CC BY
34
УДК: 616.329:616.33]-005.1-06
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
У.Р.ЮСУПОВ, Ш.М.НАЗАРОВ, Ф.А.ХАДЖИБАЕВ
MODERN CONDITION OF THE PROBLEM OF THE ESOPHAGOGASTRIC VARICEAL BLEEDING
U.R.YUSUPOV., SH.M.NAZAROV, F.A.KHADJIBAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучена литература, посвященная кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) у больных циррозом печени. Подробно освещены вопросы эпидемиологии заболевания, методы консервативного, эндоскопического и хирургического лечения при кровотечениях из ВРВПЖ.
Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, эндоскопический гемостаз.
Article reviews of the literature for bleeding from esophageal varices and gastric patients with liver cirrhosis. Current data from the literature on this problem are scarce and contradictory. Different algorithms for medical operations for bleeding from esophageal varices and gastric that can be found in some studies are very relevant and necessary, especially in the aspect of the order and the amount of benefits to stop the bleeding.
Keywords: portal hypertension, bleeding from esophageal and gastric varices, endoscopic hemostasis.
Ахиллесовой пятой современной хирургической гепатологии является лечение больных циррозом печени (ЦП) в момент остро возникшего пищеводно-желудочного кровотечения [14,18,23].
Затруднение тока крови в системе воротной вены у больных ЦП в 25-35% случаев приводит к кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). Эти кровотечения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, серьезными последствиями и высокой вероятностью летального исхода [7,11]. Риск возникновения кровотечения в первые два года после постановки диагноза составляет 30% [2,8]. Летальность при первом пищеводно-желудочном кровотечении достигает 50% [5,27]. Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечения из ВРВПЖ в прошлом. В течение первого года рецидив возникает у 60% из них. От него погибают еще 70-80% больных [14,37].
Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) является обязательным методом обследования больных с подозрением на портальную гипертензию (ПГ), так как варикозное расширение вен пищевода наблюдается при большинстве клинически выраженных форм данного синдрома. Вне периода кровотечения расширенные вены пищевода определяются в виде извилистых выбуханий слизистой оболочки. Расширенные вены могут иметь различные размеры и занимать ограниченную зону поверхности слизистой оболочки или практически полностью заполнять просвет пищевода, распространяясь до его средней трети [4, 30].
Основными эндоскопическими факторами риска кровотечения из ВРВПЖ являются размер вен, варикозные узлы, ангиоэктазии, эзофагит, наличие ВРВ желудка, гастропатия [34]. Частота кровотечений зависит от тяжести воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода [27,33]. Особенно неблагоприятно сочетание расширения вен III степени и эрозивного эзофагита.
Существуют противоречивые данные о роли кис-лотно-пептического фактора и желудочно-пищеводного рефлюкса в генезе эрозивных пораже-
ний слизистой пищевода при ПГ. Варикозно расширенные вены пищевода у больных ЦП наблюдаются на фоне эзофагита: катарального - до 22,2%, эрозивного - до 16,7% [8,16,23,26]. Данные других авторов [7,16,43] свидетельствуют об отсутствии эзофагита лишь у 30% больных ЦП и ПГ.
Причины сложившейся ситуации обусловлены, прежде всего, сложностью патогенеза ПГ и его недостаточной изученностью. Так, среди специалистов нет единого мнения о состоянии портопеченочной гемодинамики у больных циррозом печени [20,21,25]. Судя по имеющимся публикациям, большинство авторов обращают внимание на разнонаправленность изменений гемодинамики в сосудах печени и селезенки [24,31,35]. Недостаточно исследован артериальный печеночный кровоток при заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом ПГ [34,37].
В последние годы в литературе активно обсуждается роль иммунной системы в патогенезе диффузных заболеваний печени и ПГ [21]. В клинических исследованиях большое внимание уделяется роли цитокино-вой системы в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов, механизмам ее взаимодействия с другими регуляторными системами организма [25].
Сложным и нерешенным вопросом остается выбор метода лечения больных ПГ, осложненной кровотечением из варикозных вен пищеводно-кардиальной зоны [5,21,28]. Несмотря на их многообразие, единая программа лечения до сих пор не выработана [10,39].
Кровотечения из ВРВПЖ являются основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии при ЦП [1,8,19,44,46]. Высокая летальность при первичных кровотечениях из ВРВПЖ, ранние рецидивы и низкая выживаемость при консервативном ведении этих больных говорят о необходимости хирургического лечения как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения [2,23,32].
Сегодня предложены различные технологии эндоскопических вмешательств, среди которых следует выделить эндоскопическое склерозирование (ЭС),
Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
эндоскопическое лигирование (ЕЛ) и эндоскопическое пломбирование (ЭП) ВРВПЖ [11,28].
Эндоскопические вмешательства при продолжающемся кровотечении из ВРВПЖ направлены на остановку кровотечения и предотвращение ранних рецидивов. С этой целью выполняли ЭС ВРВПЖ в зоне кровотечения и на протяжении контурируемых варикозных вен. Если позволяли условия, т.е. имелся хорошо видимый участок повреждения вен, техническая оснащенность и подготовленный персонал, выполняли ЭЛ.
Мнения о склеротерапии в качестве первичной профилактики далеко не однозначны. Крайне разочаровывающие данные были представлены O.Duhamel и соавт. [42]. Авторы сообщают об отсутствии статистически достоверной разницы в частоте кровотечения и выживаемости в группах склеротерапии и контроля и о высоком проценте осложнений (46%) склеротерапии. Хотя в других работах уровень летальности и частота кровотечения при использовании склеротерапии были достоверно ниже, чем в контрольной группе. В течение 6 лет наблюдения несколько авторов отмечали тенденцию к снижению частоты кровотечения и летальности в группе склеротерапии, однако разница не была статистически достоверной [41]. Последнее из доступных нам рандомизированное многоцентровое исследование, посвященное этой проблеме, было опубликовано в 2003 г. [34]. По его данным, в средний период наблюдения в 32 месяца кровотечение из ВРВ пищевода развилось у 25% пациентов после профилактической склеротерапии (в контрольной группе у 28% больных). В обеих группах 3-летняя выживаемость составила 62%, однако причиной смерти кровотечение было соответственно у 1 и 9 пациентов из группы склеротерапии и контроля. Мета -анализ работ, посвященных нехирургической первичной профилактике кровотечения из ВРВ, продемонстрировал эффективность ß-блокаторов, а роль склеротерапии обозначил как «неопределенную». Было подчеркнуто, что только в исследованиях с высокой частотой кровотечений в контрольных группах использование склеротерапии было достоверно эффективным в плане снижения частоты кровотечений и летальности [30].
Лигирование ВРВ пищевода, по данным S.K.Sarin и соавт. [41], приводило к значительному снижению частоты кровотечения по сравнению с группой контроля, не оказывая сильного влияния на уровень летальности [31]. Сравнение эффективности эндоскопического ли-гирования и медикаментозной терапии пропраноло-лом с целью первичной профилактики показало отсутствие статистически значимых различий в частоте кровотечений и уровне смертности между этими двумя подходами. У 2 (2,6%) пациентов в результате лигиро-вания развилось летальное кровотечение, в то же время 16% больных, принимавших пропранолол, были вынуждены прекратить его использование в связи с побочными эффектами. В другой работе, посвященной сравнению этих способов профилактики, хотя и было продемонстрировано значительное снижение риска кровотечения из ВРВ в группе лигирования, уровень летальности в обеих группах был одинаков [9, 20].
Однако приоритетная в настоящее время и высокоэффективная методика лигирования вен имеет ряд недостатков [31, 35] и недоступна для большинства
стационаров по экономическим соображениям. Склерозирование с помощью паравазального введения препаратов характеризуется достаточным количеством осложнений: некрозов и изъязвлений, приводящих к рецидивам кровотечений [28]. Накопленный опыт побудил многих специалистов сузить показания к интравазальному склерозированию или отказаться от него, учитывая значительное число рецидивов, которые встречаются до 50% [44].
Число предложенных операций при этом заболевании не поддается учету. Однако оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии сопровождаются развитием неблагоприятных процессов в брюшной полости как на ранних этапах послеоперационного периода, так и в отдаленные сроки [14, 29, 41]. Хирургические операции при кровотечениях портального генеза, особенно выполняемые в экстренном порядке, сопровождаются большим количеством осложнений, летальность достигает 50%, а рецидив кровотечений составляет 27% [2, 14]. Большая частота послеоперационных осложнений и высокая летальность обусловливают необходимость дальнейшего поиска наименее травматичных и эффективных методов остановки кровотечения. Хирургическая агрессия заставляет хирургов искать пути защиты человека от тяжелых последствий хирургической травмы. На современном этапе развития хирургии необходимо ориентироваться на малоинвазивные технологии [2, 32]. В последнее время в лечении и профилактике кровотечений из ВРВПЖ ведущее место занимают эндоскопические методы [17]. Однако их возможности в зависимости от нарушений портопеченочной гемодинамики пока четко не определены.
Среди операций, корригирующих ПГ, основными и наиболее радикальными сегодня являются варианты порто-кавального шунтирования (ПКШ) [14, 43, 45]. Однако внедрение их в ургентной хирургии ограничивают известные сложности. При печеночной энцефалопатии (ПЭ), низких показателях воротной гемодинамики, активности ЦП, тромбозе портальной системы и ранее наложенного анастомоза проводить шунтирование невозможно или нежелательно. У больных, перенесших спленэктомию, и пациентов с анатомическими особенностями портальной системы выполнение ПКШ также не представляется возможным. Число больных, которые могут быть подвергнуты оперативному пособию, составляет лишь 30%. Кроме того, не избежать как тромбоза анастомозов, асцита, прогрес-сирования печеночной недостаточности (ПН), так и рецидивов кровотечений, значительное количество которых отмечается в ранние и отдаленные сроки после ПКШ - до 16% [7, 33].
Изучение литературы свидетельствует о хороших непосредственных результатах прямых вмешательств на ВРВПЖ, а также о стремлении к совершенствованию операций разобщения [20]. Их преимуществом является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития ПЭ. Однако рецидивы кровотечений при этом также нередки - 8,5% в раннем и 52,8% в отдаленном периодах. Одними из недостатков вмешательств являются разрушение кардиального сфинктера или создание несостоятельности кардии, ведущие к развитию рефлюкс-эзофагита, который может слу-
У.Р.Юсупов, Ш.М.Назаров, Ф.А.Хаджибаев
жить причиной рецидива геморрагии. Поэтому с целью улучшения результатов лечения перспективны разработка и применение многокомпонентного хирургического воздействия на патогенетические механизмы развития кровотечения из ВРВ пищевода, а также сочетанное применение шунтирующих и разобщающих операций [6, 11, 27].
Особое место среди хирургических вмешательств при ПГ занимала проксимальная резекция желудка и резекция дистальной части пищевода [7, 33]. Зарубежные и отечественные авторы в 50-70-х гг. неоднократно докладывали о благоприятных результатах операции. Однако у значительного числа больных отдаленный период характеризовался диспептически-ми расстройствами, которые у 42,6% сочетались с тяжелой агастральной астенией. Рецидивы массивных эрозивно-язвенных кровотечений наблюдались у 30% пациентов, поэтому показания к операции были ограничены [27].
По-прежнему широко используются экстренные оперативные вмешательства, среди которых как различные виды портокавальных анастомозов, так и прямые вмешательства на венах эзофагокардиальной области [4, 332].
Таким образом, сегодня абсолютно ясно, что больного ЦП на высоте кровотечения из ВРВПЖ нельзя лечить шаблонно. Однако единой программы лечения подобных больных до сих пор не разработано. Некоторые алгоритмы лечебных действий при кровотечениях из ВРВПЖ до сих пор вызывают дискуссии, прежде всего в плане очередности и объема гемоста-тических пособий. В связи с этим улучшение результатов лечения больных ЦП с острыми кровотечениями из ВРВПЖ, связанное с дальнейшим совершенствованием как методик гемостаза и их рационального сочетания, так и лечебной программы в целом, включающей раннее оперативное вмешательство и адекватные меры по коррекции нарушенных функций больного организма, является исключительно актуальной задачей.
Литература
1. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза. СПб 2001; 126.
2. Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка. Анналы хир гепатол 2007; 12(1): 96-103.
3. Гарбузенко Д.В. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14 (4): 8-14.
4. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко А.М. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2002;6: 8-14.
5. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хир гепатол 2007;12(2):8-16.
6. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Атаханов Д.А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при лечении про-фузных пищеводных кровотечений больных с портальной гипертензией. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: про-
блемы кровотечений в экстренной медицине. Материалы 3-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент Изд-во им. Абу Али ибн Сино 2003; 246-247.
7. Климович В.В., Воробей А.В., Вижинис Е.И. Портальная гипертензия Минск: БелМАПО 2005; 45.
8. Колесников Э.М., Троян В.В. Кровотечения при портальной гипертензии у детей: Уч.-метод. пособие. Минск БелМАПО 2004; 29.
9. Лебезев В. М., Ерамишанцев А. К., Григорян Р. С. Сочетанные операции в профилактике гастро-эзофа-геальных кровотечениий у больных с портальной гипертензией. Анналы хир гепатол 2006; 11 (2): 16-20.
10.Мансуров А.А. Операция Ф.Г. Назырова у больных с синдромом портальной гипертензии, при угрозе кровотечения из варикозных вен. Скорая помощь 2004. Материалы Рос. науч. форума. М 2004; 74.
11.Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастро-эзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Вестн хир 2002; 161 (3): 81-83.
12.Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Хаши-мов Ш.Х. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных циррозом печени и сахарным диабетом. Анналы хир гепатол 2009; 4: 102.
13.Назыров Ф.Г., Мансуров А.А., Девятов А.В. Новые способы хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода у больных синдромом портальной гипертензии. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине. Материалы 3-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент Изд-во им. Абу Али ибн Сино 2003; 293-294.
14.Пациора М.Д., Шерцингер А.Г. Хирургическое лечение внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). М 1984; 6-15.
15.Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин Р.А. и др. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией. Анналы хир гепатол 2007; 12(2): 16-21.
16.Akiyama T. Abe Y., Iida H. et al. Endoscopic therapy using an endoscopic variceal ligation for minute cancer of the esophagogastric junction complicated with esophageal varices: a case report. J Med Case Reports 2010; 4(1): 149.
17.Andersson K.L., Chung R.T. Hepatic schistosomiasis. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10(6): 504-512.
18.Anegawa G., Kawanaka H., Uehara H. et al. Effect of laparoscopic splenectomy on portal hypertensive gas-tropathy in cirrhotic patients with portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(9): 1554-1558.
19.Cahill R.A., Norris S., Stephens R.B. Hematochezia in a patient with liver cirrhosis. Wld J Emerg Surg 2007; 2: 32.
20.Carvalho D.L., Capua A. Jr., Leme P.L. Portal flow and hepatic function after splenectomy and esophagogastric devascularization. Int Surg 2008; 93(6): 314-320.
21.Cheng L.F., Jia J.D., Xu X.Y. et al. Task Force for the Prevention and Management of Esophagogastric Variceal Bleeding of the Chinese Society of Gastroenterology; Chinese Society of Hepatology; Chinese Society of Digestive Endoscopy. Esophagogastric variceal bleeding in cirrhotic portal hypertension: consensus on pre-
Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка
vention and management (2008). Chin Med J (Engl) 2009; 122(7): 766-775.
22.Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2007; 41 (3): 344-351.
23.Duché M., Habès D., Roulleau P. et al. Prophylactic endoscopic sclerotherapy of large esophagogastric varices in infants with biliary atresia. Gastrointest En-dosc 2008; 67(4): 732-737.
24.Ferreira F.G., Duda J.R., Olandoski M. Role of liver function and portal vein congestion index on rebleeding in cirrhotics after distal splenorenal shunt. Arq Gastroenterol 2007; 44(2): 123-127.
25.Ferreira F.G., Forte W.C., Assef J.C. De Capua A. Effect of esophagogastric devascularization with splenectomy on schistossomal portal hypertension patients' immunity. Arq Gastroenterol 2007; 44(1): 44-48.
26.Ferreira F.G., Ribeiro M.A., de Fatima Santos M. et al. Doppler ultrasound could predict varices progression and rebleeding after portal hypertension surgery: lessons from 146 EGDS and 10 years of follow-up. Wld J Surg 2009; 33(10): 2136-2143.
27.Goff J. Endoscopic treatment of bleeding esophagogastric varices: what really matters? Gastrointest Endosc 2008; 67(6): 828-829.
28.Huang L.Y., Cui J., Wu C.R., Liu YX. Embolization combined with endoscopic variceal ligation for the treatment of esophagogastric variceal bleeding in patients with cirrhosis. Chin Med J (Engl) 2007; 120(1): 36-40.
29.Ishikawa A., Ohkawara A., Kakinoki N. et al. Esophagogastric variceal bleeding in a case of liver cirrhosis associated with thalassemia. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2009; 106(6): 800-804.
30.Kashchenko V.A., Kalinin E.Iu., Sen'ko V.V., Rizakhanov D.M. Improvement of outcomes and quality of life of patients with portal esophagogastric bleedings due to using endoscopic haemostatic methods. Vestn Khir Im I I Grek 2009; 168(3): 83-86.
31.Li S.L., Li Y.C., Xu W.L., Shi B.J. Laparoscopic splenectomy and periesophagogastric devascularization with endoligature for portal hypertension in children. J Lap-aroendosc Adv Surg Tech A 2009; 19(4): 545-550.
32.Liao G.S., Wu M.H., Yu J.C. et al. Transection of the esophagus is optional in the Modified Sugiura procedure. Hepatogastroenterology 2009; 56(89): 133-138.
33.Nakamura S., Konishi H., Kishino M. et al. Prevalence of esophagogastric varices in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Hepatol Res 2008; 38(6): 572-579.
34.Park C.M., Shin W.G., Hong K.W. et al. Arteriovenous malformation causing ileocecal variceal bleeding in liver cirrhosis: case report and review of the literature. Gut Liver 2008; 2(1): 54-59.
35.Seo Y.S., Kim Y.H., Ahn S.H. et al. Clinical features and treatment outcomes of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Korean Med Sci 2008; 23(4): 635-643.
36.Soga K., Tomikashi K., Miyawaki K. et al. MELD score, child-pugh score, and decreased albumin as risk factors for gastric variceal bleeding. Hepatogastroenterol-ogy 2009; 56(94-95): 1552-1556.
37.Spaander M.C., Darwish Murad S., van Buuren H.R. et
al. Endoscopic treatment of esophagogastric variceal bleeding in patients with noncirrhotic extrahepatic portal vein thrombosis: a long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 2008; 67(6): 821-827. 38.Sugimoto N., Watanabe K., Watanabe K. et al. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric varices treated by combination of variceal ligation and sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Gastroenterol 2007; 42(7): 528-532. 39.Sugo H., Fujiwara N., Yoshimoto J. et al. Additional Has-sab's operation for esophagogastric varices in cirrhotic patients with resectable hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2008; 55(86- 87): 1686-1690.
40.Tsubaki T., Sato S., Fujikawa H. et al. Values of Doppler sonography predicts high risk variceal bleeding in patients with viral cirrhosis. Hepatogastroenterology 2007; 54(73): 96-99.
41.Turnes J., García-Pagán J.C., González M. et al. Portal hypertension-related complications after acute portal vein thrombosis: impact of early anticoagulation. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(12): 1412-1417.
42.Wang Y.M., Cheng L.F., Li N. et al. Study of glue extrusion after endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate injection on gastric variceal bleeding. Wld J Gastroenterol 2009; 15(39): 4945-4951.
43.Yoshida H., Mamada Y., Taniai N. et al. Interactions between anti-ulcer drugs and non-steroidal antiinflammatory drugs in cirrhotic patients with bleeding esophagogastric varices. Hepatogastroenterology 2009; 56(94-95): 1366-1370.
44.Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New trends in surgical treatment for portal hypertension. Hepatol Res 2009; 39(10): 1044-1051.
45.Yu J.L., Liu Y.J. Value of multi-slice spiral CT portal venography in prediction of esophagogastric variceal bleeding]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89(32): 2283-2285.
46.Zhang C.Q., Liu F.L., Liang B. et al. A modified percutaneous transhepatic varices embolization with 2-octyl cyanoacrylate in the treatment of bleeding esophageal varices. J Clin Gastroenterol 2009; 43(5):463-469.
ОШКОЗОН ВА КИЗИЛУНГАЧНИНГ ВАРИКОЗ КЕНГАЙГАН ВЕНАЛАРИДА КОН КЕТИШИ МУАММОСИНИНГ ЗАМОНАВИЙ ХОЛАТИ
У.Р.Юсупов, Ш.М.Назаров, Ф.А.Хаджибаев Шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Макола жигар циррози билан касалланган бемор-ларда ошкозон ва кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш буйича адабиётлар тахлилига багишланган. Ушбу муаммо мавжуд адабиётларда тулалигича ёритилмаган. Баъзи бир адабиётларда ёри-тилган, ОКВКВ дан кон кетишдаги даво алгоритмлари кон кетишни тухтатиш буйича жуда долзарблиги би-лан ажралиб туради.
Контакт: Юсупов Уктам. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99897-4009152.
