Электронное здравоохранение - от мифа к реальности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

УДК 616.07: 614.2

ЭЛЕКТРОННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ -ОТ МИФА К РЕАЛЬНОСТИ

П.А. Воробьев1, А.С. Юрьев, Л.С. Краснова, А.П. Воробьев, И.В. Тюрина

1 Воробьев Павел Андреевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел. 8(495) 729-83-74.Е-шаД: mtpndm@newdiamed.ru.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Показаны новые перспективы в развитии телемедицины, связанные с развитием нормативной базы и использованием смартфонов и телефонных линий для передачи биометрической информации.

Ключевые слова: телемедицина, компьютерная техника, телемедицинские услуги, Кейс

ELECTRONIC ZDRAVOOHRANENIE - FROM MITH TO REALITY

RA. Vorobiev1, A.S. Yuriev, L.S. Krasnova, A.P. Vorobiev, I.V. Turina

1 Vorobiev Pavel, MD, Head of the Department of Hematology and Geriatrics First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

С развитием медицинских технологий все больше и больше решений в здравоохранении осуществляются с использованием компьютерной техники и передачи информации на расстояние. Это направление получило название телемедицины. Еврокомиссия предлагает следующее определение понятия: предоставление медицинских услуг с использованием информационно-коммуникационных технологий в ситуации, когда медицинский работник и больной (или 2 медицинских работника) находятся на расстоянии друг от друга, исключающем прямую коммуникацию [1].

Телемедицинские услуги можно разделить на 2 основных типа: собственно связанные с осуществлением медицинских услуг и телемониторинг. В понятие «телемедицина» включают следующие группы медицинских услуг [2]:

• телеконсультация больного;

• телеконсилиум (в том числе — видеоконференции между профессионалами здравоохранения);

• телемониторинг (контроль за заболеванием);

• телерадиология (анализ результатов лучевых методов диагностики);

• телекардиология (дистанционный анализ ЭКГ);

• теледерматология (анализ изображений кожных покровов);

• телестоматология (анализ изображения ротовой полости);

• телеофтальмология (оценка прозрачных сред глаза и прозрачности хрусталика);

• телеоториноларингология (анализ изображений ЛОР-органов);

• телеморфология (анализ изображений морфологических препаратов);

• телехирургия (консультирование в процессе операции и применение робототехники);

• телефармацевтика (электронные рецепты, выдача лекарств автоматами);

• медицинские информационные порталы;

• электронные карты пациентов, в том числе — облачные;

• телеэкспертиза.

Телемедицина включает в себя три компонента:

• получение медицинской информации и ее обработку;

• передачу данных — текст, изображение, звук, иные формы;

• принятие решений.

Первоначально телемедицинские услуги осуществлялись с помощью стационарного оборудования, но в настоящее время, благодаря непрерывному развитию мобильных технологий, многие услуги телемедицины могут быть реализованы с помощью мобильных устройств — телефонов и смартфонов. Надо отметить, что первоначально телемедицина базировалась на радиосвязи: в Швеции с 1922 г. в университетском госпитале Готтенбурга по радио проводились медицинские консультации моряков, находящихся в плавании; с 1935 г. аналогичная служба работает в Италии.

Телехирургия — одно из наиболее старых телемедицинских направлений. В 1965 г. американский кардиохирург М. Дебейки через спутниковую связь консультировал ход кардио-операции, проводимой в Женеве. В Интернете обнаружены сведения, что первым крупномасштабным проектом в области телемедицины стала организация телевизионного спутникового моста между СССР и США для консультации пострадавших во время землетрясения в Армении и взрыва газопровода в Уфе в 1988—1989 гг. Телемост был устроен по инициативе совместной советско-американской рабочей группы по космической медицине. Около 300 специалистов двух стран работали в течение 12 недель. Было проведено более 200 консультаций больных с использованием аудио-, видео- и факсимильной связи между зонами бедствия, московскими клиниками и 4 ведущими медицинскими центрами США. Являясь непосредственным участником обоих событий (П.А.Воробьев), могу засвидетельствовать, что ничего крупномасштабного телемеди-

цинского во время этих событий не было: сотен специалистов и сотен консультаций. С другой стороны, известен случай телеконсультирования специалистами из США операции по ампутации руки в завале у маленькой девочки, которую выполнял студент 6-го курса 1 ММИ им. И.М. Сеченова. Литературных данных, относительно данного крупномасштабного проекта нет.

Современное развитие телехирургии связано с робототехникой: хирургическим роботом Да Винчи, эндохирургическими видео-технологиями и др.

Еще одно важное направление — теледерматология. Существуют приспособления и программные продукты для оценки вероятности злокачественных новообразований кожи с помощью видеоприставки для смартфона — дерматоскан. Нами был реализован проект по дистанционному консультированию ишемических и воспалительных изменений кожи (пролежней и контактного дерматита) у неподвижных пожилых пациентов с недержанием кала и мочи [14,15]. Проблема дифференциальной диагностики усугубляется совершенно разным подходом к терапии этих состояний: улучшение трофики в одном случае и противовоспалительное лечение — во втором.

Видеофиксация осуществлялась с применением обычного цифрового фотоаппарата и специального шаблона для последующей оценки и корректировки баланса белого. Изображения передавались через облако на компьютер оператора вместе с анкетой оценки кожных покровов. Оператор автоматически оптимизировал изображение с привязкой к балансу белого и отправлял фотоизображение эксперту. Таким образом была обработана информация от 85 больных с фотофиксацией у каждого 7 критических с позиции кожных поражений точек.

Если исходно передача структурированной стандартизованной информации осуществлялась на бумажных носителях, затем — на магнитных (дискеты) или по сети (Интернет, интранет), то в настоящее время все шире для этого используется телефонная связь, в том числе — сотовая. Представляется, что это является поворотным моментом в развитии телемедицины, так как приближает эти услуги к конечному потребителю медицинской помощи — пациенту.

Новым направлением телемедицины является телемониторинг: предоставление медицинской помощи на расстоянии с использованием фиксированного или мобильного устройства с

биометрическими датчиками, которые позволяют следить за состоянием здоровья пациента и своевременно корригировать терапию. Данные могут быть собраны автоматически с девайсов (уровень сахара, артериальное давление, ритм сердца), или пациент может вводить определенные параметры самостоятельно. Например, вводятся данные об уровне МНО (международное нормализованное отношение) и передаются с помощью SMS в центр контроля параметров ге-мокоагуляции [3].

Телемониторинг особенно актуален в свете современной концепции об эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Телемониторинг увеличивает частоту контактов между провайдером и получателем медицинской помощи при ХНИЗ, что уменьшает необходимость встречи с врачом и необходимость госпитализации. Телемониторинг обеспечивает непрерывность лечения, повышает комплаентность, снижает затраты [4]. Телемедицина — едва ли ни единственное решение для обеспечения медицинской помощи жителям отдаленных поселков: примерно четверть телемедицинских разработок в мире ориентировано на медицинское обеспечение жителей отдаленных поселков [5]. Поселков, в которых проживает от 1 до 250 человек в стране, по оценке министра В. Скворцовой — около 80 тыс. Часто эти поселки расположены на значительном удалении — нередко за сотни километров от райцентров и не имеют надежного круглогодичного автомобильного или иного сообщения. В таких поселках проживает в основном пожилое население, страдающее ХНИЗ, требующее мониторинга и постоянного контроля за лечением.

Нами разработан и апробирован Кейс диагностический биометрический, направленный на решение этой задачи. В настоящее время в состав Кейса входит смартфон со специальным программным обеспечением (программа-опросник МеДиа-14 для проведения донозологической диагностики в рамках 1-го этапа диспансеризации, которая позволяет сделать 160 донозологи-ческих заключений и предложить 4 схемы маршрутизации пациентов — от «ничего не делать», до «экстренной госпитализации»), девайсы для измерения температуры тела, АД, глюкозы крови, пульсоксиметр. Предусмотрена система передачи информации, идентифицированной с пациентом — биометрических параметров, заключений донозологической автоматизированной диагнос-

тики — в Консультативно-аналитический локальный центр (КАЛЦ), где информация анализируется врачом.

В дальнейшем планируется расширение программных продуктов с включением систем донозологической синдромной диагностики по основным синдромам (боль в спине, боль в груди, боль в колене, повышение температуры тела, кашель и т.д.), справочников по неотложным ситуациям (отравления, травмы, ожоги, кровотечения и др.).

Отдельной опцией Кейса будет являться возможность предрейсовых осмотров водителей и других специалистов рискованных профессий. Для этого в состав Кейса будет включен алкотес-тер и соответствующее программное обеспечение. Дистанционный предрейсовый осмотр с использованием телемедицины в настоящее время реализуется нами в нескольких организациях страны.

Предполагается, что пользователями Кейса диагностического биометрического станут уполномоченные домовых хозяйств, создаваемых в настоящее время во многих отдаленных поселках, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.05.2012 № 477 «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». В настоящее время готовятся изменения к приказу, расширяющие полномочия уполномоченных домовых хозяйств, вводящие телемедицинские услуги.

Высока эффективность телемониторинга. В уже упоминавшейся работе по контролю за уровнем МНО и титрования дозы варфарина были получены следующие результаты: на момент включения в систему централизованного мониторинга в терапевтическом диапазоне МНО находилось не более 25% пациентов, за 5 месяцев мониторинга среднее время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне составило 70,7% времени.

Французский телемедицинский проект Саг-Шаиуе^пе реализуется у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV класс по NYHA), которые были госпитализированы по крайней мере 1 раз в течение года до включения в программу. Программа позволяет контролировать состояние каждого пациента, сообщения автоматически отправляются на смартфоны медицинских сестер. Интервал зависит от тяжести заболе-

вания, результатов лабораторных исследований и информации от фармацевта. 1Т-система при необходимости генерирует сигнал тревоги и координационная группа принимает нужное решение. В первые 2 года после введения системы в нее вошли 558 пациентов. За год смертность снизилась на 12% (что в 2 раза лучше, чем при традиционном мониторинге), частота госпитализации снизилась на 13,6%, а ее продолжительность — с 13 до 9,2 дней [6].

В систематическом обзоре от 2015 г., посвященном оценке эффективности телемедицинских услуг с помощью мобильных устройств в здравоохранении, в оказании помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями были проанализированы 107 исследований; 56% рандомизированных исследований продемонстрировали значительное улучшение в показателях приверженность к терапии и в 39% исследований показано значительное улучшение клинических исходов при конкретных заболеваниях [7]. В рамках систематического обзора 73 исследований были оценены научные доказательства относительно телемедицины в лечении диабета, гестационного диабета и диабетической ретинопатии. Показано положительное влияние телемониторинга на контроль гликемического профиля, снижение веса и повышение физической активности, а также высокий потенциал телемедицины по отношению к мотивации изменения поведения и привычек пациентов [7].

Очень популярна в мире тема записи, передачи и расшифровки ЭКГ в рамках телемедицинских услуг. Первым здесь был В. Эйнтховен — основоположник ЭКГ, который в 1905 г. предпринял попытку передачи кардиосигнала по телефону. Передача ЭКГ по телефону проводилась в СССР с начала 80-х годов прошлого века. В Италии такая программа поддержки врачей называется «Те1есаМю^у Р^Иа»: в экстренных случаях в центр кардиологии пересылается запись 20 секунд ЭКГ в 12 отведениях, дежурный кардиолог читает запись, проводит дополнительное интервью и направляет свое мнение в службу скорой помощи, что определяет необходимость госпитализации пациента. Результативность системы высока: за 5 лет удалось сократить в 2 раза смертность от острого инфаркта миокарда, время от постановки диагноза до начала интенсивной терапии. Кроме того, отмечена экономия, связанная с уменьшением необоснованных госпитализаций [6].

В России это направление телемедицины развито повсеместно, однако четких показателей ее эффективности так никто и не представил, несмотря на многочисленные публикации. Так Центр дистанционного ЭКГ-консультирования для пациентов с острым коронарным синдромом на базе регионального сосудистого центра краевой клинической больницы Красноярска действует с февраля 2013 г. В медицинские учреждения переданы 292 ЭКГ-регистратора, за полтора года обработано свыше 30 тыс. электрокардиограмм, более чем в 1500 случаев установлен диагноз «острый коронарный синдром». Свыше чем у 3 тыс. пациентов выявлены различные нарушения ритма сердца. Пациентам была оказана своевременная помощь, назначена тромболитичес-кая терапия, это значимо снижает летальность больных с острым коронарным синдромом [8]. Впрочем, убедительных статистических выкладок в рапорте авторы не приводят.

Для обеспечения ранней диагностики острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в 2011 г. в Свердловской области было начато внедрение системы дистанционной передачи и анализа ЭКГ, приобретены 2 отечественных программно-аппаратных комплекса «Валента» и «Миокард-12», а также 493 электрокардиографа, адаптированных к работе в этих системах: 273 электрокардиографа были установлены в фельдшерско-акушерских пунктах и общеврачебных практиках в 151 населенном пункте, а 220 аппаратов — в 60 отделениях скорой медицинской помощи. В 2012 г. в круглосуточные диспетчерские службы было передано более 16 000 телеЭКГ, а за первое полугодие 2013 г. — более 15 000. Было показано, что время поступления пациентов с острым коронарным синдромом в стационар после обращения за медицинской помощью в 50% случаев было до 6 час при использовании телеЭКГ, в 20% — 7—12 ч и в 30% — более 12 ч, тогда как без телеЭКГ эти цифры составили 18, 24 и 58% соответственно [9].

Телерадиология — тоже значимый сегмент телемедицины. С одной стороны — отцифровка рентгеновских изображений упрощает передачу данных. В современной рентгенологии изображения, особенно КТ и МРТ, давно расшифровываются централизованно: в Финляндии все данные, полученные с терминалов по всей стране, расшифровываются в едином центре круглосуточной службой. Но даже если нет цифрового

аппарата, многие снимки могут быть «отцифро-ваны» на негатоскопе с помощью фотокамеры мобильного телефона и отправлены по телефонной связи консультанту. Аналогично можно «от-цифровать» бумажные версии ЭКГ, УЗИ, лабораторных анализов.

Вот еще результаты внедрения телемедицинской технологии в Свердловской области. Средняя длительность пребывания пациентов, полностью охваченных телерадиологическими консультациями, в сосудистом отделении в реанимации была статистически значимо меньше (0,3 дня), чем у подобных больных, для кого телерадиологические консультации были недоступны (4,3 дня). Аналогично меньше была и общая длительность госпитализации (13,0 и 15,3 дня соответственно, разница статистически недостоверна). По сравнению с 2010 г., когда не использовалась телерадиологическая консультация, в 2011 г. уровень летальности среди больных с инсультами уменьшился на 2,9%, тогда как в отделении, где такая консультация не начиналась, показатель, наоборот, увеличился на 6,1% [9]. Откровенно говоря, работа не очень убедительна с позиции современных исследований (не очень ясно, каким образом считалась представленная статистика), но другой нет.

Телерадиология сегодня является наиболее распространенным в Европе телемедицинским сервисом. Телерадиологические услуги находятся на аутсорсинге как внутри страны, так и за ее границей. Европейское общество радиологии опубликовало результаты исследования по оценке использования телерадиологии в Европе. В исследовании приняли участие 368 специалистов из 35 европейских стран. Из опрошенных врачей 65% использовали телерадиологию в своей практике. Основные отмеченные преимущества: возможность сотрудничества с другими радиологами, эффективное распределение нагрузки. Кроме того, 35% специалистов используют аутсорсинг (65% из них с помощью коммерческих услуг) для получения второго мнения и консультации по телефону [4].

Основными факторами, которые в ближайшее время будут оказывать давление на развитие телемедицинских услуг, являются значительное увеличение числа пациентов с ХНИЗ, в том числе — из-за постарения населения, вероятное уменьшение финансирования здравоохранения, продолжающееся снижение числа медицинских работников. Мировой рынок услуг в области те-

лемедицины, несмотря на экономический кризис, растет на 18,6% в год: с 9,8 млрд долларов в 2010 г. до 11,6 млрд в 2011 г. и ожидается рост в 2016 г. до 27,3 млрд долларов [10].

Казалось бы, приведенные данные должны служить основанием для повсеместного и быстрого внедрения телемедицины во все подразделы здравоохранения. Однако этого не происходит. Мало что изменилось за почти 15 лет, прошедших с появления Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, утвержденной Приказом Минздрава РФ и РАМН от 27.08.2001 г. № 344/76 (13). За эти годы были и парламентские слушания «О телемедицине и информационной политике в области охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 20.05.2002 г. и круглый стол Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ «Законодательные аспекты внедрения телемедицинских технологий» в 2009 г. Страна рапортует о бурном развитии телемедицинских центров и проектов в субъектах России: только к 2009 г. было создано 224 телемедицинских центра и кабинета [5]. Но их роль в современном отечественном здравоохранении представляется по-прежнему ничтожной.

Связано это с двумя простыми, но не решаемыми вопросами: отсутствием законодательной базы и отсутствием финансирования телемедицинских услуг из средств ОМС. Наша страна не первая, кто сталкивается с данной проблемой: не во всех странах Европейского Союза установлены правовые рамки, в которых телемедицинские услуги могут быть реализованы. Вместе с тем в Европейском Союзе было создано законодательство с описанием функционирования систем электронного здравоохранения, в том числе телемедицины, как в отдельных странах, так и в трансграничном контексте [4].

В Европе есть государства с законодательством по предоставлению телемедицинских услуг. Так во Франции официальные правила в области телемедицины появились в июле 2009 г., а в октябре 2010 г. был издан декрет, по которому тлемедицина включает, в том числе телеконсультирования, телеэкспертизу, телемониторинг, а также описаны правила осуществления и организации телемедицины. Документ был добавлен в Кодекс здравоохранения, и с юридической точки зрения телемедицинские услуги стали стандартной медицинской процедурой. Руководящие принципы были сформулированы также для ре-

гиональных медицинских учреждений для разработки и реализации программ в области телемедицины на региональном уровне [6]. С октября 2011 г. услуги телемедицины стали возмещаться на том же уровне, что и услуги при посещении врача, если пациент может претендовать на их возмещение, будучи отнесенным к одной из категорий, указанных в Кодексе социального страхования [11].

Нами предприняты усилия по легализации телемедицины в нормативных документах федерального уровня. При актуализации Номенклатуры медицинских услуг, выполненной в 2014 г., особое внимание было уделено телемедицинскому направлению [12]. Следует отметить, что в действующей Номенклатуре имеются отдельные телемедицинские услуги, однако отсутствует специальный раздел.

Современное развитие IT-технологий предполагает быстрое нарастание телемедицинских исследований и консультаций. В связи с этим данное направление медицинской деятельности настоятельно требует классификации, кодирования, тарификации. При формировании раздела были учтены предложения органов управления здравоохранения субъектов РФ, главных внештатных специалистов МЗ РФ и других привлеченных к работе экспертов. Число поступивших от специалистов предложений по развитию этого направления в Номенклатуре было чрезвычайно большим, что потребовало создания нового раздела документа. Был предложен новый раздел А27. «Телемедицинские услуги», который в настоящее время содержит технологии, применяемые в диагностике с использованием цифровых систем регистрации изображений биометрической информации, фото- и видеофиксации и дистанционного консультирования с использованием сети Интернет.

Таким образом, просматриваются новые перспективы в развитии телемедицины, связанные с развитием нормативной базы и использованием смартфонов и телефонных линий для передачи биометрической информации.

ЛИТЕРАТУРА

1. European Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedi-cine services. Brussels, 6.12.2012, SWD (2012) 414 final. URL: http://ec.europa.eu/information_society/ newsroom/cf/document.cfm?doc_id=1251 (дата обращения: 27.05.2015).

2. Communication from The Commission to The European Parliament, The Council, The European Economic And Social Committee and The Committee Of The Regions on telemedicine for the benefit of patients, health care systems and society. Brussels, 4.11.2008 COM (2008) 689 final). URL: http://www.myesr.org/html/img/pool/ com2008_0689en01.pdf (дата обращения: 27.05.2015).

3. Хруслов М.В., Уханова И.Ю., Лобачев В.И. Оценка эффективности системы централизованного мониторинга лечения варфарином // Трудный пациент. 2013. Т.11. № 4. С. 27-29.

4. Report of thee Health Stakeholder Group on implementing the Digital Agenda for Europe Key Action 13/2 «Telemedicine», Widespread Deployment of Telemedicine Services in Europe, Version 1.0 final (12 March 2014).

5. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Телемедицина. (дата обращения: 29.05.2015).

6. European Momentum for Mainstreaming Telemedicine Deploymentin Daily Practice. URL: http://telemedicine -momentum.eu/ (дата обращения: 16.06.2015).

7. Hamine S., Gerth-Guyette E., Faulx D., Green BB., Ginsburg AS., Impact ofm Health chronic disease management on treatment adherence and patient out comes: a systematic review // J. Med. Internet. Res. 2015 Feb 24. Vol. 17. № 2.52 URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4376208/ (дата обращения: 27.05.2015).

8. URL: http://newslab.ru/news/605631 (дата обращения: 29.05.2015).

9. URL: http://www.moluch.ru/conf/med/archive/118/ 4568/ (дата обращения: 29.05.2015).

10. Communication from the Commission to The European Parliament, The Council, The European Economic and Social Committee And The Committee Of The Regions eHealth Action Plan 2012-2020 - Innovative health care for the 21st century. Brussels, 6.12.2012 C0M(2012) 736 final. URL: http://ec.europa.eu/health/ehealth/docs/ com_2012_736_en.pdf (дата обращения: 29.05.2015).

11. TechHealth Perspectives. Lessons from France: Successful French Telehealth Company Showcases Business Opportunities for Hospitals and Network Operators. URL: http://www.techhealthperspectives.com/2013/04/04/ lessons-from-france-successful-french-telehealth-company-showcases-business-opportunities-for-hospitals-and-network-operators/ (дата обращения: 16.06.2015).

12. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А.А., Воробьев П.А., Тюрина И.В., Колиева Г.Л., Нерсесян М.Ю., Максимова Л.В. Аудит Номенклатуры медицинских услуг // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014. № 11-12. С. 3-7.

13. Приказ Минздрава РФ и РАМН от 27.08.2001 г. № 344/76 «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации»

14. Vorobiev A., Vorobiev P., Krasnova L. Clinical and economic analysis of simple contact dermatitis due to urinary incontinences and pressure ulcers of immobilized patients with urinary incontinences PHS42 VALUE IN HEALTH 18 (2015) P. A254

15. Воробьев А.П., Краснова Л.С., Горяшко А.А., Баев В.В., Шиганов С.В., Смола Г., Воробьев П.А. Экономическое обоснование системы дистанционной диагностики и раннего выявления контактного дерматита и пролежней // Клиническая геронтология. 2014. № 9-10. С. 73.

Поступила 20.08.2015