CC BY
168
УДК 616.89-008.4449:616-003.96:614.8 С. А. Колов
МНОГОФАКТОРНАЯ МОДЕЛЬ ДЕСТРУКТИВНОГО АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн
Агрессивное поведение (АП) является одной из особенностей социального поведения комбатантов и в значительной степени является причиной их социально-психической диза-даптации [1, 2]. При этом исследователи отмечают, что ветераны боевых действий с пост-травматическим стрессовым расстройством (ПТСР) демонстрируют больше агрессивного, враждебного поведения и неконтролируемого гнева в отношении окружающих по сравнению с ветеранами без этого расстройства [3, 4]. Но до сих пор остается неясным, каким образом симптомы ПТСР приводят к увеличению уровня агрессивности участников войн. В научных исследованиях встречаются различные мнения о причинах возникновения агрессивного поведения ветеранов. Некоторые исследователи придают решающее значение боевому стрессу (БС) [5] и военному опыту, считая повышенную агрессивность этого контингента частично результатом укрепления и моделирования такого поведения в вооруженных силах и способом адаптации к войне [6]. Получены также данные, что не само ПТСР, а коморбидные состояния, такие как депрессия, определяют выраженность АП [7]. Отдельные ученые считают, что усиление агрессивности предшествует развитию ПТСР и даже является его предиктором [8].
Исследования в этой области могут помочь в коррекции и лечении агрессивности у ветеранов боевых действий как основного дизадаптирующего фактора и их более успешной социально-психологической адаптации в обществе.
Материалы и методы исследования. С целью изучения АП и оценки влияния на этот процесс БС, симптомов ПТСР, а также личностной агрессивности комбатантов было обследовано 53 участника боевых действий в Афганистане и Чечне, средний возраст — 39,17 ± 1,09 года, находившихся на лечении в психотерапевтическом отделении Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Для реализации поставленной цели они были разделены на 2 группы: 1-я из 14 человек с максимальной выраженностью симптомов ПТСР (ПТСР-позитивные) и 2-я из 39 человек с субклини-ческим ПТСР или отсутствием такового (ПТСР-негативные). Использовались клиникопсихопатологический и экспериментально-психологические методы.
Уровень БС определялся с помощью Шкалы боевого стресса [9], состоящей из семи пунктов, каждый из которых отражает один из боевых стрессоров. Наличие симптомов и уровня ПТСР выявляли с помощью Миссисипской шкалы посттравматических стрессовых реакций (военный вариант) [10]. Проявления агрессивного поведения участников войны были исследованы и оценены с использованием блока «Враждебная агрессивность» разработанной нами шкалы АП. Данный блок состоит из 7 пунктов, отражающих характер и выраженность эмоциональной агрессии (от вербальных угроз до проявлений насилия с применением оружия). Участники оценивали случаи своего агрессивного поведения
© С. А. Колов, 2009
за последние 4 месяца по пятибалльной шкале: минимальная оценка 0, если данное поведения не отмечалось, максимальный балл 5, если отмечалось более 6 раз.
Дополнительно в качестве независимых переменных использовалась шкала агрессивности из «Я-структурного теста» (ISTA) G. Ammon [10], в которой агрессивность оценивается как одна из центральных функций Я личности. При этом учитываются как манифестно морбидные, деструктивные параметры эго-функции агрессивности, так и здоровая, адаптивная, конструктивная агрессивность, а также агрессия, патологически не деформированная, но задержанная в своем развитии, т. е. дефицитарная. Были использованы результаты интегральной шкалы «Гнев-враждебность-агрессивность» из опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, которая формируется из трех категорий враждебно-агрессивного поведения: мыслей, чувств и действия (поведения) (АС) [10].
Статистические различия между средними величинами производились на основании ^-критерия Стьюдента. Между выделенными независимыми переменными «Уровень БС», «Уровень ПТСР», «Уровень АП», «Уровень деструктивной агрессивности Я-функции (АДе)», «Уровень дефицитарной агрессивности Я-функции (АДф)», а также «Уровень симптоматической (интегральной) агрессивности (АС)» был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты и их обсуждение. Показатели личностной и симптоматической агрессии в общей группе статистически достоверно отличаются от нормативных данных (рис. 1). Установлено достоверное увеличение по сравнению с нормой по шкале как деструктивной агрессии — 6,38 ± 0,41 и 4,29 ± 0,51 (р < 0,001), так и дефицитар-ной — 4,74 ± 0,35 и 3,89 ± 0,35 (р < 0,05). Увеличенными оказались и показатели симптоматической агрессии из опросника SCL-90-R — 1,15 ± 0,12 и 0,71 ± 0,11 (р < 0,001).
Эти данные означают, что у ветеранов боевых действий по сравнению с нормой значительно увеличены показатели деструктивного поведения, с неожиданными взрывами насилия, снижением контроля за чувством гнева, тенденцией к разрушительным действиям, а также к враждебности в межличностных отношениях, склонность к поступкам, которые могут нанести вред окружающим или им самим (табл. 1). Одновременно заметнее становятся проявления защитной склонности избегать ситуаций соперничества и конфликтов как способ контролировать свою агрессию, чтобы не «сорваться», и, как следствие этого,
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Норма Общая группа 1-я группа 2-я группа ^ SCL-AC ■ ISTA-ЛДе □ ISTA-ЛДф
Рис. 1. Показатели личностной и симптоматической агрессии у ветеранов боевых действий (по оси ординат — значения в баллах)
снижение возможности открытого проявления своих эмоций, чувств и переживаний, претензий и предпочтений, что значительно снижает эффективность межличностного взаимодействия и усиливает чувство одиночества и изоляции.
Таблица 1
Показатели агрессивности в различных группах комбатантов
Показатель Общая группа N = 53 1-я группа N = 14 2-я группа N = 39
ПТСР 82,87 ± 2,55 108,07 ± 2,08 73,82 ± 1,84***
БС 15,28 ± 0,89 18,50 ± 1,66 14,13 ± 1,00
АП 16,47 ± 3,36 33,43 ± 8,36 10,38 ± 2,95**
АС 1,15 ± 0,12 1,96 ± 0,27 0,85 ± 0,1
АДе 6,38 ± 0,41 8,00 ± 0,8 5,79 ± 0,45*
АДф 4,74 ± 0,35 6,43 ± 0,68 4,13 ± 0,37**
*р < 0,05. **р < 0,01. ***р < 0,001.
Как видно из приведенной таблицы, у комбатантов в ПТСР-позитивной группе по сравнению с ПТСР-негативной группой достоверно выше показатели агрессивного поведения, деструктивной и дефицитарной личностной агрессивности, за исключением показателей симптоматической агрессии из опросника Б^-90, что соответствует литературным данным о преобладании гнева и агрессивности у ветеранов войн с ПТСР [12]. При этом не выявилось статистически достоверной разницы по уровню БС между ПТСР-позитивной и ПТСР-негативной группами. Необходимо учитывать, что различные показатели агрессивности превышают норму и в ПТСР-негативной группе, но и их выраженность значительно меньше, чем в ПТСР-позитивной. Это означает, что симптомы ПТСР значительно усиливают проявления агрессии у ветеранов боевых действий, но не являются единственным источником их АП.
Для более тонкого и детального исследования был проведен корреляционный анализ, который выявил, что уровень ПТСР непосредственно положительно связан с более высокими уровнями всех видов агрессии: поведенческой, личностной и симптоматической, причем все связи примерно одинаковы по «силе» и статистической достоверности. При этом показатель БС оказался положительно связан только с АП и в меньшей степени с АС, не обнаружив статистически достоверных связей с личностной агрессивностью (АДе и АДф) (табл. 2).
Таблица 2
Корреляционные связи между выделенными независимыми переменными
1 2 3 4 5 6
1. ПТСР
2. БС 0,37*
3. АП 0,55** 0,46**
4. АДе 0,56** 0,25 0,36**
5. АДф 0,54** 0,02 0,32* 0,28
6. АС 0,67** 0,36* 0,50** 0,40* 0,26
*р < 0,01. **р < 0,001.
На основе корреляционной матрицы была составлена многофакторная модель АП участников войн (рис. 2).
При анализе данной модели необходимо отметить, что выделенные независимые переменные ПТСР и АП набрали наибольшее количество корреляционных положительных взаимосвязей — по пять различной интенсивности каждое, остальные выделенные переменные выявили не более трех корреляций. И если в отношении ПТСР объяснения этих фактов могут заключаться в том, что это расстройство состоит из нескольких, мало клинически связанных между собой кластеров, таких как специфические нарушения памяти, физиологическая гипервозбудимость и т. п., при этом каждый из них может взаимодействовать с разными внешними переменными, то АП на первый взгляд кажется более монолитной и единой структурой, где отдельные шкалы отражают лишь интенсивность и общественную неприемлемость агрессивного действия. Тем не менее полученные данные заставляют предположить, что враждебное, эмоциональное АП может оказаться более сложным явлением, чем это представляется в настоящее время, и его различные измерения могут детерминироваться различными внешними и внутренними явлениями.
Следовательно, наши результаты не выдвигают на первый план роль одного какого-либо фактора в возникновении дизадаптивного АП у ветеранов войн, будь то уровень БС или симптомы ПТСР. АП комбатантов положительно взаимодействует со всеми выделенными независимыми переменными: БС, ПТСР, АС, АДе, АДф, т. е. зависит не от одного фактора, а от многих, таким образом являясь производным от интегрального взаимодействия БС, ПТСР, АС, АДе, АДф, т. е. внешних (стрессовых) и внутренних (личностных) факторов. Подобная многофакторная модель возникновения, развития и усиления АП предполагает необходимость комплексного подхода к данной проблеме.
В приведенной модели личностная деструктивная и дефицитарная агрессивность никак не связана с показателями БС, что говорит об увеличении их показателей как о результате действия других факторов, например, патологического взаимодействия в первичной группе раннего детства по Г. Аммону [13] или внешнего фактора, такого, как отсутствие социальной поддержки ветеранов войн уже после возвращения из зоны боевых действий.
Также и ПТСР в этой модели является не только следствием действия БС, но и результатом личностных девиаций, развившихся под влиянием детской травмы, показателем
которой может быть дефицитарная агрессивность [14], а также АП, которое ведет к социальной изоляции, общественному непониманию и стигме, что как минимум усиливает симптомы ПТСР, которые, в свою очередь, увеличивают интенсивность АП. У АП и ПТСР может оказаться общая клиническая основа, и в «военном варианте ПТСР» деструктивное АП может оказаться клинической составляющей этого синдрома, либо наоборот, АП при детальном расширенном анализе может оказаться частью самостоятельного клинического кластера, характерного для участников войн, в состав которого могут войти симптомы, характеризующие действующий диагноз ПТСР. Косвенным подтверждением такой гипотезы может служить выявившаяся тенденция в созданной модели, где БС в большей степени влияет на возникновение деструктивного АП, чем на развитие симптомов ПТСР у ветеранов войн.
Итак, сам по себе факт участия в боевых действиях и подверженность БС, несмотря на культивируемую в армии и на войне агрессивность, не вызывает дизадаптивного АП у комбатантов в обычной гражданской жизни. Для его возникновения и развития необходимо сочетание нескольких факторов: специфического изменения личностных Я-функций (сформировавшихся, возможно, еще до участия в войне как реакции на детскую травму), а также развитие симптомов ПТСР и других переменных.
Такая математическая модель требует дальнейшего направленного изучения в рамках биопсихосоциального подхода. У всех этих взаимодействующих факторов могут оказаться общие фундаментальные субстраты, такие, например, как общая нейробиология и нейрохимия. Общей может оказаться и психологическая, личностная составляющая, например, эмоция гнева как защитно-адаптивный механизм и в рамках БС, и в рамках ПТСР, и в рамках личностно-приспособительных трансформаций, которая удерживает приемлемый уровень самооценки [13], и в структуре АП как детерминирующая, вызывающая это явление причина. Социальная изоляция может быть объединяющим внешним и этиологическим фактором, и результатом каждой переменной в отдельности или их взаимодействия. Необходимо выяснить вклад и вес каждого фактора в возникновении и зависимости между ними и выраженностью дизадаптивной агрессивности.
Полученные результаты приводят к важным выводам. Данную модель правомерно использовать для прогнозирования риска возникновения АП и социально-психологической дизадаптации участников боевых действий. Она также может помочь в создании коррекционных, лечебных и реабилитационных программ для комбатантов, в которых необходимо не только учитывать, оценивать и лечить симптомы ПТСР, определяющего, как считалось ранее, фактора развития дизадаптивного АП, но и корректировать личностные трансформации, степень влияния боевого стресса, нейробиологические корреляты АП, а также иерархию и особенности взаимодействия всех этих переменных у конкретного ветерана. Только такой подход может оказаться наиболее эффективным в лечении и реабилитации участников войн.
Литература
1. Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder // Mil. Med. 2001. Vol. 66. № 8. P. 671-688.
2. Дмитриева Т. Б., Василевский В. Г., Фастовцов Г. А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Рос. психиатр. журн. 2003. № 3. С. 38-41.
3. Byrne C. A., Riggs D. S. The cycle of trauma: Relationship aggression in male Vietnam veterans with symptoms of posttraumatic stress disorder // Viol. Vict. 1996. № 11. P. 213-225.
4. Jakupcak M, Conybeare D., Phelps L. e. a. Anger, hostility and agression among Iraq War veterans reporting PTSD and subthershold PTSD // J. Tram. Stress. 2007. № 20. P. 945-954.
5. Beckham J. C., Feldman M. E, Kirby A. C. e. a. Interpersonal violence and its correlates in Vietnam
veterans with chronic posttraumatic stress disorder // J. Clin. Psychol. 1997. № 53. P. 859-869.
6. Gimbel C., Booth A. Why does military combat experience adversely affect marital relations? // J. Mar. Family. 1994. № 56. P. 691-703.
7. Taft C. T, Pless A. P., Stalans L. J. e. a. Risk factors for partner violence among a national sample of combat veterans // J. Consul. Clin. Psychol. 2005. № 73. P. 151-159.
8. Orth U, WielandE. Anger, hostility, and posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults: A metaanalysis // Ibid. 2006. Vol. 74. № 4. P. 698-706.
9. Снедков Е. В., Резник А. М., Трущелев С. А. Реакции боевого стресса: Учеб. пособие. М., 2007.
272 с.
10. Тарабрина Н. В, Агарков В. А., Быховец Ю. В. и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 1. Теория и методы. М., 2007. 208 с.
11. Я-структурный тест Аммона: Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: Пособие для психологов и врачей / Авт.-сост. Ю. Я. Тупицын и др. СПб., 1998. 70 с.
12. Frueh B. C., Henning H. R., Pellegrin K. L. e. a. Relationship between scores on Ager measures and PTSD symptomatology, employment, and compensation-seeking status in combat veterans // J. Clin. Psychol. 1997. № 53. P. 871-878.
13. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб., 2000. 238 с.
14. Chemtob C. M, Novaco R. W, Hamada R. S. e. a. Anger regulation deficits in combatrelated posttraumatic stress disorder // J. Trauma Stress. 1997. № 10. P. 17-36.
Статья принята к печати 18 июня 2009 г.
