CC BY
76
УДК 612.67
Б01: 10.26347/1607-2499201801-02022-031
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОСТОГО КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА И ПРОЛЕЖНЕЙ У НЕПОДВИЖНЫХ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИСТАНЦИОННОЙ ФОТОФИКСАЦИИ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
Цель исследования. Провести эпидемиологический анализ простого контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи и кала, с использованием фотофиксации и дистанционного консультирования больных.
Материал и методы. Обсервационное клинико-эпидемиологическое и экономическое исследование типичной практики ведения простого контактного дерматита, вызванного недержанием мочи и кала, и пролежней у пожилых неподвижных больных с проведением эпидемиологического анализа частоты возникновения простого контактного дерматита и пролежней у больных после перенесенных острых мозговых нарушений кровообращения, находящихся в неврологических отделениях, отделениях по уходу, в доме престарелых; со сравнительной диагностикой и дифференциальной диагностикой контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с применением методологии фотофиксации и дистанционного (телемедицинского) дифференциально-диагностического консультирования; с анализом качества жизни неподвижных больных с недержанием мочи и кала. Результаты. Пролежни и контактный дерматит был выявлен у двух третей пациентов. По данным эксперта, в области лопаток было выявлено 132 случая здоровых кожных покровов, 24 случая пролежней 1-2-й стадии, 1 случай пролежней 3-4-й стадии и 17 случаев контактного дерматита. В области крестца было выявлено 47 случаев здоровых кожных покровов, 25 случаев пролежней 1-2-й стадии, 3 случая пролежней 3-4-й стадии и 15 случаев контактного дерматита. В области ягодиц было выявлено 116 случаев здоровых кожных покровов, 34 случая пролежней 1-2-й стадии, 2 случая пролежней 3-4-й стадии и 22 случая контактного дерматита. В области пяток было выявлено 143 случая здоровых кожных покровов, 10 случаев пролежней 1-2 стадии, 2 случая пролежней 3-4 стадии и 21 случай контактного дерматита. При проведении сравнительного анализа заключений врачей-исследователей и экспертом обратило на себя внимание, что эксперт существенно реже видел на фотографиях эритему, трещины и шелушение, чем эти же параметры отмечались врачом, непосредственно контактировавшим с пациентом. Оценка качества жизни обездвиженных пациентов с недержанием мочи и кала была проведена у 79 (91,1%) пациентов, из которых 87% опросников были заполнены больными самостоятельно, а оставшиеся 13% опросников исследователем со слов пациента.
Выводы. 1. Информация о развитии осложнений - пролежней и контактного дерматита у лежачих больных в России продолжает скрываться. 2. Эпидемиологический анализ, проведенный по 7 исследуемым анатомическим зонам у 86 обездвиженных больных с недержанием мочи (средний возраст 76 ± 5,6 лет), показал, что доля пациентов, не имеющих патологических состояний кожных покровов, - 29,8%, частота пролежней - 58,8%, частота контактного дерматита - 41,1%; доля пациентов, имеющих оба диагноза, - 22,4%. 3. Врачи у постели больного значительно чаще описывают эритему, трещины и шелушения, что, по мнению эксперта, не соответствует действительности и ведет к неправильной и избыточной диагностике повреждений кожных покровов. 4. Качество жизни обездвиженных пациентов с недержанием мочи достаточно низкое, вместе с тем существенно не различается в зависимости от наличия или отсутствия у них контактного дерматита и пролежней: по визуально-аналоговой шкале больные без патологии кожных покровов оценили его в 45 ± 11, больные с начальными стадиями пролежней - 47 ± 12, больные с тяжелыми стадиями пролежней - 42 ± 9, больные с контактным дерматитом - 49 ± 14.
Ключевые слова: контактный дерматит, пролежни, недержание мочи, неподвижные пожилые больные, оценка качества жизни
П.А. Воробьев1'3, Г. Смола2, В.А. Парфенов1, Л.С. Краснова1'3, А.П. Воробьев3,
В.В. Баев3
1 ФГАОУ ВО Первый
Московский
государственный
медицинский
университет
им. И.М. Сеченова
(Сеченовский
университет), Россия
2
Кельнский
Университет, Германия МОО Общество фармакоэкономических исследований, Москва, Россия
Работа выполнена при спонсорской поддержке ООО «ПАУЛЬ ХАРТМАНН».
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF SIMPLE CONTACT DERMATITIS AND PRESSURE SORES IN IMMOVABLE ELDERLY PATIENTS WITH FECES AND URINE INCONTINENCE USING REMOTE PHOTOFIXATION AND EVALUATION OF LIFE QUALITY
Objective. Conduct an epidemiological analysis of simple contact dermatitis and pressure sores in immovable patients with feces and urine incontinence, using photographic fixation and remote control of patients.
Material and methods. Observational clinical and epidemiological and economic study of the typical practice of management of simple contact dermatitis caused by urine and feces incontinence and pressure sores in elderly immobile patients with epidemiological analysis surveying the care units in the nursing home; with commensurate diagnosis and differential diagnosis of contact and analytical-diagnostic counseling; with the analysis of the quality of life of immobile patients with urine and feces incontinence.
Results. Pressure sores and contact dermatitis were detected in two thirds of patients. According to the expert, 132 cases ofhealthy skin in the area ofthe scapula were revealed, 24 cases ofpressure sores of 1-2 stages, 1 case of pressure sores of 3-4 stages, and 17 cases of contact dermatitis. In the area of the sacrum, 47 cases of healthy skin were found, 25 cases of pressure sores of 1-2 stages, 3 cases of pressure sores of 3-4 stages, and 15 cases of contact dermatitis. In the buttock area, 116 cases of healthy skin were found, 34 cases of pressure sores of 1-2 stages, 2 cases of pressure sores of 3-4 stages, and 22 cases of contact dermatitis. In the heel area, 143 cases of healthy skin were revealed, 10 cases of pressure sores of1-2 stages, 2 cases ofpressure sores of 3-4 stages, and 21 cases of contact dermatitis.
When conducting a comparative analysis ofthe conclusions ofthe research physicians and the expert, it was noticed that the expert saw erythema, cracks and flaking in the photographs less often than the same parameters were noted by the doctor who was in direct contact with the patient. An assessment of the quality of life of immobilized patients with urinary and fecal incontinence was performed in 79 (91.1%) patients, of which 87% of the questionnaires were filled by the patients independently, and the remaining 13% of the questionnaires were filled by the researcher according to the patient. Conclusions. 1. Information on the development of complications - pressure sores and contact dermatitis in bedridden patients in Russia.
2. Epidemiological analysis performed on 7 investigated anatomical zones in 86 immobilized patients with urinary incontinence (average age 76 ± 5.6 years) showed that the proportion of patients who do not have pathological skin conditions was 29.8%, the frequency of pressure sores was 58.8%, the frequency of contact dermatitis was 41.1%; the proportion ofpatients with both diagnoses was 22.4%.
3. Doctors at the bedside of the patient more often describe erythema, cracks and flaking, which, according to the expert, is not true and leads to an incorrect and excessive diagnosis of skin lesions.
4. The quality of life of immobilized patients with urinary incontinence is quite low, but it does not differ significantly depending on the presence or absence of contact dermatitis and pressure sores: according to the visual analogue scale, patients without skin pathology evaluated it as 45 ± 11, patients with initial stages bedsores - 47 ± 12, patients with severe bedsores - 42 ± 9, patients with contact dermatitis - 49 ± 14.
Key words: contact dermatitis, pressure sores, immobilized elderly patients, quality of life Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
EA. Vorobiev ' , G. Smola2, V.A. Parfenov1, L. Krasnova1'3, A.V Vorobiev3, Baev3
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Russia
Cologne University, Germany
Russian Society of Pharmacological and Economic Research, Russia
The work was carried out under the sponsorship of PAUL HARTMANN LLC.
Пролежни являются серьезным осложнением у малоподвижных больных. Пролежневые язвы определяются как ишемические поражения кожных покровов, вызванные механическим давлением, преимущественно в области костных выступов (исключения - давление на мягкие ткани ремней, веревок и др., используемых, например, при фиксации буйного больного). Если поверхностное давление Р1 превышает гидростатичес-
кое давление артериальной крови, составляющее 25 мм рт. ст., на протяжении более чем 2 ч, то развивается некроз кожи. Р1 превышает значение 25 мм рт. ст. при повседневном использовании таких поверхностей, как матрасы и сидения стульев. Однако произвольные и непроизвольные движения здоровых людей со снижением нагрузки на сдавливаемые ткани контролирует «физиологический» лимит времени сдавливания кож-
ных покровов, составляющий в среднем 15 мин [1-7].
В формировании поверхностного сдавления имеют значение костные выступы, причем наибольшей опасности в этом отношении подвергаются 5 кожных участков (над крестцом, вертелом, седалищной костью, латеральными лодыжками на стопах и пяточной кости), составляющих классические зоны локализации пролежней [3-11]. Реже пролежни образуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Помимо силы сдавливания участка кожи, направленной вертикально, обсуждается сдвиг кожи, в результате которого кровеносные сосуды сжимаются и рвутся (нарушение целостности, надрыв эндотелия без эрозии сосуда). Касательные силы сдвига возникают при перемещении пациента с перетягиванием по постели, вместо приподнимания его или перемещения с помощью скользящих приспособлений [12-14].
В 1992 г. Международным комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) пролежни были классифицированы по 4 стадиям:
1) устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены;
2) стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку;
3) разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны;
4) поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия или костные образования [15].
Поражения кожи при контактных дерматитах могут протекать остро, подостро и хронически. Для простого хронического дерматита, возникающего при воздействии слабых раздражителей, характерно развитие застойной гиперемии, инфильтрации, лихенизации, гиперкератоза. Процесс ограничивается участком кожи, на который воздействовал раздражитель, без тенденции к периферическому увеличению очага. Острый простой дерматит имеет 3 стадии:
1) эритематозную - красные и отечные пятна, умеренный зуд и жжение;
2) везикулезную, или буллезную - образование на эритематозном фоне папул, пузырей, подсыхающих в корки с последующим шелушением, трещинами и лихенизацией;
3) некротическую - образование струпа и дальнейшее изъязвление, заживающее рубцеванием [16-19].
Все стадии развития дерматита, как и пролежней, необязательны, и на любой из них процесс может остановиться: после прекращения воздействия агента воспалительный процесс стихает и в большинстве случаев самостоятельно разрешается полностью. Иногда процесс заканчивается атрофией кожи [20-25].
При простых и аллергических дерматитах основное лечение сводится к устранению действия раздражителя. При всех формах и стадиях, за исключением язвенных, используют кортикостеро-идные мази, при пиококковых осложнениях - с дезинфицирующими компонентами [26-29].
Пролежни - нередкое осложнение: в 12 домах престарелых США показатель заболеваемости пролежнями в среднем составил 13,6%, варьируя от 3 до 31% [30]; среди пожилых в домах престарелых Австралии около 30% пациентов страдают от пролежней [30]; в Канаде в 2 домах престарелых распространенность пролежней до 53% [31]; в Великобритании - 0,74 на 1000 населения (из них - 13,2% пациентов с пролежнями 1 степени, 53,7% - 2 степени, 22% - 3 степени и 11% -4 степени [31-36].
Проведенный нами в России в 2011 г. клини-ко-экономический анализ показал, что затраты на профилактику и лечение простого контактного дерматита, вызванного недержанием, и пролежней у 1 неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель без применения современных абсорбентов и средств по уходу составляют 289 168 руб., что на 41% больше, чем с их применением [8-10,37-39].
Несмотря на утвержденные в РФОСТ «Протокол ведения больных «Пролежни» [40] и ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» [41], описывающие правила ведения больных с пролежнями, нет достаточных сведений о типичной тактике профилактики и лечения этого состояния, их эффективности.
По данным профессора Г. Смолы [42], представленных на XVIII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни», в
мире мало квалифицированных специалистов, способных достоверно дифференцировать контактный дерматит и пролежни. Вместе с тем лечение контактного дерматита отличается от мероприятий по профилактике пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев, что позволяет не только повысить уровень качества жизни пациента, но и снизить затраты на лечение.
Отсутствие достаточных данных о частоте простого контактного дерматита, вызванного недержанием, и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи и их типичной тактике ведения обусловило цель исследования: провести эпидемиологический анализ простого контактного дерматита, вызванного мочой, и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи, с использованием фотофиксации и дистанционного консультирования больных.
Задачи исследования
1. Провести эпидемиологический анализ частоты возникновения простого контактного дерматита и пролежней у пожилых неподвижных больных с недержанием кала и мочи, находящихся в неврологических отделениях, отделениях по уходу, в доме престарелых.
2. Разработать и испытать систему фотофиксации и дистанционного (телемедицинского) дифференциально-диагностического консультирования больных с высоким риском развития пролежней.
3. Оценить качество жизни в описываемой группе больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнялась в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ № 163 от 27.05.2002 г.) и ГОСТ 56044-2014 от 14.06.14 «Оценка медицинских технологий. Общие положения».
Дизайн исследования: обсервационное клинико-эпидемиологическое и экономическое исследование типичной практики ведения простого контактного дерматита, вызванного недержанием мочи и кала, и пролежней у пожилых неподвижных больных.
При проведении клинико-эпидемиологического исследования и экономического анализа последовательно осуществлялись:
1. Проведение эпидемиологического анализа частоты возникновения простого контактного дерматита и пролежней у больных после перенесенных ост-
рых мозговых нарушений кровообращения, находящихся в неврологических отделениях, отделениях по уходу, в доме престарелых.
2. Сравнительная диагностика и дифференциальная диагностика контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с применением методологии фотофиксации и дистанционного (телемедицинского) дифференциально-диагностического консультирования.
3. Анализ качества жизни неподвижных больных с недержанием мочи и кала.
Для проведения исследования была разработана карта-опросник, включающая паспортные данные о пациенте, оценку состояния кожных покровов в критических точках с привязкой к нескольким шкалам (Ватерлоу и Нортон), опросник качества жизни EQ-5D. Дополнительно для проведения фотофиксации были созданы шаблоны, инструкция по проведению процедуры фотофиксации с помощью фотоаппаратов CanonPowerShot F3300 К. Протокол исследования прошел одобрение в Локальном комитете по этике ГБАОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова МЗ РФ (протокол № 10-13 от 09.10.13 г).
В исследование включены анкеты и результаты фотофиксации критических зон тела 85 пожилых пациентов соответственно критериям включения и исключения. Всего было собрано 100 анкет, 15 анкет выбраковано: имелись существенные дефекты заполнения, делающие невозможным их научный анализ. Сбор анкет проводился в период с декабря 2013 г. по сентябрь 2014 г.
Критерии включения пациентов в исследование:
• Неспособность пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи, длительность обездвиженности на день включения - не менее 18 дней.
• Недержание мочи.
• Возраст 65 лет и более.
• Ясное сознание пациента, возможность ответов на вопросы анкеты по качеству жизни.
• Добровольное согласие пациента или его официального представителя на участие в исследовании. Критерии исключения пациентов из исследования:
• Состояние пациента, исключающее контакт с ним.
• Отказ от участия в исследовании.
Все пациенты, включенные в исследование, имели высокий риск развития контактного дерматита и пролежней (возраст старше 65 лет, недержание мочи, неспособность пациента самостоятельно передвигаться). Средний возраст пациентов равен 76 ± 5,6 го-
да. Соотношение числа мужчин и женщин составило 1:1,05.
В ходе исследования все пациенты были разделены на 3 группы:
• группа 1 - пациенты, не имеющие контактного дерматита или пролежней;
• группа 2 - пациенты, имеющие пролежни;
• группа 3 — пациенты, имеющие контактный дерматит.
Таблица 1
Распределение пациентов по базам исследования
Таблица 2
Критерии, на основании которых ответственный исполнитель исследования устанавливал диагноз пролежней и простого контактного дерматита
Пациенты из группы 2 были разделены на подгруппы:
• подгруппа 2А - пациенты с пролежнями 1-2-й стадии;
• группа 2Б - пациенты с пролежнями 3-4-й стадии. Для набора пациентов изначально было определено 4 медицинские и социальные организации (табл. 1). Однако в ходе исследования некоторые отделения были реструктурированы или закрыты, что сделало невозможным дальнейший набор в них пациентов; исследователями было принято решение о перераспределении набора пациентов по иным организациям.
Ход исследования: отбор пациентов проводился врачом-исследователем соответственно критериям включения и исключения из исследования. Перед включением пациента в исследование он или его официальный представитель заполнял информированное согласие на участие в исследовании. Далее заполнялась индивидуальная карта пациента, включающая локальные изменения кожи по специальной анкете (табл. 2).
У каждого пациента врач-исследователь проводил фотофиксацию кожных покровов согласно инструкции. Особенностью фотофиксации являлось использование черно-белого корректирующего шаблона. Фотографии кожных покровов пациентов пересылались в «облако». Далее производилась обработка снимков с учетом баланса черного и белого в программе Fotoshop. Эксперт получал уже обработанную фотографию, в которой устранялись возможные искажения цветовой гаммы, связанные с различным освещением объекта. Эксперт оценивал картину кожи в проблемных зонах по фотографии с заполнением формализованной анкеты, аналогичной анкете для врача-исследователя.
Третьим участником был ответственный исполнитель, который сравнивал результаты анкет врачей-исследователей и эксперта и на основании формальных признаков классифицировал повреждения кожи между простым контактным дерматитом, вызванным недержанием, и пролежнями соответствующих стадий.
Все пациенты, принимающие участие в исследовании, заполняли опросник EQ-5D, если пациент не мог самостоятельно записать ответы в опросник, то его заполнял врач-исследователь строго со слов пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиологический анализ. Пролежни и контактный дерматит был выявлен у двух третей пациентов:
• группа 1 - пациенты, не имеющие контактного дерматита или пролежней (25 человек - 29,8%);
Пролежни
Признак 1-я 2-я 3-я 4-я Контакт-
ста- ста- ста- ста- ный дер-
дия дия дия дия матит
Эритема + + + + +
Гиперемия кожи + + - - -
не проходит после
надавливания
Везикулы или пузыри + - - - +
Мокнутие кожи - - - - +
Отечность кожи - - - - +
Шелушение - + - - +
Эрозии или изъязвления - + + - -
Некроз - - + + -
Выделения из язвы - - + + -
Дно язвы чистое - + - - -
Дно язвы с гнойным - - + + -
налетом
Грануляции на дне язвы - + - - -
На дне язвы видны - - - + -
сухожилия или кости
Трещины - - - - +
Зуд - - - - +
Боль + + + + +
Жжение + + + + +
Поражение с четкими - - + + +
границами
Поражение с расплывча- + + - - -
тыми границами
Наименование отделения, место расположения Число пациентов
по плану фактически
ГКБ № 61, Москва 25 6
Отделение сестринского ухода 25 15
ГКБ № 67, Москва
Республиканский дом-интернат 25 60
«Теремок», Абаканский пансио-
нат ветеранов, г. Абакан
Московский дом ветеранов войн 25 0
и вооруженных сил, Москва
ГКБ № 7, Москва - 4
ВСЕГО: 100 85
• группа 2 - пациенты, имеющие пролежни (50 человек - 58,8%);
• группа 3 - пациенты, имеющие контактный дерматит (35 человек - 41,1%).
У 19 пациентов (22,4%) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных исследуемых критических зонах тела.
Пациенты из группы 2 разделились в подгруппы следующим образом:
• подгруппа 2А - пациенты с пролежнями 1-2-й стадии 45 (52,9%),
• группа 2Б - пациенты с пролежнями 3-4-й стадии 5 (5,9%).
Возрастная характеристика групп пациентов представлена в табл. 3.
Возраст во всех группах статистически не различается. В группе здоровых пациентов мужчин оказалось в 2 раза меньше, чем женщин, тогда как в группе, имеющей контактный дерматит и пролежни, мужчин больше чем женщин.
Проанализировано по 7 точек у каждого из 85 пациентов, всего 595 точек. Данные по распределению точек в группах сведены в табл. 4.
По данным эксперта, в области лопаток было выявлено 132 случая здоровых кожных покровов, 24 случая пролежней 1-2-й стадии, 1 случай пролежней 3-4-й стадии и 17 случаев контактного дерматита. В области крестца было выявлено 47 случаев здоровых кожных покровов, 25 случаев пролежней 1-2-й стадии, 3 случая пролежней 3-4-й стадии и 15 случаев контактного дерматита. В области ягодиц было выявлено 116 случаев здоровых кожных покровов, 34 случая пролежней 1-2-й стадии, 2 случая пролежней 3-4-й стадии и 22 случая контактного дерматита. В области пяток было выявлено 143 случая здоровых кожных покровов, 10 случаев пролежней 1-2-й стадии, 2 случая пролежней 3-4-й стадии и 21 случай контактного дерматита.
Обращает на себя внимание, что наиболее критичной точкой развития пролежней является крестец.
В ходе исследования была разработана и испытана система удаленной оценки экспертом состояния кожных покровов пациентов.
Ответственный исполнитель устанавливал диагноз на основании данных, указанных исследователем и экспертом в опроснике, по установленным критериям (см. табл. 2). В табл. 5 представлены результаты оценки состояния кожных покровов ответственным исполнителем.
Эксперт отметил отсутствие изменений кожных покровов в 459 (86,3%) точках, тогда как у постели больного отсутствие изменений было выявлено лишь в 383 (72%) точках. По оценке эксперта диагноз начальных стадий пролежней был установлен в 39 (7,3%) точках, в то время как по данным, полученным при непосредственном контакте с больным, был установлен диагноз начальных стадий пролежней в 88 (16,5%) точках.
Таблица 3
Возрастная характеристика пациентов
Группа Пол Число Возраст
пациентов разброс М ± м
1 Муж. 7 66-88 78 ± 7
Жен. 18 68-86 76 ± 5,4
2 Муж. 26 65-86 75 ± 5,3
Жен. 24 68-93 78 ± 6,2
3 Муж. 19 67-84 75 ± 5
Жен. 16 70-93 78 ± 6,3
Таблица 4 Распределение пораженных точек по анатомическим зонам (п = 595)
Анатомическая зона Нет поражений, п (%) Пролежни 1-2-й стадии, п (%) Пролежни 3-4-й стадии, п (%) Контактный дерматит, п (%)
Лопатки (2) 132 (22,2) 24 (4) 1 (0,2) 17 (2,9)
Крестец 47 (7,9) 25 (4,2) 3 (0,5) 15 (2,5)
Ягодицы (2) 116 (19,5) 34 (5,7) 2 (0,3) 22 (3,7)
Пятки (2) 143 (24) 10 (1,7) 2 (0,3) 21 (3,5)
Всего: 438 (73,6) 93 (15,6) 8 (1,3) 75 (12,6)
Таблица 5
Оценка состояния кожных покровов на основании диагностических критериев, указанных врачами-исследователями /оценка экспертом (п = 532)
Анатомическая зона Нет поражений, п (%) Пролежни 1-2-й стадии, п (%) Пролежни 3-4-й стадии, п (%) Контактный дерматит, п (%)
Лопатки (2) 114 (21,4)/ 24 (4,5)/ 1 (0,2)/ 13 (2,4)/
148 (27,8) 3 (0,6) 1 (0,2) 0 (0)
Крестец 40 (7,5)/ 23 (4,3)/ 3 (0,6)/ 10 (1,9)/
54 (10,2) 15 (2,8) 2 (0,4) 5 (0,9)
Ягодицы (2) 103 (19,4)/ 31 (5,8)/ 2 (0,4)/ 16 (3,0)/
115 (21,6) 13 (2,4) 1 (0,2) 23 (4,3)
Пятки (2) 126 (23,7)/ 10 (1,9)/ 2 (0,4)/ 14 (2,6)/
142 (26,7) 8 (1,5) 1 (0,2) 1 (0,2)
Всего: 383 (72)/ 88 (16,5)/ 8 (1,5)/ 53 (10)/
459 (86,3) 39 (7,3) 5 (0,9) 29 (5,5)
По оценке эксперта диагноз 3-4-й стадии пролежней был установлен в 5 (0,9%) точках, а по данным исследователей - в 8 (1,5%) точках. Диагноз контактного дерматита по оценке эксперта был установлен в 29 (5,5%) точках, по оценке исследователей - в 53 (10%) случаях.
Таким образом, эксперт по результатам фотофиксации описывал признаки, позволяющие поставить диагноз пролежней в 2 раза реже, чем по данным врача-исследователя, который их указывал при непосредственном контакте с пациентом. Аналогично, почти в 2 раза реже, экспертом описывалась картина, характеризующая контактный дерматит.
Таблица 6
Сравнение диагностических критериев в исследуемых точках, указанных экспертом и врачом-исследователем
Примечание. * - Различия достоверны (р < 0,05).
Таблица 7
Оценка качества жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале (п = 79)
Интерпретация полученного феномена неоднозначна. С одной стороны, эксперт, работающий с результатами фотофиксации, может недооценивать критерии и признаки заболевания, с другой - персонал, имеющий дело непосредственно с пациентом, мог их переоценить. Также следует отметить, что исследователь чаще, чем эксперт, указывал недостаточное количество признаков, что затрудняло диагностику.
Число несовпадения заключений тяжелых форм пролежней с другими изменениями кожных покровов относительно невысоко и поэтому трудно интерпретируемо. Тем не менее, обсуждая возможности использования фотофиксации для телеконсультации, необходимо учитывать возможность таких несовпадений.
Кроме того, следует отметить, что исследователь у постели больного работал при естественной освещенности, которая зависит от большого числа условий (погода, различные лампы искусственного освещения) и может существенным образом отражаться на восприятии исследователем картины изменений кожных покровов. Напротив, эксперт работал с изображениями, прошедшими специальную обработку в фоторедакторе, который позволял привести эти изображения к единому цветовому стандарту.
При проведении сравнительного анализа заключений врачей-исследователей и эксперта (табл. 6), обратило на себя внимание, что эксперт существенно реже видел на фотографиях эритему, трещины и шелушение, чем эти же параметры отмечались врачом, непосредственно контактировавшим с пациентом.
Был проведен также анализ расхождений в диагнозе, установленных ответственным исполнителем на основании критериев, указанных врачами-исследователями и экспертом в исследуемых точках, который показал, что общее количество несовпадений по диагностическим критериям выявлено в 156 точках, (29,3% от общего числа точек).
Оценка качества жизни обездвиженных пациентов с недержанием мочи и кала была проведена у 79 (91,1%) пациентов, из которых 87% опросников были заполнены больными самостоятельно, а оставшиеся 13% опросников - исследователем со слов пациента (табл. 7).
Достоверных различий качества жизни в группах не выявлено. Качество жизни по визуально-аналоговой шкале составило для больных
Группа Балл EQ-5D
1 45 ± 11
2А 47 ± 12
2Б 42 ± 9
3 49 ± 14
Эксперт Эксперт
отметил, врач- не отметил,
Признак исследователь врач-исследо-
не отметил, ватель отме-
п (%) тил, п (%)
Эритема 19 (3,6)* 104 (19,5)*
Везикулы или пузыри 0 (0) 5 (0,9)
Мокнутие кожи 4 (0,8) 7 (1,3)
Отечность кожи 1 (0,2) 2 (3,7)
Шелушение 4 (0,8)* 187 (35,2)*
Эрозии или изъязвления 3 (0,6) 26 (4,9)
Некроз 5 (0,9) 5 (0,9)
Выделения из язвы 1 (0,2) 3 (0,6)
Дно язвы чистое 7 (1,3) 9 (1,7)
Дно язвы с гнойным 2 (0,4) 0 (0)
налетом
Грануляции на дне язвы 1 (0,2) 3 (0,6)
На дне язвы видны 1 (0,2) 1 (0,2)
сухожилия или кости
Трещины 0 (0)* 110 (20,7)*
Поражение с четкими 8 (1,5) 39 (7,3)
границами
Поражение с расплывча- 7 (1,3) 37 (7)
тыми границами
Другое 0 (0) 2 (0,4)
группы 1 - 45 баллов, для группы 2А - 47 баллов, для группы 2Б - 42 балла, для группы 3 - 49 баллов. Таким образом, все неподвижные пациенты с недержанием мочи имеют примерно одинаковый средний, достаточно низкий показатель качества жизни.
Результаты оценки по EQ-5D показали, что ни у одного пациента не было выраженных нарушений по всем 5 признакам одновременно, максимальное (4) количество выраженных нарушений качества жизни отмечено больными из группы с тяжелыми стадиями пролежней, а во всех остальных группах - среднее (3) количество, даже в группе, где нет никакой патологии кожных покровов. Таким образом, тяжесть состояния кожных покровов никак не коррелирует с качеством жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало высокую степень сокрытия информации об одном из наиболее серьезных осложнений у длительно обездвиженных пациентов с недержанием мочи и кала, традиционно относящихся к разряду внутрибольничных инфекций - пролежней. В одном из включенных в исследование центров был получен отказ предоставить сведения, а в двух других было набрано неадекватно малое число пациентов.
Эпидемиологические данные подтверждают высокий уровень пораженности контактным дерматитом (41%) и пролежнями (58,8%) в группе высокого риска, что говорит о примерно равной распространенности той и другой патологии. При этом у 25% больных не было ни той, ни другой патологии. Контактный дерматит отмечен в 12,6% мест (75 точек), пролежни 1-2-й стадии -15,6% (93 точки), пролежни 3-4-й стадии - 1,3% (8 точек).
Применение методологии дистанционной фотофиксации позволило внести коррективы в оценку состояния кожных покровов врачом непосредственно у постели больного: получены достоверно более частые указания врачом на эритему, трещины и шелушения, менее достоверные -оценка границ поражения, наличие эрозий и изъязвлений. Нельзя с достоверностью утверждать правоту эксперта и неправоту врачей, так как врачи-исследователи проводили анализ сами, непосредственно у постели больного, тогда как эксперт оценивал изображение по фотографиям.
С другой стороны, врачи не являются специалистами по патологии кожи, часто незнакомы даже с терминологией, использованной в исследовании, тогда как эксперт именно такой специалист. Полученные расхождения позволяют предложить проведение образовательных программ с медицинскими персоналом для более точной оценки ими ранних стадий пролежней и контактного дерматита.
Оценка качества жизни выявила достаточно низкий уровень этого показателя и незначительные колебания во всех исследуемых группах пациентов, не зависящие от наличия или отсутствия поражения кожных покровов.
ВЫВОДЫ
Информация о развитии осложнений - пролежней и контактного дерматита у лежачих больных в России продолжает скрываться.
1. Эпидемиологический анализ, проведенный по 7 исследуемым анатомическим зонам, у 86 обездвиженных больных с недержанием мочи (средний возраст 76 ± 5,6 года) показал, что доля пациентов, не имеющих патологических состояний кожных покровов - 29,8%, частота пролежней - 58,8%, частота контактного дерматита -41,1%; доля пациентов, имеющих оба диагноза -22,4%.
2. Врачи у постели больного значительно чаще описывают эритему, трещины и шелушения, что, по мнению эксперта, не соответствует действительности и ведет к неправильной и избыточной диагностике повреждений кожных покровов.
3. Качество жизни обездвиженных пациентов с недержанием мочи достаточно низкое, вместе с тем существенно не различается в зависимости от наличия или отсутствия у них контактного дерматита и пролежней: по визуально-аналоговой шкале больные без патологии кожных покровов оценили его в 45 ± 11, больные с начальными стадиями пролежней - 47 ± 12, больные с тяжелыми стадиями пролежней - 42 ± 9, больные с контактным дерматитом - 49 ± 14 баллов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Басков А.В. Вопросы нейрохирур. 2001; 1: 7-10 [Bas-kov A.V Neurosurgery Issues. 2001; 1: 7-10].
2. Бирюков В.В. Наглядно-образная информация в криминалистической деятельности. Реальность и перспективы. Методическое пособие. Луганск: Редакционно-издатель-ский отдел ЛИВД; 1996: 50 [Biryukov V.V. Visual-imagi-
native information in forensic activity. Reality and prospects. Toolkit. Lugansk: Editorial and Publishing Department of Lugansk State University of Internal Affairs. 1996: 50].
3. Воробьев П.А., Юрьев А.С., Краснова Л.С. и др. Электронное здравоохранение - от мифа к реальности. Клиническая геронтология. 2015; 9-10: 3-8. [Vorobev P.A., Yurev A.S., Krasnova L.S. et al. Electronic health: from myth to reality. Clinical gerontology. 2015; 9-10: 3-8].
4. Зайлер В.О. Пролежень:патогенез, профилактика и лечение. Медсестра. 2010; 8(10): 5. [Zailer V.O. Pressure sore: pathogenesis, prevention and treatment. Medsestra. 2010. 8(10): 5].
5. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Медицина неотложных состояний. 2007; 5(12): 99-103. [Klimiashvili A.D. Prophylaxis and treatment of pressure sores. Emergency medicine. 2007; 5(12): 99-103].
6. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Русский медицинский журнал. 2004; 12(12): 40-45. [Klimiashvili A.D. Prophylaxis and treatment of pressure sores. Russian Medical Journal. 2004; 12(12): 40-45].
7. Колонтарев К.Б. Давление обратного сопротивления уретры - новый метод в диагностике недержания мочи при напряжении у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога (Спецвыпуск). 2008; 8: 30-31. [Kolon-tarev K.B. The pressure of the reverse urethra is a new method in the diagnosis of urinary incontinence under stress in women? Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist (SpecialIssue). 2008; 8: 30-31].
8. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Воробьев А.П. и др. Клинико-эпидемиологический анализ простого контактного дерматита, вызванного недержанием, и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи. Клиническая геронтология. 2015; 9-10: 31-32. [Voro-byev P.A., Krasnova.LS. Vorobyev A.P. et al. Clinical and epidemiological analysis of simple contact dermatitis caused by incontinence, and bedsores in immobile patients with incontinence. Clinical gerontology. 2015; 9-10: 31-32].
9. Воробьев П.А., Воробьев А.П., Краснова ЛЛ.С. Применение метода фотофиксации кожных покровов для диагностики простого контактного дерматита и пролежней у пожилых неподвижных больных с недержанием мочи и кала. Клиническая геронтология. 2015; 9-10: 30-31. [Vorobyev P.A., Vorobyev A.P., Krasnov L.S. Application of the method of photographic fixation of skin for differential diagnosis of simple contact dermatitis and pressure ulcers in elderly patients with incontinence of urine and feces. Clinical gerontology. 2015; 9-10: 30-31].
10. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Шустов А.Г., Фарафо-нова А.Ю. Clinical. and economic analysisof «molicare® premiumextrasoft» diapers efficient application for dermatitis and pressure ulcers' prophylaxis for immobile urinary-incontinent patients. Value in Health. 2012; 7: А520 [Vorobyev P.A., Krasnova L.S., Shustov A.G., Farafonova A.Yu. Clinical and economic analysis of «molicare® premiumex-trasoft» diapers efficient application for dermatitis and pressure ulcers' prophylaxis for immobile urinary-incontinent patients. Value In Health. 2012; 7: А520].
11. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 55370-2012 «Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекена»; 2012. [National Standard RF GOST R 55370-2012 «Paper diapers for adults. Method for determination of absorptivity before leak (ABL) with the use of a dummy»]; 2012.
12. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б. Особенности лечения больных недержанием мочи при напряжении со смешанной симпто-
матикой. Материалы XI съезда урологов России; 2007: 574-575. [Pushkar D.Yu., Dyakov V.V., Godunov B.N,. Kasyan G.R., Kolontarev K.B. Peculiarities of treatment of patients with urinary incontinence under tension with mixed symptoms. Materials of the 11th congress of urologists of Russia; 2007: 574-575].
13. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Сегал А.С., Колонтарев К.Б. Руководство по диагностике и лечению недержания мочи у женщин в Клинических рекомендациях. В кн.:Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Гэотар-медиа; 2007: 20-25. [Pushkar D.Yu., Dyakov V.V., Segal A.S., Kolontarev K.B. A guide to the diagnosis and treatment of urinary incontinence in women in Clinical Recommendations. In the book: Urology. Ed. N.A. Lopat-kina. M.: Geotard-Media; 2007: 20-25].
14. Пушкарь Д.Ю., Колонтарев К.Б. Давление обратного сопротивления уретры в диагностике недержания мочи при напряжении у женщин. Урология. 2008; 3: 24-27 [Pushkar D.Yu., Kolontarev K.B. Back pressure of the urethra in the diagnosis of urinary incontinence under stress in women. Urology. 2008; 3: 24-27].
15. Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention; 1992 (Available at: www.ah-cpr.gov/clinic).
16. Australian Centre for Effective Healthcare, Clinical Policy and Practice Recommendation for NSW Health, 2000-2, Prevention of Pressure Sores, December 1999 (www.eha.usyd.edu.au/pdf/prev-ps.pdf).
17. Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). Clinical indicator users' manual; 2004.
18. Australian Wound Management Association (AWMA), Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers, August; 2001 (www.awma.com.au).
19. Australian Wound Management Association (AWMA). Clinical practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers. 1st ed. Perth: Cambridge Publishing; 2001.
20. Banks M., Ash S., Bower J., Gaskie D. Prevalence of malnutrition in Queensland Hospitals. Nutrition and Dietetics. 2007; 64: 172-178.
21. Banks M., Ash S., Bower J., Graves N., Malnutrition and pressure ulcer risks in Australian hospitals. Clinical Nutrition. 2007; 2(Supp 2): 9.
22. Baranoski S., Raising awareness of pressure ulcer prevention and treatment. Advanced Skin and Wound Care. 2006; 19: 398-405.
23. Bennett L., Lee B.Y. Vertical shear existence in animal pressure threshold experiments. Decubitus. 1988; 1(1): 18-22, 24.
24. Bliss Z.D, Zehrer C., Savik K., ThayerD., Smith G. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study. Ostomy Wound Manage. 2006; 52(12): 46-55.
25. Brandeis G.H., Morris J.N., Nash D.J., Lipsitz L.A. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA. 1990; Dec 12; 264(22): 2905-9.
26. Bridel J. The etiology of pressure sores. J. Wound Care. 1993; 2(4): 230-8.
27. Cardoso J.R. et al. Prevalence of Pressure Ulcers in a Brazilian Hospital: Results of a Cross-sectional Study. Ostomy wound management October; 2010.
28. Clay K. Evidence-Based Pressure Ulcer Prevention, A Study Guide for Nurses. HCPro Inc. USA; 2000.
29. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). Guidelines for the prevention and management of pressure sores: Recommendations for Practice. Belfast: CREST; 1998.
30. Abel R., Warren K., Bean G., Gabbard B., Lyder C., Bing M., McCauley C. Quality improvement in nursing homes in Texas: results from a pressure ulcer prevention project. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2005; 6: 181-188.
31. Davis C.M., Caseby N.G. Prevalence and incidence studies of pressure ulcers in two long-term care facilities in Canada. Ostomy Wound Manage. 2001; 47: 28-34.
32. Fleurence R.L. Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the prevention and treatment of pressure ulcers. Intern. J. Technolog. Assessment. Health Care. 2005; 21(3): 334-341.
33. Goldschmidt D., Seron A, Jacquerye A., Bustillo A., Strale H., Haubrechts J., Del-Marmol V. Pressure sores: management and treatment. Rev-Med-Brux. 1997; Sep., 18(4): 261-264.
34. Graves N., Birrell F., Whitby M. The effect of pressure ulcers on length of hospital stay. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2005; 26: 293-7.
35. Graves N., Birrell F.A., Whitby M. Modelling of the economic losses from pressure ulcers among hospitalized patients in Australia. Wound Repair regeneration. 2005; 13(5): 462-467.
36. Vowden K.R., Vowden P. The prevalence, management, equipment provision and outcome for patients with pressure ulceration identified in a wound care survey within one English health care district. J. Tissue Viability. 2009; 18: 1, 20-26.
37. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В. и соав. Клинико-экономический анализ. Под ред. П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед; 2008: 778. [Vorobyev P.A., Avksentyeva M.V., Borisenko O.V. et al. Clinical and economic analysis. Ed. P.A. Vorobyov. M: Newdiamed; 2008: 778.; 2008: 778].
38. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Шустов А.Г., Смола Г., Фарафонова А.Ю. Клинико-экономический анализ эффективности использования подгузников Molicare pre-
mium extra soft (Моликар премиум экстра софт) для профилактики развития дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи. Клиническая геронтология. 2012; 18(3-4): 45-53. [Vorobiev P.A., Krasnova L.S., Shustov A.G., Smola G., Farafonova A.Yu. Clinico-economic analysis of the effectiveness of the use of diapers Molicare premium extra soft (Molikar premium extra soft) for the prevention of dermatitis and pressure dsores in immobile patients with incontinence. Clinical gerontology. 2012; 18(3-4): 45-53].
39. Воробьев П.А., Краснова Л.С. Пролежни. Экономика и профилактика. М.: Ньюдиамед; 2012: 100. [Vorobiev P.A., Krasnova L.S. Pressure sores. Economics and prevention. M: Newdiamed; 2012: 100].
40. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) [Industry standard «Protocol of patients management. Pressure sores» (OST 91500.11.0001-2002)].
41. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней». [National standard of the Russian Federation GOST R 56819-2015 «Good medical practice. Infological model. Prophylaxis of pressure sores.
42. Презентация Г. Смола http://conf.newdiamed.ru/in-dex.php?m=pb_arhiv13. [Presentation Smola http:// conf.newdiamed.ru/index.php?m=pb_arhiv13].
Поступила 26.12.2017 Принята к опубликованию 12.01.2018 Received 26.12.2017 Accepted 12.01.2018
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), президент МОО Общество фармакоэкономических исследований. Тел.: 8(495)225-83-74. E-mail: mtpndm@newdiamed.ru.
Смола Г. - Кельнский университет, Германия, ООО «Пауль Хартманн».
Парфенов Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), директор клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Тел.: 8(499)245-47-70.
Краснова Любовь Сергеевна - к.м.н., заведующая учебной частью кафедры гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). Тел.: 8(495)225-83-74. E-mail: mtpndm@newdiamed.ru.
Воробьев Андрей Павлович - аспирант кафедры гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). Тел.: 8(495)225-83-74. E-mail: mtpndm@newdiamed.ru.
Баев Владимир Владимирович - д.м.н.. профессор Хакасского государственного медицинского университета. Тел.: 8(903)-317-49-44. E-mail: univer@khsu.ru.
About the authors
Vorobiev Pavel А. - Doctor of Medical, Professor, Headof the Department of Hematology and Geriatrics IPO First MGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: mtpndm@newdiamed.ru.
Smola G. - Cologne University, Germany, «Paul Hartmann»
Parfenov Vladimir A. - Doctor of Medical Science, Professor, Head of Department of Nervous Diseases and Neurosurgery of the Faculty of Medicine, First MGMU named after I.M. Sechenov, Head of the clinic of nervous diseases named after A.Y. Kozhevnik. Tel.: 8(499) 245-47-70.
Krasnlva Lubov S. - Candidate of Medical Sciences, Head of education at the Department of Hematology and Geriatrics IPO first MGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: mtpndm@newdiamed.ru.
Vorobiev Andrey P. - postgraduate student of the Department of Hematology and Geriatrics IPO First MGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: mtpndm@dol.ru.
Baev Vladimir V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Khakassia, State Medical University. Tел.: 8 (903) 317-49-44. E-mail: univer@khsu.ru.
