CC BY
59УДК: 616.72-002.77-053.67:615.015.22:615.851.82
ювенильный ревматоидный артрит как
медико-социальная проблема
И. Н.Кабатова
Кафедра педиатрии, неонатологии, физиотерапии и курортологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация
E-mail: [email protected] Номер мобильного телефона: +7(978)-853-60-10 Juvenile rheumatoid arthritis as a medical and social problem
juvenile rheumatoid arthritis as a medical and social problem
I. N. Kabatova
SUMMARY
This review is dedicated to one of the pressing issues of modern rheumatology - juvenile rheumatoid arthritis (JRA). The article presents data on the etiology and pathogenesis of this disease, and the impact of the disease on social functioning and quality of life of patients with this pathology.
РЕЗЮМЕ
Данный обзор посвящен одному из актуальных вопросов современной ревматологии - ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА). В статье представлены данные об этиологии и патогенезе данного заболевания, а также о его влиянии на социальное функционирование и качество жизни больных с данной патологией.
ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, социальное функционирование, качество жизни.
Во всех странах мира в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости неинфекционными болезнями, в том числе ревматологическими. Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний. Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней ИГУ класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличиваясь за последние 7 лет почти на 30%.
По материалам Всемирной организации здравоохранения ювенильный ревматоидный артрит занимает одно из первых мест среди ревматических заболеваний детского возраста, а по тяжести клинической картины и последствиям не имеет себе равных среди других видов артрита [1]. Ревматические болезни являются источником серьезных медицинских, социальных и личностных проблем, которые определяются присущими этой группе болезней общими негативными свойствами: широкой распространенностью, часто - ранним началом, высокой частотой и интенсивностью болевого синдрома, нарушением функции суставов, хроническим характером течения большинства из них с непрерывным прогрессирующим течением, приводящему к потере трудоспособности [2], отчетливой тенденцией к ранней инвалидизации в связи с нарушениями не только функции суставов, но и нередким вовлечением в патологический процесс внутренних органов и глаз [3], развитием грубого функционального дефицита, необходимостью непрерывного применения медикаментов, накопле-
нию отрицательного психологического потенциала [4, 5].
Значимость ревматической патологии в структуре детской заболеваемости обусловлена тем, что данная патология сопряжена с высокой частотой психоэмоциональных травм, отставание в физическом и половом развитии, высоким риском тяжелой инвалидности в течение первых 10 лет болезни. Часто признаки инвалидности сохраняются в течение всей жизни. По результатам различных исследований распространенность ювенильного артрита в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%, а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100000 детского населения. Эпидемиологические исследования среди детской популяции в Российской Федерации показали, что прослеживается тенденция к росту распространенности ювениль-ного артрита за последние годы [7].
Существует множество провоцирующих факторов данного заболевания, запускающих каскад патологических реакций с участием иммунной системы. К их числу относят вирусную и бактериальную инфекции, травмы суставов, стресс, инсоляции или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенного ОРВИ или бактериальной инфекции, а также воздействие неблагоприятных экологических факторов [8-12].
При этом современные отечественные и зарубежные клиницисты указывают на роль невро-генного фактора в патогенезе данного заболевания (А.И. Нестеров, Я.А. Сигидин, 2010; Hausmanova,
Herman, 2006; Michotte, Vanslype, 2008; В.Н. Коваленко, 2010). Известно, что ВНС, ее симпатический и парасимпатический отделы, может участвовать в реализации центрально обусловленных механизмов управления иммунными реакциями. Это влияние осуществляется через нейромедиаторы, которые воспринимаются рецепторами, расположенными на лимфоидных клетках, а также через систему вторичных передатчиков-циклических нуклеотидов, изменяющих метаболизм и функциональную активность лимфоцитов [13]. В настоящее время показано, что симпатический отдел ВНС, продуцируя нервными окончаниями катехо-ламины, способен воздействовать на пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток через специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране. Катехола-мины оказывают подавляющее действие на пролиферацию Т-клеток, ускоряя дифференцировку Т-супрессоров, что также может вести и к ингиби-рованию антителообразования плазмоцитами [14].
С получением данных об участии психологических механизмов в развитии и прогрессирова-нии ЮРА, распространенности непсихотических психических расстройств, исследования данных аспектов заболевания начали занимать ведущее место в медицине.
В современных работах указывается, что неотъемлемым компонентом комплексного подхода к оказанию помощи больным ювенильным ревматоидным артритом являются психотерапевтические интервенции [15].
Г. Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники реагируют на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. Согласно работам G. Engel, в состоянии стресса все регулирующие нервную деятельность механизмы подвергаются функциональным изменениям, которые нарушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям и другим патологическим процессам.
По данным Э.Ю.Соловьевой, Н.С.Кри-жановской и Р.М. Балабановой психопатологические расстройства при ЮРА включают сложные психопатологические формы, к которым относят невротические реакции, расстройства адаптации, неврозоподобные нарушения. К наиболее типичным психическим нарушениям при данной патологии современные исследователи относят астеническую симптоматику, депрессивные, ипохондрические, тревожные и фобические расстройства, наличие которых приводит к снижению болевого
порога и усилению восприятия боли [16-18]. Согласно наблюдениям A.G. Billings и соавт., сравнение психосоциальной адаптации у детей с серьезной ревматологической патологией и пациентов с ревматическими заболеваниями в состоянии ремиссии, а также со здоровыми детьми выявило серьезные проблемы в первой группе. У выросших пациентов с ЮРА имелись физические и психосоциальные проблемы [19].
Изменения личности при хронических соматических заболеваниях относится к числу наиболее часто наблюдаемых и ярко выраженных изменений психики. Ситуация хронического заболевания рассматривается нами как провоцирующая кризис психического развития в целом и развития личности в частности. Объективно складывающаяся ситуация хронической болезни создает одну из жизненных моделей ситуационно обусловленного кризиса развития у взрослого человека.
Хроническая боль, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата, отрыв от привычного социального окружения, массивная и длительная интоксикация, истощение, инвалидность приводят к ухудшению качества жизни больных и изменению социального статуса [20-22]. В ряде случаев болезнь протекает злокачественно с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов. Психологическое воздействие хронической болезни проявляется через нарушение нормальных процессов развития ребенка и функционирование семьи. Знание того, что у ребенка болезнь, угрожающая его жизни, наносит травму и вызывает стресс у всех членов семьи, что определяется как травматическое явление, которое может ускорить посттравматическое стрессовое расстройство (АРА, 2000). К счастью, сами дети обычно не испытывают симптомов посттравматического стрессового расстройства, связанного с известием о своей болезни, возможно, они слишком молоды, когда им ставят диагноз. Однако в ходе болезни дети помнят о процедурах, которые вызывают стресс (Chen, Zeltzer, Craske&Katz, 2000).
Можно предположить, что психологическая адаптация ребенка различается, как и функция его болезненного состояния. У некоторых болезней неопределенный процесс развития, другие имеют прямое тяжелое воздействие на повседневную деятельность, одновременно вызывая стресс. При различных заболеваниях общими являются такие показатели как: до какой степени болезнь видна другим людям или вызывает физическую ущербность (R. J. Thompson&Gustafson, 1996); тяжелая и угрожает жизни; имеет ухудшающийся или фатальный прогноз по сравнению со стабильным и
улучшающимся; требует тяжелых или болезненных процедур; влияет на функциональный статус ребенка, ухудшая физические и когнитивные способности, что мешает выполнению повседневных задач [23].
Дети с хроническими заболеваниями сталкиваются с трудностями по каждому из названных пунктов, что может соответственно влиять на их адаптацию. Наиболее значительную роль при адаптации ребенка играют следующие параметры болезни: тяжесть заболевания, прогноз и функциональный статус, которые выявляются во всех болезненных состояниях (Lavigne&Faier-Routman, 1993). Функциональный статус оказывается особенно важным в плане когнитивных ухудшений при таких заболеваниях, которые затрагивают мозг и центральную нервную систему [24, 25].
Доказано, что агрессивные чувства и конфликты у больных ревматоидным артритом приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в пораженной области и в мышцах вокруг больных суставов. Мышечное напряжение действует дольше, чем действует раздражитель. Данные результаты исследований подтверждают психосоматические гипотезы. Но их следует оценивать критически, поскольку повышенное мышечное напряжение в области больного сустава можно рассматривать и как следствие патологического процесса в нем самом. Нельзя отрицать и наличие порочного круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Эмоционально повышенный мышечный тонус скелетных мышц или туловища обуславливает повышенную сен-сомоторную возбудимость. При этом всегда возможно, что поражение сустава, микротравмы и аутоиммунный ответ могут оказывать усиливающее действие (первично или вторично) на ситуационно и психологически обусловленное повышение мышечного тонуса. Несмотря на вышесказанное, на сегодняшний день остается недостаточно изученным вопрос особенностей взаимодействия адаптационной системы организма и психологического состояния, уровня социального функционирования у детей, страдающих ЮРА, знание которых позволит обеспечить выход на конкретные и наиболее эффективные методы фармакологического и психологического воздействия для профилактики и реабилитации данной категории пациентов.
Результаты аналитического обзора источников научно-медицинской информации в соответствии с изучаемой темой указывают на целесообразность
мультидисциплинарного подхода к ведению больных ювенильным ревматоидным артритом с применением фармакологической и психотерапевтической коррекции с целью улучшения качества оказания медицинской помощи.
Перспективами дальнейших исследований в данном направлении является разработка комплексного медицинского и психологического исследования больных ювенильным ревматоидным артритом с учетом клинических и психоэмоциональных особенностей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Американский колледж ревматологии. Европейская антиревматологическая лига. Классификационные критерии ревматоидного артрита 2010 года: Американского колл. ревматологии и Европейской антиревматологической лиги Совмесная инициатива //Therapia: Украшський медичний вкник. — 2012. — № 11. — С.18-28.
2. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике на современном этапе (результаты наблюдений за Московской когортой больных ранним артритом в рамках программы радикал)/ [Д.Е. Каратеев [и др.] //Терапевтический архив. — 2008. — Т., 80 № 5. — С.8--13.
3. Висцеральные поражения при ювенильном ревматоидном артрите / [Т.Н. Лебедева [и др.]// Таврический медико-биологический вестник. —2008. —Т.11, №2. —С.22-24.
4. Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит /Р.М. Балабанова // Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — С. 257-294.
5. Бойко Я.е. Ювеншьний ревматощний артрит: що треба знати/ Я.6. Бойко //Дитячий лжар. — 2011. — № 5. —С.6-14.
6. Волосовец А.П. Ювенильный ревматоидный артрит: интеграция мирових стандартов лечения в практику детской кардиоревматологии Украины / А.П. Волосовец // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т.12, №2. — С. 6-10.
7. Распространенность ревматоидного артрита в России: (по данным эпидемиологического исследования)/ [Е.А. Галушко [и др. ] //Терапевтический архив. — 2010. — Т. 82, № 5. — С.9-14.
8. Гармаш О.И. Изучение уровня провоспали-тельных цитокинов и показателей протеаз-ингиби-торной системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом/ О.И. Гармаш, Л.Л. Алиев //Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — Т. 17, № 3. — С.28-32.
9. Динамика показателей воспалительной активности у больных ревматоидным артритом на ранних этапах базисной терапии лефлуномидом /
Р. М. Балабанова [и др.] //Терапевтический архив. — 2004. — № 5. — C. 28 - 32.
10. Динамика цитокинового статуса у больных ревматоидным артритом на фоне применения инфликсимаба (ремикейда) / [Е.С. Жугрова [и др.] //Медицинская иммунология. — 2008. — Т. 10, № 2-3. — С.251-260.
11. Евстигнеев И.В. Иммунологические, им-муногенетические и инструментальные методы в диагностике раннего ревматоидного артрита / И.В. Евстигнеев //КлМчна iмунологiя, алерголопя, шфектолопя. —2012. —№ 3. — С.5-14.
12. Оценка уровня провоспалительных цито-кинов у детей с ювенильным ревматоидным артритом / [О.И.Гармаш [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. —2011. —№1. —С.94-95.
13. Каладзе Н.Н. Функциональная интеграция нервной и иммунной систем у больных ювениль-ным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Е.М. Соболева, Н.В. Богатова //Вестник физиотерапии и курортологии. — 2012. — №2. — С.60-63.
14. Каладзе Н.Н. Состояние гормональной регуляции у больных ювенильным ревматоидным артритом/ Н.Н. Каладзе, Н.Н. Скоромная, Е.М. Соболева //Здоровье ребенка. — 2010. — № 3. — С.31-37.
15. Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных/ В. Н. Амирджанова //Терапевтический архив. — 2007. — Т. 79, № 5. —С.15-19.
16. Оценка уровня провоспалительных цито-кинов у детей с ювенильным ревматоидным артритом / [О.И.Гармаш [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. —2011. —№1. —С.94-95.
17. Ребров Б.А. Дезадаптивное реагирование на болезнь и его влияние на динамику болевого синдрома у пациентов с псориатическим артритом/ Б.А. Ребров, И.И. Благинина, О.А. Реброва //
Украшський ревматолопчний журнал. — 2012. — № 3. — С.67-71.
18. Кошукова Г.Н. Изучение особенностей психосоматического статуса у больных ревматоидным артритом/ Г.Н. Кошукова //Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2008.
— Т. 9, № 4. — С.554-556.
19. Окремi психосоматичн аспекти ревматощного артриту у дгтей та пщлтюв/ [Л.1. Омельченко [и др.] //Современная педиатрия. — 2012. — № 4 (44). — С.67-69.
20. Филатова Е.С. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите/ Е.С. Филатова, В.В. Алексеев, Ш.Ф. Эрдес //Лечащий врач. —2011. — № 4. —С.37-40.
21. Тоиров Э.С. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом/ Э.С. Тоиров, А.Х. Имамов //Клиническая медицина. —2010. — Т. 88, № 1. — С.49-53.
22. Роль психотравмирующих факторов в дезадаптации детей и подростков, страдающих юве-нильным артритом/ [Е.Н. Дрождина [и др. ] //Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, Вып. 1. — С.44-50.
23. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом/ [А.Е. Зелтынь [и др.] //Социальная и клиническая психиатрия. — 2009.
— Т. 19, Вып. 2. — С.69-75.
24. Ребров Б.А. Оценка качества жизни и особенности психоэмоционального статуса у больных псориатическим артритом/ Б.А. Ребров, И.И. Благинина, О.А. Реброва //Украшський ревматолопчний журнал. — 2011. — № 2. — С.76-80.
25. Ребров Б.А. Коррекция психоэмоциональных нарушений и хронического болевого синдрома у больных псориатическим артритом/ Б.А. Ребров, И.И. Благинина, О.А. Реброва //Украшський ме-дичний альманах. — 2011. — Т. 14, № 4. — С.156-158.
