CC BY
38
ЭЛЕКТРОННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПРОЕКТ MeDiCase® ДЛЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЖИТЕЛЯМ УДАЛЕННЫХ ПОСЕЛКОВ КАРЕЛИИ (Часть 2)
П.А. Воробьев1, А.П. Воробьев2'5, М.П. Воробьев2'5, Л.С. Краснова1, О.С. Копошилова3, Н.Н. Везикова4, О.Ю. Барышева4
1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия 2Московское городское научное общество терапевтов, Москва, Россия
3 Министерство здравоохранения Республики Карелия, г. Петрозаводск, Россия
4 Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск, Россия
5 ООО МТП «Ньюдиамед», Москва, Россия
Представлен опыт испытания дистанционной системы MeDiCase проведения профилактических осмотров населения отдаленных поселков Республики Карелия. Работа выполняется Московским городским научным обществом терапевтов, ООО «МТПНьюдиамед» при поддержке Благотворительного фонда Елены и Геннадия Тимченко. Рассматриваются результаты испытания и обсуждаются возникшие в ходе работы проблемы.
Ключевые слова: MeDiCase, Карелия, хронические неинфекционные заболевания, дистанционный мониторинг, телемедицина, отдаленные поселки
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ELECTRONIC HEALTHCARE: MeDiCase® PROJECT TO HELP ELDERLY DWELLERS OF REMOTE KARELIA SETTLEMENTS (Part 2)
P.A. Vorobiev1, A.P. Vorobiev2'5, M.P. Vorobiev5, L.S. Krasnova1, O.S. Koposhilova3, N.N. Vezikova4, O.Iu. Barysheva4
1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of the Ministry of Healthcare of Russia (Sechenov University), Moscow, Russia 2Moscow City Scientific Therapeutic Society, Moscow, Russia 3Ministry of Healthcare of Republic Karelia, Petrozavodsk, Russia 4Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Russia 5 «MTP Newdiamed» LLC, Moscow, Russia
The article describes the experience of MeDiCase remote system tests for prophylactic population examinations in remote settlements of Republic Karelia. The work is performed by Moscow City Scientific Therapeutic Society, «MTP Newdiamed» LLC, and supported by the Charity Fund of Elena and Gennadiy Timchenko. Test results are analyzed, and problems which occurred during the work are discussed.
Keywords: MeDiCase, Karelia, chronic non-infectious diseases, remote monitoring, telemedicine, remote settlements
Authors declare no possible conflicts of interests.
В первом сообщении [1] нами были представлены предварительные результаты испытания разработанной Московским городским научным обществом терапевтов и ООО «МТП Ньюдиа-мед» в рамках проекта MeDiCase® системы для дистанционных профилактических осмотров жителей отдаленных поселков с использование программ для смартфонов и компьютеров. Основная поставленная проектом задача — повышение доступности медицинской помощи для жителей таких населенных пунктов, вовлечение жителей в процессы ответственного самолечения, само-и взаимопомощи. Дистанционная медицина признана как основное решение проблемы для обеспечения медицинской помощи жителям отдаленных поселков: в мире около четверти телемедицинских разработок ориентировано на медицинское обеспечение жителей отдаленных регионов [2, 3]. Важнейшей задачей дистанционных методов является обеспечение контроля над хроническими неинфекционными болезнями (ХНИБ).
Созданная система MeDiCase® включает три компонента.
Первый компонент — кейс со смартфоном с предустановленной на нем программой опроса [4], с электронными приборами для измерения артериального давления (тонометр), уровня глюкозы в крови (глюкометр) с тест-полосками, копьями и контейнерами для утилизации отходов класса Б согласно [5], пульса и напряжения кислорода в крови (пульсокиметр) и термометра. Кейс передается в руки уполномоченному домового хозяйства, не имеющего специального медицинского образования [6].
Второй — сервер, через который производится передача информации от смартфона, ее накопление и обработка.
Третий — рабочее место врача (консультативно-аналитический локальный центр — КАЛЦ), где врач принимает информацию, обрабатывает ее, принимает решения по маршрутизации пациента и передает информацию в локальную информационную сеть (медицинская информационная система — МИС) — электронную историю болезни, а также осуществляет обратную связь.
Реализация дистанционного обследования жителей отдаленных поселков требует дополнительной нормативной проработки и отработки технологий в условиях пилотного проекта.
Целью настоящего этапа работы стало проведение пилотного проекта по дистанционному профилактическому обследованию населения отдаленных поселков Республики Карелия с применением системы MeDiCase®.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
• выбрать поселки для проведения пилотного проекта;
• обучить уполномоченных домовых хозяйств выбранных поселков работе с системой MeDiCase и врача КАЛЦ;
• провести профилактическое обследование жителей выбранных поселков в течение 2 месяцев;
• выполнить анализ полученных результатов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Система MeDiCase® была установлена в апреле 2016 г. в 3 населенных пунктах Пряжинского района Республики Карелия: Кинелахта, Ведлозеро, Крош-нозеро, программное обеспечение КАЛЦ — на рабочем столе заместителя главного врача ЦРБ поселка Пряжи. MeDiCase включал в себя смартфон с программным обеспечение для проведения опроса и введения параметров жизненно важных функций (АД, ЧСС, уровень глюкозы крови, напряжение кислорода в крови и температуры тела). Информация через сервер поступала на КАЛЦ, где представлялась предварительная обработка результатов в виде диагностических гипотез, результаты измерения. Врач принимал или нет диагностические гипотезы, мог дописать свой комментарий и вносил информацию в республиканскую медицинскую информационную систему.
7 апреля 2016 г. проведено образовательное мероприятие для парамедиков и сотрудников в ЦРБ Пряжинского района. На мероприятии присутствовали 4 парамедика (кроме 3 указанных выше населенных пунктов — из поселка Койвусельга) и 1 фельдшер скорой помощи Пряжинской ЦРБ. Отдельно были проведены занятия с начмедом ЦРБ — координатором КАЛЦ и техническим работником ЦРБ, ответственным за информационные технологии (information technology, IT) в районном здравоохранении.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Образовательное мероприятие с участием уполномоченных домовых хозяйств заняло примерно 1 ч времени. В процессе занятий П.А. Воробьев рассказал о проекте MeDiCase, осветил основные принципы работы системы. А.П. Воробьев объяснил, как пользоваться оборудова-
нием кейса и продемонстрировал один осмотр. После теоретической части парамедики отработали технологии в виде пробных осмотров друг друга под контролем разработчиков системы.
В течение апреля—мая 2016 г. ответственные домовых хозяйств провели опрос и биометрические исследования жителей, в расчет взяты результаты 306 осмотров. Возраст обследованных от 10 до 89 лет, средний возраст составил 56,83 лет. Соотношение женщин и мужчин в выборке составило 235/71 (77/23%) человек. Продолжительность одного опроса составило около 10 мин, 10 опрошенным потребовалось более 20 мин.
С использованием системы MeDiCase Кине-лахте опрошено 87 (96,7%) жителей поселка. Это наиболее удаленный поселок из трех. В поселке Ведлозеро проживает около 800 человек, из них 119 (14,9%) прошли первичный этап профилактического осмотра. В поселке Крошнозеро проживает 319 человек, осмотрено было 100 (31,3%) жителей.
Среди обследованных были выявлены следующие факторы риска хронических неинфекционных болезней (ХНИБ):
• курящих 22% опрошенных, относительно мало, но опрошенные — преимущественно женщины, менее половины — злостные курильщики (1 или более пачек в день), мало курящие — 14%;
• употребляют крепкие напитки 38,2% обследованных, злостных пьяниц относительно мало — 2,6%, выпивает 100 или менее мл водки в день 8,5%;
• вино и пиво употребляют 23,5 и 12,8% населения соответственно.
Впервые установленные диагностические гипотезы — это гипотезы, определенные системой, при отрицании пациентом раннего установления данного диагноза (например, ответ «НЕТ» на вопрос «ставился ли вам диагноз гипертонической болезни»). В опроснике предусмотрена возможность выявления 4 заболеваний, диагнозы которых могли быть установлены пациенту ранее: артериальная гипертония, бронхиальная астма, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эти 4 заболевания составили группу ХНИБ, по поводу которых может быть сделано заключение о ранее или впервые установленном диагнозе с применением MeDiCase.
Всего сделано 262 диагностических заключений по артериальной гипертонии. Из них 102
(33,3%) диагностических гипотезы установлены впервые. Артериальная гипертония диагностирована ранее у 52,3% опрошенных, из них 73,1% имеет целевое артериальное давление, а у 40 (13,0%) — артериальное давление выше 170 мм рт. ст. (до 240 мм рт. ст.).
Выявлено большое число больных с нарушениями ритма: мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) предположительно у 3,9%, па-роксизмальная тахикардия — у 11,1%, остро развившаяся аритмия — у 2% (а это ургентная ситуация), синусовую брадикардию, слабость синусового узла или A-V блокаду можно предположить у 13,4%.
Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность) у 19,3%, стенокардия у 32,7% опрошенных, при этом у большинства стенокардия сомнительна (25,8%): 108 человек против 26 при «болях в сердце» принимают валидол, а не нитроглицерин. Это очень плохой показатель адекватности терапии! Кардиалгия нервно-мышечного генеза — у 12,4%.
Ишемия нижних конечностей (атеросклероз) — у 37,9%. Перенесенный инфаркт миокарда — у 5,9%, инсульт — у 6,5% респондентов. Артериальная гипотензия у 44,4%, синкопаль-ные состояния у 6,5% опрошенных.
Заключение «ХОБЛ» впервые сделано 162 (52,9%) опрошенным пациентам. Всего ХОБЛ была определена у 186 (60,8%), при этом признаки обострения выявлены у 24 (7,8%) пациентов, сатурацию кислорода менее 90% имеют 4,9%.
Диагностических заключений по бронхиальной астме впервые сделано 145 (47,4%) опрошенным пациентам, а всего таких заключений было сделано 154 (50,3%). Возможно, имеет место большое число недиагностированных форм. Установлено значительное количество случаев с подозрением на астму физических усилий: 106 положительных ответов из 255 ответивших «про кашель», возможно — бронхообструкция, связанная с ХОБЛ.
Депрессивный фон выявлен у 82,4% опрошенных. Может быть это проявление гипотиреоза. Вместе с тем за 2016 г. в обследуемом небольшом районе отмечено 20 случаев самоубийств из 360 умерших в районе за 2016 г. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере 0,3%.
Анемический синдром устанавливался анамнестически, если ранее диагноз не ставился, вопросы относительно характера анемии не задава-
лись. B12-дефицитная анемия предположительно выявлена у 14,7%, железодефицитное состояние — у 17,3%.
У 1% мужчин выявлены клинические проявления аденомы простаты, у 3,3% обследованных — хроническая болезнь почек.
Отмечается очень высока частота поражения суставов: деформирующий артроз у 52,9%, подагра у 5,9% респондентов. В настоящее время идет резкий рост частоты этих заболеваний. Провести онкопоиск рекомендовано 12,4% пациентам (28,9% из них по поводу возможных заболеваний молочной железы).
Сахарный диабет установлен у 85 (27,8%) опрошенных пациентов. У 30 человек ранее был установлен диагноз сахарного диабета. Почти все больные с целевым уровнем глюкозы крови.
Болезнь Меньера или позиционное головокружение выявлена у 11,8%, возможный неврит слухового нерва — 44,4%. Вероятно, катаракта или глаукома — у 48,7%. Полная адентия — у 29,4%, частичная — у 42,2%, используют зубные протезы 51% опрошенных.
Всего сделана 577 диагностическая предварительная гипотеза по группе ХНИБ. Система автоматически установила 220 рекомендаций планового обращения к врачу. Из них 219 (99,5%) рекомендаций подтверждены врачом, 1 (0,5%) — изменена на отсутствие необходимости в обращении к врачу.
Система установила 86 (28,1%) рекомендации экстренного обращения в медицинскую организацию. Врач подтвердил 15 (17,4%) рекомендаций экстренного обращения. В системе заложена необходимость экстренной госпитализации как при выявлении признаков острого коронарного синдрома, недавно развившейся аритмии, так и при наличии подозрения на опухоль для обследования. По действующим правилам первичное обследование онкологического больного должно выполняться амбулаторно, что, по мнению разработчиков проекта, неверно. Однако по формальному признаку данное показание к госпитализации врачом КАЛЦ было отвергнуто.
Социальный статус и качество жизни оценивались как с помощью общего опросника, так и с применением модифицированного для системы MeDiCase опросника EQ-5D с визуально-аналоговой шкалой [7, 8]:
%
98
84 69 75
64
22 18
15 1 0 1 13 12 15 10
Нет проблем
Есть некоторые проблемы Есть выраженные проблемы
Оценка качества жизни по EQ-5D
• самостоятельно справляется с хозяйством 92,2%, требуется помощь у 2,6%, не может самостоятельно вести хозяйство 5,2%;
• проживает в семье 73,2%, одиноко 24,8%. Обращает на себя внимание довольно высокая самооценка качества жизни по визуально-аналоговой шкале с точки зрения самообслуживания (рисунок). Так, 98% считает, что у них нет проблем, что совпадает с результатами опроса по вопроснику. Не столь высока оценка мобильности, достаточно низкая оценка повседневной активности, проблем с дискомфортом и болью. Некоторое противоречие с результатами опроса имеется в разделе «тревога и депрессия»: по самооценке не выраженная тревога и депрессия есть всего у 8,2% ответивших, тогда как по данным углубленного опроса — депрессивный фон выявлен у 82,4% респондентов. В принципе, здесь нет противоречия, так как самооценка и оценка с помощью специфических опросников всегда выявляют существенные различия в оценке состояния респондентов.
Проведение первого этапа испытаний системы MeDiCase в «полевых» условиях показал работоспособность системы, способность с ее помощью выявлять основные хронические неинфекционные заболевания, исключая онкологическую патологию. По большинству заключений автоматически генерируемая диагностическая гипотеза была подтверждена врачом. Другое дело — маршрутизация требует согласования: система предлагает большее число экстренных госпитализаций, чем это требуется на самом деле. Однако мы исповедуем принцип, что всякое сомнение должно быть трактовано в пользу больного: в такой ситуации гипердиагностика лучше недодиагностики. Тем не менее этот почти теоретический «спор» требует дальнейшего изуче-
ния: кто тут прав и принятия соответствующих управленческих решений. Есть и обратная сторона медали: можно легко существенным образом увеличить число «больных» самыми разными заболеваниями, просто увеличив чувствительность опросника. Все это противоречия требуют исследования на большем клиническом материале.
Для внедрения системы искусственного интеллекта MeDiCase в практическое здравоохранение необходимо решить вопрос о финансировании данной работы. С одной стороны, — это может быть финансирование медицинской услуги, выполняемой с применением дистанционных технологий [9] по обязательному медицинскому страхованию. С другой стороны, в этой услуге нет компонента работы уполномоченного домового хозяйства. Получается, что работа эта выполняется уполномоченным на добровольных началах. Ясно, что с «добровольца» нельзя требовать ни соблюдения качества, ни объемов выполняемой работы. Эта правовая коллизия требует разрешения.
Развитие системы профилактических осмотров представляется в адаптации признанных международным сообществом опросников по выявлению ХНИЗ, оценке статуса пациентов, особенно — пожилого возраста.
ВЫВОДЫ
1. Система искусственного интеллекта MeDiCase работоспособна в условиях отдаленных небольших сельских поселений при использовании ее уполномоченным домового хозяйства с оценкой результатов врачом центральной районной больницы.
2. Система искусственного интеллекта MeDiCase способна выявлять основные хронические неинфекционные заболевания с высокой степенью вероятности.
3. Система искусственного интеллекта MeDiCase способна выявлять основные модифицируемые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, оценивать социальный и психологический статус пациента.
4. Требуются нормативно-правовые акты как федерального, так и регионального уровня для полноценного практического внедрения системы искусственного интеллекта MeDiCase в систему здравоохранения страны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А., Воробьев А.П., Воробьев М.П., Краснова Л.С., Копошилова О.С., Везикова Н.Н., Барыше-ва О.Ю. Электронное здравоохранение: проект MeDiCase для помощи пожилым жителям удаленных поселков Республики Карелия (часть 1) Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016; 7-8: 47—57.
2. Воробьев П.А., Юрьев А.С., Краснова Л.С., Воробьев А.П., Тюрина И.В. Электронное здравоохранение — от мифа к реальности. Клиническая геронтология. 2015; 9-10: 3—8.
3. Телемедицина. Доступно по: https://ru.wikipedia.org/ wiki/Телемедицина. Ссылка активна на 06.09.2017.
4. Воробьев П.А. Теория в построении автоматизированных диагностических опросников Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016; 7-8: 3—14.
5. Санитарные правила и нормы СанПиН2.1.7.728—99 Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. Доступно по: http:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4092449/. Ссылка активна на 06.09.2017.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 июня 2015 г. N 361н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Доступно по: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/71025376/. Ссылка активна на 06.09.2017.
7. Воробьев П.А., Воробьев А.П., Краснова Л.С., Воробьев М.П. Качество жизни глазами смартфона. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016; 7-8: 34—39.
8. Vorobiev A., Vorobiev P., Krasnova L., Vorobiev M. Euro-qool to assess the quality of life with smartphone. Value in Health. 2016; 19 (7): A390.
9. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А .А., Воробьев П.А., Тюрина И.В., Колиева Г.Л., Нерсе-сян М.Ю., Максимова Л.В. Аудит номенклатуры медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014; 11-12: 3—7
Поступила 08.09.2017 Принята к опубликованию 13.09.2017
REFERENCES
1. Vorobiev P.A., Vorobiev A.P., Vorobiev M.P., Krasnova L.S., Koposhilova O.S., Vezikova N.N., Barysheva O.Iu. Electronic healthcare: MeDiCase project to help elderly dwellers of remote settlements in Republic Karelia (part 1) Prob-lemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 47—57.
2. Vorobiev P.A., Iuriev A.S., Krasnova L.S., Vorobiev A.P., Tiurina I.V. Electronic healthcare — from myth to reality. Klinicheskaia gerontologiia. 2015; 9-10: 3—8.
3. Telemedicine. Available at: https://ru.wikipedia.org/wiki/ Телемедицина. Web-link active on 06 Sep 2017.
4. Vorobiev P.A. Theory of constructing automatized diagnostic questionnaires Problemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 3—14.
5. Sanitary regulations and standards SanPiN 2.1.7.728—99 Regulations for waste collection, storage, and disposal in healthcare institutions. Available at: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/4092449/. Web-link active on 06 Sep 2017.
6. Order of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dated 23 June 2015 No. 361n «On introducing changes into the Order of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation dated 15 May 2012 No. 543n «On approving the Provision on primary medical care organization for adult population». Available at: http:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71025376/. Web-link active on 06 Sep 2017.
7. Vorobiev P.A., Vorobiev A.P., Krasnova L.S., Vorobiev M.P. Quality of life through the smartphone. Problemy standar-tizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 34—39.
8. Vorobiev A., Vorobiev P., Krasnova L., Vorobiev M. Euro-qool to assess the quality of life with smartphone. Value in Health. 2016; 19 (7): A390.
9. Vialkov A.I., Nikitin I.G., Karakulina E.V., Gurova A.A., Vorobiev P.A., Tiurina I.V., Kolieva G.L., Nersesian M.Iu., Maksimova L.V. Audit of medical service nomenclature. Problemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2014; 11-12: 3—7.
Received on 08 Sep 2017 Accepted for publication on 13 Sep 2017
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Воробьев Андрей Павлович — Ответственный секретарь Московского Городского Научного Общества Терапевтов. 119048, Москва, Хамовнический вал, 28. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Воробьев Михаил Павлович — эксперт проекта Московского Городского Научного Общества Терапевтов. 119048, Москва, Хамовнический вал, 28. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Краснова Любовь Сергеевна — канд. мед. наук, заведующий учебной частью кафедры гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Копошилова Ольга Сергеевна — Первый заместитель министра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия. 185035, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6. Тел.: + 7 (8142) 78-28-19. E-mail: [email protected]
Везикова Наталья Николаевна — д-р мед. наук., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета. г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33. Тел.: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected]
Барышева Ольга Юрьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии МИ Петрозаводский государственный университет. г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33. Тел.: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected]
Information on authors:
Vorobiev Pavel Andreevich — doctor of medical sciences, professor, head of hematology and geriatry department, IPO First MSMU named after I.M. Sechenov. 8 Trubetskaia str. (building 2), Moscow, Russia 119991. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Vorobiev Andrei Pavlovich — Executive secretary of Moscow City Scientific Therapeutic Society. 28 Khamovni-cheskii val, Moscow, Russia 119048. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Vorobiev Mikhail Pavlovich — project expert of Moscow City Scientific Therapeutic Society. 28 Khamovnicheskii val, Moscow, Russia 119048. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Krasnova Liubov Sergeevna — candidate of medical sciences, head of education in hematology and geriatry department, IPO First MSMU named after I.M. Sechenov. 8 Trubetskaia str. (building 2), Moscow, Russia 119991. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Koposhilova Olga Sergeevna — First Vice-Minister of the Ministry of Healthcare and Social Development of Republic Karelia. 6 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia 185035. Phone: +7 (8142) 78-28-19. E-mail: [email protected]
Vezikova Natalia Nikolaevna — doctor of medical sciences, professor, head of hospital therapy department of Petrozavodsk State University. 33 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia. Tel.: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected]
Barysheva Olga Yurievna — doctor of medical sciences, professor of hospital therapy department of MI Petrozavodsk State University. 33 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia. Phone: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected]
doi: 10.26347/1607-2502201709-10084-088
ELECTRONIC HEALTHCARE:
MeDiCase® PROJECT TO HELP ELDERLY DWELLERS OF REMOTE KARELIA SETTLEMENTS (Part 2)
P.A. Vorobiev1, A.P. Vorobiev2'5, M.P. Vorobiev2'5, L.S. Krasnova1, O.S. Koposhilova3, N.N. Vezikova4, O.Iu. Barysheva4
1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
of the Ministry of Healthcare of Russia (Sechenov University), Moscow, Russia
2 Moscow City Scientific Therapeutic Society, Moscow, Russia
3Ministry of Healthcare of Republic Karelia, Petrozavodsk, Russia
4 Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Russia
5 «MTP Newdiamed» LLC, Moscow, Russia
The article describes the experience of MeDiCase remote system tests for prophylactic population examinations in remote settlements of Republic Karelia. The work is performed by Moscow City Scientific Therapeutic Society, «MTP Newdiamed» LLC, and supported by the Charity Fund of Elena and Gennadiy Timchenko. Test results are analyzed, and problems which occurred during the work are discussed.
Keywords: MeDiCase, Karelia, chronic non-infectious diseases, remote monitoring, telemedicine, remote settlements
In the first report [1] we presented preliminary results of the test developed by Moscow City Scientific Therapeutic Society and «MTP Newdiamed» LLC as part of MeDiCase® system project for remote prophylactic examinations of remote settlement dwellers using applications for smartphones and computers. The main task of the project is to increase the availability of medical care for dwellers of such settlements, to engage dwellers into processes of responsible self-treatment, self-care, and mutual care. Remote medicine has been considered the main option for medical care provision to dwellers of remote settlements: about one fourth of telemedicine developments in the world are aimed at medical care provision to dwellers of remote regions [2, 3]. The most important task of remote methods is the provision of monitoring chronic non-infectious diseases (CNID).
The created MeDiCase® system includes three components.
The first component is the case with a smart-phone and a survey application pre-installed on it
Authors declare no possible conflicts of interests
[4], with electronic devices for the measurement of blood pressure (blood pressure meter); blood glucose level (glucometer) with test strips, lanceolate needles and containers for Class B waste disposal according to [5]; pulse and partial pressure of arterial oxygen (pulseoxymetry device); and a thermometer. The case is given to the household representative without specialized medical education [6].
The second one is a server, through which data transfer from the smartphone, data accumulation and processing are performed.
The third one is the doctor's workplace (counseling & analytical local center — CALC), where the doctor obtains the information, processes it, decides on patient's routing, and transfers the data into the local data network (medical information system — MIS) / electronic medical chart, as well as provides feedback.
The implementation of remote examination for dwellers of remote settlements requires additional standardized elaboration and technology development in the setting of a pilot project.
The aim of the present step is to perform the pilot project on remote prophylactic examination of the population in remote settlements of Republic Karelia using the MeDiCase® system.
To achieive the established aim, the following tasks should be solved:
• choosing settlements for the pilot project;
• educating household representatives of the chosen settlements to work with the MeDiCase system and the doctor's CALC;
• performing prophylactic examination of dwellers in the chosen settlements within 2 months;
• analyzing the obtained results.
MATERIALS AND METHODS
MeDiCase® system was installed in April 2016 in 3 settlements of the Priazhinskii district of Republic Karelia: Kinelakhta, Vedlozero, Kroshnozero, while CALC software was installed on the working table of the Deputy Chief Doctor of the Central District Hospital (CDH) of Priazhi settlement. MeDiCase included the smart-phone with software for surveys and entry of vital signs (BP, HR, blood glucose level, partial pressure of arterial oxygen, body temperature). Information was transferred to CALC through the server, where preliminary processing of results was presented in the form of diagnostic hypotheses, along with measurement results. The doctor could accept (or not accept) diagnostic hypotheses, could write his/her comments, and entered data into the Republican medical information system.
The educational event was conducted on 7 April 2016 for paramedics and employees in the CDH of Priazhinskii District. 4 paramedics (apart from 3 aforementioned settlements, 1 paramedic also arrived from Koi-vuselga settlement) and 1 ambulance medical assistant of Priazhinskaia CDH were present at the event. Separate lessons were also organized with the Deputy Chief Doctor of CDH (CALC coordinator) and CDH technical assistant responsible for IT-technologies in the district healthcare.
RESULTS AND DISCUSSION
The educational event with the participation of household representatives took approximately 1 h. During the lessons, P.A. Vorobiev talked about the MeDiCase project, highlighting main principles of the system's work. A.P. Vorobiev explained how to use the equipment from the case, and demonstrated an examination example. After theory, paramedics exercised in technologies during trial mutual examinations, under the monitoring of system developers.
During April—May 2016, household representatives conducted the survey and biometric examinations of dwellers; results of 306 examinations were included into the analysis. The age of examined persons was 10—89 years, their mean age was 56.83 years. Female-to-male ratio in the sample was 235/71 (77/23%) people. The duration of one survey was approximately 10 min; 10 surveyed people required more than 20 min.
In Kinelakhte, 87 (96.7%) of the settlement dwellers were surveyed using the MeDiCase system. This is the most remote settlement out of three ones. Approximately 800 people live in Vedlozero settlement, 119 (14.9%) out of them underwent the primary step of the prophylactic examination. 319 people live in Kroshnozero settlement, 100 (31.3%) of dwellers were examined.
The following risk factors of chronic non-infectious diseases (CNID) were detected among examined persons:
• 22% of examined people were smokers — this is a relatively small number, but mostly smokers were females; less than half of those were chain smokers (1 or more packs per day); 14% were mild smokers;
• 38.2% of examined people drink strong alcoholic beverages; severe alcoholism is relatively rare (2.6%); 8.5% of people drink 100 or less ml of vodka per day;
• 23.5 and 12.8% of the population drink wine and beer, respectively.
Originally detected diagnostic hypotheses are hypotheses detected by the system, when the patient denies earlier establishment of the specific diagnosis (e.g., if the question «were you diagnosed with arterial hypertension» was answered «NO»). The questionnaire is equipped with an ability to detect 4 diseases, which diagnoses could be established in the patient earlier: arterial hypertension, asthma, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease (COPD). These 4 diseases were included into the CNID group, for which it could be concluded on the earlier or first-time diagnosis using MeDiCase.
A total of 262 diagnostic decisions were made for arterial hypertension. In 102 (33.3%) cases diagnostic hypotheses were original. Arterial hypertension was diagnosed earlier in 52.3% of surveyed people; 73.1% of them had target blood pressure, while in 40 (13.0%) people blood pressure more than 170 mm Hg (up to 240 mm Hg) was detected.
A large amount of patients with arrhythmias was diagnosed: atrial fibrillation was suspected in 3.9%, paroxysmal tachycardia — in 11.1%, acute arrhythmia — in 2% (urgent situations); sinus bradycardia, sick sinus syndrome, or an A-V block could be suspected in 13.4%.
Heart failure was detected in 19.3%, angina — in 32.7% of surveyed people; in a majority of those angina was doubtful (25.8%): 108 people versus 26 take Validol in «cardiac pains», but not nitroglycerine. This is a very poor parameter of treatment adequacy! Cardialgias of neuromuscular origin were detected in 12.4% cases.
Ischemia of lower extremities (atherosclerosis) was found in 37.9% of subjects. The history of myocardial infarction was present in 5.9%, stroke — in 6.5% of respondents. Arterial hypotension was detected in 44.4%, syncope — in 6.5% of surveyed persons.
The «COPD» conclusion was made for the first time for 162 (52.9%) surveyed patients. In total, COPD was diagnosed in 186 (60.8%) cases; exacerbation signs were detected in 24 (7.8%) of patients, oxygen saturation less than 90% was present in 4.9% cases.
Original asthma diagnosis was found in 145 (47.4%) of surveyed patients, a total of 154 (50.3%) such conclusions were made. Possibly, a large number of non-diagnosed forms exists. A large number of cases suspicious for exercise-induced asthma was detected: 106 positive answers out of 255 patients who answered about «cough»; a possibility of COPD-related bronchial obstruction exists.
Depression background was detected in 82.4% of surveyed persons. This might be the sign of hypothyroidism. Meanwhile, 20 suicide cases was detected in the examined small region out of 360 deaths during 2016. 0.3% of patients are followed-up in the psychoneurology dispensary.
Anemic syndrome was diagnosed historically if this diagnosis was not established previously; no questions regarding the type of anemia were asked. B12-deficiency anemia was possibly detected in 14.7%, iron-deficiency anemia — in 17.3%.
1% of males were diagnosed with clinical signs of benign prostatic hyperplasia; chronic kidney disease was detected in 3.3% of examined patients.
The large incidence of joint diseases was discovered: osteoarthritis was found in 52.9%, gout — in 5.9% of respondents. Significant growth of the inci-
dence of these diseases is currently detected. Cancer diagnostic search was recommended for 12.4% of patients (in 28.9% — due to possible breast diseases).
Diabetes mellitus was diagnosed in 85 (27.8%) of surveyed patients. In 30 patients the diagnosis of diabetes mellitus was established earlier. Almost all patients had target blood glucose levels.
Meniere disease or positional vertigo was found in 11.8%, possible cochlear neuritis — in 44.4% of cases. Possible cataract or glaucoma was detected in 48.7% of cases. Complete adentia — 29.4%, partial adentia — 42.2% of people; dental prostheses were used by 51% of surveyed people.
A total of 577 diagnostic preliminary hypotheses for the CNID group were made. The system automatically established 220 recommendations for scheduled doctor visits. 219 (99.5%) recommendations were confirmed by the doctor, 1 (0.5%) case was changed to no need for the doctor visit.
The system established 86 (28.1%) recommendations of urgent referral to medical institutions. The doctor confirmed 15 (17.4%) of urgent referral recommendations. The system registers the necessity for urgent hospitalization in case of detecting the signs of acute coronary syndrome, recently developed arrhythmia, as well as suspecting the tumor (for additional diagnostics). According to current rules, primary examination of the patient with cancer should be conducted in outpatient conditions, which is not correct in the project developers' opinion. But, according to formal signs, such indication for hospi-talization was denied by the CALC doctor.
Social status and quality of life were evaluated using a common questionnaire, as well as an EQ-5D questionnaire with a visual analogue scale modified for the MeDiCase system [7, 8]:
• 92.2% of surveyed people can cope with household activities by themselves; 2.6% of them require help; 5.2% cannot cope with household activities by themselves;
• 73.2% of people live in the family, 24.8% live alone.
Interestingly, a rather high quality of life self-evaluation has been detected using a visual analogue scale regarding self-care (Figure). 98% of people think that they have no problems, which coincides with survey results by the questionnaire. The evaluation of mobility is not so high; daily activities, discomfort and pain problems are evaluated relatively low. Section «Anxiety and depression» somewhat
98%
84% 69% 75%
64%
22% 18% 15%
15% 1% 0%1% 13% 12% 10%
Нет проблем
Есть некоторые проблемы
Есть выраженные проблемы
EQ-5D quality of life evaluation
contradicts with survey results: insignificant anxiety and depression were found only in 8.2% of cases according to self-evaluation, but bases on advanced survey results, depression background was detected in 82.4% of respondents. All in all, there is no contradiction, as self-evaluation and specific questionnaires always detect significant differences in respondent condition evaluation.
The first step of MeDiCase test system in «field» conditions revealed the system feasibility and its ability to diagnose main chronic non-infectious diseases, excluding cancer. The automatically generated diagnostic hypothesis was confirmed by the doctor in the majority of cases. On the other hand, routing requires agreements: the system offers a larger number of urgent hospitalizations than needed. But we stick to the principle that any doubt should be treated to the patient's favor: hyperdiagnosis will be better than hypodiagnosis in such situations. Nevertheless, this almost theoretical «argument» requires further studying: we need to understand who is right and adopt corresponding regulatory decisions. There is also the other side of the coin: it may be easy to sufficiently increase the number of «patients» with various diseases just by increasing the questionnaire sensitivity. All these contradictions require studying on a larger clinical scale.
To implement the MeDiCase artificial intelligence system into practical healthcare, it is necessary to decide on the problem of financing such work. On the one hand, this might be financing of the medical service performed using remote technologies [9] as part of compulsory medical insurance. On the other hand, such service does not include the component of the household representative work. At that, this work is performed by the representative voluntarily. It is clear that one cannot demand nei-
ther quality nor the amount of work from a «volunteer». Such legal conflict should be resolved.
The development of prophylactic examination system is envisioned as an adaptation of CNID detection questionnaires adopted by the international community, and evaluation of the status of patients (especially elderly ones).
CONCLUSIONS
1. MeDiCase artificial intelligence system is feasible for use in remote small rural settlements by household representatives, with the evaluation of results by the doctor from the central district hospital.
2. MeDiCase artificial intelligence system can detect main chronic non-infectious diseases with high probability degree.
3. MeDiCase artificial intelligence system can detect main modifiable risk factors of chronic noninfectious diseases, evaluate social and psychological patient status.
4. Both federal and regional regulatory legal acts are required for comprehensive practical implementation of MeDiCase artificial intelligence system into the Russian healthcare system.
REFERENCES
1. Vorobiev P.A., Vorobiev A.P., Vorobiev M.P., Krasnova L.S., Koposhilova O.S., Vezikova N.N., Barysheva O.Iu. Electronic healthcare: MeDiCase project to help elderly dwellers of remote settlements in Republic Karelia (part 1) Prob-lemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 47—57.
2. Vorobiev P.A., Iuriev A.S., Krasnova L.S., Vorobiev A.P., Tiurina I.V. Electronic healthcare — from myth to reality. Klinicheskaia gerontologiia. 2015; 9-10: 3—8.
3. Telemedicine. Available at: https://ru.wikipedia.org/wiki/ TeneMeg^HHa. Web-link active on 06 Sep 2017.
4. Vorobiev P.A. Theory of constructing automatized diagnostic questionnaires Problemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 3—14.
5. Sanitary regulations and standards SanPiN 2.1.7.728—99 Regulations for waste collection, storage, and disposal in healthcare institutions. Available at: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/4092449/. Web-link active on 06 Sep 2017.
6. Order of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dated 23 June 2015 No. 361n «On introducing changes into the Order of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation dated 15 May 2012 No. 543n «On approving the Provision on primary medical care organization for adult population». Available at: http:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71025376/. Web-link active on 06 Sep 2017.
7. Vorobiev P.A., Vorobiev A.P., Krasnova L.S., Vorobiev M.P. Quality of life through the smartphone. Problemy standar-tizatsii v zdravoohranenii. 2016; 7-8: 34—39.
8. Vorobiev A., Vorobiev P., Krasnova L., Vorobiev M. Euro-qool to assess the quality of life with smartphone. Value in Health. 2016; 19 (7): A390.
9. Vial ko v A.I., Nikitin I.G., Karakulina E.V., Gurova A.A., Vorobiev P.A., Tiurina I.V., Kolieva G.L., Nersesian M.Iu., Maksimova L.V. Audit of medical service nomenclature. Problemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2014; 11-12: 3—7.
Received on 08 Sep 2017 Accepted for publication on 13 Sep 2017
Information on authors:
Vorobiev Pavel Andreevich — doctor of medical sciences, professor, head of hematology and geriatry department, IPO First MSMU named after I.M. Sechenov. 8 Trubetskaia str. (building 2), Moscow, Russia 119991. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Vorobiev Andrei Pavlovich — Executive secretary of Moscow City Scientific Therapeutic Society. 28 Khamovni-cheskii val, Moscow, Russia 119048. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Vorobiev Mikhail Pavlovich — project expert of Moscow City Scientific Therapeutic Society. 28 Khamovnicheskii val, Moscow, Russia 119048. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Krasnova Liubov Sergeevna — candidate of medical sciences, head of education in hematology and geriatry department, IPO First MSMU named after I.M. Sechenov. 8 Trubetskaia str. (building 2), Moscow, Russia 119991. Phone: 8 (495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Koposhilova Olga Sergeevna — First Vice-Minister of the Ministry of Healthcare and Social Development of Republic Karelia. 6 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia 185035. Phone: +7 (8142) 78-28-19. E-mail: [email protected] Vezikova Natalia Nikolaevna — doctor of medical sciences, professor, head of hospital therapy department of Petrozavodsk State University. 33 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia. Tel.: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected] Barysheva Olga Yurievna — doctor of medical sciences, professor of hospital therapy department of MI Petrozavodsk State University. 33 Lenina prospekt, Petrozavodsk, Russia. Phone: (814-2) 76-44-45. E-mail: [email protected]
