CC BY
82КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© С.А. Колов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.89-008-053.65 Колов Сергей Александрович - кандидат медицинских наук,
врач-психотерапевт психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн
Адрес: 400138, г. Волгоград, ул. Р. Землячки, д. 82 Телефон: (8442) 58-25-18 E-mail: kolov@zmail.ru
С.А. Колов
Первичный стресс и его последствия у ветеранов боевых действий
ГУЗ «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн» Volgograd Regional Clinical Hospital for War Veterans
#
Primary stress and its consequences in combat veterans
S.A. Kolov
The paper highlights the empirical and theoretical background of the biopsychosocial model of initiation and progression of psychic disorders in combatants. Within this conception the psychic disorders in question are caused by a dynamic interaction of specific biological, personal stress vulnerability and pathological microsocial interactions that may occur in early childhood, combat environment and peaceful life. Neuroendocrine, personal and social factors of deadaptation and compensation are subject to continual change, mutual interaction and an upward spiral development gaining in strength and complexity at every spiral turn. The proposed model can help resolve many challenging problems facing this particular field of psychiatric research.
Key words: combatants, biopsychosocial model, psychic disorders, deadaptation
В статье приводятся эмпирические и теоретические основания биопсихосоциальной модели возникновения и развития психических расстройств у комбатантов. В рамках этих представлений их психические заболевания являются результатом динамического взаимодействия специфической биологической, личностной стресс-уязвимости и патологических микросоциальных взаимодействий в раннем детстве, боевой обстановке и мирной жизни. Нейроэндокринные, личностные, социальные факторы дезадаптации и компенсации находятся в процессе постоянного изменения, взаимного влияния и развития по спирали, на каждом ее витке усиливаясь и усложняясь. Представленная модель помогает разрешить многие проблемные вопросы данной области исследования в психиатрии.
Ключевые слова: комбатанты, биопсихосоциальная модель, психические расстройства, дезадаптация
До сих пор остаются дискуссионными вопросы об этиологии и патогенезе психопатологических расстройств у ветеранов боевых действий (ВБД). Диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), который с 80-х гг. прошлого века предложено использовать для описания психических расстройств у ВБД, неоднозначно оценивается специалистами разных стран. Исследователи отмечают, что такой подход к клиническому описанию не охватывает все индивидуальные эффекты, возникающие после подвергания боевому стрессу [6, 11, 24]. В современной концепции ПТСР нет ясного дифференцирования между нормальным функционированием и патологией, такие клинические симптомы ПТСР у ВБД, например, как гиперреактивность, носят в большей степени адаптивный, а не болезненный характер. Отсутствуют четко установленные границы для всех симптоматических кластеров ПТСР, отмечается
54
#
С.А. Колов
их идентичность с другими психопатологическими категориями: депрессией, навязчивостями и т.п. В описании ПТСР по Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) подчеркивается отчетливо экзогенная природа этого заболевания, но совершенно отсутствует какая-либо характеристика динамики болезни, особенностей ее течения в зависимости от длительности воздействия стрессоров и (или) варианта психической травмы. Влияние личности на возникновение ПТСР считается возможным, но сомнительным и не доказанным [8], хотя многие авторы считают стресс-уязвимость личности более важным фактором в возникновении ПТСР, чем катастрофическое событие, например, теория возникновения пограничных психических расстройств, связанная с перенапряжением «барьера индивидуальной психической адаптации» [1]. Используемый в диагностической категории ПТСР по МКБ-10 принцип прямого детерминизма (непосредственной связи возникающих расстройств с травматическим событием) плохо согласуется с современным биопсихосоциальным научным подходом, в котором специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, находящихся в постоянном взаимодействии. Хотя биологические, психологические и социальные факторы необходимы для возникновения этих расстройств, ни один из них в отдельности недостаточен, чтобы их вызвать [1, 7, 9]. Наиболее продуктивной нам представляется позиция, в основе которой будут лежать возникновение и развитие психопатологии комбатантов как взаимодействие между персональной стресс-уязвимостью, факторами риска и травмой, включая ее тип, особенности и значение.
Первичный стресс и психические расстройства у комбатантов
В научной литературе, особенно психодинамического направления, понимание постбоевых расстройств обычно сводится к понятию так называемой двойной травмы, основанной на взаимоотношениях между опытом детства и военного стресса [18].
Информация, полученная нами при изучении ВБД с психическими расстройствами, свидетельствует о том, что у них происходит нарушение приспособительных реакций и рассогласование функционирования всех физиологических и защитных сил систем организма уже в периоде раннего детского возраста. Патологические изменения на биохимическом уровне и условных рефлексов (обучения), личностной организации начинают формироваться в результате деструктивных микросоциальных взаимоотношений. Так, например, было показано, что у всех обследованных нами ком-
батантов по результатам теста незаконченных предложений самой конфликтной, отрицательной, негативной зоной являются отношения в раннем детстве с отцом, и чаще всего это взаимодействие связано с насилием. Таким же по негативной значимости было деструктивное отношение к себе, что подтверждает нарушение процесса их идентичности, формирование неадекватной самооценки и т.п., начавшиеся еще в детский период. Одновременно было продемонстрировано, что показатели по этим пунктам у ВБД с наличием ПТСР значительно превышают таковые у комбатантов без ПТСР. Это говорит о взаимосвязи интерперсональных конфликтов ребенка с возникающей впоследствии у него психопатологией [4]. Также нами были проведены исследования ВБД в рамках теории отношений В.Н. Мясищева [7] и динамической психиатрии G. Ammon [13] с помощью опросника ISTA. Полученные результаты позволили сделать вывод, что ВБД с психическими расстройствами в отдаленном периоде боевого стресса, по-видимому, еще до попадания в зону военных действий, отличаются личностной дисгармонией. У них было выявлено нарушение личностной организации, выражающейся в преобладании дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. Дефицитарные (т.е. задержанные в своем развитии) важные личностные характеристики свидетельствуют о нарушении нормальной динамики идентичности, развитии «Я» комбатанта, что подтверждают данные теста незаконченных предложений. Особенно была выражена деструктивная и дефицитарная агрессивность, которая являлась независимым от боевого стресса фактором, влияющим на возникновение и интенсивность боевого ПТСР и повышенного уровня агрессивного поведения [3]. Эти выявленные патологические взаимодействия со значимым окружением в детстве и преморбидные трансформации индивидуальности у ВБД являются почвой для возникновения у них клинически значимой психопатологии. При изучении биологической составляющей расстройств у ВБД была обнаружена выраженная дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН), о чем можно было судить по повышению у ветеранов по сравнению с контрольной группой уровня сывороточного ней-ротоксичного гормона кортизола и снижению концентрации конъюгированной (сульфатированной) формы дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), являющегося нейропротективным, антикортизо-ловым веществом [12]. Одновременно выявилась обратная корреляционная связь между показателями ДГЭА-С и деструктивно-дефицитарными функциями «Я» у комбатантов. Это не только подтверждает важную роль нейростероидов в этиопатогенезе психопатологии ВБД, но и свидетельствует о тесной взаимосвязи биологического и личностного дефек-
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
тов, возникающих еще в раннем детском возрасте под действием специфических детско-родительских трансакций [5].
Полученные нами результаты и выводы подтверждают другие авторы. Отмечается, что у ВБД имеется исходная или приобретенная еще до участия в войне повышенная чувствительность рецепторов гиппокампа к глюкокортикоидам [20], что может служить подтверждением их биологической предрасположенности к дисфункциональному реагированию на боевой стресс, которая сформировалась в довоенном периоде. Это также говорит о том, что у таких субъектов нейротоксическое действии кор-тизола проявляется при низком по сравнению со средней нормой базальном уровне глюкокортико-идов. Причиной возникновения такой нейробиоло-гической дисфункции могут служить деструктивные межличностные отношения (социальный уровень в биопсихосоциальной модели возникновения психопатологии у ВБД) в раннем детском возрасте. Связи в мозге ребенка устанавливаются в ответ на внешние раздражители (особенно в течение первых трех лет жизни). Детский опыт, плохой он или хороший, влияет на формирование синаптических соединений, а также нервных проводящих волокон и путей, возникающих в мозге [15]. Когда ребенок сталкивается с физической или эмоциональной травмой, а обычно это нарушение взаимосвязи с близким окружением, депривация, у него активизируется работа неспецифических систем реагирования на любой стресс. По теории Г. Селье, на биологическом уровне в этом участвует ГГН и одним из результатов ее деятельности является увеличение производства стероидного гормона кортизола [10]. В больших концентрациях он приводит к смерти мозговых клеток и снижению связей между ними в определенных областях головного мозга, например, гиппокампе, играющем важную роль в процессах обучения и памяти [25].
Измерения уровня кортизола в детской слюне показывают, что дети, окруженные теплом и заботой, менее подвержены негативным изменениям в головном мозге. Нейротоксическое действие кортизола ухудшает познавательные способности, что создает сложности с адекватной, благоприятной реакцией на стрессовые ситуации [15, 17]. Неспецифические реакции на стресс включают также эмоциональную реактивность, обычно в форме базовой тревоги как приспособительной функции, задача которой, по теории В. Кеннона, подготовить организм к реагированию на возможную угрозу, к «реакции борьбы или бегства» [2]. Переход неспецифической тревоги или возбуждения в страх приводит к выбору человеком «бегства», трансформация в гнев -к «борьбе» со стрессом. Процесс ответа на внешние факторы обычно носит кратковременный характер, длительная экспозиция стрессора может привести
к истощению организма и потере продуктивности. А деструктивные трансакции родителей с детьми носят обычно перманентный характер, приводя не только к истощению биологических систем организма, но и к их последующей дисфункции. В такой ситуации происходят изменения и на личностно-смысловом уровне.
Экспериментально-психологические исследования подтверждают искажение у ВБД процесса их нормального личностного развития. R. Silverstein [26] в рамках модели возрастных кризисов Э. Эриксона (использовалась шкала эго-идентич-ности Ego Identity Scale (EIS)) убедительно показала, что вьетнамские ветераны с ПТСР и наличием боевого опыта не заканчивали процесс «отделения-индивидуализации» или «процесс второй индивидуализации юношества». Они страдали от того, что Э. Эриксон назвал «диффузией идентичности», означающей задержку в развитии, в обретении «взрослой идентичности», когда осталась не решенной задача первого цельного осознания себя и своего места в мире, и комбатант остается на отрицательном полюсе выбора в дихотомии этого юношеского предвзрослого кризиса - остаться подростком или стать взрослым. Остановка психологического развития фиксирует у ВБД состояние неуверенности в понимании собственного «Я» [26]. Эти факты хорошо объясняются в рамках динамической психиатрии G. Ammon, который рассматривал любую возникающую у взрослого человека психопатологию как изначальный структурный дефицит «Я» [13]. Ребенок в этом случае является жертвой неспособности матери и других воспитывающих лиц удовлетворять его потребности, часто в форме открыто враждебного отвергания или просто безразличия, что вызывает экзистенциальный страх быть покинутым. На протест дитя против этого насилия, оставляющего его потребности неудовлетворенными, мать реагирует непониманием и враждебностью. При этом нарушаются границы его собственного «Эго» из-за наплыва внутренних и внешних импульсов, чуждых его индивидуальности и ведущих к дезинтеграции чувства «Я». Такая ситуация приводит к значительным трансформациям формирующейся личности ребенка или к нарушениям идентичности [13].
Наличие физического злоупотребления и других психических травм в детском возрасте в анамнезе большинства обследованных ветеранов войн подтверждено многими клиническими исследованиями [19]. Многомерная, интеракционная модель возникновения ПТСР была подтверждена в исследовании E.W. McCranie и соавт. (1992), в котором было показано, что отрицательное взаимодействие с отцом являлось самым сильным прогностическим фактором интенсивности и серьезности симптомов ПТСР [21]. В результате «воспитательного» насилия у комбатанта формируется то, что H. Sullivan [27]
56
#
С.А. Колов
называл динамизмом озлобленности и ненависти, который характеризуется чувством существования и жизни среди врагов. Озлобленность часто принимает форму застенчивости, вредности, жестокости или других видов антиобщественного, асоциального поведения. Таким образом, при выборе дихотомии «борьба» или «бегство», гнев или страх ребенок делает выбор в пользу борьбы. Гнев и злоба возникают в возрасте 2-3 лет, когда дети начинают игнорировать и отвергать проявление материнской ласки. Недоброжелательное отношение к окружающим часто является защитной реакцией на попытки родителей контролировать поведение своих детей с помощью наказаний (причинение физической боли, порицания). В результате дети начинают воздерживаться от любых проявлений потребности в ласке, защищая себя с помощью озлобленности [27]. А. Gerlock [16] показал выраженную положительную взаимосвязь между психической травмой детства и повышенным уровнем гнева как личностной черты. Гневливость тем выше, чем значительнее интенсивность прошлых психологических травм [16], а дисфункциональный гнев является одним из токсических симптомов в психопатологии ВБД [22]. Родителям становится все труднее воздействовать на ребенка с помощью ласки, что, в свою очередь, закрепляет его негативное отношение к окружающему миру [27]. Дети, пережившие депривацию в раннем возрасте, не только имеют трудности в обучении, но и не способны сопереживать и испытывать привязанность, а также в целом неохотно проявляют свои чувства. У ВБД, страдающих ПТСР и имеющих детскую травму или проблемные взаимоотношения в анамнезе, меняются не
только структура индивидуальности, но и когнитивные схемы, сбиваются «индикаторы» определения обычных и патологических действий. Поведение, которое часто определяется окружающими как дисфункциональное (злоупотребление алкоголем, повышенная агрессивность, трудности в выражении чувств и разрешении конфликтов, нехватка теплоты и сочувствия в отношениях т.п.), часто не идентифицируется комбатантами как проблемное, потому что с образцами такого поведения они встречались в окружающей их с раннего детства среде, где все это воспринималось если и не как норма, то как вполне терпимые явления. Особенно это может быть верным для комбатантов, которые росли и воспитывались в семьях ветеранов Второй мировой войны [14].
Таким образом, деструктивные интеракции в раннем детском возрасте ВБД приводят к нарушению у них процесса нормальной идентичности, неадаптивному обучению, при котором на когнитивно-поведенческом уровне личности закрепляются патологические стереотипы за счет механизмов интроекции [23], а также формируется дисфункция гормональной системы. По вызываемым ими последствиям такие специфические детско-роди-тельские взаимодействия у ВБД можно считать психической и психологической травмой, по времени возникновения она является первой, и этот период можно было бы обозначить первичным стрессом. Именно военнослужащие, подвергшиеся такому типу межличностной травмы, составляют в последующем группу, у которой развиваются наиболее интенсивные постбоевые психические расстройства.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Рук-во для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.
2. Кеннон В. Физиология эмоций. Телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости. - Л.: Прибой, 1927. - 127 с.
3. Колов С.А. Многофакторная модель деструктивного агрессивного поведения у ветеранов боевых действий // Вестн. СПб. ун-та. Сер. 11. Медицина. - 2009. - № 3. - С. 72-78.
4. Колов С.А. Первичный стресс у ветеранов боевых действий // Онтогетические аспекты психического здоровья населения: Тез. докл. науч.-прак. конф. Омск, 19-20 апр. 2010 г. - Томск: Иван Федоров, 2010. - С. 106-108.
5. Колов С.А., Дука Е.В. Взаимосвязь уровней кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата с личностными особенностями участников боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 41-46.
6. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 432 с.
7. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные труды / Под ред. А.А. Бодалева. - М.: Ин-т практ. психологии, 2000. - 356 с.
8. Психиатрия / Под ред. Н.Г. Незнанова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.
9. Психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер,
2007. - 672 с.
10. Селье Г. Стресс без дистресса. - М.: Прогресс, 1982. - 123 с.
11. Снедков Е.В., Резник А.М., Трущелев С.А. Реакции боевого стресса: Учеб. пособие. - М.: Медкнига, 2007. - 272 с.
12. Эндокринология. Национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. - 1072 с.
13. Ammon G. Psychosomatic illness as a result of a deficit in ego-structure // Psychother. Psychosom. - 1979. - Vol. 31. -P. 80-86.
14. Development of a group treatment for enhancing motivation to change PTSD symptoms among combat veterans (in press) // Cognit. Behav. Pract. - 1999. - Vol. 9. -Р. 308-316.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
15. Effects of early adverse experiences on brain structure and function: Clinical implications // Biol. Psychiatry. - 2000. -Vol. 48, N 8. - P. 778-790.
16. Gerlock A. A. Veterans responses to anger management intervention // Adv. Ment. Health Nurs. - 1993. - Vol. 15. -P. 393-408.
17. Gunnar M.R., Brodersen L, Krueger K. Dampening of adrenocortical responses during infancy: Normative changes and individual differences // Child Dev. - 1996. - Vol. 67, N 3. -P. 877-889.
18. Kingsley G. Contemporary group treatment of combat-related posttraumatic stress disorder // J. Am. Acad. Psychoanal. Dyn. Psychiatry. - 2007. - Vol. 35, N 1. - P. 51-69.
19. Lifetime trauma exposure in veterans with military-related posttraumatic stress disorder: association with current symptomatology // J. Clin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 67, N 9. -P. 1346-1353.
20. Lymphocyte glucocorticoid receptor number in posttraumatic stress disorder // Am. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 148, N 4. -P. 499-504.
21. Negative parenting behavior, combat exposure, and PTSD symptom severity. Test of a person-event interaction model // J. Nerv. Ment. Dis. - 1992. - Vol. 7. - P. 431-438.
22. Novaco R.W., Chemtob C.M. Anger and combat-related posttraumatic stress disorder // J. Trauma. Stress. - 2002. -Vol. 15, N 2. - P. 123-132.
23. Perls F.S. The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy. -London: Science and Behavior Books, 1973. - 121 p.
24. Reyes V.A., Hicklin T.A. Anger in the combat zone // Mil. Med. -2005. - Vol. 170, N 6. - P. 483-487.
25. Sapolsky R.M. Stress, glucocorticoids, and damage to the nervous system: the current state of confusion // Stress. -1996. - Vol. 1. - P. 1-19.
26. Silverstein R. Combat-related trauma as measured by ego developmental indices of defenses and identity achievement // J. Gen. Psychol. - 1996. -Vol. 157, N 2. - P. 169-179.
27. Sullivan H.S. The Interpersonal Theory of Psychiatry. -New York, 1953.
#
58
