CC BY
60КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© С.А. Колов, Е.В. Дука, 2009 Для корреспонденции
УДК [355.422:616.89](045) Колов Сергей Александрович - кандидат медицинских наук,
врач-психотерапевт психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн
Адрес: 400138, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 82 Телефон: (8442) 39-97-12, 39-90-70 Е-таИ: kind20@mail.ru, kolov@zmail.ru
С.А. Колов1, Е.В. Дука2
Взаимосвязь уровней кортизола и дегидроэпиандрос-терона сульфата с личностными особенностями участников боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса
The correlation between levels of Cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate and personality traits of combatants in the remote period after exposure to combat stress
S.A. Kolovi, E.V. Duka2
A study of the long-term psychological sequelae of combat stress in war veterans has revealed that they had increased cortisol levels and lowered levels of dehydroepiandrosterone sulfate in comparison with the control group. A correlation analysis of psychometric indices was conducted, namely: personality characteristics using ISTA test and the level of mental health assessed with the use of Mental Health Evaluation Procedure. It was established that there was an inverse correlation between destructive-deficient characteristics of combatants and the level of dehydroepiandrosterone sulfate.
Key words: combatants, cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate, personality changes
1 ГУЗ «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн» Volgograd Regional Clinical Hospital for War Veterans
2 Клинико-диагностическая лаборатория «Диалайн», Волгоград Clinico-diagnostic Laboratory «Dialine», Volgograd
В ходе проведенного исследования установлено, что у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевого стресса по сравнению с контрольной группой повышен уровень кортизола и снижен уровень дегидроэпиандростерона сульфата. Проведен корреляционный анализ с психометрическими показателями: личностными характеристиками по тесту ISTA и уровнем психического здоровья по тесту МОПЗ. Выявлена обратная корреляционная связь между деструктивно-дефицитарными характеристиками ветеранов и уровнем дегидроэпиандростерона сульфата.
Ключевые слова: участники боевых действий, кортизол, дегидроэпи-андростерон сульфат, личностные изменения
Проблема состояния здоровья участников боевых действий (ком-батантов) в отдаленном периоде боевого психического стресса остается мало исследованной [1, 3], в том числе недостаточно освещен вопрос с точки зрения биопсихосоциального подхода. Различные расстройства у ветеранов - это психобиосоциальное явление, затрагивающее нейробиологическую дисрегуляцию, психологическую дисфункцию и социальную дизадаптацию. Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности В.Н. Мясищева, в которой человек понимается как единая биопсихосоциальная система [5], и на основе этого подхода формируются психокоррекционные и реабилитационные мероприятия, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского и его учеников [9]. С этой точки зрения представляет интерес взаимосвязь биологической и психоло-
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
41
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
гической составляющих патологических процессов у комбатантов.
Исследования показывают, что большую роль в патогенезе расстройств у комбатантов играет гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) система [4]. Функция этой системы в развитии патологических состояний у ветеранов неясна. В доступной отечественной литературе широко освещается роль ГГН в патогенезе депрессивных расстройств [2], но не найдено исследований, посвященных изучению ГГН системы у ветеранов боевых действий.
Внимание зарубежных исследователей фокусируется главным образом на изучении роли кортизо-ла в патогенезе посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у ветеранов войн [4], который обладает нейротоксическим действием на мозг [21]. При этом исследователи пытаются объяснить негативное действие кортизола на участников боевых действий как при повышенных его концентрациях [17], так и при обнаружении снижения уровня этого гормона [15,23].
Единичные исследования у ветеранов посвящены другому стероидному гормону — дегидроэпиан-дростерону (ДГЭА) и его конъюгированной форме ДГЭА-сульфату (ДГЭА-С), который, так же как и кортизол, синтезируется в надпочечниках и частично в головном мозге. Точная физиологическая роль ДГЭА остается неизвестной. ДГЭА обладает антиглюкокортикоидными свойствами, оказывая нейропротективное и стресс-протективное действие, регулируя отрицательное действие кортизола на мозг [16]. По сравнению со здоровыми у больных сахарным диабетом [24], депрессией [18], шизофренией [20], тревогой [13] и другими расстройствами содержание ДГЭА и ДГЭА-С в плазме гораздо ниже.
Данные изучения уровня ДГЭА у ветеранов столь же противоречивы, как и уровня кортизола. Указывается как на увеличение содержания ДГЭА в крови комбатантов [22], так и на его снижение [12], при этом его патогенетическая роль в развитии постбоевых расстройств остается неясной.
Анализ приведенных исследований позволяет предположить, что нейроактивные стероиды, в частности ДГЭА, могут играть важную роль в патогенезе психических и соматических расстройств у ветеранов боевых действий. При этом мало что известно относительно возможных взаимосвязей между ней-ростероидами, ДГЭА и возникающими расстройствами у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса. Не найдено исследований, которые связывали бы уровни ДГЭА и кортизола с индивидуально-психологическими особенностями комбатантов.
Нами было выдвинуто предположение о том, что уровень ДГЭА может быть связан с психической дизадаптацией участников боевых действий в отдаленном периоде боевого стресса. В этой связи было проведено первичное исследование, целью которого явилось изучение взаимосвязи личност-
ных характеристик и уровня нейроэндокринных гормонов (ДГЭА и кортизола) у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса.
Материал и методы
Обследованы 66 человек, из них 36 ветеранов боевых действий, поступивших на стационарное лечение в психотерапевтическое отделение Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Средний возраст обследуемых комбатантов составил 41,64±0,96 года. Со времени возвращения их с театра военных действий к моменту участия в исследовании прошло от 1,5 до 21 года (в среднем - 10,1 года). Обследованные участники боевых действий находились на стационарном лечении с психическими расстройствами невротического регистра. Исключались из исследования ветераны с депрессивными и психотическими расстройствами. Необходимо отметить, что наличие ПТСР не служило критерием отбора, в исследовании принимали участие комбатанты с ПТСР, частичным ПТСР (субклиническим) и без такового. Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин, никогда не принимавших участия в боевых действиях, средний возраст - 39,30±1,04 года.
В число использованных методов психологического исследования входил «"Я"-структурный тест» G. Ammon (ISTA), нормализованный и стандартизированный Ю.Я. Тупицыным, А.А. Чуркиным и др. (1998) [11]. Он направлен на определение личностных функций, разработан на основе концепции динамической психиатрии G. Ammon. Выбор методики основан на близости концепций В.Н. Мясищева и Г. Аммона (цит. по [6]). Также применялась «Методика обследования психического здоровья» (МОПЗ) - многомерный нелинейный тест, позволяющий интегрально оценить значимые показатели психического здоровья: величину адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации, психической реализованности личности [10].
Нейроэндокринный статус оценивался с помощью определения уровней сывороточного (плазменного) кортизола и ДГЭА-С. Забор крови проводился утром натощак вакутейнером с активатором свертывания в течение 3 дней после госпитализации. Исследование выполнялось не позднее 2 ч после забора крови иммунохемилюминисцентным методом на автоматическом анализаторе «Immulite 1000».
Был проведен корреляционный анализ психометрических и нейроэндокринных показателей. Статистические различия между средними величинами проводились на основании параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни.
42
#
С.А. Колов, Е.В. Дука
□ Группа ■ Норма
Группа
N1
Рис. 1. Сравнение личностных профилей по тесту ISTA в норме и у комбатантов
А1 - конструктивная агрессивность; А2 - деструктивная агрессивность; С1 - конструктивная тревога; С3 - дефи-цитарная тревога; 01 - конструктивное внешнее «Я-отгра-ничение»; 0'1 - конструктивное внутреннее «Я-отграни-чение»; 0'2 - деструктивное внутреннее «Я-отграничение»; N1 - конструктивный нарциссизм.
BETA
ALFA
С
Рис. 2. Уровни психического здоровья ветеранов Интегральные шкалы: А - конструктивности; В - деструктив-ности; С - дефицитарности; ALFA - компенсации; BETA - реализации.
А
Результаты и обсуждение
Структурный анализ личности с помощью
опросника ^ТА
У комбатантов выявились изменения основных функций «Я». Установлено достоверное снижение по сравнению с нормой по всем шкалам конструктивности: агрессии - 9,58 и 7,44 (р<0,001), тревоги - 8,28 и 6,55 (р<0,001), внешнего - 8,59 и 7,038 (р<0,01) и внутреннего «Я-отграничений» -9,83 и 7,33 (р<0,001), нарциссизма - 8,86 и 6,56 (р<0,001) (исключение составила шкала сексуальности), при одновременном увеличении показателей по сравнению с нормой по шкалам деструктив-ности: агрессии - 4,29 и 6,56 (р<0,01), внутреннему «Я-отграничению» - 3,72 и 5,03 (р<0,01), а также увеличение по шкале дефицитарной тревоги - 3,87 и 5,69 (р<0,001).
Таким образом, в общем профиле личности комбатантов можно выделить явно проявившийся так называемый конструктивный дефицит практически по всем личностным «Я-функциям» (за исключением сексуальности), с одновременным повышением некоторых деструктивно-дефицитарных шкал, что говорит о наличии личностной патологии у комбатантов и выраженной психической диза-даптации (рис. 1).
С точки зрения полученного с помощью ISTA профиля личности комбатантов можно говорить об их повышенной конфликтности и враждебности, проявляющейся в деструктивных поступках вплоть до неожиданных взрывов насилия, тенденции к разрушительным действиям, склонности к попаданию в экстремальные пограничные ситуации. Такое поведение ветеранов проявляется на фоне ощущения внутренней пустоты, скуки и усталости [11].
Оценки интегральных шкал МОПЗ (рис. 2) указывают на выраженную дизадаптацию ветеранов. Это определяется наличием трех неблагоприятных тенденций: низким адаптационным потенциалом -снижение показателей шкалы конструктивности по сравнению с нормой (с 53,80±0,31 до 43,00±2,06, р<0,001); выраженной психопатологической стигматизацией - увеличение значения по шкале деструк-тивности (с 20,60±0,30 до 28,06±2,25, р<0,01); недостаточным уровнем психической активности -увеличение показателей шкалы дефицитарности, (с 20,30±0,32 до 26,72±2,31, р<0,01). Выявлено также снижение относительно нормы уровней психической компенсации (33,20±0,47 и 14,94±3,49, р<0,001) и реализации (33,40±0,52 и 16,28±3,56, р<0,001).
Показатели нейроэндокринного статуса. В группе ветеранов по сравнению с контрольной груп-
Уровни кортизола и ДГЭА-С у ветеранов по сравнению с контрольной группой (M±m)
Показатель Контрольная группа (п=30)(А) Ветераны (п=36) (Б) Достоверность различий
Кортизол, нмоль/л 398,32±18,45 539,08± 38,05 А<Б, р<0,01
ДГЭА-С, мкмоль/л 6,83±0,40 5,54±0,53 А>Б, УТ
ДГЭА/кортизол х 100 1,27±0,15 1,85±0,15 А<Б, р<0,01
Российский психиатрический журнал № 4, 2009 43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
пой выше показатели кортизола (р<0,01), снижены показатели ДГЭА-С (статистическая достоверность различий на уровне устойчивой тенденции) и увеличен индекс ДГЭА/кортизол (р<0,01) (таблица). Такой гормональный профиль в группе ветеранов по сравнению с контрольной группой на функциональном уровне означает усиление вредного воздействия кортизола на мозг [14].
Данные корреляционного анализа
в группе ветеранов
При корреляционном анализе выявлены обратные (отрицательные) корреляционные связи между уровнем ДГЭА-С и шкалами !БТА: дефицитарно-го страха (р<0,001), деструктивного внешнего «Я-отграничения» (р<0,05), дефицитарного внешнего «Я-отграничения» (р<0,05), дефицитарного внутреннего «Я-отграничения» (р<0,05).
Выявилась также обратная корреляция уровня ДГЭА-С с интегральной шкалой С (дефицитарности) из МОПЗ (р<0,01). Была отмечена прямая (положительная) корреляция между уровнем кортизола и показателями шкалы конструктивной сексуальности (р<0,01).
Ветераны при госпитализации были дизадапти-рованы, у них определялись различные невротические расстройства как результат психосоциального стресса. В этом состоянии у них повысился уровень кортизола, что объяснимо с точки зрения функционирования ГГН системы, но при этом следовало бы ожидать увеличения уровня ДГЭА-С для компенсации негативного действия кортизола на мозг [19]. Этого, как следует из приведенных данных, не произошло, у комбатантов, напротив, выявлено снижение уровня ДГЭА-С. Эти данные можно интерпретировать как дисфункцию ГГН системы участников боевых действий.
Одновременно у ветеранов происходит усиление деструктивно-дефицитарных функций «Я» как возможного психического эквивалента изменений в ГГН системе, а точнее, одного из ее составляющих -уровня ДГЭА-С.
Наиболее сильная обратная (отрицательная) связь между уровнем ДГЭА-С установилась не просто с тревогой, а с дефицитарной тревогой (страхом). Это означает, что уровень этого гормона ассоциирован с таким поведением комбатантов, как выраженное избегание окружающего и собственного внутреннего мира, других людей, своеобразный уход от жизни и самого себя, который Г. Аммон назвал рефлексом мнимой смерти (цит. по [8]). Блокируя внутри себя тревогу, ветераны начинают испытывать скуку и пустоту, переходя от тревоги к депрессии. В плане регуляции увеличение дефици-тарного страха означает внешнюю и внутреннюю гиперадаптацию. При этом вместе с конструктивной тревогой блокируется способность к интеграции нового опыта и дальнейшего личностного разви-
тия. В таком состоянии участники боевых действий недооценивают реально существующие опасности, более того, бессознательно стремятся попадать в экстремальные ситуации, чтобы таким неадекватным способом преодолеть состояние внутреннего оцепенения. Страх, как и уровень ДГЭА-С, влияет на функцию внешнего «Я-отграничения». При увеличении деструктивной составляющей этой функции комбатанты становятся закрытыми для других и не позволяют себе принимать помощь от кого-либо, впрочем, они не стремятся оказывать ее другим.
При анализе полученных данных можно опираться на парадигму Ю.Л. Нуллера, в соответствии с которой существует несколько уровней реагирования организма на стрессовые ситуации: вначале как психический компонент стресса и важнейший адаптивный механизм возникает тревога; при истощении компенсаторных механизмов, связанных с нормальной тревогой, организм переходит на уровень депрессии, а затем на самый тяжелый уровень -деперсонализации [7]. Возможным нейроэндо-кринным фактором недостаточности ГГН системы и нормальной тревоги в условиях дистресса может являться снижение уровня ДГЭА-С.
Выявленная связь ДГЭА с патологическим тревожным компонентом личности указывает, что ДГЭА занимает важное место в нейробиологичес-ких механизмах адаптации ветеранов и возникновения у них патологических расстройств. С учетом того, что, по данным литературы, уровень ДГЭА при депрессии снижен [18], можно предположить, что переход на следующую после тревоги стадию компенсации стресса (депрессию и психотические реакции) связан с истощением или снижением уровня ДГЭА-С.
Обследованные участники боевых действий не в состоянии переработать стрессовую ситуацию на биологическом и психическом, поведенческом уровне, получать новый опыт и развиваться.
Остается неизвестным, являются ли личностные изменения причиной или следствием снижения уровня ДГЭА-С в плазме крови. Требуются дополнительные исследования для уточнения роли ГГН системы и ДГЭА-С в патогенезе расстройств отдаленного периода боевых действий у комбатантов.
Данные проведенного исследования подтверждают взаимосвязь психологических и биологических параметров у ветеранов. У них изменяется не только биологический или психический статус, но и вся система их отношений с окружающим миром. В отдаленном периоде боевого психического стресса выявляется повышение уровня кортизола и снижение уровня ДГЭА с одновременным выраженным изменением индивидуально-личностных характеристик. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ДГЭА-С и деструктивно-дефицитарными функциями «Я». Взаимоотношения ДГЭА-С и личност-
44
#
С.А. Колов, Е.В. Дука
ных функций являются патогенетическим звеном в развитии расстройств у комбатантов, а уровень ДГЭА-С может отражать уровень дизадаптации комбатантов. Уровень ДГЭА-С, вероятно, может служить биологическим маркером степени напря-
жения адаптационных систем и стрессоустойчи-вости у комбатантов. Для достижения наибольшей эффективности при лечении и реабилитации участников боевых действий необходим биопсихосоциальный подход.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - 4-е изд., перераб. и доп. - М., 2007. - 720 с.
2. Воробьева О.В. Стресс и депрессия // Психиатрия и психо-фармакотер. - 2007. - № 4. - С. 11-14.
3. Дмитриева Т.Б. Василевский В.Г., Фастовцов Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 3. - С. 38-41.
4. Линдауэр Р.Й.Л., Карльер И.В.Е., Герсонс Б.П.Р. Нейробиология посттравматического стрессового расстройства // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. -Т. 13, № 1. - С. 146-150.
5. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные труды / Под ред. А.А. Бодалева. - М., 1998. - 416 с.
6. Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Психология отношений
B.Н. Мясищева и динамическая психиатрия Г. Аммона: две школы - один путь в современной биопсихосоциальной медицине // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 1. -
C. 29-33.
7. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии // Роль аффективных нарушений в развитии психической патологии (прошлое, настоящее, будущее): Сборник / Под ред. Н.Г. Незнанова. -СПб., 2006.- С. 8-50.
8. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. -СПб., 2003. - 438 с.
9. Психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 2007. - 672 с.
10. Тупицын Ю.Я. и др. Исследование и оценка нервно-психического здоровья населения: Пособие для врачей. - СПб., 2000. - 23 с.
11. Тупицын Ю.Я, Чуркин А.А., Положий Б.С и др. Я-струк-турный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: Пособие для психологов и врачей. - СПб., 1998. - 34 с.
12. Boscarino J. Posttraumatic Stress Disorder and Physical Illness: Results from Clinical and Epidemiologic Studies // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2004. - Vol. 1032. - Р. 141-153.
13. Fava M., Rosenbaum J.F., Mac Laughlin R.A. еt al. Dehydroepiandrosterone-sulfate/cortisol ratio in panic disorder // Psychiatry Res. -1989. - Vol. 28. - Р. 345-350.
14. Herbert J. Fortnightly review: Stress, the brain, and mental illness // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - Р. 530-535.
15. Hull A.M. Neuroimaging findings in post-traumatic stress disorder. Systematic review // Br. J. Psychiatry. - 2002. -Vol. 181. - Р. 102-110.
16. Kimonides V.G., Spillantini M.G., Sofroniew M.V. et al. Dehydroepiandrosterone antagonizes the neurotoxic effects of corticosterone and translocation of stress-activated protein kinase 3 in hippocampal primary cultures // Neuroscience. -
1999. - Vol. 2. - Р. 429-436.
17. Mason J.W., Wang S., Yehuda R. et al. Marked lability in urinary cortisol levels in subgroups of combat veterans with posttraumatic stress disorder during an intensive exposure treatment program // Psychosom. Med. - 2002. - Vol. 64. - P. 238-246.
18. Micheal A., Jenaway A., Paykel E.S., Herbert J. Altered salivary dehydroepiandrosterone levels in major depression in adults // Biol. Psychiatry. - 2000. - Vol. 48. - Р. 989-995.
19. Morgan C.A. III, Southwick S., Hazlett G. et al. Relationships Among Plasma Dehydroepiandrosterone Sulfate and Cortisol Levels, Symptoms of Dissociation, and Objective Performance in Humans Exposed to Acute Stress // Arch. Gen. Psychiatry. -2004. - Vol. 61, N 8. - Р. 819-825.
20. Oades R.D., Schepker R. Serum gonadal steroid hormones in young schizophrenic patients // Psychoneuroendocrinology. -1994. - Vol. 19. - Р. 373-385.
21. ReuI J.M., Rothuizen J., de Kloet E.R. Age-related changes in the dog hypothalamic-pituitary-adrenocortical system: neuroendocrine activity and corticosteroid receptors // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. -1991. - № 40. - Р. 63-69.
22. Spivak B., Maayan R., Kotler M. et al. Elevated circulatory level of GABA(A) - antagonistic neurosteroids in patients with combat-related post-traumatic stress disorder // Psychol. Med. -
2000. - Vol. 5. - Р. 1227-1231.
23. Yehuda R., Lowy M.T., Southwick S.M. et al. Lymphocyte glucocorticoid receptor number in posttraumatic stress disorder // Am. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 148, № 4. -Р. 499-504.
24. Yamauchi A, Takei I., Kasuga A. et al. Depression of dehydroepiandrosterone in Japanese diabetic men: comparison between non-insulin dependent diabetes mellitus and impaired glucose tolerance // Eur. J. Endocrinol. - 1996. - Vol. 135. -Р. 101-104.
45
