайиши билан таккослаб булмайди. Бошкача килиб айтганда болалардаги 0,1 мм.ли варикоз кенгайиш катталардаги 0,3 мм.ли варикоз кенгайишдаги кон кетиш хавфини бериши мумкин. Шу сабабли болалар ПГ синдромида кон кетиш хавфини аниклашни такомиллаштириш болалар портал гипертензияси синдромида ута хавфли булган асорат -кон кетишини олдини олишда ва шунтловчи ташрихларга курсатмаларни кенгрок танлашга ёрдам берган булар эди.
Калит сузлар: болалар, портал гипертензия, кизилунгач ва ошкозондаги варикоз кенгайган веналар, Щерцингер.
ENDOSCOPIC EVALUATION OF PORTAL HYPERTENSION SYNDROME ESOPHAGEAL AND
GASTRIC VARICOSE IN CHILDREN
In PG syndrome in children, the condition of esophageal and gastric varicose veins (VKV), the determination of the risk of bleeding from them remains one of the current problems in this sphere. Determination of the risk of esophageal and gastric varicose veins in children on the basis of VKV measurements given in the classification Schertsinger (1986) is insufficient to determine the risk of bleeding in sick children. This is because a varicose expansion of 0.1 mm or more in the gastric or esophageal veins of a 3-year-old child cannot be compared with a varicose expansion of 0.3 mm or more in an adult. In other words, a 0.1 mm varicose expansion in children may present a risk of bleeding in a 0.3 mm varicose expansion in adults. Therefore, improving the detection of bleeding risk in pediatric PG syndrome would have helped in the selection of indications for prevention of hemorrhage and shunt diagnoses, which are the most dangerous complication in pediatric portal hypertension syndrome.
Key words: children, portal hypertension, esophageal and gastric varicose veins, Schertsinger.
Мавзуни дорлзаблиги. Болалардаги портал гипертензия (ПГ) синдромида кизилунгач ва ошкозондаги узгаришлар, аникроги варикоз кенгайган веналар (ВКВ) холати, улардан кон кетиши хавфини аниклаш ва олдини олиш ушбу сохднинг долзарб муаммоларидан булиб колмокда. Ташхис тасдиклангандан сунг биринчи икки йил ичида кон кетиш хавфи 30% [1], биринчи кон кетишидан кейинги улим холатлари 25% ташкил килади [5,6]. ^он кетиши
холатларининг 50-90% ларда кайталаниши [4] асоратларнинг янада аянчли булишига - улим холатларининг 50-70% гача етишига сабаб булади [2].
Бу борада эзофагогастродуоденоскопия хулосалари мухим ахамиятга эга. Лекин, кизилунгач ва ошкозондаги махаллий узгаришларни, варикоз кенгайган веналарининг холатини аниклаш, реал кон кетиш хавфини белгилаш ва шунга яраша уз вактида радикал ёки паллиатив операцияларга курсатма аниклашда адабиётларда х,ар хил фикрлар (курсатмалар кузатилмокда. Катта ёшдаги одамларда кулланиладиган Шерцингер А. Г. таснифи (1986) болалар амалиётига тугридан тугри куллаш айрим мушкулликлар тугдиради.
Материал ва услублар. Тадкикотга портокавал шунтловчи (ПКШ) ташрихлар утказилган 168 нафар бемор болалар олинди.(уртача ёш 5,5 ёш). Бемор болаларнинг 124 тасида (I-гурух) ПГ нинг жигар ичи камали ва 44 тасида (II-гурух) жигар ташки камали урин олган.
I-гурухдаги беморларнинг 33 тасида дистал спленоренал анастомоз (ДСРА), 43 беморда «ёнбош-ёнбош» спленоренал анастомоз («ё-ё» СРА), 48 беморда проксимал спленоренал анастомоз (ПСРА) турлари кулланилган булса, II-гурухдаги беморларда «н» куринишли мезентерикокавал анстомоз (МКА) 14 нафар беморда, илеакомезентериал анастомоз (ИМА) 13та болада, ПСРА 11 та беморда ва 6 нафар беморда «ё-ё» СРА кулланилди. I-гурухдан 3 та ва П-гурухдан 7 беморда ошкозон ва кизилунгач веналарини тикиш ( 4 холатда М.Д.Пациора ва 3 холатда Сигиура) ташрихлари уткир кон кетиш вактида утказилган.
Ошкозон ва кизилунгач веналаридаги узгаришлар, аникроги варикоз кенгайган веналар холати ренгенологик ва эндоскопик текширишлар ёрдамида кузатилиб борилди. Шунтнинг функционал холати копка тизими кон-томирларини ультратовушли Доплерометрия ва ангиография текширишлари ёрдамида аникланди. Катамнестик текширишлар ташрихдан сунг 1 , 3 ва 5 йиллар мобайнида олиб борилди.
Натижалар ва уларнинг мух,окамаси. Ишчи таснифда варикоз кенгайган веналар диаметри, хосил булган устунчалар ва тугунчалар микдори, флебэктазиянинг кизилунгач буйлаб давомийлиги ва рефлюкс эзофагит куринишлари инобатга олинди.
Жигар ичи ва ташки кон айланишининг бузилиш холатлари спленопортография оркали тасдикланиб, спленоманометрияда копка тизими босими 320 - 410 мм с. у. тенглиги ва айрим холларда ундан х,ам юкори курсаткичлар аникланди.
ПКШларга курсатма ва анастомоз турини режалаштириш (Лидский (1971)., М.М.Алиев (1999) ва бошка куплаб муаллифларнинг фикрича 20% холларда режадаги анастомоз турини куллаш кон томир анатомик жойлашувини хисобга олган холда иложи булмайди) портал кон айланишининг канчалик даражада бузилганлигига, ошкозон ва кизилунгач варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш хавфи даражасига, гастроэзофагеал сохадаги кон кетиш холатларига, гиперспленизм синдроми мавжудлигига асосланади.
Жадвал 1
Портал гипертензия синдромида флебэктазия даражасини эндоскопик бахолаш
ВКВ дараж. ВКВ Диаметри Флебэктазиянинг кизилунгач буйлаб давомийлиги. Устунчалар микдори Тугунчалар микдори Рефлюкс эзофагит
I дар. 0,1 - 0,2 Пастки сатхда 1 - 2 0 I
II дар. 0,2 - 0,3 Урта сатхгача 1 - 3 I-2 кардиал. соха. II
III дар. 0,3 - 0,5 Юкори сатхгача 2 - 3 I-3 кардиал. соха] кизилунгач урта кисми. III
Анамнезида бир маротаба булса х,ам кон кетиши кузатилган беморлар керакли тайёргарлик остида, режали операция килинган булса, колган беморларда операциялар профилактика максадида утказилди.
ПГ нинг жигар ичи камали турида, яъни I-грух беморларда ташрихгача ^ОВКВдан кон кетиши 9,6% (12) беморларда ва II-грух беморларда 22,2% (10) холатларда кузатилди.
Ишчи таснифга асосан I-гурух беморларининг 85,1%да ва П-гурух беморларининг 93,2% да кизилунгач ва ошкозондан кон кетиши хавфи булган узгаришлар аникланди. кизилунгач ва ошкозон варикоз кенгайган веналарнинг (КОВКВ) эндоскопик даражаси портал гипертензиянинг жигар ичи ва жигар ташки турлари буйича 2 жадвалда курсатилган.
Варикоз кенгайишлар аникланмаган биринчи грухдаги 14,9% ва иккинчи грухдаги 6,8% беморларда х,ам шунтловчи ташрихлар утказилди. Бу беморларда портал босимнинг баландлиги ва спленопортографияда ошкозон калта веналари оркали контраст модданинг кизилунгач томонга йул олганлигини ташрих утказишга асос килиб олинди.
Жадвал 2
кизилунгач ва ошкозон варикоз кенгайган веналарнинг (^ОВКВ) эндоскопик даражаси портал гипертензиянинг жигар ичи ва жигар ташки турлари буйича
ВКВ дараж. Жигар ичи камали (n-124) Жигар ташки камали (n-44)
I дар. 43 (31,8%) 6 (13,3%)
II дар. 46 (34,1%) 15 (33,3%)
III дар. 26 (19,2%) 21 (46,7%)
ВСЕГО 115 (85,1%) 42 (93,2%)
Ташрихдан сунги узок кузатишлар давомида I грух беморларининг 7,2% ва II грухдан 6,8% холатида ^ОВКВларидан кон кетиши кайталаниши аломатлари аникланди. Шуни айтиб утиш лозимки, кон кетишининг кайталаниши ВКВ даражасига боглик булмаган холда, яъни флеэктазия даражаси юкори булмаган беморларда хам кузатилди.
Портал тизимидаги гипертензия коннинг табиий портокавал системалар буйича харакатланиши хисобига кисман пасийишини ва бу жараён кизилунгач ва ошкозоннинг кардиал булими веналари хисобига руй беришини хисобга олсак, демак бу беморларда табиий анастомозлар фаолияти етарли ва шунинг учун х,ам бу табиий анастомозларда верикоз кенгайишлар кузатилмаган дейишимиз мумкин. Лекин портал тизимида босимнинг юкори даражада сакланганли ва варикоз кенгайишлар юкори булмаган беморларда х,ам кон кетиш аломатлари кузатилганлиги табиий анастомозлар фаолиятининг етарли даражада эмаслигидан далолат беради. Ундан ташкари ошкозон шиллик кавати некрози ва некроз натижасида вена кон томир деворларининг тулалигини бузилиши, коннинг коагуляцион фаолиятидаги узгаришлар ошкозон ва кизилунгачдан кон кетишида салмокли урин тутади.
Айникса ЖЦда жигар ичи кон айланиши бузилишининг механизми канчалик мураккаб булса, портал гипертензияда ошкозон ва кизилунгачдан кон кетиш механизми х,ам шунчалик мураккаб ва тула тукис урганилмаган.
Хулоса килиб айтганда болаларда кизилунгач ва ошкозон варикоз кенгайган кон кетиш хавфини Щерцингер А.А. (1986) классификациясида келтирилган ВКВ улчамлари асосида белгилаш бемор болаларда мавжуд кон кетиш хавфини аниклаб беришда етирли эмас. Чунки 3 ёшли боланинг ошкозони ёки кизилунгачи веналаридаги 0,1 мм ёки ундан катта варикоз кенгайишини катта ёшдаги 0,3 мм ёки ундан катта варикоз кенгайиши билан таккослаб булмайди. Бошкача килиб айтганда болалардаги 0,1 мм.ли варикоз кенгайиш катталардаги 0,3 мм.ли варикоз кенгайишдаги кон кетиш хдвфини бериши мумкин.
Юкоридагиларни хисобга олган холда хозирда кулланилаётган Шерцингер А.Г. (1986) таснифини болаларда кулланилиши айрим кийинчиликлар тугдирганлиги сабабли бу
таснифни кайта куриб чикиш ва такомиллаштириш болалар портал гипертензияси синдромида ута хавфли булган асорат - кон кетишини олдини олишда ва шунтловчи ташрихларга курсатмаларни кенгрок танлашга ёрдам берган булар эди.
АДАБИЁТЛАР
1. А.А Гафуров, В.В Ботвиньева, М.М Алиев, Г.У Туйчиев. "Сравнительная оценка результатов спленоренального портосистемного шунтирования у детей с портальной гипертензией внутрипеченочго генеза". Детская хирургия, 18-20. 2008
2. К.В. Шишин., И.Ю. Недолужко. "Эндоскопическая диагностика, лечение и профилактика кровотечений портального генеза". Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" Спецвыпуск №2 (43). 2015
3. К.О Юрьевич. "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка". Тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук. 2011
4. М.М Алиев, А.С Исомухамедов., Б.А Султонов. "Роль портосистемного сосудистого шунтирования в лечении циррозов печени у детей". Хирургия Узбекитана. -2016. -№ 2. -С. 16-18.
5. М.М Алиев, Р.З Юлдашев, Г.С Адылова, А.А Дехконбоев. "Почечная флебогипертензия как следствие портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией". Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 5 (4-5). 2015.
6. С.Г Нохина. "Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии". Автореферат. Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Казань-2004
7. M.M Aliev, R.Z Yuldashev, G.S Adilova, G.A Yusupaileva. Renal blood flow before and after portosystemic shunt in children with portal hypertension. Pediatric surgery international 30 (3), 295-299. 2014/3.
8. M. Duché., B. Ducot., O. Ackermann et al. "Experience with endoscopic management of high-risk gastroesophageal varices, with and without bleeding, in children with biliary atresia". Gastroenterology. 2013;145:801-9.М. Elizabeth., R. "Philip Management of Portal Hypertension in Children". Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13(1): 10-16.Published online 2010 Oct 7. doi: 10.1007/s11894-010-0151-y.
9. S. Itha., S.K Yachha. "Endoscopic outcome beyond esophageal variceal eradication in children with extrahepatic portal venous obstruction". J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2016;42:196-200.
10. J.M Santos, A.R Ferreira, E.D Fagundes, et al. "Endoscopic and pharmacological secondary prophylaxis in children and adolescents with esophageal varices." J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2019;56:93-8.
