CC BY
16УДК: 613:616.72 - 002.77 - 053.2/.6:574
ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Сарчук Е. В.1, Гуменюк Л. Н.2
Кафедра гигиены общей с экологией
2Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Сарчук Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены общей с экологией Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected].
For correspondence: Elena Sarchuk, PhD of Medicine, Associate Professor, Department of General hygiene with ecology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: [email protected].
Information about authors:
Sarchuk E. V., http://orcid.org/0000-0001-9362-3626
Gymenyuk L. N., http://orcid.org/0000-0002-0944-3591
РЕЗЮМЕ
Изучены эколого-гигиенические аспекты влияния окружающей среды на особенности клинического течения ювенильного ревматоидного артрита у детей, прибывших из экологически неблагоприятных территорий с умеренным и сильным уровнем загрязнения окружающей среды (n=145) и проживающих на условно чистых территориях (n=117). В процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной и функциональной диагностикой, клинико-анамнестический, социально-демографический и статистический методы исследования. Установлены особенности клинического течения ювенильного ревматоидного артрита у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях: у больных, проживающих в районах с умеренным и сильным уровнем загрязнения окружающей среды, установлен более высокий удельный вес детей с ранней манифестацией (в возрасте до 6 лет) (p<0,05) и суставно-висцеральной формой заболевания (p<0,001), проявлениями функциональной недостаточности и полиартрита (p<0,05). Изменения СФС КТ в виде остеопороза регистрируются в 1,6 раза чаще (p<0,001). Частота сопутствующей патологии в виде поражения ЛОР-органов (p<0,05) и сердечно-сосудистой системы-в 1,5-1,9 раза (p<0,001). Полученные данные необходимо учитывать для составления прогноза течения ювенильного ревматоидного артрита, при планировании диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: экология, гигиена, дети, ювенильный ревматоидный артрит.
THE ECOLOGICAL AND HYGIENIC ASPECTS OF THE ENVIRONMENTAL INFLUENCE ON CLINICAL FEATURES OF THE COURSE OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Sarchuk E. V., Gumenyuk L. N.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The ecological and hygienic aspects of the environmental influence on the clinical features of the course of juvenile rheumatoid arthritis of the children coming from ecologicallyunfavourableareaswithmoderatelyandheavilypollutedenvironment (n=145) and living in conditionally clean areas (n=117) have been studied. The following methods were use dint he working process: the clinical method combined with laboratory and functional diagnostics, the clinical and anamnestic method, the sociodemographic and statistical research methods. The following clinical features of the course of juvenile rheumatoid arthritis of the children living in ecologically un favorable are as have been identified: a higher proportion of children with early manifestation (under the age of 6) (p<0.05) and articular-visceral form of the disease (p<0.001) have been detected among the patients living in the are as with moderately and heavily polluted environment; as well as manifestations of functional failure and polyarthritis (p<0.05). The changes of the FSS (structural and functional state) of BT (bone tissue) in the form of osteoporosis are recorded 1.6 times more often (p<0.001). The frequency of co morbidity in the form of lesions of ENT-organs (p<0.05) and cardiovascular system in 1.5-1.9 times (p<0.001). The obtained data should betaken in to account for the compilation of the prognosis of the course of juvenile rheumatoid arthritis; during the planning of diagnostic, preventive, curative and rehabilitative measures.
Key words: ecology, hygiene, children, juvenile rheumatoid arthritis.
Неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья подрастающих поколений признаются ведущим индикатором экологического риска и лими-
тирующим фактором при выработке государством национальной стратегии в интересах детства. По данным ВОЗ, долевой вклад экологической компо-
ненты в ухудшение физического/психического состояния населения и развития основных патологий достигает 40-60% [1]. Усиление экологического неблагополучия сопровождается ростом количества детей, имеющих нарушения в функциональном состоянии организма, врожденные пороки развития, хроническую соматическую патологию, в частности заболевания дыхательной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной и костно-мышечной системы [2,3].
Повышение концентрации ксенобиотиков, обладающих иммунотоксическим действием (поступление которых в окружающую среду увеличивается ежегодно), оказывая интенсивно нарастающий прессинг на иммунную систему, приводит к тран-зиторному угнетению/стимуляции иммунного ответа (сдвигу пика антителообразования, снижению активности антител) с развитием тяжелых аутоиммунных заболеваний человека [5,6].
Актуализация профилактического направления в медицине обострила проблему причинно-следственных связей между распространенностью/ интенсивностью аутоиммунных заболеваний и степенью загрязнения окружающей среды. В педиатрической практике ярким представителем группы аутоиммунных заболеваний является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), характеризующийся выраженным пожизненным прогрессированием, тяжелым вариабельным течением, большим спектром клинических проявлений, системностью поражения организма и являющийся одним из самых инвалидизирующих ревматических заболеваний [7,8].
Цель исследования - выявление особенностей клинического течения ювенильного ревматоидного артрита у детей, проживающих на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в несколько этапов. С соблюдением принципов биоэтики и деонтологии на первом этапе осуществлено комплексное исследование 262 больных ЮРА в возрасте от 6 до 17 лет, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Здравница», г. Евпатория, прибывших из регионов с различной экологической ситуацией (основная группа), и 60 практически здоровых сверстников (контрольная группа). Критериями включения в основную группу являлись: установленный диагноз «ювенильный ревматоидный артрит», информированное согласие родителей на проведение клинико-лабораторного и функционального диагностического исследования. Второй этап включал оценку клинических особенностей ЮРА в сравнительном аспекте.
В соответствии с поставленной целью в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной и функциональной диагностикой, клинико-анамнестический, социально-демографический и статистический методы исследования. Диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» был выставлен согласно классификации Американской коллегии ревматологов с учетом восточноевропейских диагностических критериев. В рамках клинического обследования изучали жалобы пациентов, собирали информацию об особенностях заболевания, характере начала манифестации процесса, причин, способствующих возникновению обострений, количество поражений суставов. Особое внимание уделялось изучению наследственной отягощенности, аллергологическому анамнезу и сопутствующим заболеваниям. Для объективной оценки состояния суставов и функции опорно-двигательного аппарата, выраженности суставного синдрома использовали индекс Ричи, наличие болевого синдрома. Комплексное клиническое обследование также включало в себя консультации врачей-специалистов (ортопеда, оториноларинголога, эндокринолога). В рамках клинико-лабораторного исследования использовали унифицированные лабораторные методы. Для изучения структурно-функциональных свойств костной ткани (СФС КТ) использовали метод ультразвуковой денсито-метрии. Метод электрокардиографии применяли для оценки состояния сердечно-сосудистой системы больных. Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи компьютерного пакета обработки данных Statistika v.6 для работы в среде Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст исследованных составил (11,85±0,4) лет. По гендерному признаку больные ЮРА распределились следующим образом: мальчики - 44,3%, девочки - 55,7%. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 14 лет. Преобладали дети с продолжительностью заболевания более 3-х лет - 56,4%. Средний возраст дебюта заболевания составил (6,9±0,35) лет. В качестве факторов, послуживших пусковым механизмом ЮРА, регистрировались: ОРВИ (47,9±0,9)%, ангина (17,1±0,80)%, травмы (12,1±0,6)%, переохлаждение (6,8±0,6)%.
На момент осмотра суставная форма (СФ) заболевания была выявлена у 87,9%, суставно-вис-церальная (СВФ) - у 12,1% детей. Большинство больных ЮРА при поступлении на санаторно-курортное лечение находились в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Функциональная недостаточность (ФН) определялась у 72,9% больных. Полиартрит регистрировался у 57,2%; олигоартрит - у 30,7%; моноартрит - у 12,1% детей. Ежегодные
обострения в осенне-зимний период отмечались у 80% исследованных. Лекарственная или пищевая аллергия имела место у 19,3% больных.
При проведении ультразвуковой остеоденси-тометрии оценивали жесткость или индекс плотности костной ткани (ИП КТ), являющегося интегральным показателем скорости распространения и широкополосного ослабления ультразвука. Изучение ИП КТ выявило, что показатели находились в пределах возрастной нормы у 15,0% больных ЮРА; ниже показателей контрольной группы КГ - у 85,0% детей. У большинства больных ЮРА преобладали нарушения СФС КТ в виде остеопе-нии (47,1%) и остеопороза (37,9%). Внесуставная патология наиболее часто была представлена ортопедическими проблемами (63,6%), заболевания ЛОР-органов (39,3%), заболевания органов пищеварения (18,6%), эндокринная патология (40,0%), патология органа зрения отмечалась (23,6%) больных, патология сердца и сосудов - 22,1% ребенка.
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса при ЮРА, обсуждаются инфекционная природа заболевания; генетическая предрасположенность; переохлаждение; травмы, стрессовые состояния, медикаментозная терапия, что подтверждает полиэтиологичность и мульти-факториальность генеза поражений при ЮРА [9]. Результаты проведенных исследований показывают, что экологическое неблагополучие можно рассматривать как стресс-фактор в возникновении ювенильного ревматоидного артрита [10].
Для изучения эколого-гигиенических аспектов влияния окружающей среды на особенности клинического течения ЮРА исследованные основной группы были рандомизированы на две группы: группу I составили дети, прибывшие из экологически неблагоприятных территорий с умеренным и сильным уровнем загрязнения окружающей среды (п=145), группу II - дети, проживающие на условно чистых территориях (п=117). Условно чистые территории характеризовались наименьшей плотность населения, сохраненными природными ландшафтами с характерной фауной и флорой; загрязненность воздуха, воды и почвы пылью, сернистым газом, окисью азота, оксидом углерода и пестицидами колебалась от 0 до 1 нормы (по ПДК) на почве и до 5 норм в воздухе и воде [11]. Условно чистые территории специалистами в области гигиены не отнесены к группе риска по возникновению экологически обусловленной патологии.
Экологически неблагоприятные территории относились к умеренно и сильно загрязненным районам с неблагополучной химической нагрузкой на население в результате техногенного и антропогенного загрязнения среды обитания. Ос-
новными факторами токсического воздействия на окружающую среду являлись сбросы загрязненных сточных вод в природные поверхностные водные объекты, выбросы вредных веществ в атмосферу, загрязнения почв и твердые отходы промышленных предприятий. Наиболее часто превышение гигиенических нормативов ксенобиотиков в воздухе отмечено по окислам азота и серы, оксиду углерода и пыли (20-25 норм), в грунтовых водах — по нефтепродуктам, нитратам и фенолу, в почве - цинка, ртути, марганца, хрома, кобальта, хлорбензола (20-30 норм). Основной вклад поступления ксенобиотиков в организм при многосредовой нагрузке был связан с пищевым путем (в т.ч. в результате потребления продуктов питания, выращенных в местных условиях) [12]. На втором месте по значимости экспозиций находится почвенно-пылевой путь.
На момент исследования среди больных ЮРА, находившихся на санаторно-курортном лечении, превалировали дети, проживающие на территориях с умеренным и сильным уровнем загрязнения окружающей среды (55,3%, р<0,001). В I группе средний возраст исследованных составил (11,9±0,3) лет; во II группе - (11,7±0,4) лет. По гендерному признаку различий в исследованных группах не обнаружено: в I группе девочек - 55,2% мальчиков - 44,8%; во II группе - 58,2% и 43,8%, соответственно. В I группе средний возраст дебюта заболевания был достоверно (р<0,05) ниже (5,4±0,4) лет в сравнении со II - (7,5±0,5 лет). Раннее начало ЮРА (в возрасте до 6 лет) чаще регистрировалось у детей I группы (54,8%, р<0,05) (рис. 1).
0 Группа I Ш ГруппаП
Рис.1. Распределение больных ЮРА по дебюту заболевания в возрасте до 6 лет, (%).
Ежегодные обострения в осенне-зимний период отмечены у 86,3% больных I группы и у 73,1% II группы (рис.2).
При изучении аллергологического анамнеза установлено, что лекарственная и/или пищевая аллергия у детей I группы встречалась в 1,5 раза чаще в сравнении со II группой (23,3% и 14,9%, соответственно, р<0,05). При этом отягощенная наследственность по ревматическим заболеваниям
%
100
А
so
40
V "
20 Х^.. _
""----
0
Обострение Аллергия Наследственность
! группа ■ II группа |
Рис. 2. Распределение больных ЮРА в I и II группах в зависимости от зарегистрированных обострений, аллергических проявлений и наследственного фактора, (%).
чаще отмечалась у детей II группы (12,3%, р<0,001) (рис.2).
В ходе сравнительного анализа клинических характеристик ЮРА установлены статистически значимые различия между детьми из экологически неблагополучных и из условно чистых территорий: на момент осмотра, в соответствии с классификацией ЮРА, в I группе СФ заболевания выявлена у 81,8% ребенка и во II группе у 91,0 %, СВФ - у 18,2% и 9,0 %, соответственно (р<0,001). Функциональная недостаточность выявлена у 60,3% больных I группы и у 50,7% детей II группы (р<0,05). Полиартрит определялся у 60,3% I группы и 53,7% детей II группы.
При изучении структурно-функциональных свойств костной ткани с использованием метода ультразвуковой денситометрии изменения СФС КТ в виде остеопороза регистрировали в 1,6 раза чаще в I группе (р<0,05). Особенности сравнительного анализа показателей индекса плотности костной ткани (ИП КТ) в исследованных группах представлены на рис. 3.
>" ИП КТ Остеопенпя Остеопороз
Рис. 3. Распределение больных ЮРА в I и II группах в зависимости от показателей ИП КТ (индекс плотности костной ткани), (%).
Обращает на себя внимание, что ИП КТ, соответствующий возрастному диапазону нормы, у больных данной группы отмечался реже в 3,5 раза, чем у детей II группы (р<0,001).
В силу того, что одним из маркеров экологического неблагополучия являются показатели распространенности хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхо-легочной системы, нами изучено распределение исследованных по частоте встречаемости данных патологий в зависимости от экологических условий проживания. Установлено достоверное (р<0,05) преобладание хронических тонзиллитов, риносинуситов и ринофарингитов у детей I группы (46,6%) (рис.4).
Рис. 4. Распределение больных ЮРА в I и II группах в зависимости от поражения ЛОР - и ССС -систем, (%).
Удельный вес детей с поражением сердечно-сосудистой системы достоверно выше в I группе, чем во II группе, и составил 34,2% (p<0,001) больных ЮРА II группы (рис.4).
Среди патологии ССС выявлены вегето-сосу-дистая дистония, пролапс митрального клапана, вторичная кардиомиопатия. Поражение ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), подтверждающее системность заболевания, Поражение РЭС преимущественно регистрировалось у детей I группы (4,6%, p<0,001).
ВЫВОДЫ
1. Результаты проведенного исследования показывают, что экологическое неблагополучие можно рассматривать как триггерный фактор в возникновении и негативном влиянии на клинические особенности ювенильного ревматоидного артрита в сторону его утяжеления.
2. Установлены особенности клинического течения ювенильного ревматоидного артрита у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях: у больных, проживающих в районах с умеренным и сильным уровнем загрязнения окружающей среды, установлен более высокий удельный вес детей с ранней манифестацией (в возрасте до 6 лет) (p<0,05) и суставно-висцераль-ной формой заболевания (p<0,001), проявлениями функциональной недостаточности и полиартрита (p<0,05). Изменения СФС КТ в виде остеопороза регистрируются в 1,6 раза чаще (p<0,001), частота сопутствующей патологии в виде поражения ЛОР-
органов (р<0,05) и сердечно-сосудистой системы в 1,5-1,9 раза (р<0,001).
3. Полученные данные необходимо учитывать для составления прогноза течения ЮРА; при планировании диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
4. Разработка трехуровневой модели профилактики ЮРА (универсальная, селективная, индикативная) с учетом влияния экологических факторов на формирование и особенности течения заболевания, позволит влиять на цепочку развития патологического процесса и достичь максимального терапевтического эффекта как на микро- , так и на макросоциальном уровне оказания помощи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гичев Ю.П. Биологические аспекты экологической обусловленности преждевременного старения (популяционной прогерии) и сокращения продолжительности жизни населения России. Экология человека. 2004;6:30-34.
2. Боева А.В., Лисовцов А.А. Состояние здоровья детского и подросткового населения промышленного города Восточной Сибири. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012;2 (84)(1):75-79.
3. Измайлова О.А., Кику П.Ф., Ярыгина М.В., Морева В.Г., Ананьев В.Ю., Косолапов А.Б. Гигиенические аспекты распространенности экологозависи-мых заболеваний детей и подростков Приморского края. Гигиена и санитария. 2016; 95(11):1075-1079.
4. Засорин Б.В., Ермуханова Л.С. Влияние факторов окружающей среды на иммунологическую резистентность организма. Гигиена и санитария. 2011;2:8-9.
5. Рахманин Ю.А. Актуализация методологических проблем регламентирования химического загрязнения и изучения его влияния на качество жизни и здоровье населения. Пленум Научного совета Российской Федерации по экологии и гигиене окружающей среды; Декабрь 17-18, 2015; Москва.
6. Лежнин В.Л., Коньшина Л.Г., М.В. Сергеева. Оценка риска для здоровья детского населения, обусловленного загрязнением атмосферного воздуха выбросами автотранспорта на примере г.Салехарда. Гигиена и санитария. 2014; 93(1):83-86.
7. Каладзе Н.Н., Сарчук Е.В. Особенности структурно-функционального состояния кост-но-мышечной системы у больных с ювениль-ным ревматоидным артритом. Здоровье ребенка. 2012;4(39):52-56.
8. Кабатова И.Н. Ювенильный ревматоидный артрит как медико-социальная проблема. Таврический медико-биологический вестник. 2015; 18(3)(71):67-70.
9. Спиваковская А.Ю., Черненков Ю.В., Спи-ваковский Ю.М. Современные аспекты диагностики нарушений метаболизма костной ткани у детей с ювенильным идиопатическим артритом. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014; 10(3): 422-427.
10. Кеч Н.Р., Гнатейко О.З., Лук'яненко Н.С. Стан юстково! тканини у дгтей з еколопчно детермшованою патолопею в динамвд лжування. Вкник стоматологй. 2010; 2:113-117.
11. Шибанов С.Э., Михайлов В.В. Антропогенные химические загрязнители в различных регионах Крыма и здоровье населения. Современные проблемы токсикологии. 2000; 4:23-26.
12. Иванов А.В., Рылова Н.В., Хафизова Г.Н. Роль факторов окружающей среды в формировании патологии пищеварительного тракта. Казанский медицинский журнал. 2009; 90(4):590-593.
REFERENCES
1. Gichev Yu.P. Biologicheskie aspekty ekologicheskoi obuslovlennosti prezhdevremennogo stareniya (populyatsionnoi progerii) i sokrashcheniya prodolzhitel'nosti zhizni naseleniya Rossii. Ekologiya cheloveka. 2004;6:30-34. (In Russ.).
2. Boeva A.V., Lisovtsov A.A. Sostoyanie zdorov'ya detskogo i podrostkovogo naseleniya promyshlennogo goroda Vostochnoi Sibiri. Byulleten' VSNTs SO RAMN. 2012;2 (84)(1):75-79. (In Russ.)
3. Izmailova O.A., Kiku P.F., Yarygina M.V., Moreva V.G., Anan'ev V.Yu., Kosolapov A.B. Gigienicheskie aspekty rasprostranennosti ekologozavisimykh zabolevanii detei i podrostkov Primorskogo kraya. Gigiena i sanitariya. 2016; 95(11):1075-1079. (In Russ.).
4. Zasorin B.V., Ermukhanova L.S. Vliyanie faktorov okruzhayushchei sredy na immunologicheskuyu rezistentnost' organizma. Gigiena i sanitariya. 2011;2:8-9. (In Russ.).
5. Rakhmanin Yu.A. Aktualizatsiya metodologicheskikh problem reglamentirovaniya khimicheskogo zagryazneniya i izucheniya ego vliyaniya na kachestvo zhizni i zdorov'e naseleniya. Plenum Nauchnogo soveta Rossiiskoi Federatsii po ekologii i gigiene okruzhayushchei sredy; Dekabr' 1718, 2015; Moskva. (In Russ.).
6. Lezhnin V.L., Kon'shina L.G., M.V. Sergeeva. Otsenka riska dlya zdorov'ya detskogo naseleniya, obuslovlennogo zagryazneniem atmosfernogo vozdukha vybrosami avtotransporta na primere g.Salekharda. Gigiena i sanitariya. 2014; 93(1):83-86. (In Russ.).
7. Kaladze N.N., Sarchuk E.V. Osobennosti strukturno-funktsional'nogo sostoyaniya kostno-myshechnoi sistemy u bol'nykh s yuvenil'nym revmatoidnym artritom. Zdorov'e rebenka. 2012;4(39):52-56. (In Russ.).
8. Kabatova I.N. Yuvenil'nyi revmatoidnyi artrit kak mediko-sotsial'naya problema. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2015; 18(3)(71):67-70. (In Russ.).
9. Spivakovskaya A.Yu., Chernenkov Yu.V., Spivakovskii Yu.M. Sovremennye aspekty diagnostiki narushenii metabolizma kostnoi tkani u detei s yuvenil'nym idiopaticheskim artritom. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. 2014; 10(3): 422-427. (In Russ.).
10. Kech N.R., Gnateiko O.Z., Luk'yanenko N.S.
Stan kistkovoi tkanini u ditei z ekologichno determinovanoyu patologieyu v dinamitsi likuvannya. Visnik stomatologii. 2010; 2:113-117. (In Russ.).
11. Shibanov S.E., Mikhailov V.V. Antropogennye khimicheskie zagryazniteli v razlichnykh regionakh Kryma i zdorov'e naseleniya. Sovremennye problemy toksikologii. 2000; 4:23-26. (In Russ.).
12. Ivanov A.V., Rylova N.V., Khafizova G.N. Rol' faktorov okruzhayushchei sredy v formirovanii patologii pishchevaritel'nogo trakta. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90(4):590-593. (In Russ.).
