Структура диссомнических расстройств у комбатантов Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Г.А. Фастовцов, 2010 УДК 616.8-009.836-057.36(045)

Для корреспонденции

Фастовцов Григорий Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-24

Г.А. Фастовцов

Структура диссомнических расстройств у комбатантов

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

#

The structure of dyssomniac disorders in combatants

G.A. Fastovtsov

Veterans of local armed conflicts (308 persons) with clinical signs of posttraumatic stress disorder (PTSD) in accordance with ICD-10 diagnostic criteria (F43.1) wherein one of the obligatory symptoms is sleep disturbance were investigated in a psychiatric inpatient setting. It was found that combatants dreams were distinguished by cognitive activity, affective flashbacks, compulsive recollection or reenactment of the trauma, imperative tendencies and contained both non-specific signs of stress-related emotional activity and psychopathological correlates. The results thus obtained can make an important difference in making an appropriate diagnosis, choosing the proper expert policy and evaluation of the risk of aggressive tendencies in combatants suffering from PTSD.

Key words: dyssomnia, posttraumatic stress disorder, combatants

В условиях психиатрического стационара обследованы ветераны локальных войн (308 человек), обнаруживающие клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в соответствии с критериями ¥43.1 по МКБ-10, где одним из облигатных симптомов являлись расстройства сна. Установлено, что сновидения комбатантов отличаются когнитивной активностью, аффективной охваченностью, клишированностью, императивными тенденциями, содержат в себе как неспецифические признаки стрессовой эмоциональной активности, так и корреляты психопатологии. Полученные результаты могут иметь существенное значение для адекватной диагностики, правильной экспертной тактики и оценки риска агрессивных тенденций у комбатантов, страдающих ПТСР.

Ключевые слова: диссомния, посттравматическое стрессовое расстройство, комбатанты

Современная ситуация в мире характеризуется возрастанием числа локальных войн и катастроф. Перенесенные психические травмы зачастую деформируют личность, что ведет к затруднению социальной адаптации и поведенческим нарушениям. Несмотря на возросший интерес к изучению диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), до сих пор не проводился анализ нарушений сна и его структуры. В МКБ-10 указывается на обязательное присутствие такого типичного признака, как кошмарные сновидения, однако нет достаточно полного описания своеобразия основных характеристик этого расстройства, а также других сопровождающих его параметров и зависимости от личностных особенностей, динамических показателей. Следует согласиться с мнением Ю.Л. Нуллера (1993) о том, что существующие диагностические подходы «отражают лишь вторичные компенсаторные реакции, а не первичные нарушения, лежащие в основе патологического процесса».

Сон является точным показателем эмоционального состояния человека, состояния его психической сферы. Нарушения функции сна и сновидений возникают при различных психических заболеваниях и

68

#

Г.А. Фастовцов

являются одним из наиболее ранних и устойчивых признаков расстройства психики. В большинстве случаев сокращение нормы суточного сна при пограничных состояниях сочетаются с изменением частоты и характера сновидений, о чем свидетельствует большинство работ, посвященных данной проблеме [1]. Вместе с тем некоторые авторы пишут об отсутствии существенных различий в характере сновиденческой активности у здоровых, больных неврозами и психозами [2, 4]. Несмотря на разнообразие полученных результатов, общим для большинства работ, посвященных данной проблеме, является указание на отрицательный эмоциональный фон тематики сновидений, их связь с психот-равмирующей ситуацией.

Сновидения часто бывают высокоорганизованными, сложными и представляют единое целое. Невозможно, чтобы они определялись простой случайностью и не имели смысла, как и любая сложная психическая деятельность полностью определялась бы случаем и не имела смысла. Известно, что и во время сна функционирует головной мозг, хотя и по-иному, чем в период бодрствования, следовательно, сновидения являются видом психической деятельности, которая происходит во время сна.

Сновидения включают в себя сохранившиеся в памяти образы - впечатления и явления, о которых индивид узнал и которые испытал в своей предшествующей сновидению жизни. Они отличаются связностью и хорошей организованностью, в них происходит распознаваемое действие, они включают отчетливые образы людей, хорошо известных спящему человеку [3].

Достаточно очевидно, что нарушения сна в своей основе прежде всего имеют те или иные психические расстройства. Можно предположить, что одним из аспектов изучения сна может явиться корреляция признаков диссомнии, структуры и тематики сна и прогноза агрессивных действий лиц, страдающих ПТСР.

Целью настоящей работы явился анализ характера сна и особенностей сновидений в клинической картине боевого ПТСР, а также выяснение их возможной роли в уточнении дифференциальной диагностики.

Материал и методы

Проанализированы результаты клинико-психопа-тологического исследования, полученные на репрезентативной группе, состоящей из военнослужащих-мужчин, проходивших ранее службу в «горячих точках» и при обследовании обнаруживающих клинические признаки ПТСР в соответствии с критериями F43.1 по МКБ-10, где одним из облигатных симптомов являлись расстройства сна (п=308). Из них в основную группу («подэкспертные») вошли 174

человека, страдающих ПТСР и совершивших правонарушения против личности различной тяжести, прошедшие стационарную судебно-психиатричес-кую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава». Обследование в условиях экспертного стационара проводилось в 152 случаях, в амбулаторных условиях исследованы 22 экспертных случая. В группу сопоставления («пациенты») включены 134 человека, проходивших лечение в военных госпиталях по поводу ПТСР.

Обследованные группы были однородными по среднему возрасту как к моменту призыва (18,2±1,2), в период прибытия в район боевых действий (подэкспертные 22,1±4,5 года, пациенты -21,7±4,6 года) и окончания службы в «горячей точке» (подэкспертные 23,5±2,3 года, пациенты -22,9±2,7 года), так и в период обследования (подэкспертные - 27,4±6,1 года, пациенты - 26,9±5,6). Боевую психическую травму получили лица основной группы в возрасте 24,4 ±9,6 года, а лица из группы сопоставления в 23,2±10,4 года.

Основными методами исследования являлись клинико-психологический и клинико-психопатоло-гический, в том числе проводилась оценка сновидений и характера сна (длительность засыпания, характер пробуждения, частота пробуждений во время сна, сонливость в дневное время, субъективная неудовлетворенность качеством сна, патологические феномены во время сна).

Результаты и обсуждение

Для выявления особенностей феноменологического оформления и оценки выраженности симптоматики ПТСР в изучаемых группах была использована Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R) [5, 6] и получены достоверные различия (табл. 1). Не выявлены отличия лишь по субшкале «избегание», отражающей стремление смягчения переживаний и снижение реактивности. Общий бал был выше у комбатан-тов основной группы. По субшкалам «вторжение» и «гиперактивация» также большие показатели имели комбатанты, совершившие противоправные действия. Причем к симптомам вторжения относятся повторяющиеся переживания стрессовой ситуации не только в форме навязчивых представлений, фантазий, воспоминаний, но и во снах и ночных кошмарах. Признаками же гиперактивации или гипервозбуждения являются раздражительность, конфликтность, напряжение, неустойчивое настроение, трудности сосредоточения внимания.

Использование проективной методики «Hand test» позволило выявить сочетание низкого показателя психической активности с высокими баллами вероятности открытого агрессивного поведения, более высокую тревожность и эмоцио-

Российский психиатрический журнал № 1, 2010

69

ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 1. Уровень субъективного дистресса по шкале Горовица (IES-R), %

Субшкала Основная группа (п=174) Группа сопоставления (л=134) Интервал достоверности

«Вторжение» 23,2 19,63 p=0,04

«Избегание» 21,35 21,87 p=0,7

«Гиперактивация» 25,35 17,37 p=0,0001

И т о г о 69,9 58,87 p=0,003

Таблица 2. Интерпретация результатов методики «Hand test», %

Категория теста Основная группа ^я=174) Группа сопоставления (п=134) Интервал достоверности

Агрессия 23,4 17,3 p<0,01

Аффектация 6,1 8,4 p<0,05

Зависимость 8,1 13,3 p<0,01

Калечность 7,5 3,4 p<0,01

Напряжение 4,6 1,3 p<0,001

Отказ от ответа 5,6 2,1 p<0,05

Склонность к открытому агрессивному поведению +9,4 -1,5 p<0,05

Степень личностной дезадаптации 2,4 1,2 p<0,05

Уход от реальности 3,8 1,3 p<0,0001

нальную неустойчивость, тенденции к уходу от реальности, личностную дезадаптацию среди лиц основной группы (табл. 2).

Достоверные различия были получены практически по всем показателям теста Басса-Дарка (табл. 3). Выявлена прямая корреляция индекса враждебности с уровнем показателей обиды (rs=+0,86, р=0,00001) и чувства вины (rs=+0,74, р=0,0007). Показатели вербальной и косвенной агрессии были выше в основной группе и примерно одинаковыми по шкале физической агрессии, что может свидетельствовать о значительной вероятности проявления агрессии «коллатеральной направленности» либо на конкретное лицо, либо на окружающих диффузно. Высокий уровень раздражительности комбатантов основной группы

отражает их высокую готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (повышенная вспыльчивость, грубость), что в сочетании с высоким уровнем обиды приводит к ситуационно обусловленному возникновению агрессивных действий. Показатель «чувство вины» отражает сочетание заниженной самооценки с угрызениями совести. Индексы агрессивности и враждебности у лиц основной группы были достоверно выше таковых у группы сравнения, у которых они не отличались от аналогичных показателей в среднем в популяции.

При сравнении ветеранов войн обеих групп между собой установлено, что в обеих выборках по многим показателям нарушения сна имеются достоверные различия (табл. 4). Так, ночной сон

Таблица 3. Результаты теста Басса-Дарка, %

Шкала теста Басса-Дарка Основная группа (п=174) Группа сопоставления (п=134) Интервал достоверности

Физическая агрессия 6,5 6,2 -

Косвенная агрессия 5,6 4,1 p<0,005

Раздражительность 5,8 3,1 p<0,001

Негативизм 4,7 2,1 p<0,001

Обида 4,6 3,0 p<0,01

Подозрительность 6,2 4,5 p<0,001

Вербальная агрессия 7,7 6,2 p<0,005

Чувство вины 6,3 5,1 p<0,005

Индекс враждебности 11,6 7,2 p<0,001

Индекс агрессивности 19,9 14,2 p<0,005

70 Российский психиатрический журнал № 1, 2010

#

Г.А. Фастовцов

Таблица 4. Соотношение признаков диссомнии у обследованных

Характеристика преимущественных нарушений сна Основная группа Группа сопоставления Уровень ошибки

абс. % абс. % Р

Нарушение засыпания, частые тревожные либо спонтанные пробуждения 35 21,1 53 39,9 0,003

Сдвиг, искажение формулы сна 11 6,3 28 20,3 0,0003

Бессонница 20 11,5 34 25,6 0,001

Кошмарные сновидения, ночные ужасы 63 35,7 18 13,5 0,0001

Эпизодические ониризмы 23 13,2 1 0,7 0,0001

Эпилептиформные эквиваленты 23 13,2 0 - 0,0001

комбатантов наиболее часто сопровождался сдвигом или искажением формулы сна, частыми спонтанными пробуждениями, кошмарами.

Практически все случаи нарушения засыпания у комбатантов обеих групп связаны с невротическими и неврозоподобными расстройствами: тревогой, внутренним напряжением, явлениями психической гиперстезии, тягостными телесными ощущениями, неприятными физическими ощущениями вследствие головных болей, головокружений, лабильности артериального давления, вегетососудистых пароксизмов. Сам момент засыпания у них наступал внезапно, без предварительного дремотного состояния, они как бы «отключались», «проваливались». Однако в целом сон был поверхностным, с частыми пробуждениями (17,7%), миоклоническими вздрагиваниями (14,6%), вскакиваниями (3,4%).

В 5,3% случаев обследованные довольствовались полудремотным состоянием, с неполным отключением от происходящего и боязнью утратить связь с действительностью. У 21,8% комбатантов было утрачено чувство отдыха и бодрости после сна, отсутствовало чувство пробуждения («очнулся», «без свежести», «облегчения»). Вследствие этого у половины из них возникали дисфорические сдвиги настроения по утрам.

Искажение формулы сна проявлялось в сонливости днем и утрате способности к крепкому и глубокому сну. При сдвиге цикла «сон-бодрствование» менялся естественный ритм смены дня и ночи на сон днем и бодрствование ночью. В группе сопоставления достоверно чаще (р<0,0003) с наступлением ночи возникал страх «ночи», «сна», «потерять контроль над ситуацией» и утрачивалась потребность во сне, появлялось стремление чем-то заняться, что-то сделать.

У всех обследованных выявлено значительное сокращение нормы суточного сна до 4-5 ч, а в 37,1% случаев - до полной бессонницы. Бессонница в первую очередь была связана со страхом засыпания и опасения вновь пережить мучительное эмоциональное состояние, возникающее во время сновидения. Бессонница также была вызвана высоким уровнем тревожности, неспо-

собностью расслабиться, а также непреходящим чувством вероятности возникновения физической или душевной боли.

Причиной ночных пробуждений являлись внешние и внутренние факторы. Отмечено, что у комбатантов был резко снижен порог восприятия интенсивности шума и пробуждающий эффект наступал даже при незначительных по силе звуках. В период такого пробуждения они испытывали ощущение враждебности окружающей их привычной обстановки. К внутренним причинам относились неприятные, яркие, устрашающие сновидения, ночные страхи и кошмары, различные алгические феномены, мучительные парестезии, бурные вегетативные ощущения в виде нарушений дыхания (по типу тахипноэ), интенсивной тахикардии, позывов к мочеиспусканию. Внешне пробуждения проявлялись тем, что спящий неожиданно садился в постели с криком, на лице выражение ужаса, глаза открыты, мышечный тонус повышен.

Сновидения, будучи психической деятельностью, происходящей во время сна, несомненно, представляют собой мысли или отрывки мыслей о явлениях, которые интересуют человека в данный период жизни. По содержанию все сновидения у комбатантов можно подразделить на две большие группы, причем выявить определенную корреляцию между этими условными группами не удалось, так как у одного и того же лица могли возникать сновидения как одного, так и другого содержательного смысла. Общим являлось то, что во время сна нарушалось обычное чувство отношения к «происходящему», эмоциональные переживания были бурными, часто с выраженной тревогой, чувством страха и временами внушали ужас. Также они сопровождались выраженными вегетативными реакциями по типу алгических вегетативных парасомний в виде приступов мигрени и мучительных телесных болевых ощущений.

В первую группу следует отнести сны, «лишенные смысла», которые состояли из вспышек света, шумов и других неорганизованных и не имеющих смысла ощущений, испытываемых спящим. Вероятно, такое содержание объясняется эпизодами диссоцииро-

Российский психиатрический журнал № 1, 2010

71

ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

ванной психической деятельности, происходящей во сне.

Ко второй группе можно отнести часто повторяющиеся тематические сновидения с тягостной эмоциональной окраской. Содержание снов воспринималось как реальность, а не как факт внутренней жизни, как абсолютно живое и правдоподобное, было эмоционально насыщенным. Возникающие тягостные переживания часто были связаны с телесными ощущениями перенесенных травм и ранений. Стереотипно повторяясь, они с необычайной яркостью оживляли воспоминания о наиболее тяжелых эпизодах военной жизни и воспринимались как реальность, а не как факт внутренней жизни, с ощущением фотографической достоверности. Сны для обследуемых становились не менее значимы и живы, чем реальные переживания в пугающих ситуациях, зачастую носили характер преследования с ощущением телесного воздействия.

В качестве примера приведем самоописание сна. «Он вместе с группой сослуживцев, убегая, отступает, их преследуют боевики. Все забегают в дом и прячутся по углам, как мыши. Он прячется в шкаф и ждет. Резко открываются дверцы, видит врага, нажимает на спусковой крючок автомата, а из ствола струйка воды, как из брызгалки. Охватывает беспомощность, обреченность на гибель. Просыпается от озноба, учащенного дыхания и сердцебиения, с резким позывом к мочеиспусканию».

Данное наблюдение можно отнести к категории ночных кошмаров (incubus attacks). Практически все страдающие кошмарными сновидениями описывают отсутствие границы между сном и бодрствованием после пробуждения. Они осматривают себя, видят «на себе кровь», «зажимают раны», ощупывают ноги или то, что от них осталось («культи», «обрубки ног»).

У комбатантов кошмары проявляются как мучительные, эмоционально окрашенные сновидения, характеризующиеся быстрой сменой образов.

Вот еще одно самоописание сна. «Во сне возникает ощущение физической слабости после длительного, изнурительного перехода. Он и члены его разведгруппы располагаются в пустой хижине, и все одновременно начинают чистить оружие, разбирая его на составные детали. Внезапно входит злой старик-чеченец, начинает ножом отрезать головы, бросать на пол, никто не может оказать ему сопротивления из-за усталости, а оружием воспользоваться нельзя, так как оно в разобранном состоянии. Вот старик подходит к нему, сбивает с ног ударом кулака, садится верхом, прижимает к полу, ножом начинает резать живот. У него вываливаются кишки, он задыхается, начинает икать и, задыхаясь, просыпается».

Подобные ночные кошмары, как правило, сопровождаются эпизодом панического страха с криком, возбуждением, неузнаванием обстановки и окружа-

ющих. Также у лиц основной группы в 2,9% случаев отмечались эпизоды ночных ужасов, когда воспоминания не сохранялись, по окончании эпизода они быстро приходили в сознание, у них отсутствовала спутанность сознания, затем они сразу же вновь засыпали. Такие сновидения возникали во второй половине ночи или под утро. В случае однотипной клишированности сновидений они были способны вспомнить сновидение, содержащее либо тревожные, либо угрожающие переживания. Конгруэнтная эмоционально-аффективная реакция сопровождалась умеренными вегетативными проявлениями.

Следует заметить, что в случае, когда комбатанта посещали ночные кошмары, возникали основания считать, что он сам невольно противится засыпанию и именно в этом состояла причина его бессонницы, так как он боялся заснуть и вновь увидеть этот сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняло картину симптомов посттравматического стресса.

У лиц основной группы в 13,2% случаев, а в группе сопоставления у 0,7% пациентов наблюдались эпизодические случаи гипнагогического ониризма (по Снежневскому, 1941), когда при засыпании возникали наплывы ярких зрительных галлюцинаций, отражающих военную тематику: «Настигают боевики, его валит и начинает душить сослуживец, который был убит в первом его бою и с которым он был в дружеских отношениях. Недоумение: почему его друг среди врагов и лишает жизни его - своего друга. Затем друг начинает стареть, от него отваливаются кожа, куски мяса - он зомби, посланный за ним». «Он захвачен в плен, его пытают, режут кожу на теле на краю пропасти, выстрел в затылок. Падение, длительный, с приступами тошноты полет среди скал...».

Вместе с тем из других самоописаний следовало наличие ориентированного ониризма, когда сце-ноподобные обманы восприятия переплетались с иллюзорным или адекватным восприятием окружающей обстановки, затем сменялись резким пробуждением или переходом в сон, «лишенный смысла». Обычно при пробуждении все психические процессы возвращаются одновременно. Однако у комбатантов во время пробуждения возникает своеобразное состояние, когда действительность хотя и воспринимается, но доходит до сознания неправильно, извращенно, смешиваясь с сонными грезами или с яркими воспоминаниями прежних переживаний. Как правило, такие состояния продолжаются несколько мгновений, после чего восприятие становится отчетливым, но иногда эти состояния были более длительными. В таких случаях внешнее поведение было подчинено внутренним переживаниям: «выбил ногой окно», «стрелял, сжимая в руках клюшку», «с криком сделал последний решающий рывок в атаку». Подобные расстройства в 2,9% наблюдений предваряли в последующем,

72

■■■

просоночные состояния с автоматизированными, опасными для окружающих действиями.

Следует обратить особое внимание на достаточную частоту просоночных состояний (состояния опьянения сном), протекающих с неполным пробуждением, при которых под впечатлением продолжающейся оставаться актуальной тематики сновидений совершались различные агрессивные действия. Чаще такие состояния возникали при внезапном пробуждении из очень глубокого сна, и способствовали этому устрашающие сновидения, сильные переживания или алкогольное опьянение. Сами агрессивные действия носили характер автоматизмов, отработанных в результате участия в боевых действиях.

Феномен продолжительной спутанности сознания после пробуждения, или феномен «сонного опьянения», проявляется в замедленном переходе от сна к активному бодрствованию после пробуждения и сопровождается различными хаотичными движениями при некоторой заторможенности и спутанности сознания, нарушением ориентировки во времени и окружающем пространстве.

Таким образом, сновидения при боевом ПТСР отличаются когнитивной активностью, аффективной охваченностью, клишированностью, императивными тенденциями. Причиной нарушений сна

# гшгш тп

Г.А. Фастовцов

являлись панические атаки во сне, которые сопровождались приступами пароксизмальной тревоги с вегетативными болевыми симптомами, дереализацией и деперсонализацией и онирическими эквивалентами. Такие компоненты нарушения сна как кошмарные сновидения, ночные ужасы, эпизодические ониризмы, эпилептиформные эквиваленты, могут быть предикторами агрессивного поведения у ветеранов локальных войн.

Выявленные особенности сновидений содержат в себе как неспецифические признаки конфликто-генной или стрессовой эмоциональной активации, так и корреляты психопатологии. Полученные данные существенно дополняют патогенетическую и клиническую характеристику ПТСР, что облегчает своевременное и адекватное проведение ранней диагностики и открывает дополнительные перспективы для реабилитации комбатантов. Тем более что нарушения сна у комбатантов (как один из важных диагностических критериев) исчезают либо последними, либо сохраняются на неопределенное время, указывая тем самым на неустойчивую компенсацию заболевания. В целом полученные результаты могут иметь существенное значение для адекватной диагностики, правильной экспертной оценки и терапии пограничных состояний.

Литература

1. Вейн А.М., ХехтК. Сон человека. Физиология и патология. - 5. HorowitzM.J., WinerN, KaltreiderN. etal. Signs and Symptoms

М.: Медицина, 1989. - 272 с.

2. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Т. 1 - Киев: Сфера, 1997. - С. 143-146.

3. Касаткин В.Н. Теория сновидений. - Л.: Медицина, 1983. -247 с.

4. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ.: В 2 т. - М.: Медицина, 1994. - Т. 1. - С. 528-557.

of PTSD // Arch. Gen. Psychiatry. - 1980. - Vol. 37, N 1. -P. 85-92.

Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar Ch. Diagnosis of posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1987. - Vol. 175, N 5. - P. 267-268.

73