CC BY
75СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Г.А. Фастовцов, 2011
УДК [159.944.4::355.4-051:616.8](045)
Для корреспонденции
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-24
Г.А. Фастовцов
Структура боевых и небоевых стрессоров, влияющих на криминальное агрессивное поведение комбатантов
The structure of combat and non-combat stressors affecting the aggressive criminal behaviour of combatants
G.A. Fastovtsov
The paper based on clinical and forensic psychiatric records provides the first-ever description of combat and non-combat related stress factors that serve as predictors for the formation of aggressive criminal behaviour of combatants with post-traumatic stress disorders. Defined are the most criminogenic predisposing complexes responsible for dangerous forms of aggressive behaviour of the veterans of local wars and armed conflicts. Key words: stress, post-traumatic stress disorders, criminal aggressive behaviour, combatant
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Впервые на клиническом и судебно-психиатрическом материале описаны боевые и небоевые стрессорные факторы, являющиеся предикторами формирования агрессивного криминального поведения комбатантов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами. Установлены наиболее криминогенные предиспонирующие комплексы, обусловливающие опасные формы агрессивного поведения ветеранов локальных войн. Ключевые слова: стресс, посттравматические стрессовые расстройства, криминальное агрессивное поведение, комбатант
При исследовании формирования аномально агрессивного поведения вследствие боевой психической травмы следует помнить, что во время службы в вооруженных силах на личность действует довольно сложный комплекс неблагоприятных обстоятельств, который вынуждает личность адаптироваться к условиям, выходящим за рамки повседневной жизни большинства людей [4, 9, 11, 13, 15]. Данный комплекс факторов может выходить далеко за рамки собственно условий военной службы, но тем не менее существенно, а иногда даже критически влиять на процессы психологической адаптации как к повседневной службе, так и к боевой ситуации. И напротив, когда военнослужащий увольняется в запас, когда происходит процесс реадаптации к условиям вне армии, сама гражданская жизнь содержит множество объективных и субъективных факторов, выходящих за рамки повседневного армейского опыта. По мнению исследователей данной проблемы, процессы адаптации к службе в армии и реадаптации после увольнения в запас могут играть роль триггера и/или модификатора расстройств, возникших как следствие перенесенной психологической травмы в условиях боевых действий [2, 3, 12, 16].
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
С учетом указанных обстоятельств в анализ причин, приводящих к формированию боевых стрессовых расстройств, были включены признаки, характеризовавшие стрессоры, перенесенные обследованными не только во время участия в боевых действиях, но и за весь период военной службы. Все такие признаки (факторы) периода службы в вооруженных силах и после нее можно разбить на 5 групп.
К первой группе были отнесены стрессы военной службы, непосредственно не связанные с участием в боевых действиях, в том числе нежелание служить в армии и неумение приспособиться к воинской службе, проблемы личного характера, конфликты, последствия неуставных отношений, а также угроза ответственности за административные правонарушения.
Вторая группа признаков описывала ситуации, которые негативно влияли непосредственно в период прохождения службы в «горячей точке». Прежде всего это количественные характеристики времени пребывания в районах боевых действий -количество командировок и продолжительность (в месяцах). В эту же группу вошли характеристики, непосредственно оказывающие психотравмирую-щее воздействие (перестрелки, рукопашные и др.), характер их возникновения (внезапно, постепенно), сцены гибели сослуживцев, пленение, пытки, участие в опознании и отправке изуродованных тел погибших.
Третья группа факторов указывала на дополнительные вредности, такие как вид, объем (площадь) и локализация воздействия физического поражающего фактора; утрата конечности; контузия; перенесенные инфекционные заболевания.
Четвертая группа обобщала характеристики стрессовых переживаний комбатантов после возвращения из районов боевых действий, которые связываются с неспособностью адаптироваться к социальной среде: чувства неполноценности, отвержения окружающими, краха завышенных притязаний или желания вызвать сочувствие окружающих. К ней же относились хорошо известные по данным научной литературы [1, 5-8, 10, 14, 17] специфические признаки, которые наблюдаются у лиц, переживших боевую психическую травму. Наиболее характерны чувства униженного личного достоинства, эмоционального отвержения окружающими, краха завышенных притязаний и невостребованности боевых навыков, вины выжившего и тоски по погибшим. Нередко подобные переживания сопровождаются ощущениями безысходности и легкостью возникновения аффективного напряжения на, казалось бы, безобидные, безадресные высказывания кого-либо из окружающих.
В пятой группе признаков рассматривались начальные проявления стрессовых расстройств,
напрямую не связанных с боевой психической травмой, но все же указывающих на состояния психической дезадаптации. В данную группу вошли такие характеристики, как ранговая оценка временного интервала (в месяцах) до появления первых признаков стрессовых расстройств. Здесь же рассматривались их поведенческие проявления: повышенная конфликтность в коллективе (хотя и без признаков явной агрессии), аддиктивное поведение к психоактивным веществам - ПАВ (в том числе к алкоголю), отдельные ипохондрические проявления в виде стремления к получению медицинской помощи и собственно агрессивное поведение.
Материал и методы
Объектом исследования являлись 478 военнослужащих-мужчин, проходивших ранее службу в районах локальных вооруженных конфликтов, с клиническими признаками посттравматического стрессового расстройства - ПТСР (рубрика Р43.1 по МКБ-10), обследованных непосредственно автором в период с 1993 по 2008 г. Из них в основную группу («подэкспертные») вошли 344 человека, страдающие ПТСР и совершивших правонарушения против личности различной тяжести, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского (обследование в условиях стационара проводилось в 300 случаях, амбулаторно - в 44). В группу сопоставления («пациенты») были включены 134 человека, проходившие лечение в военных госпиталях по поводу ПТСР.
Результаты и обсуждение
Результаты анализа сопряженности перечисленных выше характеристик с группами обследованных респондентов сведены в табл. 1. Отметим, что из признаков, описывавших различные стрессовые ситуации периода службы в армии, но непосредственно не связанных с участием в боевых действиях, статистически значимую сопряженность обнаруживали только 2, в том числе проблемы личного характера (%2=80,11; df=1; р=0,000) и неуставные отношения, принимавшие характер морально-физических оскорблений и угрожающих действий (х2=5,90; df=1; р=0,015). В качестве наиболее частой стрессовой ситуации указывались различные личные проблемы - всего в 82,4% случаев. При этом достоверно чаще ({=8,95; р=0,000) они указывались респондентами группы «подэкспертных» (92,2%), нежели «пациентами» (57,5%). Значительно меньшее число обследованных отмечали неуставные отношения - 7,7% от их общего количества. Но данная стрессовая ситуация возникала у «подэкспертных» (9,6%) достоверно чаще ({=2,43; р=0,016), чем у «пациентов» (3,0%).
24
Г.А. Фастовцов
Таблица 1. Результаты анализа сопряженности исследованных групп («подэкспертные» и «пациенты») с характеристиками перенесенных стрессоров в период и после военной службы
#
Группа факторов Стрессор ОМ Ш Р
В период военной службы
1 Нежелание служить в армии 2,45 1 0,118
Неумение приспособиться к военной службе 0,01 1 0,915
Проблемы личного характера 80,11 1 0,000
Конфликтные взаимоотношения с сослуживцами, командирами 1,61 1 0,204
Морально-физические оскорбления, угрожающие действия 5,90 1 0,015
Административно-правовая ответственность, угроза ее 2,19 1 0,139
2 Непосредственное воздействие боевых стрессоров 35,90 0,000
Боевая психическая травма по характеру возникновения 21,05 1 0,000
Гибель сослуживца, подчиненного 28,51 1 0,000
Подвергался пыткам, истязаниям 0,13 1 0,721
Пленение, захват в заложники 0,12 1 0,732
Был свидетелем устрашающих пыток плененных сослуживцев, но не мог им помочь 0,03 1 0,860
Участвовал в опознании, отправлял изуродованные тела погибших 11,78 1 0,001
3 Характеристика по площади повреждения 21,53 0,000
Утрата конечности или фрагмента 0,09 1 0,771
Локализация повреждения 3,38 0,496
Контузия 33,83 0,000
Перенесенные инфекционные, соматические заболевания 1,01 1 0,316
После военной службы
4 Неспособность адаптироваться к социальной среде 0,77 1 0,379
Чувство униженного личного достоинства, неполноценности 0,45 1 0,501
Эмоциональное отвержение окружающими 0,04 1 0,838
Крах завышенных притязаний, подавление лидерских тенденций 0,05 1 0,828
Желание вернуть утраченное внимание, вызвать сочувствие 0,13 1 0,721
Переживание тоски по погибшим, разлуки с сослуживцами 0,01 1 0,912
Чувство вины выжившего, позора, стыда, несправедливого отношения, обиды 0,14 1 0,708
Переживание отчаяния, безысходности 0,30 1 0,584
Легкость возникновения аффективного напряжения на безадресные обидные высказывания 0,00 1 0,987
Невостребованность приобретенных боевых навыков 0,01 1 0,945
5 Стремление к получению медицинской помощи, повышенное внимание к здоровью 0,164 1 0,685
Частая смена места работы из-за неуживчивости в коллективе 0,305 1 0,581
Аддиктивное поведение к ПАВ (в том числе к алкоголю) 0,004 1 0,950
Агрессивное поведение, частые конфликты с окружающими 12,084 1 0,001
Ф
П р и м е ч а н и е. Курсивом выделены переменные, имевшие достоверную сопряженность с категориями обследованных.
Остальные стрессовые ситуации периода военной службы, прямо не связанные с боевыми действиями, отмечались редко и примерно с одинаковой частотой в сравниваемых группах обследованных. Так, нежелание служить в армии было заявлено в целом только в 11,9% случаев («подэкспертные» -13,4%, «пациенты» - 8,2%). На неумение приспособиться к военной службе указывали всего 4,6% («экспертные» - 4,7%, «пациенты» - 4,5%). Наличие конфликтных ситуаций с сослуживцами отмечалось в 16,1% наблюдений («подэкспертные» - 17,4%, «пациенты» - 12,7%), а угроза административной
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
ответственности - в 3,6% («подэкспертные» - 4,4%, «пациенты» - 1,5%;).
Все обследованные являлись непосредственными участниками боев, из них 72,9% комбатантов неоднократно участвовали в боевых столкновениях с противником. Как наиболее частую причину стрессовых состояний непосредственно в условиях боевой обстановки обследованные отмечали перестрелки с противником - 45,6%, причем в обеих сравниваемых группах примерно с одинаковой частотой (44,5% - «подэкспертные» и 48,5% -«пациенты»).
25
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Примерно с одинаковой относительной частотой, но значительно реже основными причинами стресса были несение службы на блокпостах (15,7% - «подэкспертные»; 14,9% - «пациенты») и участие в разминировании (6,4% - «подэкспер-тные»; 8,2% - «пациенты»). Однако комбатанты основной группы («подэкспертные») значительно чаще участвовали в боевых действиях, которые отличались особой жестокостью и кровопролит-ностью («там был настоящий ад»), во время которых им приходилось убивать противника в рукопашном бою (27,9% - «подэкспертные» и 9,0% - «пациенты»; {=4,45 р=0,000). Также лица из этой группы значительно реже ({=4,67 р=0,000) проходили службу, связанную с преимущественным пребыванием в пункте постоянной дислокации района боевых действий (5,5% - «подэкспертные» и 19,4% -«пациенты»). Именно эти различия и определяли достоверность общей сопряженности обследованных групп комбатантов с признаками непосредственного воздействия боевых стрессоров (Х2=35,90; df=4; р=0,000).
По характеру возникновения психическая травма в боевых условиях у большинства обследованных комбатантов формировалась постепенно (77,8%). Тем не менее, достоверно большее число лиц, отнесенных к категории «подэкспертных», указывали на внезапно возникшие травмирующие психику обстоятельства (27,6 против 8,2%), что позволяло говорить о сопряженности данного фактора с группами обследованных комбатантов (%2=21,05; df=1; р=0,000).
Все обследованные указывали на то, что были свидетелями ранений и гибели сослуживцев. Среди субъективно наиболее значимых боевых стрессоров для лиц из основной группы («подэкспертные») 89,0% называли гибель или ранение товарищей, тогда как в группе сравнения этот показатель был достоверно ниже - 68,7% (х2=28,51; df=1; р=0,000). Кроме того, респонденты из группы «подэкспертных» достоверно чаще (%2=11,78; df=1; р=0,001) принимали участие в опознании, отправке изуродованных тел погибших (73,0%), чем пациенты группы сравнения (56,7%).
Иные стрессогенные ситуации в обеих сравниваемых группах были отмечены примерно с равной относительной частотой. Так, комбатанты были свидетелями устрашающих пыток плененных сослуживцев и при этом не были в состоянии им помочь -«подэкспертные» в 25,9% случаев и «пациенты» -в 25,4%. Такие тяжелые психотравмы, как пленение (2,5% общего числа обследованных, 12 наблюдений), а также пытки и истязания (1,9% общего числа обследованных, 9 наблюдений), были редки, что не позволяло судить о достоверности различий между группами.
Кроме собственно психотравмирующих ситуаций в настоящем исследовании учитывались неизбеж-
ные боевые повреждения комбатантов и такая довольно часто наблюдающаяся в боевых условиях дополнительная вредность, как инфекционные и соматические заболевания. Однако, по имевшимся сведениям, данный фактор имел место в обеих группах примерно с одинаковой частотой (26,2% -у «подэкспертных» и 22,4% - у «пациентов»).
Все обследованные получали ранения различной степени тяжести. Причем по виду поражающего фактора распределение его относительных частот в сравниваемых группах было близким по значению. Чаще других это были минно-взрыв-ные повреждения - 63,7% («подэкспертные» -62,6%, «пациенты» - 67,5%). Немногим более пятой части обследованных комбатантов получили огнестрельные ранения - 23,2% («подэкспертные» -23,7%, «пациенты» - 21,3%). Локализация боевых травм в обеих группах наблюдалась с примерно одинаковой относительной частотой: в большинстве случаев в области головы - 65,0% от общего числа исследованных случаев (64,0% - «подэкспертные» и 68,4% - «пациенты»). Значительно реже и с одинаковой относительной частотой отмечались повреждения в области живота - 12,9% (12,0% -«подэкспертные» и 15,8% - «пациенты»), а также какой-либо конечности 12,9 (13,6% - «подэкспертные» и 10,5% - «пациенты»). Торакальные ранения были наиболее редки, всего 8,0% случаев (8,6% -«подэкспертные» и 5,3% - «пациенты»). Также крайне редки для обследованного контингента комбатантов (всего 6 случаев; 1,3%) были утрата конечности целиком или ее фрагмента (1,2% - «подэкспертные» и 1,5% - «пациенты»).
Казалось бы, приведенные данные показывали почти одинаковую картину боевого травматизма обследованных групп. Тем не менее по 2 факторам удалось выявить достоверные различия между ними. Прежде всего, оценивая ранения, условно говоря, по площади повреждения, комбатанты из группы «подэкспертных» достоверно чаще указывали на сочетанный (28,5 против 16,4% у «подэкспертных»; {=2,73 р=0,006) и множественный характер травм (9,9 против 2,2% у «подэкспертных»; {=2,81, р=0,005). В то же время комбатанты из группы «пациентов» относительно чаще не могли точно оценить объем повреждений (44,0 против 27,3%; {=3,52, р=0,000), применяя при этом такие характеристики как «царапина» и т.п. Указанные различия в характеристиках ранения по объему определили общую сопряженность данного фактора с исследованными группами (х2=21,53; df=3; р=0,000).
Как следует из полученных данных, в целом черепно-мозговая баротравма от взрывной волны, сопровождавшаяся контузией, упоминалась обследованными комбатантами в 66,2% случаев. У «подэкспертных» это отмечалось достоверно чаще (в 70,9% случаев), чем у «пациентов» (54,5%) ({=3,42; р=0,001). При этом у первых контузии, сопровож-
26
Г.А. Фастовцов
давшиеся потерей сознания (30,5% случаев), были достоверно чаще (t=5,68; p=0,000), чем у лиц из категории «пациентов» (6,0%).
Как отмечалось выше, зачастую при возвращении из районов боевых действий и в первое время после этого комбатанты попадают в ситуации, увеличивающие риск возникновения стрессогенных ситуаций. Большинство мнений исследователей данной проблемы сводится к тому, что боевые психические травмы в ряде случаев не только вызывают немедленные реакции в виде отклонений в поведении или даже психопатологические состояния. Более правильно было бы говорить о своеобразной «сенсибилизации» психоэмоциональной сферы лиц, участвовавших в боевых действиях. К тому же возвращение к повседневной, гражданской жизни может давать столь же негативный эффект, как и только что пережитое состояние повседневного психоэмоционального напряжения в районе боевых действий. Поэтому рассмотренные ниже признаки, скорее всего, играют двоякую роль. С одной стороны, само их появление может выступать в качестве маркера психической сенсибилизации, но с другой - затрудняет процесс реадаптации и может служить триггером формирования предбо-лезненных проявлений (в том числе девиантного поведения) и в дальнейшем - психопатологии.
Однако, как следует из результатов предварительного анализа первичных данных, приведенных в табл. 1, распределение признаков, отнесенных к стрессам, воздействовавшим на комбатантов после возвращения из районов боевых действий, было примерно одинаковым в обеих сравниваемых группах. Поэтому в данном случае, рассматривая структуру обследованного контингента, можно говорить лишь о большей или меньшей частоте, с которой они наблюдались.
Наиболее частым из упомянутых признаков была легкость возникновения аффективного напряжения при безадресных высказываниях, но казавшихся обидными (57,1%). В относительном выражении частота подобных проявлений в сравниваемых группах была одинаковой. Практически половина обследованных (49,3%) указывали на наличие чувства тоски по погибшим, из-за разлуки с сослуживцами («подэкспертные» - 49,4%, «пациенты» - 48,8%). Почти столь же часто наблюдался признак, весьма близкий по эмоционально-когнитивному содержанию к предыдущему, - чувство вины выжившего (в целом 45,4%; «подэкспертные» - 45,9% и «пациенты» - 44,0%).
Несколько реже, но все же достаточно часто обследованные комбатанты указывали на серьезные затруднения адаптации к социальной среде повседневной гражданской жизни. Всего на это обратили внимание 38,7% обследованных («подэкспертные» - 37,4%, «пациенты» - 41,8%). Около четверти из них такие трудности связывали с чувст-
вами униженного личного достоинства и собственной неполноценности - всего 27,3% («подэкспертные» - 26,5%, «пациенты» - 29,5%), а также ощущением эмоционального отвержения окружающими - всего 22,3% («подэкспертные» - 22,0%, «пациенты» - 22,9%). Немногим менее пятой части комбатантов проблемы послевоенного периода связывала с крахом завышенных притязаний, особого отношения к ним со стороны гражданских -всего 16,6% («подэкспертные» - 16,9%, «пациенты» -16,0%). Лишь 13,9% комбатантов заявили, что для них стрессовой ситуацией является невостребованность приобретенных боевых навыков («подэкс-пертные» - 14,0%, «пациенты» - 13,7%).
Признаки, отнесенные условно к пятой группе факторов в табл. 1, играли, напомним, двойственную роль: и как инициальные показатели стрессовых расстройств, и как ситуации, способные усугубить боевую психотравму. Наиболее частым феноменом этого начального этапа в настоящем исследовании являлось аддиктивное поведение к ПАВ. Общая доля таких случаев составила 47,1% числа наблюдавшихся комбатантов, причем относительное число таких наблюдений в сравниваемых группах было примерно одинаковым («подэкс-пертные» - 47,0%, «пациенты» - 47,3%). Вдвое реже наблюдался такой признак, как неуживчивость в коллективе и частая смена работы из-за этого, - всего 23,5% («подэкспертные» - 22,8%; «пациенты» - 25,2%);
Собственно агрессивное поведение и частую склонность к конфликтам обнаруживали только немногим более пятой части от числа обследованного контингента (22,6%). Но именно по этому признаку было выявлено достоверное различие между «подэкспертными» и «пациентами» (%2=12,08; df=1; p=0,001). Если относительное число первых составило 26,7% от числа наблюдений в группе, то доля вторых - только 11,9%.
Однако следует особо отметить, что перечисленные признаки редко расценивались обследованными комбатантами как проявления какого-либо расстройства. Лишь десятая часть (10,1%) из них с повышенным вниманием относились к своему здоровью и стремились получить медицинскую помощь («подэкспертные» - 10,4%; «пациенты» - 9,2%).
Таким образом, в результате сравнительного исследования структуры контингента обследованных по сопряженным признакам можно было определить более или менее информативный «усредненный портрет» комбатанта из категории «подэк-спертных». У такого военнослужащего были проблемы личного характера до отправки в район боевых действий и он пережил стрессовую ситуацию в результате неуставных отношений. Наиболее вероятным вариантом непосредственного воздействия на него боевых стрессоров было участие в рукопашных схватках с противником. При этом
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
27
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Проверка качества модели логистической регрессии по переменным, описывающим особенности стрессовых ситуаций обследованного контингента комбатантов в периоды до, во время и после участия в боевых действиях
Шаг вычислений и включенная на нем переменная Проверка качества модели - доли корректно предсказанных значений, % Оценка достоверности модели
«подэкспертный» «пациент» всего X2 df Р
Проблемы личного характера 92,5 42,5 78,2 73,9 1 ,000
Контузия 95,8 38,1 79,3 117,7 3 ,000
Гибель сослуживца, подчиненного 93,4 42,5 78,8 134,5 4 ,000
Агрессивное поведение, частые конфликты с окружающими 93,4 51,5 81,4 150,7 5 ,000
Морально-физические оскорбления, угрожающие действия 95,2 50,0 82,3 163,7 6 ,000
Боевая психическая травма по характеру возникновения 95,2 50,7 82,5 169,8 7 ,000
воздействие боевых стрессоров носило внезапный характер. Он часто становился свидетелем гибели сослуживцев, при этом непосредственно принимал участие в опознании изуродованных трупов и их отправке. Переносил контузии и ранения, чаще сочетанные или множественные. По возвращении из района боевых действий, еще до совершения противоправного поступка, его поведение характеризовалось как конфликтное и агрессивное. Иными словами, предполагаемый образ комба-танта, склонного к агрессивным противоправным действиям, на основании имевшегося первичного материала состоял из переменных, которые были взяты для последующего регрессионного анализа.
Проверка качества модели на каждом шаге (т.е. при включении каждой из переменных) отражена в табл. 2. Как следует из представленных в ней данных, уже при включении первой из переменных («проблемы личного характера») модель позволяла правильно классифицировать 92,5% обследованных из категории «подэкспертных». Присоединение остальных переменных в модели незначительно увеличивало эту величину, но при этом рос показатель правильно классифицированных случаев в категории «пациентов» (с 42,5 до 50,7%).
Анализируя результаты регрессионного анализа (см. табл. 2), прежде всего следует обратить внимание на значение параметра константы, которое определяет вероятность одной из рассматриваемых групп тогда, когда параметры регрессии по остальным переменным равны «0». В данном случае параметр константы имел достоверно отрицательное значение (b0=-3,30; p=0,037). Следовательно, зависимый параметр y в уравнении регрессии также равнялся -3,30. При этом вероятность того, что обследованный попадет в категорию «подэкс-пертного», составит:
111
Pevent -=-=- = 0,04,
1+е -У 1+2,7183'30 1+27,1
что соответствует экспонированному параметру (отношению шансов - ОШ) константы Exp(b) (табл. 3) или примерно 4,0%. И, напротив, вероятность альтернативы (т.е. того, что в данном случае это будет комбатант из категории «пациент») составит 96,0%.
Далее рассмотрим остальные параметры полученного уравнения регрессии каждой из категорий переменных, вошедших в регрессионную модель. Отметим, что практически все из них имели положительное значение. Иначе говоря, наличие у обследованного хотя бы двух или более из рассматриваемых признаков достоверно увеличивало вероятность того, что тот относится к категории «подэкспертного», или, иными словами, указывало на высокую вероятность формирования криминальной агрессии. Исключение составляло лишь наличие контузии без потери сознания (напомним, таких наблюдений в совокупности было 42,7%). Величина параметра при этом признаке был невелика и недостоверна (-0,26; p=0,380).
Возможно, это покажется странным, но предикторами, в наибольшей мере и достоверно определявшими вероятность агрессивно-криминального поведения, были стрессовые ситуации, прямо не связанные с участием в боевых действиях. Так, самыми большими по значению были параметры переменных, указывавших на наличие еще до участия в боевых действиях таких психотравми-рующих факторов, как «неуставные отношения» (b43 =2,47; p=0,001)* и «проблемы личного характера» (b40=2,18; p=0,000).
Уже этих факторов было достаточно, чтобы вероятность криминальных форм агрессии у обследованных комбатантов составила почти 80%:
y = -3,30 + 2,47 + 2,18 =1,35;
Pevent = 1/(1+2,718-1.35) = 0,794, или 79,4%.
Существенную роль указанных факторов подтверждает и ОШ по каждому из этих признаков. Так, шансов у военнослужащего, подвергавше-
* Подстрочный индекс при параметре «Ь» обозначает номер переменной в базе данных.
28 Российский психиатрический журнал № 6, 2011
Г.А. Фастовцов
Таблица 3. Параметры уравнения регрессии и проверка их достоверности по переменным, описывающим особенности стрессовых ситуаций обследованного контингента комбатантов в периоды до, во время и после участия в боевых действиях
Шаг Переменные b SE Wald df P Exp (b)
6 уэг40 (1) да 2,18 0,33 43,37 1 0,000 8,82
уаг40 (2) нет 0 1
уаг43 (1) да 2,47 0,73 11,55 1 0,001 11,77
уаг43 (2) нет 0 1
уаг46 (1) внезапно 1,06 0,46 5,46 1 0,019 2,90
уаг46 (2) постепенно 0 1
уаг47 (1) да 2,22 0,41 28,88 1 0,000 9,21
уаг47 (2) нет 0 1
уаг57 19,95 0,000
уаг57 (1) с потерей сознания 1,88 0,49 14,62 1 0,000 6,55
уаг57 (2) без потери сознания -,26 0,29 0,77 1 0,380 ,78
уаг57 (3) не указано 0 1
уаг71 (1) да 1,27 0,39 10,80 1 0,001 3,55
уаг71 (2) нет 0 1
Константа -3,30 0,48 47,42 1 0,000 0,04
П р и м е ч а н и е. Переменная, включенная в модель на шаге: var40. Проблемы личного характера; var57. Контузия; var47. Гибель сослуживца, подчиненного; var71. Агрессивное поведение, частые конфликты с окружающими; var43. Морально-физические оскорбления, угрожающие действия; var46. Боевая психическая травма по характеру возникновения.
гося унижению и издевательствам («неуставным отношениям»), совершить общественно опасные деяния (ООД) агрессивного характера, почти в 12 раз (ОШ - 1,77 к 1) больше, чем у военнослужащего, не подвергавшегося унижению. Шансы формирования криминальной агрессии были значительны также у комбатантов, имевших еще до участия в боевых действиях проблемы личного характера (ОШ - 8,82 к 1).
Из собственно психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий наибольшую значимость имели события, связанные с гибелью сослуживцев и/или подчиненных (b47= 2,22; p=0,000; ОШ - 9,21 к 1). Примечательно, что они были по своей значимости выше, чем фактор внезапности возникновения боевой психической травмы (b46=1,06; p=0,019; ОШ - 2,90 к 1) и даже контузии с потерей сознания (b571=1,88; p=0,000; ОШ - 6,55 к 1). Наличие лишь какого-нибудь одного из психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий не давало оснований с уверенностью утверждать, что каждый из них в достаточной мере определяет вероятность криминализации личности комбатанта в будущем. В самом деле, величина параметра каждого из них меньше константы в уравнении регрессии. Это в свою очередь означало, что зависимый (совокупный) параметр будет иметь отрицательное значение, если в уравнении имелся только один из них. Следовательно, вероятность криминализации личности составляла меньше порогового значения
в 50%. И только сочетание всех трех психотравмирующих факторов периода пребывания в районе боевых действий (при отсутствии других факторов в регрессионной модели) давало возможность с вероятностью 86,5% отнести комбатанта в категорию «подэкспертных» (y=1,86; Pevent=0,865).
Следует также обратить внимание на то, что агрессивность и конфликтность поведения, которые наблюдались по возвращении из района боевых действий, влияли на увеличение шансов формирования криминальных форм поведения (b71=1,27; p=0,001; ОШ - 3,55 к 1). Однако этих факторов было недостаточно, чтобы уверенно говорить о значительной вероятности ООД у комбатантов. Если допустить, что индивидуальный скоринг по параметрам рассчитанной регрессионной модели включает только этот фактор, то получим
y = -3,30 + 1,27 = -1,03;
Pevent= 1/(1+2,7181.03) = 0,263,
или риск агрессивного ООД для такого индивидуума составит только 26,3%.
Напомним, что в окончательном виде полученная регрессионная модель, состоящая из признаков, описывающих особенности стрессовых ситуаций обследованного контингента комбатантов в периоды до, во время и после участия в боевых действиях, позволяла правильно предсказывать 95,2% «подэкспертных» (326 из 344 наблюдений) и 50,7% «пациентов» (68 из 134 наблюдений). Иными слова-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
29
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ми, исходная модель была высокочувствительной (Sn=0,952), но весьма неспецифичной (Sp=0,507). Однако, так же как и в случае анализа признаков преморбида, следует помнить, что «идеальную» контрольную группу для данного исследования было подобрать практически невозможно. Несомненно, у части обследованных из группы «пациентов» существовал риск формирования противоправного поведения.
Из приведенных пропорций, определяющих чувствительность и специфичность, несложно определить остальные показатели качества модели. В частности, достаточно высокими были ее уровни положительной предикции (PPV=0,832)* и отрицательной предикции (NPV=0,800)**, а также точность, показывающая общее относительное число правильно предсказанных случаев (ACC=0,862).
Ниже приводятся типичные клинические примеры, описывающие особенности стрессовых ситуаций обследованных комбатантов - представителей сравниваемых групп в периоды до, во время и после участия в боевых действиях.
Клиническая иллюстрация 1. Подэкспертный У., 22 лет, обвинялся по ст. 105 ч. 1 УК РФ в умышленном убийстве К. После призыва в армию окончил учебное подразделение, где иногда обращал на себя внимание замкнутостью. При расспросах объяснял свое состояние долгим отсутствием писем из дома, так как переживал за болевшую мать (страдает бронхиальной астмой). Тяжело переживал предстоящую отправку в «горячую точку», но не подавал вида и не отказывался. Прибыв в строевую часть, подвергался различным формам физических и моральных издевательств со стороны командира отделения, который за малейшую провинность, а то и без причины избивал молодых солдат, заставляя их «быть бдительными на войне», «терпеливо переносить тяготы службы». В ответ на это сопротивления не оказывал, отмалчивался, личных переживаний не раскрывал. С 24.12.94 в составе своего полка находился в районе военных действий на территории Чечни, участвовал в боях в г. Грозном. 01.01.95 из его роты в строю остались только он и еще пятеро сослуживцев, оказавшись при этом отрезанными от своих. Прятались в заброшенных домах, питались найденными припасами. По ночам искали выход из окружения. Неоднократно возникали ситуации угрозы гибели или пленения. 10.01.95 один из русских жителей Грозного скрытно вывел их к позициям федеральных войск. После короткого лечения в военном госпитале и переформирования части вновь воевал в качестве огнеметчика. Принимал неоднократное участие в выездных маневренных группах по уничтожению боевиков. За самоотверженность и мужество,
проявленные в чрезвычайных обстоятельствах, в условиях, сопряженных с риском для жизни, неоднократно поощрялся командованием части. За неделю до вывода подразделения из боевых действий в результате подрыва радиоуправляемого фугаса он получил ранения легкой степени. Наблюдались явления сотрясения головного мозга, в последующем беспокоили головные боли, стал плохо переносить жару, духоту, езду в транспорте. До демобилизации по сроку службы лечился по поводу «последствий минно-взрывной травмы с вегетососудистой неустойчивостью, неврозоподоб-ным синдромом». В госпитале держал себя высокомерно по отношению к невоевавшим военнослужащим и персоналу, выказывал желание после выписки пойти на контрактную службу и вернуться в «горячую точку», считая, что «там все понятно, без условностей и болтовни».
В данном клиническом наблюдении можно отметить наличие признаков, относящихся ко всем трем компонентам, рассматриваемым в данной статье. В частности, до отправки в район боевых действий отмечена эмоционально значимая для него ситуация личного характера (болезнь матери). Также имеются сведения о том, что подэкспертный У. подвергался значительному психологическому прессингу в строевой части еще до службы в районе боевых действий. Характер стрессовых влияний во время участия в боевых действиях носил преимущественно внезапный характер, поскольку в течение всего срока службы он был на наиболее тяжелых участках контртеррористической операции в Чеченской Республике (г. Грозный). Неоднократно становился свидетелем гибели и тяжелых ранений сослуживцев. Кроме того, известно о хотя бы однократно перенесенной минно-взрывной травме, сопровождавшейся явлениями контузии головного мозга, которая потребовала стационарного лечения.
Из приведенных анамнестических сведений для У. можно составить следующее уравнение регрессии (см. табл. 3.):
y = const + var40(1) + var43(1) + var46(1) + var47(1) + var57(1) + var71(2) или
y = -3,30 + 2,18 + 2,47 + 1,06 + 2,22 + 1,88 +0 = 6,51; в этом случае Pevent= 1 / (1+2,718-6,51) = 0,999.
Иначе говоря, на основании регрессионной модели по переменным, описывающим особенности стрессовых ситуаций в периоды до, во время
* Доля правильных предсказаний от общего числа наблюдений, отнесенных моделью к группе «подэкспертных». ** Доля правильных предсказаний от общего числа наблюдений, отнесенных моделью к группе «пациентов.
30 Российский психиатрический журнал № 6, 2011
■■■
и после участия в боевых действиях, вероятность формирования агрессивно-криминального поведения в данном случае была почти 100%.
Клиническая иллюстрация 2. Младший сержант Б., 1967 г. р., проходил плановое лечение в отделении реабилитации ВМедА по поводу ПТСР. Призывной военно-врачебной комиссией по состоянию здоровья был признан годным к службе без ограничений, направлен в часть ВДВ. С первых дней службы в учебной части его претензии на лидерство пресекались сержантами. Болезненно переносил ограничения демонстрации своего физического превосходства, срывал зло на более слабых сослуживцах. Домой писал, что очень скучает, гордится элитной службой, «надеется, что его еще оценят». В ДРА с апреля 1986 г., командир отделения парашютно-десантной роты. К новым условиям службы адаптировался без особых затруднений. Неоднократно участвовал в боевых операциях, нагрузки переносил нормально. В конце августа 1986 г. при десантировании травмировал правую ногу, после лечения по поводу «перелома костей стопы» еще неоднократно участвовал в боевых действиях. Часто бывал под обстрелами, в жизнеопасных ситуациях, тяжело переживал гибель сослуживцев, сопровождал раненых в госпиталь. Домой писал оптимистичные письма, в них просил беречь себя младших братьев, внимательно относиться к здоровью родителей. К концу службы стал ощущать тревожное напряжение, страх, демобилизовался осенью 1987 г.
Эта клиническая иллюстрация описывает случай, в определенной мере противоположный предыдущему, хотя в обоих обследованные комбатанты принимали непосредственное участие в боевых действиях и активно подвергались связанным с этим боевым психогенным воздействиям. Тем не менее во втором случае (клиническое наблюдение 2) отсутствовали стрессы до участия в боях. Конфликтные ситуации с младшими командирами были обусловлены скорее особенностями личности Б. Из сведений о
# гшгш тп
Г.А. Фастовцов
перенесенных ранениях и травмах (в том числе -черепно-мозговых), представленных пациентом, указывалась лишь травма ноги, полученная скорее по неосторожности. Следовательно, регрессионное уравнение следует записать таким образом:
y = const + var40(2) + var43(2) + var46(1) + var47(1) + var57(3) + var71(2) или y = -3,30 + 0 + 0 + 1,06 + 2,22 + 0 +0 = -0,02; в этом случае Pevent= 1 / (1+2,7180,02) = 0,495 или 49,5%.
Иначе говоря, в случае Б. видно, что суммарный коэффициент уравнения регрессии имеет отрицательное значение и приближался к нулю. Вероятность того, что в данном случае может сформироваться агрессивно-криминальное поведение, близка к пороговой величине (49,5%), но все же ниже ее.
В связи с этим исходное пороговое значение суммарного параметра регрессионной модели, отражающее особенности стрессовых ситуаций в периоды до, во время и после участия в боевых действиях обследованного контингента комбатантов, более предпочтительно для прогноза совершения ими агрессивных ООД. Тем не менее, учитывая априорное «несовершенство» контрольной группы («пациенты»), можно утверждать, что в интервал между пороговыми значениями (исходным, y=0, и вновь определенным с помощью ROC-анализа, y=0,930) попали те из «пациентов», для которых можно прогнозировать с достаточно высокой вероятностью риск формирования агрессивного противоправного поведения. Однако использования для такого прогноза одних лишь стрессогенных факторов недостаточно, необходимо проводить интегрированный анализ биологических и социальных параметров формирования личности, социально-психологических показателей реадаптации, клинических особенностей ПТСР и результатов параклинических исследований у комбатантов.
Литература
1. Бундало Н.Л. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство: Монография / КрасГМУ. -Красноярск: Красноярская городская типография, 2009. - 352 с.
2. Волошин В.М. Современные подходы к психофармакотерапии хронического посттравматического стрессового расстройства // Психиатрия. - 2003. - № 6. -С. 36-44.
3. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., ЯньшинЛ.А. и др. О проблеме психо-физиологической реабилитации // Воен.-мед. журн. -1994. - № 3. - С. 46-47.
4. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Клиническая динамика и терапия по-сттравматических стрессовых расстройств //
Война и психическое здоровье: Сб. - СПб., 2002. -С. 183-188.
Ениколопов С.Н. Психотерапия при посттравматических стрессовых расстройствах // Рос. психиатр. журн. - 1998. -№ 3. - С. 50-56.
Ильина С.В. Эмоциональный опыт насилия и пограничная личностная организация при расстройствах личности: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 2000. - 24 с. Наврузова С.К. Психическая адаптация участников локальных вооруженных конфликтов: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - М., 2002. - 24 с.
Никонов В.П., Козловский И.И, Славнов С.В. Особенности психической адаптации сотрудников МВД России, несу-
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
щих службу в районах вооруженных конфликтов (СевероКавказский регион) // Рус. мед. журн. - 1993. - Т. 4, № 11. -С. 704-710.
9. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / Под ред. Б.А. Казаковцева. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. - 128 с.
10. Снедков Е.В. Психогенные реакции боевой обстановки (кли-нико-динамическое исследование на материале афганской войны): Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 325 с.
11. Bremner J.D., Southwick S.M., Johnson D.R. et al. Childhood physical abuse and combat-related posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150, N 2. - P. 235-239.
12. Ipser J., Seedat S., Stein D.J. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder - a systematic review and meta-analysis // S. Afr. Med. J. - 2006. - Vol. 96 (10). - P. 1088-1096.
13. Johnson D.R., Fontana A, Lubin H. et al. Long-term course of treatment-seeking Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder: mortality, clinical condition, and life satisfaction // J. Nerv. Ment. Dis. - 2004. - Vol. 192, N 1. - P. 35-41.
14. Kaufman M.L., Kimble M.O., Kaloupek D.G. et al. Peritraumatic dissociation and physiological response to trauma-relevant stimuli in Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 2002. - Vol. 190 (3). -P. 167-174.
15. Martenyi F. Three paradigms in the treatment of posttraumatic stress disorder // Neuropsychopharmacol. Hung. - 2005. -Vol. 7 (1). - P. 11-21.
16. Novaco R.W., Chemtob C.M. Anger and combat-related posttraumatic stress disorder // J. Trauma. Stress. - 2002. -Vol. 15 (2). - P. 123-132.
17. Rumyantseva G.M., StepanovA.L. Post-traumatic stress disorder in different types of stress (clinical features and treatment) // Neurosci. Behav. Physiol. - 2008. - Vol. 38 (1). - P. 55-61.
32
