CC BY
171ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
© С.А. Колов, 2010
УДК 341.32::[159.944.4:616.89-057.36](045)
Для корреспонденции
Колов Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн
Адрес: 400138, г. Волгоград, ул. Р. Землячки, д. 82 Телефон: (8442) 58-25-18 E-mail: kolov@zmail.ru
С.А. Колов
Значение боевого и постбоевого стрессов в психопатологии комбатантов
#
The importance of combat and post-combat stress for psychopathology of combatants
S.A. Kolov
The role of combat stress in the development of diverse psychic symptoms in ex-combatants in the remote period is discussed. Empirical and theoretical evidence is adduced to allow combat stress to be considered as а factor of prolonged interpersonal trauma. The study shows the dynamics of psychic pathology progression in veterans of local armed conflicts after their reintegration into civilian life as well as the importance of social support and social rejection during the reintegration process. Stigma proved to be significant for psychosocial disadaptation of war veterans. The suggested systemic model of the emergence and development of psychic disorders in ex-combatants may help resolve many outstanding issues in this field of psychiatry.
Key words: combatants, combat stress, stigma, psychic disorders, disadaptation
ГУЗ «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн» Volgograd Regional Clinical Hospital for War Veterans
В статье обсуждается роль боевого стресса в развитии различных психических симптомов в отдаленном периоде у комбатантов. Приводятся эмпирические и теоретические основания для рассмотрения боевого стресса как одного из факторов пролонгированной межличностной травмы. Показаны динамика развития психической патологии у ветеранов локальных конфликтов после возвращения к мирной жизни, а также значение социальной поддержки и социального отвержения в этом процессе. Продемонстрировано значение стигмы в психосоциальной дезадаптации ветеранов. Предложенная системная модель возникновения и развития психических расстройств у комбатантов помогает разрешить многие проблемные вопросы данной области исследования в психиатрии.
Ключевые слова: комбатанты, боевой стресс, стигма, психические расстройства, дезадаптация
Боевой стресс
Субъекты с первичной межличностной травмой в анамнезе и наличием деструктивно-дефицитарного структурного дефицита «Эго» попадают в условия боевого стресса, который по своей природе также является специфическим, носящим в значительной степени межличностный характер. Основными этиологическими факторами боевого стресса являются направленная на пострадавшего внешняя агрессия со стороны противника, связанная с витальной угрозой, а также несопоставимый со всеми прочими экстраординарными событиями психологический аспект войны: санкционированное истребление одних людей другими [13]. Комбатанты с измененной индивидуальностью оказываются в ситуации невозможности противостоять предложенной им организации межличностных отношений по типу «злобное "Я"/злобный "Другой"», что вносит ключевой вклад в нарушение саморегуляции, которая уже разбалансирована первичным стрессом. При этом
70
С.А. Колов
ветераны боевых действий (ВБД) вновь, как и при детской первичной травме, сполна получают межличностный опыт «овеществления», когда высшая сила (в частности государство в лице командира) использует их для собственных, часто им не понятных целей. Структурный специфический дефицит «Я», сформировавшийся в раннем детстве как «замок», к которому идеально подходит «ключ» - специфические интеракции войны, выражается, например, в увеличенной деструктивно-дефицитарной агрессивности (по G. Аттоп) или динамизме озлобленности (по Н. БиШуэп). Эти взаимоотношения, с одной стороны, характеризуются выраженной межличностной агрессией противника в отношении ВБД (что актуализирует ситуацию родительского давления), с другой - наличием собственной выраженной агрессивности и гнева (при этом активизируется собственный сформировавшийся ранее паттерн поведения в этой ситуации). Специфика современного боя отличается применением партизанских методов войны, и в этих условиях у солдата часто нет возможности непосредственно ответить на действия врага, разрядить свой гнев, агрессию. Это приводит к кумуляции, дисрегуляции гнева и связанных с ним состояний. Необходимо отметить, что состояния гнева, агрессии, гиперреактивности, которые описываются как патологические симптомы в рамках боевого ПТСР, в качестве приспособительных реакций формируются у комбатантов еще на стадии подготовки к войне собственными командирами и наставниками. Гнев является контрэмоцией по отношению к страху, поэтому используется для его подавления не только в военном обучении, но и в психотерапевтических целях [23]. Во всех вооруженных силах мира при подготовке к ведению боевых действий подкрепляется и поощряется реагирование на внешние стимулы преимущественно реакциями гнева и последующей агрессии, моделируется и укрепляется насилие в качестве способа адаптации к боевым действиям [1, 26]. Например, в американской армии во время Вьетнамских событий была создана эффективная система подготовки бойцов для преодоления существующих у человека нейробиологических барьеров, контролирующих и блокирующих желание убивать. Процент американских солдат, участвовавших в убийстве в течение вьетнамских боевых действий, составил 95%, тогда как во Второй мировой войне -только 20% [21]. Однако, без всякого сомнения, такое обучение ложится на уже готовую почву у комбатантов, имеющих специфическую личностную дисфункцию в форме нарушения идентичности и наличия выраженной деструктивно-дефицитарной агрессивности. У «подготовленных» в детстве родителями военнослужащих боевое обучение и опыт войны закрепляют примитивные механизмы реализации агрессивности, препятствуя возникновению конструктивных форм агрессии, способствующих
усвоению информации, социальной адаптации и личностному росту и т.п. [16], тогда как у военных без патологического личностного преморбида этого не происходит.
Законы войны требуют от человека дополнительного изменения на личностно-смысловом уровне. Готовясь причинить страдание противнику, воин не должен идентифицироваться с ним, чтобы не чувствовать сострадания или раскаяния. Он использует уязвимость и слабость врага для нанесения ему урона, одновременно в глубине души осознавая, что противник делает то же самое без жалости в отношении его самого и его товарищей. Комбатанту приходится подавлять все высшие социальные эмоции (любовь, сострадание, сопереживание), которые и так находятся в дефицитарном состоянии в результате действия первичной травмы. Возникает двойственное амбивалентное ощущение своей слабости и безжалостности и одновременно некоторой общности с врагом, который подвергается тем же стрессам [25]. Боевой стресс как дополнительный специфический негативный межличностный фактор усиливает структурный дефицит «Я» и закрепляет военным обучением специфические поведенческие паттерны, что приводит к заострению индивидуальных характеристик, вплоть до уровня возникновения личностных расстройств. Так, например, гневливость, озлобленность, неразвитая агрессивность, возникающие, по Н. БиШуэп, в раннем детстве, развиваются в результате дополнительного действия боевого стресса в параноидно-шизоидное личностное функционирование [18] и другие дисгармоничные личностные паттерны.
Наличие характерологической патологии у ВБД подтверждают многие клиницисты. Отечественные психиатры ввели для этих нарушений специальный термин «комбатантная акцентуация или психопатия» [14]. Проведенные нами исследования также показали значительную, по сравнению с контрольной группой, выраженность у комбатантов параноидного, эмоционально-неустойчивого пограничного и импульсивного подтипов личностных расстройств [3]. Наличие симптомов пограничного расстройства личности (ПРЛ) является клиническим подтверждением теории нарушенной идентичности «Я» у ветеранов, так как неустойчивость восприятия себя -это один из осевых симптомов этого расстройства [29]. Незавершенное, диффузное «Эго» переходит в ПРЛ, которое характеризуется выраженной неустойчивостью и нестабильностью во всех сферах: в самооценке, в области регулирования эмоций, в контроле поведения, а также в поддержании стабильных отношений с окружающими людьми [29]. Многие авторы обращают внимание на тот факт, что клинические критерии ПРЛ во многом совпадают с симптомами ПТСР, так что некоторые клиницисты рассматривают эти 2 расстройства на одном клиническом континууме, и в пределах этой модели
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ПРЛ может быть более серьезным вариантом ПТСР [31]. В рамках концепции ПРЛ легко объясним один из ведущих синдромокомплексов ВБД - эмоциональные нарушения: наличие дисфункционального гнева, трудно контролируемой тревоги, а также выраженных депрессивных расстройств. При описанной выше ситуации нарушения межперсональных связей в условиях войны на эмоциональном уровне у ВБД происходит увеличение колебаний по оси «страх (бегство)-гнев (борьба)». Появляется аффективная дисрегуляция в форме хаотичного, неупорядоченного возникновения эмоций, которое Ю.Л. Нуллер образно называл «рыскание» системы. Тревожные и гневные фазы сменяют друг друга, и в конце концов формируется непрерывно-циркулярное течение с нарастающими по тяжести (т.е. по величине амплитуды) фазами. Подобная динамика, когда первые фазы эмоциональных нарушений наступают нерегулярно и часто провоцируются различными внешними и внутренними факторами, а затем процесс приобретает все более автономный ритм, свидетельствует о том, что по мере развития психопатологической картины все больше деком-пенсируются центральные регуляторные механизмы, т.е. снижается порог их устойчивости к различным влияниям, от незначительных психологических нагрузок до метеофакторов [11].
Необходимо отметить, что в своей парадигме возникновения и развития психических расстройств Ю.Л. Нуллер отводил решающую роль тревоге как филогенетически более древнему аффекту. В нашей модели возникновения психопатологии определяющими являются и тревога, и гнев как основные эмоции [23]. При реагировании на стресс вначале возникает неспецифическое возбуждение, которое можно было бы обозначить базовой тревогой. В последующем оно дифференцируется либо в страх, либо в гнев. В условиях войны человек испытывает сильный страх смерти, получения увечий и т.п. Но, как было показано выше, благодаря сформировавшимся в прошлом интрапсихическим механизмам легкости в возникновении гнева и ярости, а также специальному военному обучению комбатант переводит ужас в озлобленность. При этом чем сильнее страх, тем интенсивнее злость и сопутствующая агрессия, и выраженные по амплитуде и времени колебания происходят именно между этими 2 состояниями. Как видно, даже такие клинически значимые симптомы, как высокие уровни тревожности, депрессии и гнева, можно рассматривать у ВБД как продукт нарушенных взаимоотношений, результат взаимодействия первичного и боевого стресса с личностными и биологическими факторами. Исследования биологической составляющей боевого ПТСР, такой, как функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы (ГГН), показали, что у комбатантов имеет место не гипо- или гиперкортицизм,
а центральная регуляторная дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, характеризующаяся динамической тенденцией к сверхактивности с сильными колебаниями кортизола [24], что сочетается с данными о резких эмоциональных переходах по оси «страх-гнев». Хотя резкие и выраженные колебания эмоций и уровня гормонов могут иметь адаптивный смысл на войне, как обеспечивающие способность к мгновенной мобилизации, однако уже на этом уровне у солдат могут возникать различные психопатологические проявления вплоть до возникновения транзиторных психотических состояний [9]. Иногда гнев и агрессия ВБД оборачиваются против сослуживцев, что говорит о том, что эти потенциально адаптивные состояния на войне все же в значительной степени являются дисфункциональными, часто приводят к потере контроля над агрессивными импульсами даже в среде своих товарищей, и такие военные становятся опасными для себя и окружающих [27]. При этом, даже ощущая нарастающий внутренний дисконтроль, они не склонны обращаться за специализированной помощью, так как уже на войне начинает действовать такой негативный социальный фактор, как стигматизация. Бойцы боятся обвинений в трусости, отсутствии мужественности, желании спрятаться за спины товарищей и т.п. Такая ситуация приводит к хронизации психических расстройств, возникновению чрезвычайных ситуаций и значительно снижает эффективность лечения [22].
Стресс обыденной жизни
В отдаленном периоде боевого стресса решающее значение для нормальной адаптации комбатантов к гражданской жизни имеет наличие поддержки со стороны общества и значимых людей, т.е. как раз в той области, в которой ВБД имеют с детства значительные проблемы [30]. Нарушения в сфере социального окружения и связей с другими людьми могут быть источником их ретравматизации. Одним из деструктивных факторов социальной среды является стигматизация. Полученные нами данные свидетельствуют о значительной выраженности стигматизации по отношению к ВБД. В нашем обществе сформировался негативный образ комбатанта как девианта и психически нездорового человека. Это должно приводить к серьезным последствиям, таким, как усиление социальной фрустрированности ВБД, провоцирование психических расстройств и их психосоциальной дезадаптации [6]. Понятно, что негативное отношение общества вызывает ответную, привычную агрессивную реакцию и ветераны продолжают воевать уже в мирной жизни. Государство в лице чиновников подкрепляет гневные реакции участников войн. Например, такое часто происходит, когда при получении положенных льгот возникают всяческие проволочки, что вызывает ярость у ВБД,
72
С.А. Колов
и только после этого движение бумаг по инстанциям значительно ускоряется. У ВБД отсутствует эффективное преодолевающее поведение, позволяющее достичь изменения неудовлетворительных отношений в системе «человек-среда» и адекватного регулирования эмоций именно в условиях мирной жизни, которое может реализовываться в результате модификации внешней активности (поиск информации, позволяющей структурировать ситуацию, реализация определенных действий или их блокирование и т.д.). Получается, что ВБД сталкиваются все с тем же специфическим стрессом деструктивных взаимных человеческих отношений, может быть, и не таким сильным по сравнению с межперсональными проблемами боевой обстановки, но являющимся той последней каплей, которая переполняет чашу терпения и запускает дисфункциональную работу эндокринной, познавательной, эмоциональной, личностной и других систем организма. При отсутствии адекватных коммуникативных и социальных навыков организм ВБД начинает использовать интрап-сихические механизмы копинга. Первичные механизмы для совладания со стрессовой ситуацией (гнев-страх) в результате перманентного стресса обыденной жизни декомпенсируются, и это включает следующий защитный уровень, или регистр, по терминологии Ю.Л. Нуллера, развивается депрессия [11]. В этом состоянии происходит замедление психических и физиологических процессов жизнедеятельности, а также обработки информации, что носит защитный характер от чрезмерного возбуждения на незначительные факторы и охраняет организм ком-батанта от катастрофы. Эта неестественная потеря жизненных сил, психического тонуса субъективно проявляется резким снижением настроения, носящим витальный характер.
Приспособительное значение депрессии отмечается во многих исследованиях. Так, В.П. Коханов и В.Н. Краснов [8] в своей оценке динамического приспособления человеческого организма к чрезвычайным ситуациям, в том числе и военным, отмечают именно защитную роль депрессивных расстройств как своеобразного механизма адаптации, ограничивающего организм от чрезмерной траты энергии в условиях непреодолимой ситуации [8]. Различные авторы отмечают высокую коморбидность ПТСР с депрессивными расстройствами, которая обнаружена также и в наших исследованиях [5]. В рамках обсуждаемой в данной статье модели депрессию у ВБД необходимо рассматривать не как сопутствующее заболевание, а как этап развития психопатологического состояния, отражающий динамику психических расстройств у ветеранов. На этом же регистре может развиваться и другое, но более редкое аффективное нарушение - мания. Компенсаторное значение мании реализуется через принципиально
иной механизм. Повышение двигательной активности является одним из механизмов разрядки эмоционального напряжения. Если компенсаторных механизмов депрессии оказывается недостаточно для инактивации высокоамплитудных, легко провоцируемых гнева и тревоги, включается следующий защитный регистр психопатологических расстройств - деперсонализация [11]. Это не зависящая от специфической нозологии защитная реакция, облегчающая переживание негативных эмоций, особенно тревоги и гнева. Деперсонализационный синдром притупляет эмоциональное восприятие окружающей обстановки, что позволяет ВБД контролировать свою тревогу, гиперреактивность, гневливость и агрессивность, у них «тускнеют» прежние переживания, кажется, что в памяти ничего нет. Это позволяет снизить накал актуальных, трудно контролируемых аффектов, а также негативных военных воспоминаний, часто характерных для данного контингента больных. Полученные нами результаты показали, что деперсонализация у ВБД возрастает по мере нарастания эмоционального дисконтроля как бессознательная защитная реакция и может служить клиническим маркером тяжести психических расстройств в отдаленном периоде боевого психического стресса, так как она наиболее интенсивно проявляется у комбатантов с выраженными симптомами ПТСР, депрессии, тревоги [7].
Важен тот факт, что депрессия в основном служит только психическим защитным барьером. На физиологическом уровне сохраняется периферическая симпатикотония [10], приводящая к развитию характерных для ВБД сердечно-сосудистых заболеваний [17]. При этом действуют и другие биологические вредности, например, у комба-тантов были выявлены повышение показателей липидного профиля, а также взаимосвязь выраженности ПТСР, депрессии, реактивной тревожности и деструктивно-дефицитарных показателей личности участников войн (тревоги и нарциссизма) с показателями общего холестерина, липопро-теинов высокой плотности и триглицеридов. Это может свидетельствовать о существовании общих механизмов, опосредующих как тип личностных изменений и психопатологии у комбатантов, так и неблагоприятные уровни липидов, что способствует увеличению риска повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у ветеранов боевых действий [5]. Общий холестерин является предшественником стероидных гормонов, в том числе кортизола и ДГЭА [15], а результаты, полученные J.W. Mason и соавт. (2002), предлагают психогенное основание для изменений кортизола при ПТСР в результате психосоциального стресса и указывают на центральную регулирующую дисфункцию ГГН оси, характеризующейся динамической
73
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
тенденцией слишком остро реагировать в сторону как усиления, так и понижения функционирования [24]. Если кортизол отражает уровень социального стресса, то снижение концентрации ДГЭА-С как защитного нейропротективного гормона показывает интенсивность психопатологических проявлений: ПТСР, депрессии, гнева, личностных дисфункций [4]. Кроме того, концентрация общего холестерина может быть связана с проявлениями агрессии и насилия [20], которое выражено у ВБД [1, 2]. А все вместе эти тесно связанные между собой биохимические показатели демонстрируют преобладание стресс-реализующих систем организма над стресс-лимитирующими. Приведенные данные также свидетельствуют об общности и едином патогенетическом механизме личностных, психических и соматических расстройств у ком-батантов (в частности кардиологические нарушения являются такой же частью постбоевых расстройств, как симптомы вторжения, избегания, депрессии и т.п.).
Внутрипсихические механизмы совладания у ВБД состоят не только из депрессии и деперсонализации, усугубляются и личностные расстройства. В наших исследованиях были выявлены выраженные характерологические изменения у ветеранов, достигающие уровня личностных расстройств, особенно по параноидному типу [3]. По мнению S.L. Bradshaw [18], функционирование на этом уровне может быть защитным механизмом. После войны комбатанты находятся под тяжким грузом вины, одиночества, раскаяния (морально-нравственных мук), уязвимости, депрессии, и, чтобы восстановить контроль, они перемещаются к нравственно неоднозначной, более неопределенной параноидной позиции. Она оправдывает их гипервозбудимость, трудности во взаимоотношениях с людьми, но ослабляет депрессию и другие тягостно переживаемые ими симптомы. Эта фрагментированная личность ветерана приводит к образу жизни как к постоянному преследованию, без понимания реальных отношений с другими и с собой [18]. Внутренняя борьба с травматическими воспоминаниями, флэшбэками, кошмарными сновидениями поглощает все его восприятие и внимание и делает недоступным каждодневному социальному опыту, межличностному общению, которое способствует совершенствованию и росту индивидуума. Озабоченность комбатанта боевыми событиями и воспоминаниями о них канализирует его психическую энергию в личностную дисфункцию, не позволяя трансформировать ее в социальную активность, такую, например, как карьерный рост. Многие из комбатантов часто меняют работу, подолгу не удерживаясь на одном месте, поддерживая таким образом неопределенность своего собственного «Я» [28] и даже в зрелом возрасте сохраняя личностную незрелость [3].
Заключение
Приведенные эмпирические и теоретические данные подтверждают полиэтиологичность возникновения психических расстройств у комбатантов. Психопатология ВБД представляет собой процесс сложного, непрерывного и развивающегося взаимодействия нейроэндокринных, личностных, эмоциональных и социальных факторов, единства и борьбы механизмов дезадаптации и компенсации. Боевой стресс является важным, но не единственным фактором, провоцирующим заболевания у ветеранов. Психические расстройства у них зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. Это хорошо видно на примере симптомов личностных расстройств. Обычно их проявления уменьшаются с возрастом [12], но в случае с ком-батантами они нарастают по выраженности и количеству признаков [3]. Развитие это идет по спирали, на каждом новом ее витке повторяется специфический межперсональный стресс, действующий на соответствующий только ему личностный дефект. В этом случае уместно применить модель «замка и ключа», которая используется для объяснения механизма синаптической передачи в центральной нервной системе, специфичности нейромеди-атора и рецептора. С большой долей уверенности можно предположить, что это единый универсальный механизм, который действует и повторяется в целостной биологической системе организма при межклеточном информационном обмене, на уровне психических реакций, а также при социальном взаимодействии. Этот единый по структуре процесс воспроизводится на каждой более высокой части спирали на биохимическом, индивидуально-смысловом, микросоциальном уровнях, усиливая декомпенсацию и вызывая все новые личностные и психические расстройства, одновременно включая и более сильные копинг-стратегии.
Предложенная модель позволяет разрешить многие проблемные вопросы, стоящие перед исследователями реакций боевого стресса: условия развития у некоторых комбатантов психопатологий после войны, значение эффекта стресс-гормонов, необходимость дополнительных клинических критериев боевого ПТСР и т.п. Личностные расстройства, депрессия, тревога, гнев, деперсонализация и другие психических расстройств рассматриваются не как отдельные и коморбидные состояния, а как этапы развития единого процесса. Эти представления являются важными как для диагностики, так и для создания эффективных лечебно-диагностических методов лечения данного контингента больных.
74
Литература
С.А. Колов
1. Дмитриева Т.Б, Василевский В.Г., Фастовцов Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 3. - С. 38-41.
2. Колов С.А. Многофакторная модель деструктивного агрессивного поведения у ветеранов боевых действий // Вестн. СПб. ун-та. Сер. 11. Медицина. - 2009. - № 3. - С. 72-78.
3. Колов С.А. Применение психометрической (количественной) модели в оценке личностных расстройств у ветеранов боевых действий // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. -2009. - № 6 (57). - С. 66-70.
4. Колов С.А., Дука Е.В. Взаимосвязь уровней кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата с личностными особенностями участников боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса// Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 41-46.
5. Колов С.А., Кривцов А.Г. Взаимосвязь показателей липид-ного профиля с психопатологическими симптомами у ветеранов боевых действий, страдающих артериальной гипертензией // Кардиоваскуляр. тер. и профилакт. - 2009. -S. - 162-163.
6. Колов С.А., Остапенко А.В. Изучение стигматизации ветеранов боевых действий // Актуальные вопросы внебольнич-ной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: Избр. тр. / Сб. материалов науч.-практ. конф. -СПб.: Изд. СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. -С. 143-144.
7. Колов С.А., Остапенко А.В. Синдром деперсонализации у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевой психической травмы // III Съезд психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан, 10-11 сентября 2009 г.: Материалы съезда. -Алматы, 2009. - С. 33.
8. Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций. - М.: Практическая медицина, 2008. -448 с.
9. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. -432 с.
10. НуллерЮ.Л. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. -264 с.
11. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии // Роль аффективных нарушений в развитии психической патологии (прошлое, настоящее, будущее): Сб. / Под ред. Н.Г. Незнанова. -СПб., 2006. - С. 8-50.
12. Психиатрия / Под ред. Н.Г. Незнанова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.
13. Снедков Е.В., Резник А.М., Трущелев С.А. Реакции боевого стресса: Учеб. пособие. - М.: Медкнига, 2007. - 272 с.
14. Шамрей В.К., Лыткин В.М. Динамика личностных изменений у ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 7. - С. 4-10.
15. Эндокринология. Национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008.1072 с.
16. Ammon G. Psychosomatic illness as a result of a deficit in ego-structure // Psychother. Psychosom. -1979. - Vol. 31. -P. 80-86.
17. Beckham J.C. at al. Magnitude and duration of cardiovascular responses to anger in Vietnam veterans with and without posttraumatic stress disorder // J. Consult. Clin. Psychol. -2002 Vol. 70, N 1. - Р. 228-234.
18. Bradshaw S.L. Jr, Ohlde C.D., Horne J.B. The love of war: Vietnam and the traumatized veteran // Bull. Menninger Clin. -1991. - Vol. 55, N 1. - Р. 96-103.
19. Dunn N.J. et al. Personality disorders in veterans with posttraumatic stress disorder and depression // J. Trauma Stress. - 2004. - Vol. 17, N 1. - Р. 75-82.
20. Golomb B.A., Kane T., Dimsdale J.E. Severe irritability associated with statin cholesterol-lowering drugs // Q. J. Med. -
2004. - Vol. 97, N 4. - Р. 229-235.
21. Grossman D. On killing. II: The psychological cost of learning to kill // Int. J. Emerg. Ment. Health. - 2001. - N 3. - Р. 137-144.
22. Hoge C.W. et al. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351, N 1. - P. 13-22.
23. Izard C.E. Basic emotions, relations among emotions, and emotion-cognition relations // Psychol. Rev. - 1992. - Vol. 99, N 3. - Р. 561-565.
24. Mason J.W. et al. Marked lability in urinary cortisol levels in subgroups of combat veterans with posttraumatic stress disorder during an intensive exposure treatment program // Psychosom. Med. - 2002. - Vol. 64, N 2. - Р. 238-246.
25. Nash W. P. The stressors of war // Combat Stress Injury: Theory, Research and Management / Eds C.R. Figley, W. P. Nash. -N.Y.: Routledge, Taylor and Francis Group, 2007. - Р. 11-32.
26. Novaco R.W., Chemtob C.M. Anger and Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder // J. Trauma. Stress. - 2002. -Vol. 15, N 2. - P. 123-132.
27. Reyes V.A., Hicklin T.A. Anger in the Combat Zone // Mil. Med. -
2005. - Vol. 170, N 6. - Р. 483.
28. Silverstein R. Combat-related trauma as measured by ego developmental indices of defenses and identity achievement // J. Gen. Psychol. -1996. - Vol. 157, N 2. - P. 169-179.
29. Skodol A.E. et al. Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant or obsessive-compulsive personality disorder // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159, N 2. - Р. 276-283.
30. Yehuda R., McFarlane A.C., Shalev A.Y. Predicting the development of posttraumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event // Biol. Psychiatry. - 1998. -Vol. 44, N 12. - Р. 1305-1313.
31. Zulueta de F. Posttraumatic stress disorder and attachment: possible links with borderline personality disorder // Adv. Psychiatr. Treat. - 2009. - Vol. 15, N 3. - Р. 172-180.
75
