CC BY
42
ЭЛЕКТРОННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПРОЕКТ MeDiCase® ДЛЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЖИТЕЛЯМ УДАЛЕННЫХ ПОСЕЛКОВ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ (Часть 1)
П.А. Воробьев1, А.П. Воробьев2, М.П. Воробьев2, Л.С. Краснова1, О.С. Копошилова3, Н.Н. Везикова4, О.Ю. Барышева4
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2 Московское городское научное общество терапевтов,
3 Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия,
4 Петрозаводский государственный университет
EHEALTH: MEDICASE® PROJECT TO HELP ELDERLY RESIDENTS FROM REMOTE VILLAGES IN KARELIA (Part 1)
P.A. Vorobiev1, A.P. Vorobiev2, M.P. Vorobiev2, L.S. Krasnova1, O.S. Koloshilova3, N.N. Vezikova4, O.Y. Barysheva4
1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov,
2 Moscow City Scientific Society of Physicians,
3 The Ministry of Health and Social Development of the Republic of Karelia,
4 Petrozavodsk State University
Дистанционные медицинские технологии не только вносят новые реалии в деятельность медицинских организаций и персонала, но и направлены на повышение участия и ответственности пациентов, все более широко использующих телемедицинские возможности при ответственном самолечении. Наряду с улучшением доступности медицинской помощи, возникает и целый ряд проблем, связанных с отсутствием прямого контакта пациента и медицинского работника. Мало изучен экономический аспект телемедицины, хотя он представляется весьма важным: значительное снижение затрат бюджета на оказание помощи при применении телемедицины делает эти технологии весьма привлекательными.
Еврокомиссия определяет телемедицину как предоставление медицинских услуг с использованием информационно-коммуникационных технологий в ситуации, когда медицинский работник и больной (или два медицинских работника) находятся на расстоянии друг от друга, исключающего прямое взаимодействие между ними [1].
Дистанционная медицинская услуга включает в себя:
— получение и (возможно) автоматизированную обработку медицинской информации, в том числе биометрической;
— передачу данных — текст, изображение, звук, иные формы;
— принятие решений медицинским персоналом.
В настоящее время благодаря непрерывному развитию мобильных технологий многие телемедицинские услуги реализуются с применением мобильных устройств, таких как телефоны и смартфоны.
Основным фактором, который в ближайшее время будет оказывать давление на развитие дистанционных медицинских услуг является значительное увеличение числа пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) (сахарный диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, опухоли и др.), в том числе — из-за постарения населения, уменьшения финансирования здравоохранения, продолжающегося снижения числа медицинских работников, увеличения числа малонаселенных поселков с преимущественно пожилым населением. Решением проблемы здесь должен стать дистанционный мониторинг: предоставле-
ние медицинской помощи на расстоянии с использованием фиксированного или мобильного устройства с биометрическими датчиками (де-вайсы), которые позволяют следить за состоянием здоровья пациента и своевременно корригировать терапию. Данные могут быть собраны автоматически с девайсов (уровень сахара, артериальное давление, ритм сердца), пациент может вводить определенные параметры самостоятельно или воспользоваться помощью парамеди-ка — представителя домового хозяйства [1].
Дистанционный мониторинг увеличивает частоту контактов между провайдером и получателем медицинской помощи при ХНИЗ, что уменьшает необходимость встречи лицом к лицу с врачом и необходимость госпитализации. Это особенно важно, если из-за больших расстояний и отсутствия транспорта амбулаторное посещение затруднительно. Дистанционный мониторинг обеспечивает непрерывность лечения и повышает комплаентность, что может вести к снижению затрат системы здравоохранения, так как с помощью мониторинга не только повышается качество ухода за хроническими больными, уменьшается частота, но и снижается длительность госпитализаций [3]. Мы посещали центр телемониторинга за больными с хронической сердечной недостаточностью в клинике Шерите (Берлин, Германия), где в настоящее время проводится сбор информации в рамках рандомизированного исследования о полезности такого подхода. В исследовании пациенты должны ежедневно взвешиваться, измерять АД и отмечать свое самочувствие, посылая результаты в клинику. Врач просматривает результаты и в случае явного неблагополучия сообщает об этом лечащему врачу. Все приведенные выше утверждения были высказаны в ходе визита, однако пока идет набор материала выводов исследовательская группа не делает.
Директор департамента информационных технологий и связи Минздрава России Е. Бойко, выступая на конференции в апреле 2016 г., отметила, что дистанционные технологии при оказании медицинской помощи на начало 2016 г. используются в 64 регионах страны. Однако, пока еще не в масштабах, повышающих доступность и качество медицинской помощи. По ее мнению, основная задача — перевести телемедицину с уровня инцидентного использования на про-
мышленные масштабы, для чего необходимо определить юридическую ответственность стороны, оказывающей удаленные консультации, обеспечить безопасность передачи медицинских данных, а также изменить порядки оказания медицинской помощи [4].
Дистанционная медицина — едва ли ни единственное возможное в настоящее время решение для обеспечения медицинской помощи жителям отдаленных поселков. Это понимают не только у нас в России: примерно четверть телемедицинских разработок ориентировано на медицинское обеспечение жителей отдаленных регионов [5]. Поселков, в которых проживают от 1 до 250 человек в нашей стране, по оценке Министра здравоохранения В. Скворцовой, — около 80 тыс. Часто эти поселки расположены на значительном удалении — нередко за сотни километров — от райцентров и не имеют надежного круглогодичного автомобильного или иного сообщения.
В телемедицине выделяется новое направление: «мобильное здравоохранение», которое определяется как врачебная практика и практика общественного здравоохранения, поддерживаемые устройствами мобильной связи, такими как мобильные телефоны, устройства для наблюдения за состоянием здоровья больных, планшеты и смартфоны и другие устройства беспроводной связи [6]. В 2012 г. Международный союз электросвязи (МСЭ) и ВОЗ создали новое партнерство под названием «инициатива по мобильному здравоохранению» [7] в целях использования мобильных технологий, в частности текстовых сообщений и приложений, для оказания помощи в борьбе с ХНИЗ. Сформированы следующие направления развития мобильного здравоохранения [6]:
• медицинские информационно-справочные службы;
• телефонные службы медицинской помощи, включая экстренные телефонные службы;
• повышение комплаентности лечения;
• напоминание о визитах к врачу;
• укрепление здоровья общества;
• повышение информированности в вопросах здравоохранения;
• мобильная телемедицина;
• катастрофы и чрезвычайные происшествия;
• эпидемиологический надзор;
• контроль за состоянием больных, в первую очередь с ХНИЗ;
• информационные системы и системы обеспечения принятия решений врачом;
• амобильные медицинские карты больных.
Таким образом, имеются определенные предпосылки для внедрения дистанционной медицины, однако есть много ограничений для развития этого направления. В связи с этим целью нашей работы было создание работающего прототипа аппаратно-программного комплекса, используемого лицами, не имеющими медицинского образования, для получения информации от пациента, ее обработки и передачи на расстояние и анализа медицинским работником.
Были сформулированы следующие задачи:
1. Научное и нормативно-правовое обоснование функционирования аппаратно-программного комплекса используемого лицами, не имеющими медицинского образования для получения информации от пациента, ее обработки и передачи на расстояние и анализа медицинским работником.
2. Разработка действующей модели такого аппаратно-программного комплекса.
3. Разработка специального программного обеспечения для работы на периферическом устройстве (смартфон) и в консультативно-аналитическом локальном центре (КАЛЦ).
4. Проведение испытаний разработанной модели в условиях реальной практики работы пара-медиков домовых хозяйств Республики Карелия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2014 г. эксперты МГНОТ приступили к разработке кейса диагностического биометрического MeDiCase®. Прототипом программного обеспечения стала диагностическая программа МеДиа, разработанная и валидированная в конце 80-х годов в ТОО «Ньюдиамед-АО» совместно с экспертами 1 ММИ им. И.М. Сеченова. В основе программы лежит модель древа принятия решения. Все вопросы носят характер закрытых: имеется возможность ответов только «да» или «нет», соответственно в каждом узле может быть лишь 2 ветви решения. Некоторые ответы включают цепную реакцию уточняющих вопросов, обеспечивающую ветвление до 4 порядков. Решающие правила включают как позитивные, так и негативные ответы в комбинации, формируя:
а) предварительные донозологические синдро-мальные заключения;
б) маршрут дальнейшего обследования пациента.
Апробация и опытная эксплуатация MeDiCase®
проводится в Республике Карелия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Вопросник. Формирование блока вопросов проводилось в несколько итераций. Часть вопросов не требует никакого уточнения (например, был ли у вас инфаркт), часть — прошли научное обоснование с применением процедуры «деловых игр». Суть — в отборе наиболее валидных для выявления определенной патологии вопросов. Наибольшее уточнение потребовалось для вопроса о болях в области сердца.
Кроме того, в процессе валидизации (дважды опрашивались одни и те же контингенты пациентов и медицинских работников с промежутком примерно в 1 мес) были уточнены некоторые формулировки, вызывавшие неоднозначное толкование. Например, формулировка «был ли у вас холецистит» была заменена на «устанавливался ли вам диагноз холецистита», так как имеющие отношение к медицине трактовали этот вопрос очень различно: расхождения составили более 40%.
В вопросник введено несколько вопросов-дис-тракторов, позволяющих уточнить правдивость ответов. Среди них, например, вопрос «бывает ли у вас насморк». Примерно 85—90% здоровых людей отвечают положительно на этот вопрос (опросу подвергнуто около 100 человек). В случае если на все подобные вопросы ответ отрицательный, можно думать о неточности ответов испытуемого.
Программа с вопросником МеДиа, работавшая под MS DOS, прошла испытания на сотнях здоровых лиц при проведении диспансеризации в организованных коллективах в начале 90-х годов.
В процессе актуализации, кроме уточнения некоторых формулировок и исключения примерно 15% незначимых вопросов (например — некоторые по направлению гастроэнтерология), в базовый вопросник МеДиа были внесены вопросы, имеющие социальный характер. Это вопросы, уточняющие зрячесть опрашиваемого, наличие у него адентии, трудностей с самообслуживанием и передвижением в пространстве, приверженность вредным привычкам, оценивающие качество жизни, согласно международному опроснику EQ-5D. Часть этих вопросов, относительно количественной оценки вредных привычек, выбраны из опросника, рекомендо-
ванного МЗ РФ для проведения диспансеризации [8].
Всего в блоке порядка 150 вопросов, касающихся жалоб пациента. Кроме того, разработаны формулы для 40 решающих правил и 4 вариантов маршрутизации пациента: вызов скорой помощи, экстренная госпитализация, активный вызов пациента к врачу и отсутствие каких-либо действий со стороны системы здравоохранения. Заключения касаются практически всех групп заболеваний, включая наиболее распространенные сердечно-сосудистые, легочные, неврологические и т.д.
Программный продукт для смартфона включает блок идентификации пациента по СНИЛС или по номеру страхового полиса, имени, отчеству и фамилии, а также дате рождения и полу. Дата рождения и пол используются и для выбора задаваемых пациенту вопросов.
В настоящее время разработана и установлена первая очередь программы — профилактический осмотр. Он начинается с блока фиксации биометрических параметров. Предусмотрен ручной ввод показателей, так как автоматический ввод создает большие сложности программного характера, привязывает кейс к определенному производителю девайсов. Автоматический ввод биометрических параметров не исключен при дальней работе по мере развития девайсов, их регистрации как изделий медицинского назначения.
Программный продукт КАЛЦ. Результаты опроса автоматически обрабатываются и передаются через сеть Интернет в КАЛЦ, где с ними знакомится врач или фельдшер. КАЛЦ может быть установлен на любом компьютере, изначально предполагалось, что он будет работать в Петрозаводске. Однако обсуждение модели взаимодействия сотрудника (врача-эксперта) КАЛЦ с районной медициной (ЦРБ, поликлиника, ФАПы и др.) позволило предложить иную схему: программный продукт должен быть доступен каждому врачу на его автоматизированном рабочем месте. Программный продукт КАЛЦ позволяет врачу увидеть все сделанные автоматически заключения, основания для них (вопросы, на основании которых сделаны соответствующие заключения), выбрать из предложенных схем маршрутизации те, которые, по его мнению, оптимальны. Врач имеет возможность сделать запись
Рис. 1. Информационная схема проекта
с клавиатуры, в которой может обосновать те или иные свои заключения. По завершению работы автоматически формируется текстовый файл, содержащий всю указанную выше информацию. Врач «копипастом» заносит этот файл в электронную историю болезни пациента. Схема функционирования системы МеДиКейс® представлена на рис. 1.
Базовая комплектация кейса включает собственно кейс (противоударный, герметичный), смартфон с предустановленной на нем программой и набор биометрических приборов бытового применения: измеритель АД, глюкозы крови, транскутанного напряжения кислорода в крови и температуры тела. Дополнительными опциями являются копья для прокола кожи для получения крови, стерильные спиртовые салфетки, тест-полоски для глюкометра (рис. 2)
Учитывая требования СанПиН 2.1.7.728—99 [9], в комплект входят герметичные контейнеры для утилизации отходов класса Б.
В первой версии кейса в комплект включался электрокардиорегистратор, работающий со смартфоном. После предварительных испытаний системы и обсуждения результатов было решено отказаться от него. Причины следующие: требуется значительное время для проведения электрокардиографии даже в 6 отведениях, без грудных. Расшифровка результатов в автоматическом режиме невозможна или неточна, тем более, что запись в «полевых условиях» всегда проводится с наводкой. Передача «картинки» занимает время и не всегда возможна из-за отсутствия сети. Следовательно, экстренность информации об инфаркте, ее достоверность — на что обычно уповают разработчики и доктора — минимальны. Да и частота инфаркта настолько
мала, что выявить его «немую» форму при профилактическом осмотре практически нереально. Остается нарушение ритма, которое выявляется электрокардиографически. В настоящее время решено «пожертвовать» этим синдромом, тем более, что имеется группа вопросов, направленная на выявление нарушений ритма и жизнеугрожа-ющих аритмий.
Нормативно-правовым основанием для пробного внедрения системы MeDiCase в практику являются нижеуказанные документы. В 2010 г. на 35 пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеей государств-участников СНГ (Постановление N 35-7) принят «Модельный закон о телемедицинских услугах» [10]. Хотя он носит рекомендательный характер для стран-участниц, но в этом документе дано определение, что такое телемедицина. В 2015 г. приказом Минздрава России от 23 июня 2015 г. Ш61н [1] внесены изменения в приказ от 15 мая 2012 г. Ш43н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Пункт 11 Положения излагается в следующей редакции: «В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации, оказывающие первичную медико-сани-
Рис. 2. Базовая комплектация кейса (слева направо: тонометр, пистолет для прокола пальца, смартфон, термометр, тест-полоски для глюкометра, пульсоксиметр, глюкометр)
тарную помощь по территориально-участковому принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью с привлечением одного из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из расчета не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт). Организация оказания первой помощи с привлечением одного из домовых хозяйств включает:
• обеспечение домохозяйства средствами связи;
• обеспечение домохозяйства связью с территориальным центром медицины катастроф;
• обеспечение домохозяйству доступа к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
• формирование укладок для оказания первой помощи...
• обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, а также лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизне-угрожающих состояний, и членов их семей методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях, являющихся основной причиной смертности (в том числе внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения), содержащими сведения о характерных проявлениях указанных состояний и необходимых мероприятиях по их устранению до прибытия медицинских работников».
Таким образом, впервые в России появляется субъект права, не имеющий специального медицинского образования, который может оказывать первую помощь.
При актуализации Номенклатуры медицинских услуг, выполненной нами в 2014 г. [12], особое внимание, было уделено телемедицинскому направлению. В действующей Номенклатуре имеются отдельные телемедицинские услуги, однако специальный раздел отсутствует. Данное направление медицинской деятельности настоятельно требует классификации, кодирования,
тарификации. При формировании раздела были учтены многочисленные предложения органов управления здравоохранения субъектов РФ, главных внештатных специалистов МЗ РФ и других привлеченных к работе экспертов. В результате были сгруппированы следующие разделы: телемедицинская консультация в дерматологии, косметологии, наркологии, психиатрии, при генетических заболеваниях при инфекционном заболевании, в службе скорой помощи, при заболеваниях мышц, костной системы, суставов, органов кроветворения и крови, иммунной системы, полости рта, верхних и нижних дыхательных путей, сердца и перикарда и т.д.; телемедицинская консультация результатов фото-видеосканирования кожи и ее придатков, видео-артроскопии, морфологического препарата крови и костного мозга, хронометрических показателей свертывания крови, видеосканирования полости рта и зубов, видеостробоскопии гортани, видеоэпифарингоскопии, видеотрахеоброн-хоскопии, фиброторакоскопии, эзофагогастро-дуоденоскопии, видеоэндоскопии кишечника, отоскопии, офтальмоскопии, видеориноскопии, биопсийного, операционного, секционного материала, рентгенологических изображений, магнитно-резонансных и компьютерных томограмм, радионуклидных исследований; телемедицинская расшифровка, описание и интерпретация цифровых электрокардиографических данных, телемедицинская регистрация, расшифровка, описание и интерпретация параметров артериального давления с помощью цифровых устройств, параметров измерения уровня глюкозы в крови с помощью цифровых устройств, дистанционная телебиометрия основных параметров жизненно важных функций и параметров; телемедицинские исследования с помощью опросников, телемедицинское освидетельствование.
Для целей настоящего исследования важно наличие в Номенклатуре медицинских услуг дистанционной телебиометрии основных параметров жизненно важных функций и телемедицинских исследований с помощью опросников.
Социально-медицинская характеристика Республики Карелия. По данным Карелияста-та [13], на начало 2014 г. численность постоянного населения Республики Карелия (РК) составила 634,5 тыс. человек, из которых 502,4 тыс. человек (79,2%) проживают в городской мест-
ности и 132,1 тыс. человек (20,8%) — в сельской. Доля лиц старших возрастных групп от общей численности населения составляла на 1 января 2013 г. 24,1%. В старших возрастных группах женщины превышают долю мужчин в 2,5 раза.
Площадь Карелии 180 520 км2. В ней находятся 16 муниципальных районов, 87 сельских поселений. Общее число поселков 794, из них с числом жителей от 200 до 500 человек — 74, от 100 до 200 человек 54 населенных пункта, менее 100 — 452.
В государственной системе здравоохранения РК функционируют 47 государственных бюджетных учреждений здравоохранения, в том числе 25 стационарных, 11 амбулаторно-поли-клинических, 5 специализированных диспансеров, 1 дом сестринского ухода, 1 родильный дом и 4 прочих учреждения; 3 государственных казенных учреждения здравоохранения и 1 автономное учреждение здравоохранения. На территории Республики имеется 47 врачебных амбулаторий, 126 ФАП, 7 передвижных ФАП, 14 офисов врачей общей практики (семейных врачей), в том числе 11 в сельской местности. В сельских населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек организовано 141 домовое хозяйство.
По итогам 2013 г. диспансеризацией было охвачено 62 984 человека, или 61,9% планового задания (или примерно 10% жителей региона, хотя здесь не учтены дети). Больше половины осмотренных — работающие граждане — 53,6%, неработающие граждане — 43,9%. Доля сельского населения от числа осмотренных граждан составила 16,7% — это непропорционально низкая доля, так как на селе в РК проживает 20,8% населения.
Для предварительного испытания был
выбран поселок Шелтозеро Прионежского района Республики Карелия. Участниками испытания стали Вощенчук М.Н., врач участковой больницы, Скопец И.С., Сидорова М.И. и Леонтьев А.В., студенты ПГУ, парамедики. Испытания проводились 2 февраля 2015 г. На обследование были вызваны пожилые жители поселка, способные отвечать на вопросы приложения-опросника и давшие добровольное согласие на участие в испытании.
На 1-м этапе ответственным исполнителем (тьютором) был проведен тренинг по обучению парамедиков приемам использования кейса. Были разъяснены цели и задачи работы с кейсом, особенности использования программного продукта и девайсов. На обучение был затрачен час времени.
2-й этап — испытание собственно кейса. Всего пришли 4 женщины — жительницы поселка и дополнительно были обследованы 2 пациентки, находящиеся на стационарном лечении (койки по уходу) в участковой больнице. Все женщины — представители народа вепсов.
Кроме парамедиков, при испытании присутствовали руководители испытания, ответственный исполнитель. В задачу руководителей входило подтверждение диагностических гипотез — автоматизированных заключений по опроснику, решение медицинских и возможных организационных проблем, возникающих по ходу испытания. В задачи ответственного исполнителя — коррекция, при необходимости, технических проблем, которые могли бы возникнуть при использовании концепт-кейса в ходе испытаний.
Перед началом испытания каждому пациенту предлагалось заполнить бланк добровольного информированного согласия на участие в испытании. Парамедики объясняли пациенту цели, задачи и ход исследования.
Перед началом исследования парамедики заполняли на бумажном носителе титульный лист карты пациента. С помощью девайсов проводили измерения биометрических параметров: артериального давления, уровня глюкозы в крови, температуры тела, определяли уровень SPO2 на пальце левой руки, записывали электрокардиограмму. Все результаты заносились в карту пациента на бумажном носителе.
После завершения измерений биометрических параметров, парамедики запускали приложение-опросник на интерфейсном устройстве и опрашивали пациента по вопросам приложения МеДиа-14. Одновременно парамедики вносили полученные данные соответствующих биометрических измерений в вопросник (повышение уровня артериального давления, наличие аритмии, повышение уровня глюкозы в крови).
Ниже представлены автоматически сформированные программой диагностические гипотезы и вопросы, на основании которых они форми-
ровались, предлагаемая маршрутизация пациентов и результаты измерения качества жизни по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Пациентка 1, дата рождения 1942-08-03, оценка состояния по ВАШ 98 баллов. Предварительная диагностическая гипотеза: артериальная гипертония, сахарный диабет, неврит слухового нерва, катаракта или глаукома, депрессивный фон, частичная адентия. Рекомендуется посетить амбулаторного врача (фельдшера) в ближайшее возможное время
Пациентка 2, дата рождения 1942-05-06, оценка состояния по ВАШ 50 баллов. Диагностические гипотезы: артериальная гипертония, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, ХОБЛ, ревматоидный артрит, деформирующий артроз, катаракта или глаукома, депрессивный фон, использование протезов для коррекции полной адентии. Рекомендации, аналогичные предыдущим.
Пациентка 3, дата рождения 1941-03-28, Оценка качества жизни по ВАШ 50 баллов: стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, артериальная гипертония, бронхиальная астма или ХОБЛ, хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек), заболевание желудка или пищевода, ревматоидный артрит, деформирующий артроз, неврит слухового нерва, депрессивный фон, агравация. Требуется немедленное решение о госпитализации пациентки (передача вызова на службу 03).
Пациентка 4, дата рождения 1954-08-09, оценка качества жизни по ВАШ 50 баллов: стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, стенокардия сомнительна, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), хронический бронхит или ХОБЛ, обострение, железодефицитное состояние, В-12 дефицитная анемия, ревматоидный артрит, неврит слухового нерва, катаракта или глаукома, депрессивный фон, дезагравация. Требуется немедленное решение о госпитализации пациентки (передача вызова на службу 03).
Пациентка 5, дата рождения 1934-11-06, оценка качества жизни по ВАШ 75 баллов: артериальная гипертония, ХОБЛ, деформирующий артроз, депрессивный фон, дезагравация. Рекомендуется посетить амбулаторного врача (фельдшера) в ближайшее возможное время.
Пациентка 6, дата рождения 1932-01-23, оценка качества жизни по ВАШ 40 баллов: стенокардия сомнительна, артериальная гипертония, ХОБЛ, ревматоидный артрит, деформирующий артроз, сахарный диабет, катаракта, или глаукома, депрессивный фон, дезаграва-ция, полная адентия. Рекомендации, аналогичные предыдущим.
После окончания автоматизированного опроса руководители испытания повторно обсуждали с больными вопросы, уточняли отдельные спорные на первый взгляд вопросы.
В одном случае вопросник МеДиа-14 выдал диагноз «нестабильная стенокардия» и предложил немедленную госпитализацию. Сначала врачи не согласились с данной диагностической гипотезой, так как пациентка не представлялась тяжелой и активно жалоб не предъявляла. Однако, проведя повторный углубленный опрос, выяснив наличие нестабильной артериальной гипертонии с цифрами систолического АД выше 200 мм рт. ст., недавно возникших ночных кар-диалгий, был принято решение о немедленной госпитализации пациентки по 03.
У одной пациентки было выявлено крайне высокое давление 228/160 мм рт. ст., которое тонометр iHealth ВР7 не смог измерить, выдав на экране сообщение, что давление выше допустимой верхней границы давления, заявленной производителем. Артериальное давление в этом случае было измерено штатным электронным тонометром. И в данном случае автоматическая маршрутизация предписывала немедленную госпитализацию, однако врачи приняли решение о возможности госпитализации в течение ближайших 2—3 суток.
Возникли трудности при измерении уровня глюкозы в крови. Измерение необходимо проводить натощак, о чем заранее необходимо предупредить пациентов. В данном случае пациенты предупреждены не были, все они выпили сладкий чай перед выходом из дома. Показания глюкозы крови у всех были завышены (6,5—8,0 ммоль/л), но корректно интерпретировать полученные данные глюкометрии невозможно, в связи с чем диагностическая гипотеза сахарного диабета (исключая случаи, когда пациенты были осведомлены о своем заболевании) не рассматривалась.
Следует отметить, что у одной пациентки была зафиксирована температура тела менее 36°С,
при дополнительном сборе анамнеза выяснилось, что она страдает гормональным заболеванием и такая температура тела у нее фиксируется постоянно. Скорее всего имеет место выраженный гипотиреоз, что требует дообследования у эндокринолога.
В одном случае опросник предложил диагностическую гипотезу ишемии нижних конечностей. При проведении исследования SpO2 на пальцах стопы было выявлено снижение показателя до 70% от нормы, что подтверждает автоматизированную диагностическую гипотезу.
У большинства пациентов имелась адентия, ХОБЛ, у всех — артериальная гипертония. Очевидно, что делать какие-либо выводы на столь малой выборке невозможно, но тем не менее ситуация выглядит весьма тревожной.
При работе были выявлены сложности в понимании пациентами формулировки некоторых вопросов. Все эти проблемы формулировок были зафиксированы для дальнейшей корректировки и актуализации опросника.
В процессе работы проводилась хронометрия на проведение обследования 1 пациента. В среднем на обследование 1 пациента с использованием концепт-кейса уходило около 30 мин (min 29 мин, max 44 мин, последняя пациента с выраженной тугоухостью и вопросы приходилась повторять по несколько раз).
Результаты опроса пациента передавались в КАЛЦ по электронной почте через сеть Интернет, время передачи каждого сообщения составляло от 30 с до 1,5 мин. Данная опция имела исключительно исследовательский характер и не носила аналитического характера (решения врачами принимались непосредственно в месте проведения испытания концепт-кейса).
Таким образом, разработанный MeDiCase® продемонстрировал возможность его использования парамедиками при дальнейшей обработке врачом полученных дистанционно результатов.
В дальнейшем планируется расширение программных продуктов с включением систем доно-зологической синдромальной диагностики по основным синдромам (боль в спине, боль в груди, боль в колене, повышение температуры тела, кашель, одышка, нарушения ритма сердца и т.д.) справочников по неотложным ситуациям (отравления, травмы, ожоги, кровотечения и др.).
Отдельной опцией кейса возможно будет являться возможность предрейсовых осмотров водителей и других специалистов рискованных профессий, так как в настоящее время это практически не делается: водителю из отдаленного поселка надо проехать до ближайшего ФАПа многие километры. Для этого в состав кейса будет включен алкотестер и соответствующее программное обеспечение.
Предполагается, что пользователями диагностического биометрического кейса станут уполномоченные домовых хозяйств, создаваемых в настоящее время во многих отдаленных поселках согласно приказу Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477 «Об утверждения перечня состояний, при которых оказывается первая помощь и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» [14]. В настоящее время готовятся изменения к приказу, расширяющие полномочия уполномоченных домовых хозяйств, вводящий в него телемедицинские услуги. Представляется, что развитие системы MeDiCase® позволит значительно увеличить возможности телесистем в здравоохранении, подробно описанных в работе А.П. Столбова [15].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. European Comission, Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services, Brussels, 6.12.2012, SWD(2012) 414 final. Доступно по: https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/news/commission-staff-working-document-applicability-existing-eu-legal-framework-telemedicine. Ссылка активна на 11.06.2016.
2. Воробьев П.А., Юрьев А.С., Краснова Л.С., Воробьев А.П., Тюрина И.В. Электронное здравоохранение — от мифа к реальности. Клиническая геронтология. 2015; 9—10: 3—8.
3. Report of the eHealth Stakeholder Group on implementing the Digital Agenda for Europe Key Action 13/2 «Telemedicine», Widespread Deployment of Telemedicine Services in Europe, Version 1.0 final (12 March 2014).
4. Бойко Е. И снова в начале пути. Доклад на конференции, апрель 2016. Доступно по: http://www.osp.ru/ m edit/2016/04/13048942. html Ссылка активна на 11.06.2016.
5. Телемедицина. Определение. Википедия. Доступно по: https://ru.wikipedia.org/wiki/Телемедицина. Ссылка активна на 11.06.2016.
6. Демидов А.В. Информационные технологии для мобильного здравоохранения. Доступно по: http: // mhealthrussia.ru/page-26. Ссылка активна на 11.06.2016.
7. Всемирная ассоциация здравоохранения. МСЭ и ВОЗ выступают с инициативой по мобильному здравоохранению, чтобы бороться с неинфекционными заболеваниями. Доступно по: http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2012/mHealth_20121017/ru/index.html. Ссылка активна на 11.06.2016.
8. Опросник, рекомендованный МЗ РФ, для проведения диспансеризации населения «Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирование)». Доступно по: http://www.lip7.ru/e/3241488-anketa-oprosnik. Ссылка активна на 11.06.2016.
9. Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.7.728—99 Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. Доступно по: http:// www.sisterflo.ru/sanpins/SP728_99.php. Ссылка активна на 11.06.2016.
10. Модельный закон о телемедицинских услугах. Доступно по: http: //base. spinform. ru/show_doc. fwx ? rgn=62130. Ссылка активна на 11.06.2016.
11. Приказ Минздрава России от 23.06.2015 N 361н «О внесении изменений в Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федера-
ции от 15 мая 2012 N 543Н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Доступно по: http: //minjust. consultant .ru/documents/15267. Ссылка активна на 11.06.2016.
12. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А.А., Воробьев П.А., Тюрина И.В., Колиева Г.Л., Нерсесян М.Ю., Максимова Л.В. Аудит номенклатуры медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014; 11 —12: 3—7.
13. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Карелия. Доступно по: http://krl.gks.ru. Ссылка активна на 11.06.2016.
14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 N 477н г. Москва «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». Доступно по: http://rg.ru/2012/05/23/pervaya-pomosh-dok.html. Ссылка активна на 11.06.2016.
15. Столбов А.П. Об определении и классификации телемедицинских услуг. Врач и информационные технологии. 2015; 2: 12—28.
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
Воробьев Андрей Павлович — ответственный секретарь Московского городского научного общества терапевтов. 119048, Москва, Хамовнический вал, 28. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: andvorob@gmail.com
Копошилова Ольга Сергеевна — Первый заместитель министра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия. 185035, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6. Тел.: + 7 (8142) 78-28-19. E-mail: social@onego.
Барышева Ольга Юрьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии МИ Петрозаводский государственный университет; г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33. Тел.: (814-2) 76-44-45. E-mail: olvar@karelia.ru
About the authos
Vorobiev Pavel Andreevich — MD, PhD, professor, Head. the Department of Hematology and Geriatrics IPO first MGMU named after I.M. Sechenov. 119991, Moscow, 8/2 Trubetskaya St. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
Vorobiev Andrey Pavlovich — Executive secretary of the Moscow City Scientific Society of Physicians. 119048, Moscow, 28 Khamovnichesky val St. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: andvorob@gmail.com
Koposhilova Olga Sergeevna — First Deputy Minister of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Karelia. 185035, Petrozavodsk, 6 Prospect Lenina. Tel.: + 7 (8142) 78-28-19. E-mail: social@onego.
Barysheva Olga Yurevna — MD, professor Professor of the Department of Hospital Therapy MI State University; Petrozavodsk, 33 Prospect Lenina. Tel.: (814-2) 76-44-45. E-mail: olvar@karelia.ru
