CC BY
159
С. А. Колов, А. В. Остапенко
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГНЕВА У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн. Волгоград
Гнев — это универсальная эмоция человека, закрепившаяся у него в результате естественного отбора как необходимая для выживания и обычно провоцируемая факторами, вызывающими фрустрацию [1]. Конструкция гнева имеет внутреннее противоречие. С одной стороны, она обладает мощным функциональным, адаптивным эффектом, связанным с мобилизацией энергии для самозащиты; является контр-эмоцией по отношению к страху, поэтому используется в терапевтических целях для его подавления. Гнев служит важным составляющим элементом в самооценке личности, уверенность в себе при гневе значительно повышается, в отличие от других эмоций. Гневные эмоции также обладают социальной ценностью в коммуникации, делают межличностное общение более открытым и не манипулятивным [1]. C другой стороны, гневливость легко переходит в дисфункциональное, с потерей контроля состояние патологического гнева, которое стимулирует деструктивно-враждебную агрессию, подавляет способность мыслить и принимать правильные решения, что приводит к возникновению широкого спектра дезадаптивных состояний, как личностных, так и социальных [2]. Примером такого дисфункционального гнева могут служить ветераны боевых действий (ВБД), для которых состояние гнева, как и провоцируемая им деструктивная агрессия, является токсическим симптомом и основной проблемой, с которой они обращаются за специализированной помощью [3]. Гнев и враждебность значительно влияют на их физическое и психическое здоровье [4]. Чрезмерный гнев и враждебность являются факторами, которые увеличивают уровень физических заболеваний у ВБД, страдающих боевым посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [5], прежде всего, сердечнососудистой системы [6]. Гнев, враждебность и связанная с этими эмоциями недоверчивость и подозрительность комбатантов, препятствуют их нормальной коммуникации с окружающими людьми и, в частности, с медицинским персоналом, что также отрицательным образом сказывается на их психической и физической адаптации [5]. Неблагоприятные социальные последствия дисфункционального гнева у ВБД проявляются в межличностных отношениях, таких как насилие в семье [7] или возникновение опасных для жизни ситуаций, например, при так называемом дорожном гневе [8]. Несмотря на очевидную важность гнева, основные патогенетические механизмы возникновения и влияния его на различные стороны человеческой жизни, в том числе у ВБД, остаются плохо изученными и понятыми. В настоящее время не существует единой концепции гнева, научные модели охватывают только часть функций и аспектов этого состояния. Существующие модели нео-ассоциативной сети [9] или дисрегуляции гнева и агрессии при боевом ПТСР [2] определяют гнев как состояние, в значительной степени включающее в себя эмоциональные, физиологические, когнитивные и поведенческие компоненты, которые могут быть направлены как вовнутрь, так и вовне. А в концепции
© С. А. Колов, А. В. Остапенко, 2010
C. Spielberger (1999) гнев рассматривается и как черта личности, и как эмоциональная реакция [10]. В русскоязычной научной литературе нами не было найдено исследований, посвященных изучению состояния гнева у ВБД, его влияния на их физическое и психическое здоровье, социальную и психическую адаптацию, а также психологического инструментария для диагностики этого состояния.
В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось: с позиций современных теоретических концепций гнева создать клинико-психологическую шкалу оценки гнева с последующей апробацией, стандартизацией и доказательством ее репрезентативности, надежности и валидности, а также применение этой методики у ВБД с проверкой гипотезы о повышенном у них уровне гнева.
Методы. Для достижения репрезентативной представленности возрастных и социальных групп, определения различительной способности методики в отношении групп высокого риска по состоянию гнева, враждебности и насилию, таких, например, как участники боевых действий, или лица, совершившие преступления против личности и т. п., было обследовано 594 человека различного возраста, пола, образования и социального статуса, из них женщин 112 человек (средний возраст 37,22±11,02), мужчин 482 человека (средний возраст 36,24±11,10). В мужской выборке 246 человек составили ВБД (средний возраст 40,37±8,73) и 248 человек, не участвовавших в боевых действиях (средний возраст 33,32±11,66).
В своей модели гнева1 и предлагаемой методике для его диагностики мы попытались объединить и учесть все современные знания об этом состоянии. При создании шкалы по определению эмоции гнева проводилось не только измерение его силы, выраженности и частоты, но и вызываемых им последствий, так как только такой подход позволяет определить дисфункциональность и патогенность гнева [2]. Методика состоит из 35 пунктов, ответы на которые оценивают особенности восприятия и самооценки испытуемым собственного состояния гнева, своих переживаний и поведения с ним связанного. Все части шкалы содержат перечень возможных ответов. Испытуемый выбирает то высказывание, которое в лучшей мере отражает его состояние. Использовался четырехальтернативный выбор ответов, более высокий порядковый номер ответа означал более серьезное нарушение, связанное с гневом. Каждый пункт теста отражал определенную специфику эмоции гнева (психологическую, социальную, соматическую). Тест позволил определять гнев как эмоциональную адаптивную реакцию, чаще всего направленную на защиту самооценки личности и ее эффективность в различных сферах деятельности: профессиональной, семейной, межличностной. Выявлялись также поведенческие реакции, вызываемые и провоцируемые этой эмоцией: агрессия вербальная и физическая, подавленная агрессия, самоагрессия и т. п. С ее помощью можно было выявить состояние гнева, связанного со снижением жизненной энергии, чаще всего это патологическое состояние с нарушением положительного подкрепления и мотивации, когда в результате дисфункционального гнева человек перестает получать положительные эмоции в основных сферах своей деятельности, таких как секс, прием пищи, социальные отношения и т. п. Обычно это состояние возникает без определенной внешней ситуации, в нашей модели оно обозначено как «свободно плавающий гнев». Также методика дала возможность дифференцировать гнев как эмоцию от гнева как черты личности (темперамента). Гневливость — это привычная, обычная, стереотипная индивидуальная реакция на различные внешние и внутренние ситуации. Такая личностная черта может варьировать от относительно нормального варианта (этих людей
1 На «Шкалу гнева» подана заявка на изобретение № 2008150602 «Способ многоуровневой оценки гнева» Колов С. А. МПК A61B5/16 (2006.01) от 22.12.2008.
называют «вспыльчивыми»), до выраженных нарушений индивидуальности с деструктивным поведением. При этом использовалась модель «тройной недостаточности» при личностных расстройствах (Я-функции, семейной и социальной) [11] и количественный (измерительный) подход, в противоположность традиционному для психиатрии дихотомическому, при диагностике возможных расстройств личности [12], связанных с гневом.
Предложенный подход к диагностике гнева важен для оценки уровня его дисфунк-циональности (патогенности) и позволяет определить количественный и качественный уровни психической и социальной дезадаптации обследуемых.
Исследование валидности и надежности методики проводилось на основании требований к разработке и представлению психодиагностических методик [13]. Для анализа дискриминативности опросника применена программа Microsoft Ecxel 2003, для всех остальных расчетов — статистический пакет SPSS-13.
На первом этапе валидизации шкалы уточнялось концептуальное содержание пунктов, формулировались утверждения теста, оценивалась очевидная валидность и степень понимания текста. Исходная версия методики была предложена для ознакомления экспертам — психологам и врачам-психиатрам, психотерапевтам. Перед ними ставилась задача оценить тест с позиций очевидной валидности, общей и стилистической грамотности, адекватности подбора лексики (наличия нежелательных коннотативных значений). Отчет предоставлялся в устно-письменной форме. По результатам экспертной оценки часть утверждений была переформулирована в связи с отмеченной их неясностью, неопределенностью и двусмысленностью. Также было проведено пилотное тестирование на небольшой выборке респондентов, при котором оценивалось их понимание предлагаемых вопросов, а также проводилась предварительная оценка полученных результатов, которые соотносились с клиническими данными и результатами других психологических методов.
На втором этапе исследования проводилось обследование ВБД и контрольной группы с последующим статистическим анализом.
Оценка критериальной валидности по показателю «принадлежности—непринадлежности». Для оценки способности методики дифференцировать по фактору гнева группы «больных» и «здоровых» в качестве внешнего критерия был использован показатель «принадлежности—непринадлежности» респондента к подгруппе пациентов, поскольку в соответствии с принятой нами теоретической моделью фактор гнева является одним из главных, существенным симптомом комплекса психических расстройств у ВБД. Был проведен анализ достоверности различий между группами по критерию U Манна-Уитни U = 27465,50. Эти показатели подтвердили критериальную валидность теста на высоком уровне значимости при Р < 0,001. В табл. 1 представлены различия в показателях гнева по некоторым шкалам между ВБД и контрольной группой.
Таким образом, выявилось значительное превышение уровня гнева у ВБД как по суммарному значению гнева, так и по отдельным его видам.
Оценка критериальной валидности по дихотомической корреляции с итоговым результатом. Также оценка критериальной валидности проводилась с использованием коэффициента ф (фи), который является численным эквивалентом коэффициента корреляции произведения моментов К. Пирсона. Вычислялось значение коэффициента ф в соответствии с тем, получил ли каждый испытуемый итоговый балл по шкале выше среднего или ниже, с одной стороны, и его принадлежностью к критериальной группе, с другой. Полученное значение коэффициента 0,43 подтвердило критериальную валидность методики на высоком уровне значимости при Р < 0,001.
Таблица 1. Показатели уровня гнева у ветеранов боевых действий (ВБД) и в контрольной группе в баллах
Шкалы ВБД, п = 246 M±SD Контрольная группа, п = 248 M±SD Критерий U Манна-У итни Р
Итоговая шкала гнева 56,36±15,91 47,82±11,53 27 465,50 0,001
Активность / работоспособность 1,57±0,82 1,25±0,54 28 394 0,001
Соматический гнев (боли) 1,96±0,91 1,40±0,63 27 432 0,001
Соматический гнев (сердце) 1,85±0,91 1,35±0,57 29187,5 0,001
Критика 2,01±0,82 1,57±0,64 29 986,5 0,001
Семья 1,61±0,81 1,27±0,59 32 473,5 0,001
Гнев вовнутрь (на себя) 1,52±0,70 1,24±0,53 33 184,00 0,001
Проблемы с законом 1,38 ±0,63 1,18±0,44 35 653,50 0,001
Анализ дискриминативной валидности (различительной способности методики). Для измерения дискриминативной возможности методики (способности устанавливать различия между испытуемыми, а также выделять из группы) был использован показатель 5 (дельта), предложенный Фергюсоном и рекомендованный для оценивания различительной способности теста Бурлачуком и Клайном. [13, 14]. Полученная величина 5 Фергюсона по пунктам методики варьировалась от 0,4 до 0,8. В среднем по шкале (для общей выборки респондентов в 594 человека) величина 5 Фергюсона составляла 0,58, что свидетельствовало о наличии дискриминативности методики. Отдельно для подгруппы ВБД (246 человек) величина 5 Фергюсона составляла 0,67, что говорило о большей различительной способности клинической шкалы гнева по отношению к респондентам, у которых состояние гнева было повышено.
На третьем этапе исследования проводилась проверка конструктивной валидности теста.
Проверка конвергентной валидности. Корреляции с аналогичными тестами. Так как методика создавалась с целью измерения гнева и как эмоционального состояния, и как черты личности или характера, то было выдвинуто предположение, что шкала, измеряющая состояние гнева, должна иметь положительные корреляционные связи и с тестами, оценивающими такие эмоции, как депрессия и тревога. Некоторые исследователи, в частности Taft C.T. et al. (2007), указывают на то, что состояния гнева и враждебности являются частыми проявлениями при депрессии и тревоге [15]. Для проверки данного предположения выборка респондентов (n = 186 человек) была протестирована по опроснику уровня депрессии А. Бека (13,21±9,33) и опроснику уровня реактивной (35,36±8,88) и личностной тревожности (47,41±10,26) Ч. Спилбергера, а затем рассчитаны коэффициенты корреляции по Спирмену между итоговыми шкалами данных методик и итоговой шкалой гнева (ОГ) (56,36±15,91). Выявлены сильные положительные корреляции итоговой шкалы гнева с подшкалами реактивной (РТ) и личностной тревожности теста Ч. Спилбергера (ЛТ), а также выраженностью депрессии по А. Беку (Д). Данные представлены в табл. 2. Таким образом, была подтверждена конвергентная валидность методики на высоком уровне значимости.
Проверка дивергентной валидности. Корреляции со шкалой мотивации социального одобрения или шкалой лжи. Учитывая неоднозначное отношение общества к состоянию гнева, часто отрицательное и негативное, возможно было ожидать наличия значимых положительных взаимосвязей с показателями шкалы социальной желательности Марлоу—Краун, которая рекомендована для исключения влияния потребности респондентов в социальном одобрении при проверке новых тестовых методик [13]. Испытуе-
Общий Реактивная Личностная Выраженность
гнев тревожность тревожность депрессии
1. Общий гнев 1,00
2. Реактивная тревожность 0,50*** 1,00
3. Личностная тревожность 0,55*** 0 1,00
4. Выраженность депрессии 0,90*** 0 0,82*** 1,00
*** р < 0,001.
мые в количестве 100 человек дополнительно со шкалой гнева были обследованы тестом измерения самооценки мотивации одобрения Д. Марлоу и Д. Крауна. Был рассчитан коэффициент корреляции по Спирмену между итоговой шкалой гнева (52,36±12,89) и итоговыми показателями опросника лжи (8,08±3,14). Корреляция итогового показателя шкалы лжи с итоговым показателем шкалы гнева оказалась незначима: р = -0,12 на уровне значимости Р < 0,25. При анализе корреляций с отдельными пунктами шкалы гнева были получены значимые отрицательные корреляции с 7-ю пунктами этой методики. Со всеми остальными пунктами корреляции оказались незначимы. Таким образом, данные этого обследования выявили, что потребность респондентов в социальном одобрении не влияла на итоговые результаты методики определения уровня гнева. Полученные данные не подтвердили выдвинутую гипотезу: значимых взаимосвязей между характеристиками состояний гнева и уровнем социальной желательности не обнаружено, т. е. стремление испытуемых давать социально одобряемые ответы в целом не оказывало влияния на достоверность итоговых показателей по шкале оценки гнева, значит, тест обладал дивергентной валидностью по отношению к шкале лжи.
Проверка надежности и анализ внутренней согласованности методики
Проверка внутренней согласованности на основе расчета Альфа Кронбаха. Была проведена проверка надежности методики как измерительного инструмента на основе коэффициента синхронной надежности Кронбаха, отражающего однородность и внутреннее постоянство пунктов внутри отдельных шкал теста, когда сравнивался разброс результатов для каждого отдельного вопроса. Расчет Альфа Кронбаха был проведен на полной выборке больных в 594 человека, полученный показатель — 0,94. Этот результат свидетельствовал о том, что внутренняя согласованность пунктов шкалы, отражающая адекватность отнесения утверждений теста к заявленной сфере исследования, очень высока.
Проверка внутренней согласованности теста методом корреляции с общим результатом. Этот метод был проведен на основе расчета корреляций между итоговым баллом по шкале гнева и каждым отдельным пунктом. Поскольку все пункты теста реализованы в порядковой шкале, был применен расчет коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. По всем пунктам методики была получена тесная положительная корреляция с общим результатом на высоком уровне значимости (р > 0,5, Р < 0,01).
Полученные результаты показали, что шкала обладает высокой внутренней согласованностью, поскольку все ее задания оказались подчинены основному направлению теста как целому, несмотря на то, что концептуально использовался многомерный подход в оценке гнева.
Проверка внутренней согласованности на основе метода расщепления. Методика была разбита на две части по четным и нечетным пунктам, после чего был произведен
подсчет итоговых баллов каждой половины и процедура параметрической корреляции итогов по Пирсону (поскольку итоговые переменные реализованы в шкале интервалов), который в итоге составил 0,90 на полной выборке из 594 человек. Таким образом, и по показателю корреляции расщепленных частей тест обладал высокой внутренней согласованностью.
На четвертом этапе проводилась проверка тест-ретестовой надежности шкалы. На выборке из 100 респондентов, средний возраст 34,54±9,75 (мужчин 54, женщин 56) было проведено повторное тестирование с интервалом в 3 месяца. После этого был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона между итоговыми шкалами. В результате этого расчета были получены следующие результаты: коэффициент корреляции Пирсона: для теста 0,78, для ретеста 0,78. Таким образом, надежность методики, отражающая временную устойчивость тестовых оценок каждого испытуемого при повторном обследовании также была оценена как высокая.
На пятом этапе была проведена стандартизация и построение тестовых норм.
В целях достижения репрезентативной представленности возрастных и социальных групп для расчета были использованы результаты всех протестированных (п = 594). Основные показатели протестированной группы: М = 49,93, SD = 10, т = 0,4. Поскольку распределение отличалось от нормального, была произведена процентильная нормализация выборки с дальнейшим переводом в стандартную шкалу стенов. Построена таблица нормализованных тестовых норм (для каждого интервала «сырого» балла) (табл. 3).
Таблица 3. Перевод баллов в стены
Стены тт 2 3 4 5 6 7 8 9 10 тах
Сырые баллы 35 36-39 40-43 44-46 47-50 51-55 56-58 59-65 66-70 70 140
На основании эмпирического опыта (клинического и экспериментально-психологического) был установлен порог нормативного значения, превышение которого требует консультации специалиста с последующей коррекцией — более 70 суммарных баллов по итоговой шкале гнева.
Обсуждение результатов. Предложенная оригинальная методика оценки состояния гнева выявила повышение этого состояния у ВБД в отдаленном периоде боевого психического стресса. Эти результаты подтвердили нашу гипотезу о том, что гнев является одним из главных элементов в психопатологии комбатантов, даже спустя многие годы после войны. При этом выявлено не просто его повышение, а отчетливо дисрегуляционный характер этого состоянии у ВБД. Об этом говорят увеличенные параметры в таких сферах как влияние гнева на психическое здоровье (пункт «Активность/работоспособность» и др.) и физическое (пункты соматического гнева); нарушение семейных отношений (пункт «Семья» и др.); нарушения Я-функции (пункт направленности гнева на себя и др.); а также нарушения социального функционирования (пункт гнева, вызывающего проблемы с законом и др.), см. табл. 1. Все это свидетельствует о том, что гнев сказывается отрицательным образом на всех сферах жизни участников войн. Кроме этого, методика дает возможность не просто выявить наличие-отсутствие гнева, но измерить его количественно, в различных проблемных областях, что позволит дифференцированно подойти к этому состоянию у каждого индивида. Такая количественная (измерительная) система оценки гневных характеристик значительно увеличивает надежность психолого-психиатрического диагноза и сообщает
больше клинической информации за счет выявления симптомов, которые в дихотомической модели, принятой в настоящее время в МКБ-10, являются субклиническими (подпороговыми). Количественный подход в психолого-психиатрической практике для оценки гнева у комбатантов точнее определяет особенности их поведения и психики, чем клиническая беседа. Кроме того, эта методика в оценке гнева может оказаться ценной стратегией, так как пользующиеся ею специалисты оценивают состояние гнева как континуум от нормы до крайней выраженности индивидуальных трансформаций, сопровождающихся выраженной социально-психической дезадаптацией. Гнев, судя по результатам этого исследования, должен стать основной мишенью для психологического, психотерапевтического и биологического лечения у ВБД.
Высокие психометрические показатели, которые были получены при апробации шкалы оценки гнева, говорят о правильности принятого теоретического подхода к оценке данной эмоции как к многомерному состоянию, необходимости оценивать его с разных сторон и выносить суждение о дисфункциональности только на оценке последствий гнева, физических, психических, социальных.
Таким образом, предложенная шкала оценки гнева выделяет это состояние и дифференцирует от близких ему явлений агрессии и враждебности. Методика позволяет разграничивать гнев и как эмоцию, и как свойство личности, и как болезненное психическое расстройство, а также дает соотношение уровней разного вида гнева у обследуемого индивида. В процессе стандартизации и валидизации методики было показано, что психометрические характеристики методики (валидность, надежность, дискрими-нативность) продемонстрировали достаточно высокие показатели. Выполненная стандартизация позволяет использовать этот тест, как с исследовательскими целями, так и в индивидуальной работе, в психологической и медицинской практике, для диагностики и оценки результатов лечения. С помощью шкалы были выявлены повышенные уровни гнева у ВБД, что может оказывать решающее негативное влияние на их социальнопсихическую адаптацию. Новые знания, полученные с помощью предложенного метода, дадут специалисту возможность для организации оптимального, атравматичного взаимодействия с ВБД в процессе лечения и реабилитации, а также информацию для создания адекватного, индивидуализированного метода психологической коррекции и оценки результатов различных видов воздействия.
Литература
1. Izard C. E. Basic emotions, relations among emotions, and emotion-cognition relations // Psychol. Rev. 1992. №99. Р. 561-565.
2. Novaco R. W., Chemtob C. M. Anger and trauma: conceptualization, assessment, and treatment // Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma / Ed. by V. M. Follette, J. L. Ruzek, F. Abueg. New York, 1998. P. 162-90.
3. Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder // Mil. Med. 2001. Vol. 66, №8. P. 671-688.
4. Jakupcak M., Conybeare D., Phelps L. et al. Anger, hostility and agression among Iraq War veterans reporting PTSD and subthershold PTSD // J. Tram. Stress. 2007. № 20. P. 945-954.
5. Orth U., Wieland E. Anger, hostility, and posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults: A meta-analysis // J. Consul. Clinic. Psychol. 2006. Vol. 74, № 4. P. 698-706.
6. Suchday S., Carter M. M., Ewart C. K. et al. Anger cognitions and cardiovascular recovery following provocation // J. Beh. Med. 2004. №4. Р. 319-41.
7. Galovski T., Lyons J. A. Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on the veteran’s family and possible interventions // Agg. Viol. Beh. 2004. Vol. 9. P. 477-501.
8. Deffenbacher J. L., Deffenbacher D. M., Lynch R. S., Richards T. Anger, aggression, and risky behavior: a comparison of high and low anger drivers // Beh. Res. Ther. 2003. № 41. P. 701-718.
9. Berkowitz L. On the formation and regulation of anger and aggression: A cognitive-neoassociationistic analysis // Amer. Psychol. 1990. №45. P. 494-503.
10. Spielberger C. D. State-trait anger expression-2. Professional Manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources, 1999. 54 p.
11. Livesley W. J. Suggestions for a framework for an empirically based classification of personality disorder // Can. J. Psychiatry. 1998. №43. Р. 137-147.
12. Skodol A. E., Oldham J. M., Bender D. S. et al. Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationships to functional impairment // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162, № 10. Р. 1919-1925.
13. Бурлачук Л. Ф. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб., 2008. 688 с.
14. Клайн П. Справочное руководство по конструированию тестов: Введение в психометрическое проектирование. Киев, 1997. 288 с.
15. Taft C. T., Vogt D. S., Marshall A. D. еt al. Aggression among combat veterans: Relationships with combat exposure and symptoms of posttraumatic stress disorder, dysphoria, and anxiety // J. Traum. Stress. 2007. Vol. 20, №2. P. 135-145.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
