CC BY
11
УДК: 616.145.74-005.1-036-08
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.К.АЛТЫЕВ, УР.ЮСУПОВ, О.И.ШЕЛАЕВ
Endoscopic types of prediction and treatment in patients with recurrent bleedings from esophageal varicose dilated veins
А.М.KHADJIBEEV, B.K.ALTIEV, U.R.YUSUPOV, O.I.SHELAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения 240 больных с рецидивными кровотечениями из варикознорасширенных вен (ВРВ) пищевода. При этом осложнении летальность составила 82,3%. Такие эндоскопические признаки, как размер ВРВ пищевода 0,6 и более см, синюшный цвет варикозных узлов, III степень ангиоэктазии, наличие эрозивного эзо-фагита и ВРВ желудка являются достоверно значимыми факторами риска рецидивного кровотечения. Показана эффективность эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. При неэффективности консервативной терапии и рецидиве кровотечения после эндоскопических манипуляций больным показано выполнение открытых хирургических способов гемостаза с учетом классификации Child-Pugh (1973).
Ключевые слова: портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, кровотечение, факторы риска, диагностика, лечение, эндоскопия, лигирование.
Retrospective analysis of diagnostics and treatment of 240 patients with recurrent bleedings from esophageal varicose dilated veins (VDV) has been carried out. A lethality at this type of complication was 82,3%. Endoscopic signs such as VDV 0,6 cm and more, cyanotic color of varix nodes, third level of angioectasia, erosive esophagitis and stomach VD are significant risk factors of recurrent hemorrhage. An endoscopic ligation efficiency of esophagus varix dilatation has been shown. It is recommended to perform open surgical technique of hemostasis to patients after endoscopic manipulations at conservative therapy inefficiency and hemorrhage recurrent according to Child-Pugh classification (1973).
Keywords: portal hypertensia, esophagus varix dilatation, hemorrhage, risk factors, diagnostics, treatment, endoscopy, ligation.
Опасность кровотечении из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода, возникающих более чем у 80% больных с портальной гипертензиеи (ПГ), известна каждому хирургу. Кровотечение из ВРВ пищевода, сопровождаемое массивнои крово-потереи и постгеморрагическои анемиеи, в подавляющем большинстве случаев приводит к гипоксии печени и ее функциональнои декомпенсации [2-5,9]. В связи с этим оно отличается особои тяжестью клинических проявлении, серьезными последствиями и высокои вероятностью летальных исходов, достигающих 50-90% [3-7,8,10].
Отмечают, что если при первои геморрагии драматичные исходы составляют 40-50% [2,4,7,8,9], то при рецидивном кровотечении из ВРВ пищевода показатель летальности возрастает до 90% [3,4,8,9,11].
В доступнои нам литературе вопросы разработки надежных критериев риска развития рецидивного кровотечения при ВРВ пищевода, роль и значение эндоскопических способов в осуществлении надежного гемостаза у больных с ВРВ пищевода освещены не достаточно.
Целью нашего исследования явилось изучение возможностеи эндоскопических способов в прогнозировании и коррекции рецидивного кровотечения у больных с кровотечениями из ВРВ пищевода.
Материал и методы
Проведен ретроспективным анализ результатов диагностики и лечения 240 больных с циррозом печени (ЦП) и ПГ, осложненнои кровотечени-
ем из ВРВ пищевода, находившихся в отделениях экстреннои хирургии РНЦЭМП в 2001-2010 гг., из них 158 мужчин и 82 женщины. Среднии возраст больных — 42,6 года.
Все больные при поступлении были обследованы согласно стандартам РНЦЭМП, включавшим проведение лабораторно-биохимических, эхоскопических, эндоскопических, рентгенологических методов, по показаниям КТ и МСКТ.
Тяжесть состояния больных и степень кровопо-тери оценивали на основании данных лабораторных исследовании и клинического осмотра [1].
Функциональное состояние печени определяли по классификации Child-Pugh (1973). У 82 (34,2%) больных функциональная активность печени в соответствовала классу А, у 72 (30,0%) больных — классу В, у 86 (35,8%) — классу С. Подавляющее большинство больных (201; 83,8%), независимо от функционального класса, поступали в клинику с кровопотереи среднеи и тяжелои степени.
У всех обследованных изучены эндоскопические факторы риска возможного возникновения рецидивного кровотечения из ВРВ пищевода и определена их значимость.
В качестве основных эндоскопических факторов риска развития рецидивного кровотечения из ВРВ пищевода у обследованных нами выбраны размер вен, степень ангиоэктазии, доминирующии цвет слизистои оболочки над варикозными узлами, наличие эзофагита и ВРВ желудка. Кроме того, мы определяли частоту рецидивного кровотечения в зависимости от тяжести воспалительных измене-
18
Вестник экстренной медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
А.М.Хаджибаев, Б.К.Алтыев, У.Р.Юсупов, О.И.Шелаев
нии слизистой оболочки пищевода.
Для определения достоверности полученных результатов использовали методы вариационнои непараметрическои статистики. Достоверность различии между группами и изучаемыми критериями определяли с помощью коэффициента х2. Достоверными считали различия при превышении критического значения х2=3,84.
Результаты и обсуждение
Все больные в клинике получали комплексное лечение, которое включало консервативную терапию, эндоскопические способы гемостаза и оперативное вмешательство.
Лечение начиналось с проведения консервативнои терапии, которая заключалась в применении зонда -обтуратора Блекмора, медикаментознои коррекции, направленнои на снижение портального давления, использовании гепатопротекторов, гемостатических препаратов, по показаниям переливания крови, крове-заменителеи, проведении коррекции нарушении функции других органов и систем.
42 (17,5%) больным при неэффективности кон-сервативнои терапии и рецидиве кровотечения были выполнены хирургические вмешательства по экстренным и срочным показаниям в виде операции Пациора. Большинство этих больных (40; 95,2%) были с функциональным классом А и В.
Начиная с 2006 года мы стали применять эндоскопические способы гемостаза кровотечения из ВРВ пищевода в виде их лигирования (ЭЛ) и склерозирования (ЭС). Для ЭЛ использовали лигатуры производства фирмы "Olympus". Основными способами ЭС являлось интравазальное и паравазальное обкалывание ВРВ с помощью стандартных инъек-торов. В качестве склерозанта использовали 70% этанол и этоксисклерол (полидоканол).
В наших исследованиях ЭЛ были подвергнуты 22 больных в основном (81,6%) с функциональным классом В и С, оперативное лечение у которых было либо нежелательным, либо противопоказанным.
Особое внимание уделяли оценке эффективности лечения в плане развития рецидивного крово-
течения из ВРВ пищевода. Из таблицы 1 видно, что после лечения лишь у 46 (19,2%) из 240 обследованных возникло рецидивное кровотечение.
Следующим этапом наших исследовании явилось определение значения эндоскопических факторов риска развития рецидивного кровотечения.
В таблице 2 приведены данные о процентном соотношении выявления эндоскопических факторов риска у обследованных больных с ВРВ пищевода с рецидивным кровотечением и без него. Такие эндоскопические признаки, как размер ВРВ пищевода 0,6 см и более (х2=37,6), III степень ангиоэктазии (х2=14,07), синюшныи цвет варикозных узлов (х2=21,80), наличие эрозивного эзофагита (х2=42,93) и ВРВ желудка (х2=10,95) оказались достоверно значимыми факторами риска рецидивного кровотечения (р<0,001). Именно у этих больных наблюдались рецидивные кровотечения из ВРВ пищевода.
Анализ частоты рецидивного кровотечения в зависимости от метода лечения показал, что наиболее высоким данныи показатель оказался у больных, получавших консервативную терапию. Консервативная терапия проводилась всем больным, у 38 (15,8%) из них наблюдалось рецидивное кровотечение.
Из 42 больных, подвергнутых хирургическим операциям, рецидивное кровотечение из ВРВ пищевода в послеоперационном периоде отмечалось у 6 (14,2%). Из 22 больных, которым было проведено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, рецидивное кровотечение наблюдалось лишь у 2 (9,1%).
Общая летальность составила 38,4%, послеоперационная — 25,1%. Причинами смерти, наряду с явлениями печеночно-почечнои, сердечно-сосу-дистои и дыхательнои недостаточности, во многих случаях явились рецидивные кровотечения из ВРВ пищевода. Среди умерших больные с рецидивным кровотечением составили 82,3%. Очевидно, что все мероприятия, направленные на прогнозирование и предупреждение столь грозного состояния, совершенно обоснованы и необходимы.
Таблица 1. Разновидность способов и эффективность лечения обследованных больных
Вид лечения Класс А Класс В Класс С Всего, абс.(%)
Консервативная терапия: 82 72 86 240
- без рецидива 61 61 80 202(84,2)
- с рецидивом кровотечения 21 11 6 38(15,8)
Хирургическое лечение: 28 12 2 42
- без рецидива 25 9 2 36(85,8)
- с рецидивом кровотечения 3 3 — 6(14,2)
Эндоскопическое лигирование: 4 8 10 22
- без рецидива 4 7 9 20(90,8)
- с рецидивом кровотечения — 1 1 2(9,2)
Таблица 2. Эндоскопические факторы риска у больных с и без рецидивным кровотечением (п=240), абс.(%)
Факторы риска Без рецидива, n=194 С рецидивом, n=46 х2 р<
Размер вен 0,6 см и более 26(13,4) 36(78,3) 37,6 0,001
III степень ангиоэктазии 42(21,5) 29(64,4) 14,07 0,01
Синюшньш цвет варикозных узлов 36(18,5) 32(69,5) 21,80 0,001
Эрозивньш эзофагит 28(14,4) 41(89,1) 42,93 0,001
ВРВ желудка 46(23,7) 28(60,8) 10,95 0,01
www.sta.uz Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 4 19
Эндоскопические способы прогнозирования и лечения больных с рецидивными кровотечениями
Выводы:
1.Результаты лечения больных с синдромом ПГ, осложненным кровотечением из ВРВ пищевода, наряду с общим состоянием больных, тяжестью кровопотери и выраженностью функциональной недостаточности печени, зависят также от наличия рецидива кровотечения, наблюдавшегося у 18,7% пациентов.
2.Рецидивное кровотечение из ВРВ пищевода явилось однои из частых причин смерти больных, составив в структуре летальности 82,3%, что послужило обоснованием необходимости мероприятии, направленных на прогнозирование и предупреждение данного осложнения.
3.Такие эндоскопические признаки, как размер ВРВ пищевода 0,6 см и более, синюшньш цвет варикозных узлов, III степень ангиоэктазии, наличие эрозивного эзофагита и ВРВ желудка являются достоверно значимыми факторами риска рецидивного кровотечения.
4.С целью профилактики рецидива кровотечения после осуществления кратковременного консервативного гемостаза наиболее целесообразно выполнять эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода.
5.При неэффективности консервативнои терапии и рецидиве кровотечения после эндоскопических манипуляции больным показано осуществление открытых хирургических способов гемостаза согласно классификации Child-Pugh (1973).
Литература
1. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л Медицина 1974; 114
2. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика. Анналы хир гепатол 2006; 11 (2): 105-111.
3. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального коллектора у больных циррозом печени, осложненным пор-тальнои гипертензиеи. Вестн хир 2002; 3: 81-83.
4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Хирургия осложнении портальнои гипертензии у больных циррозом печени. М ГЭОТАР Мед 2002; 414.
5. Пациора М.Д. Хирургия портальнои гипертензии. Ташкент 1984; 319.
6. Хашимов Ш.Х. Оптимизация хирургическои так-
тики при лечении пищеводно-желудочных кровотечении у больных циррозом печени.: Авто-реф. дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 1998; 20.
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путеи. Практ. руководство. М 1999; 890.
8. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Рос.журн.гастроэнтерол гепатол ко-лопроктол 2001; 3: 40-42.
9. Burroughs A.K., Patch D. Primary prevention of bleeding from oesophageal varices. New Engl J Med 1999; 340: 1033-1035.
10.Ferreira FG, Saliture Neto FT, Santos M.F. et.al. Predective factors of rebleeding in cirrotic patients submitted to Warren's surgery. Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 261-264.
11.Sato Y., Yamamoto S. et all. Management of major portosistemic shunting in small-for-size adult living -related donor liver transplantation with a left-sided graftliver. Surg Today 2006; 36 (4): 354-360.
КИЗИЛУНГАЧНИНГ ВАРИКОЗ КЕНГАЙГАН ВЕНАЛАРИДАН РЕЦИДИВ КОНАШЛАРНИ ПРОГРОЗЛАШ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЭНДОСКОПИК УСУЛЛАРИ
А.М.Хаджибаев, Б.К.Алтиев, У.Р.Юсупов, О.И.Шелаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш института
Кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналари (ВКВ)дан рецидив конашлари булган 240 беморда диагностика ва даволаш натижалари ретроспектив тахлил килинган. Ушбу асоратларда улим курсаткичи 82,3%ни ташкил килди. Кизилунгачнинг ВКВ диаметри 0,6 см.дан кенгроклиги, варикоз тугунчалар-нинг ранги кукимтирлиги, ангиоэктазиянинг 3 -даражаси, эрозив эзофагитнинг мавжудлилиги ва меъданинг ВКВ конаш рецидивининг ишончли хавф омиллари эканлиги аникланди. Кизилунгачнинг ВКВни эндоскопик лигациялаш самарадорлиги курсатилган. Эндоскопик амалиётлар ва консерватив даводан сунг конашнинг кайталаниши гемостазнинг очик хирургик услубларини Child-Pugh (1973) таснифини инобатга олган холда куллашга курсатма булади.
Контакт: Юсупов Уктам.
100107, Ташкент, ул.Фархадская, 2. РНЦЭМП.
Тел.: +99897-4009152.
20
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
