CC BY
30УДК 615.838:616.72-002-053.2:615.3
ОБОСНОВАНИЕ ПРИНИЦИПОВ НАЗНАЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮРА, ПОЛУЧАЮЩИХ БАЗИСНУЮ ТЕРАПИЮ МЕТОТРЕКСАТОМ
Гармаш О. И.1, Сколотенко Т. С.2, Алиев Л. Л. 2, Кулик Е. И.2, Гордиенко П. В.3,
Витринская О. Е.1
1 ГБУ здравоохранения Республики Крым «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии
и медицинской реабилитации» 2 ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь 3 ГБУРК «Клинический санаторий для детей и детей с родителями «Здравница», г. Евпатория
THE BASIC OF PRINCIPLES OF APPOINTMENT OF PHYSICAL FACTORS
IN COMPLEX SANATORIUM-SPA TREATMENT OF CHILDREN WITH YUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS, OBTAINING BASIS'S THERAPY BY
METHOTREXATE
Garmash O. I., Skolotenko T. S., Aliev L. L., KulikE. I., Gordienko P. V., Vitrinskaya O. E.
SBU of Health of the Republic of Crimea "Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation" V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky GBURC "Clinical sanatorium for children and children with parents" Zdravnitsa ", Evpatoria
РЕЗЮМЕ
Санаторно-курортное лечение детей, больных ЮРА, находящихся на базисной терапией метотрексатом, имеет ряд своих особенностей. Несмотря на то, что определенная иммуносупрессивная активность метотрексата снижает выраженность иммунного ответа, санаторно-курортное лечение способствует улучшению клинико-лабораторных показателей, функции опорно-двигательного аппарата у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, получающих во время пребывания в санатории метотрексат. Полученные результаты позволяют определить основные принципы назначения физических факторов у детей, больных ревматоидным артритом, получающих базисную терапию на санаторно-курортном этапе.
Ключевые слова: дети, ювенильный ревматоидный артрит, санаторно-курортное лечение, метотрексат, физические факторы
SUMMARY
Sanatorium and resort treatment of children with yuvenile rheumatoid arthritis, who are on basic therapy with methotrexate, has a number of features. Despite the fact that certain immunosuppressive activity of methotrexate reduces the severity of the immune response, resort treatment improves the clinical and laboratory parameters, the function of the musculoskeletal system in children with juvenile rheumatoid arthritis, who receive methotrexate while staying at the sanatorium. The obtained results allow to determine the basic principles of the assignment of physical factors in children with rheumatoid arthritis, who receive basic therapy at the sanatorium-resort stage.
Key words: children, juvenile rheumatoid arthritis, resort treatment, methotrexate, physical factors
Введение факторов, оказывает существенное влияние на
Применение физических факторов в санаторно- патогенетические механизмы развития заболеваний, курортном лечении детей с заболеваниями суставов состояние саногенетических возможностей детского остается актуальной проблемой современной организма, способствует предупреждению ревматологии и курортологии в связи в большой хронизации и прогрессирования процесса, распространенностью ювенильных хронических более раннему и эффективному возвращению артритов в детском возрасте [1]. В патогенетической больных к обычным условиям жизни и учебы терапии заболевания ведущее место занимают [7]. Ранняя медицинская этапная реабилитация базисные нестероидные противовоспалительные является залогом восстановления функций препараты, иммуносупрессанты, генно-инженерные пораженных суставов, так как патологические биологические средства, глюкокортикоиды, изменений у детей лучше поддаются обратному которые позволяют замедлить или остановить развитию и коррекции, анатомо-функциональное прогрессирование процесса, снизить активность, восстановление происходит полнее, чем при улучшить качество жизни больного [2-4]. Однако, запущенных изменениях с необратимыми длительная медикаментозная терапия часто ведет структурными изменениями [8]. Основными к побочным эффектам и осложнениям со стороны принципами санаторно-курортного лечения внутренних органов [5]. В качестве дополнительных больных с артритами являются: преемственность, средств, способствующих снижению активности ранее начало лечения, комплексность применения процесса, уменьшению болевого синдрома, разных методов, дифференцированный подход к улучшению функции опорно-двигательного назначению физических факторов [9]. Главными аппарата применяют лечебные физические факторы направлениями санаторно-курортного лечения [6]. Лечение на курорте, включающее применение детей с ЮРА традиционно являются: снижение природных и современных физиотерапевтических активности воспалительного процесса, улучшение
функции суставов и окружающих мышц, санация очагов хронической инфекции, улучшение процессов саногенеза [10]. В последнее время отдается предпочтение комплексному применению физических лечебных средств, поскольку считают, что монотерапия природными факторами оказывает менее значимый эффект [11]. Разнообразные физиотерапевтические методы используют для локального воздействия на пораженные суставы [11-14]. Однако, применение базисной терапии у больных ЮРА, имеющее свои особенности, заставляет заниматься разработкой принципов назначения физических факторов для этой категории больных.
Цель работы: обоснование принципов назначения физических факторов для больных ЮРА, получающих базисную терапию метотрексатом, на этапе санаторно-курортного лечения на основе анализа влияния санаторно-курортного лечения на показатели клинико-лабораторные показатели, в частности параметры протеолиза, как критерия оценки состояния локального воспалительно-деструктивного процесса у детей с ЮРА.
Материалы, методы исследования и лечения
Под наблюдением находилось 140 детей, больных ЮРА, находящихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Здравница», получающих во время лечения в санатории метотрексат. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения изучены у 42 больных ЮРА. Из 140 детей девочек 82, мальчиков 38. Преобладали пациенты в возрасте от 10 до 14 лет (42,9 %), детей младшего школьного возраста (40 %), старше 14 лет (17,1 %). Диагноз ставился на основании диагностических критериев, разработанных американской ассоциацией ревматологов. Суставная форма заболевания наблюдалась большинства больных (80 %), в том числе увеит определялся у 5 больных, системная форма заболевания - у 21 больного. При поступлении в санаторий минимальная активность воспалительного процесса отмечалась у 65,7 % больных, умеренная - у 25,7 % человек, фаза ремиссии заболевании - у 9 человек. Течение болезни у большинства больных характеризовалось как медленно прогрессирующее (98 человек), быстро прогрессирующее - у 37 человек, у 5-х больных определялось непрерывно-рецидивирующее течение. В большинстве случаев наблюдалось множественное поражение суставов (78,1 %), значительно реже - олигоартрит (21,9 %). Функция суставов была нарушена у 80 % больных, при этом функциональная недостаточность 2а степени выявлена у 74 больных, 2б - у 28 детей. Рентгенографические изменения 3-4 стадии наблюдались у 12 больных. Ревматоидный фактор был положителен у 15 детей. К моменту поступления в санаторий длительность заболевания до 1 года была у 8 человек, от 1 года до 3-х лет - у 45 больных,
от 3-х до 5-лет - у 48 больных, свыше 5 лет - у 33 больных. Шестеро детей болели более 10 лет. При поступлении в санаторий выявлены сопутствующие заболевания: нарушение осанки (71 человек), хронический тонзиллит (36 человек), хронический фарингит (31 человек), гиперплазия щитовидной железы (15 человек), дискинезия желчевыводящих путей (8 человек), энтеробиоз (7 человек), холецистохолангит и хронический гастродуоденит
- по 1 ребенку. Лечение метотрексатом получали до 1 года - 42 больных, от 2-х до 4-х лет - 98 больных.
При поступлении в санаторий всем больным проведено клинико-лабораторное обследование. Для определения активности воспалительного процесса определялись основные иммунологические показатели в сыворотке крови (иммуноглобулины классов A, M, G, циркулирующие иммунные комплексы, содержание Т и В-лимфоцитов).
Исследование уровня активности
эластазоподобных (ЭПА) и трипсиноподобных (ТПА) протеаз и ингибиторов протеиназ: (альфа-1 ингибитора протеаз (а-1ИП) и кислотостабильных ингибиторов (КСИ) проводились спектрофотометрическими методами, основанными на регистрации прироста оптической плотности (для протеиназ) или торможения прироста оптический плотности (для ингибиторов) в ходе ферментативного гидролиза синтетических субстратов.
Комплекс санаторно-курортного лечения включал климатолечение, лечебную физкультуру, массаж пораженных конечностей, разработку суставов. В качестве лечебного природного фактора, применяли хлоридные натриевые ванны с температурой воды 37-380 С, длительностью процедуры 8-10 минут, на курс 8-10 процедур у 16 больных ЮРА. Электрофорез рапы на область пораженных суставов в качестве основного природного лечебного фактора использовали у 32 человек. Из физиотерапевтических факторов получали лазеротерапию 41 человек, магнитотерапию - 26 человек, СМТ-терапию - 19 человек, ДМВ-терапию
- 15 человек, фонофорез с гидрокортизоном - 24 человека. В комплекс лечения включали компрессы с ДМСО (47 человек). Санация зева и носа проведена 72 больным.
Из медикаментозных препаратов наряду с метотрексатом все дети с ЮРА получали фолиевую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства во время пребывания в санатории назначались 52 больным.
В группу сравнения были включены 56 детей с ЮРА, получающие аналогичное санаторно-курортное лечение без базисной терапии.
Математическая обработка полученных результатов проводилось с помощью компьютерной программы "MS Office Excel", а также пакета программ "Statistics 6" для работы в среде Windows.
Результаты и их обсуждение
До начала санаторно-курортного лечения в группе детей, больных ЮРА, получающих метотрексат, основной жалобой были артралгии разной степени выраженности (84 человек). Утреннюю скованность продолжительностью от нескольких минут до 1 часа отмечали 35 больных. Дети также жаловались на слабость (37 человек), головную боль (32 человека). При осмотре характер преобладающих изменений в суставах определялся как пролиферативный у 65 больных, пролиферативно-фиброзный - у 48 больных, экссудативно-пролиферативный - у 27 чел. Полилимфоаденопатия выявлена у 20 больных, отставание физического развития - у 8 больных. По данным лабораторного обследования увеличение СОЭ (свыше 20 мм/час), снижение альбуминовых белков, повышение а2 и у-глобулинов в сыворотке крови регистрировали у трети больных.
При изучении иммунологических параметров выявлено нормальное содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови детей с ЮРА, получающих метотрексат (36,2±5,6 у. ед.), в то время, как у детей, больных ЮРА, без базисной терапии отмечается увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (99±8,21 у. ед.).
Изучение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у 140 детей с ЮРА, получавших в качестве базисной терапии метотрексат, при поступлении на санаторно-курортное лечение показало, что в среднем показатель ЛИИ до лечения составлял 0,59±0,08, то есть, отмечался удовлетворительный уровень состояния иммунной системы. Определение ЛИИ у 56 детей с ЮРА без базисной терапии (группа сравнения) соответствовало 0,39±0,07), что отражало состояние иммунодепрессии.
При исследовании активности протеаз у детей с ЮРА, получающих метотрексат, установлено повышение уровня ЭПА более, чем в 2 раза (0,42±0,025 мкМ/мл*мин, р<0,001) превышающее уровень ЭПА у больных с ЮРА, не получающих метотрексат (0,33±0,026 мкМ/ мл*мин). Эластазоподобная активность является одним из маркеров воспаления, высвобождается нейтрофилами после их экстравазации в очаг воспаления. Уровень активности трипсиноподобных ферментов у больных с ЮРА, получающих метотрексат, был существенно ниже, чем у больных без метотрексата (0,22±0,011 и 0,27±0,018, мкМ/ мл*мин, соответственно). Трипсиноподобные ферменты - неспецифические протеиназы, которые при воспалении высвобождаются из лизосом разрушенных клеток. Их эффекты связаны с деструкцией разнообразных структурных белков.
Исследование уровня ингибиторов протеаз выявило, что показатели уровней а-1ИП в группе больных, находящихся на метотрексате, соответствовали нормальным значениям
(36,44±3,55 ИЕ/мл, при норме 36,45±2,56 ИЕ/мл), в то время, как наблюдалось значительное снижение уровней а-1ИП у больных ЮРА (24,2±3,14 ИЕ/мл), не получающих медикаменты. Альфа-1 ингибитор протеиназ - полипотентный плазменный ингибитор, синтезируемый печенью, в очаг воспаления поступает в процессе экссудации и ингибирует протеиназы, в том числе ЭПА и ТПА.
В конце курса санаторно-курортного лечения значительно уменьшилось число детей с жалобами на артралгии, боли в суставах беспокоили только 18 больных. Кратковременную утреннюю скованность отмечали 6 детей. После санаторно-курортного лечения улучшилось самочувствие детей, при этом жалобы на слабость, головные боли отсутствовали. Увеличился объем движений в суставах у 22 больных. Уменьшились контрактуры у 6 больных. После лечения уровень СОЭ остался повышенным у 16 больных, снижение уровня альбуминовых белков и повышение а2 глобулинов сохранялось у 12 больных.
После санаторно-курортного лечения отмечалось увеличение ЛИИ как у детей с ЮРА, получавших базисную терапию метотрексатом (0,69±0,08), так и у детей с ЮРА без базисной терапии (0,6±0,09).
После комплексного санаторно-курортного лечения наблюдалась тенденция к нормализации эластазоподобной активности ферментов, как в группе больных, получающих метотрексат (до лечения 0,42± 0,025мкМ/мл*мин и после лечения 0,35±0,019 мкМ/мл*мин), так и в группе больных без медикаментов (0,33±0,026 мкМ/мл*мин до лечения и после 0,27±0,018 мкМ/мл*мин,), однако, уровень показателей оставался значительно повышенным. В то же время, показатели трипсиноподобной активности в группе больных с ЮРА, получающих метотрексат, после санаторно-курортного лечения оставались в диапазоне нормальных значений. Отмечалась достоверная нормализация трипсиноподобной активности у больных, не получающих медикаменты (0,27±0,018, мкМ/мл*мин. до лечения и 0,20±0,021 мкМ/ мл*мин. после лечения). Со стороны ингибиторов протеаз после лечения в группе больных с ЮРА, получающих метотрексат, не отмечено никакой динамики показателей, в то же время санаторно-курортное лечение способствовало значительному увеличению уровня альфа-1 ингибиторов протеаз в группе больных без медикаментов, при этом показатель увеличился до цифр, значительно превышающих норму (24,2±3,14 ИЕ/мл до лечения и 42,9±3,66 ИЕ/мл после лечения).
В процессе санаторно-курортного лечения бальнеореакция наблюдалась у 5 больных, интеркуррентные заболевания перенесли 28 больных. Выписаны из санатория с улучшением 135 детей, с незначительным - 4 ребенка, один ребенок уехал из санатория без перемен.
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения спустя 1 год оценивали у 24 больных ЮРА. Дети продолжали получать метотрексат. Сохранение результатов 1 курса санаторно-курортного лечения наблюдалось у 30 % больных. При этом, уменьшилась активность воспалительного процесса у 10 (41,6 %) больных, сохранилась активность - у 14 больных (58,4 %). Жалобы на боли отмечали только 14 детей (58,9 %), кратковременную утреннюю скованность - 4 детей (30 %). Улучшилось самочувствие детей, при этом жалобы на слабость, головные боли были единичны. В течение года обострений основного заболевания не наблюдалось. Дети значительно меньше болели острыми респираторными заболеваниями. После однократного санаторно-курортного лечения в течение года ОРЗ переболело 14 человек (58,3 %), причем дважды перенесли ОРЗ всего 4 человека (16,7 %). До санаторно-курортного лечения более двух раз в год простудными заболеваниями болели 75 % детей.
18 детей, больных ЮРА получали второй (12 детей) и третий (6 детей) курс санаторно-курортного лечения. Проанализированы результаты санаторно-курортного лечения детей с ЮРА, получающих метотрексат, спустя 2 года (3-4 этап). Наблюдалось уменьшение активности воспалительного процесса у 6 (30 %) больных, сохранилась активность у 12 больных (70 %), боли в суставах беспокоили только 8 детей (45 %), кратковременную утреннюю скованность отмечали 2 детей (11 %), наблюдалось увеличение объема движений у 4 больных, уменьшение контрактур - у 2 больных. После повторного санаторно-курортного лечения однократно острыми респираторными заболеваниями переболело 45 % детей.
Следовательно, применение метотрексата у детей, больных ЮРА, способствует уменьшению интенсивности деструктивно-воспалительного процесса, что подтверждается уровнем в пределах нормальных значений трипсиноподобных ферментов и ингибиров протеаз. Определенная иммуносупрессивная активность метотрексата снижает выраженность иммунного ответа под влиянием санаторно-курортного лечения. Санаторно-курортное лечение оказывает менее выраженное действие на показатели протеолиза и перекисного окисления липидов у детей с ЮРА, находящихся на базисной терапии, по сравнению с больными, не получающими метотрексат во время пребывания на курорте.
Полученные результаты позволяют определить основные принципы назначения физических факторов у детей, больных ревматоидным артритом, получающих базисную терапию на санаторно-курортном этапе. Для детей, больных ЮРА, находящихся на базисной терапии метотрексатом, задачами санаторно-курортного лечения являются:
- улучшение функции суставов и окружающих мышц,
- уменьшение болевого синдрома,
- санация очагов хронической инфекции,
- активирование процессов саногенеза.
Противопоказаниями для назначения физических
факторов детям, больным ЮРА, находящимся на базисной терапии метотрексатом, являются резкое обострение синовита с высокой активностью процесса, гипертермический, судорожный синдромы, общие противопоказания для назначения физиотерапевтических процедур.
Особое значение приобретает лечебная физкультура (ЛФК) с целью предупреждения образования контрактур, сохранения
функционального положения конечностей. ЛФК в санатории обеспечивает решение важнейших задач восстановления и нормализации движений, проводится в форме ежедневных специальных занятий, утренней гимнастики, дозированных прогулок и элементов спорта. Из средств ЛФК используют все виды общеразвивающих упражнений, в том числе и с отягощениями. По индивидуальному плану восстанавливаются движения с одновременным разрушением «порочных связей». ЛФК может проводиться и в бассейне с теплой водой в виде лечебного плавания. Водные упражнения обеспечивают те же лечебные эффекты, что и физические упражнения, но с меньшей нагрузкой на пораженные суставы. Сущность нормализующего действия ЛФК заключается в постепенном расширении диапазона функциональных показателей патологически измененных суставов до физиологической возрастной нормы. Это упражнения для рук, ног, специальные упражнения со снарядами, мячом и др. В базе данных доказательных исследований присутствуют убедительные сведения в пользу эффективности физических упражнений в комплексной терапии пациентов с ЮРА.
В санаторно-курортном лечении детей, больных ЮРА, используют различные виды лечебного массажа: классический, сегментарный, соединительнотканный и точечный. Под влиянием массажа улучшается кровообращение, функция пораженных суставов, прилежащих мышц, связочного аппарата, ускоряются процессы регенерации, предупреждаются развития контрактур и мышечных атрофий. Рекомендуются приемы поглаживания, растирания, разминания. При поражении суставов верхних конечностей воздействуют на область груди, шеи, а нижних конечностей - на нижне-грудной отдел, пояснично-крестцовую область, массируя расположенные проксимально от пораженного сустава мышцы. Курс лечения составляет 15-20 процедур, по 10-15 минут. Массаж хорошо сочетается с элементами ЛФК.
Методы аппаратной физиотерапии применяют в качестве дополнительных технологий для снижения выраженности воспалительного и болевого синдрома, улучшения функции суставов, иммунокоррекции.
Для улучшения функции суставов и мышц в санатории применяют разнообразные методы аппаратной физиотерапии.
Применение импульсной электротерапии, синусоидальных модулированных токов (СМТ), переменного магнитного поля низкой частоты показано при пролиферативных, пролиферативно-фиброзных изменениях в суставах, мышечных контрактурах, атрофии мышц с целью усиления кроволимфообращения, улучшения обменных процессов, трофики тканей.
Фибромодулирующее действие оказывает применение низкочастотной лазеротерапии, ультразвука.
Анальгезирующим действием обладают СМТ терапия, ультразвуковые колебания, фонофорез с различными лекарственными веществами.
Сверхвысокочастотная терапия (СМВ, ДМВ), показана только в активной фазе заболевания, на курорте для реабилитации не применяется.
На санаторно-курортном этапе реабилитации широко используются минеральные
воды и грязелечение. В базе данных доказательных исследований представлены материалы, подтверждающие эффективность бальнеогрязетерапии больных ЮРА.
Минеральные ванны способствуют регуляции нейрогуморальной и эндокринной систем, стимуляции обменных, окислительно-
восстановительных процессов, улучшению микроциркуляции. Наиболее часто у детей, больных ЮРА, получающих базисную терапию метотрексатом, применяют хлоридные натриевые, сульфидные воды.
Хлоридные натриевые ванны обладают многосторонним действием, которое зависит от концентрации соли, температуры воды, времени воздействия процедуры. Они оказывают
противовоспалительное, болеутоляющее,
седативное действие, изменяют течение обменных процессов. Применяют ванны с концентрацией 10-20 г/л при температуре воды 36-37о С, время воздействия 8-10 минут, на курс лечения 10-12 процедур.
Противопоказаниямидляприемабальнеопроцедур является наличие активности воспалительного процесса выше минимальной, экссудативные изменения в суставах, поражение внутренних органов, а также общие противопоказания к назначению физиопроцедур.
Важнейшим лечебным фактором в системе реабилитации детей, больных ЮРА является грязелечение. Применяют как аппликационную грязь на суставы, так и более щадящую методику - электрогрязевые процедуры, т.е. сочетанное воздействие электрическим током различных характеристик и лечебной грязи (постоянный электрический ток, импульсные токи, высокочастотное магнитное поле).
Однако грязелечение противопоказано детям с высокой активностью, висцеритами, а также больным, получающим гормональную и супрессивную терапию цитотоксическими препаратами.
Выводы
Таким образом, санаторно-курортное лечение детей, больных ЮРА, находящихся на базисной терапией метотрексатом, имеет ряд своих особенностей. Несмотря на то, что определенная иммуносупрессивная активность метотрексата снижает выраженность иммунного ответа, санаторно-курортное лечение способствует улучшению клинико-лабораторных показателей, функции опорно-двигательного аппарата у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, получающих во время пребывания в санатории метотрексат. Полученные результаты позволяют определить основные принципы назначения физических факторов у детей, больных ревматоидным артритом, получающих базисную терапию на санаторно-курортном этапе.
Литература/References
1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию 4. медицинской помощи детям с ювенильным артритом под редакцией А. А. Баранова. - М.: 2015.. [Federal clinical guidelines
for the provision of medical care for children with juvenile arthritis, edited by A. A. Baranov. Moscow:2015. (in Russ.)]
2. Баранов А. А, Алексеева Е. И., Бзарова Т. М., Валиева С. И.
и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом 5. // Вопросы современной педиатрии. - 2013. - № 12(1) - С. 1-14 [Baranov A. A, Alekseeva E. I., Bzarova T. M., Valieva S. I. et al. Management protocol for patients with juvenile arthritis. Issues of modern pediatrics. 2013; 12 (1): 1-14 (in Russ.).] doi. org/10.15690/vsp.v12i1.557
3. Heiligenhacs A. et all. Evidence - based interdisciplinary guidelines for anti - infbam - matory treatment of uveitis 6. associated with juvenile idiopathic artritis. Rheumotol int.-2012; 32:1121-1133
Насонов Е. Л. Достижения в ревматологии в XXI веке // Научно-практическая ревматология. - 2014. - .№ 52(2) -С. 133-140 [Nasonov E. L. Achievements in rheumatology in the XXI century. Scientific and Practical Rheumatology. 2014; 52 (2): 133-140. (in Russ.)] doi.org/10.14412/1995-4484-2014-133-140
Парамонова О. В., Коренская Е. Г., Шилова Л. Н., Зборовский А. Б. Современные взгляды на терапию ревматоидного артрита. // Клиническая фармакология и терапия. - 2016. - № 2 - С. 54-58 [Paramonova O. V., Korenskaya E. G., Shilova L. N., Zborovsky A. B. Sovremennye vzglyady na terapiyu revmatoidnogo artrita. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2016; 2: 54-58 (in Russ.)] Кошукова Г. Н. Роль физических факторов как компонента программы реабилитации в комплексной терапии ревматоидного артрита. // Вестник физиотерапии и
10.
11.
курортологии. - 2017. - № 1 - С. 65-70 [Koshukova G. N. Rol' fizicheskikh faktorov kak komponenta programmy reabilitatsii v kompleksnoi terapii revmatoidnogo artrita. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2017; 1: 65-70.(in Russ.)] 12.
Медицинская реабилитация в педиатрии. / Под ред. Лободы М. В., Зарубенко А. В., Бабова К. Д. - К.;2004. [Meditsinskaya reabilitatsiya vpediatrii. Ed by Loboda M. V., Zarubenko A. V., Babov K. D. Kiev; 2004.(in Russ.)] Голубова Т. Ф., Гармаш О. И., Алиев Л. Л. Влияние грязелечения на показатели провоспалительных цитокинов и протеиназ-ингибиторной системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2012. - № 4 - С. 7-11. [Golubova T. F., Garmash O. I., Aliev L. L. 13. Vliyanie gryazelecheniya na pokazateli provospalitel'nykh tsitokinov i proteinaz-ingibitornoi sistemy u detei s yuvenil'nym revmatoidnym artritom (YuRA). Meditsinskaya reabilitatsiya, kurortologiya i fizioterapiya. 2012; 4: 7-11(in Russ.)]. Физическая и реабилитационная медицина. / Под ред Пономаренко Г. Н. М.; 2016. [Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Ed by Ponomarenko G. N. Moscow; 2016.(in Russ.)] Каладзе Н. Н., Дриневский Н. П., Сакун Н. В. Ревматические 14. заболевания (у взрослых и детей) // Медицинская реабилитация в санаторно-курортных учреждениях / Под. ред. Колесника Е. О. К.; 2004. [Kaladze N. N., Drinevsky N. P., Sakun N. V. Rheumatic diseases (in adults and children) // Medical rehabilitation in sanatorium establishments / Ed by Kolesnik E. O. Kiev; 2004. (in Russ.)] Боголюбов В. М., Улащик В. С. Комбинирование и сочетание лечебных физических факторов. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2004. - № 5. - С. 39-46.
[Bogolyubov V. М., Ulaschik V. S. Kombinirovanie i sochetanie lechebnykh fizicheskikh faktorov. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya. 2004;5:39-46.(in Russ.)] Каладзе Н. Н., Загорулько А. К., Меметова Э. Я. Функциональное состояние тимуса и коррекция выявленных нарушений у больных ювенильным ревматоидным артритом на этапе санаторно-курортной реабилитации. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2014. - № 1 -С. 9-14. [Kaladze N. N., Zagorulko A. K., Memetova E. Ya. Funktsional'noe sostoyanie timusa i korrektsiya vyyavlennykh narushenii u bol'nykh yuvenil'nym revmatoidnym artritom na etape sanatorno-kurortnoi reabilitatsii. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2014; 1: 9-146 (in Russ.)]
Кошукова Г. В., Генералов О. В., Маркешин С. Я. Оценка воздействия физических факторов на процессы апоптоза у больных ревматоидным артритом. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2011. - № 2 - С. 62-65, [Koshukova G. V., Generalov O. V., Markeshin S. Ya. Otsenka vozdeistviya fizicheskikh faktorov na protsessy apoptoza u bol'nykh revmatoidnym artritom. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2011, 2: 62-65. (in Russ.)]
Каладзе Н. Н., Соболева Е. М. Влияние санаторно-курортного лечения на динамику показателей цитокинового профиля и индикаторов ремоделирования костной ткани у больных ювенильным ревматоидным артритом. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2015. - № 2 -С. 15-18,[Kaladze N. N., Soboleva E. M. Vliyanie sanatorno-kurortnogo lecheniya na dinamiku pokazatelei tsitokinovogo profilya i indikatorov remodelirovaniya kostnoi tkani u bol'nykh yuvenil'nym revmatoidnym artritom. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2015, 2: 15-18/ (in Russ.)].
Сведения об авторах
Гармаш Ольга Исааковна - д. мед. н., старший научный сотрудник, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» . Адрес: 297412, Российская Федерация, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Маяковского, 6, Телефон: + 7 (36569)-3-04-35, e-mail: olgadimalex@ list.ru
Сколотенко Татьяна Ставровна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского». Адрес: г. Евпатория, ул. Дмитрия Ульянова 58, телефон: +7-(36569)-3-35-71, e-mail:evpediatr@rambler.ru
Кулик Елена Ивановна - асс. кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского». Адрес: г. Евпатория, ул. Дмитрия Ульянова 58, телефон: +7-(36569)-3-35-71, e-mail:evpediatr@ rambler.ru
Гордиенко Павел Викторович - заведующий медицинской частью ГБУ РК «Клинический санаторий для детей и детей с родителями «Здравница», г. Евпатория. Адрес: 297407, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Горького, 21 Телефон: (36569) 6-14-29, 6-24-46 , e-mail: san_zdravnitsa@mail.ru
Витринская Ольга Евгеньевна - научный сотрудник ГБУЗРК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» Адрес: 297412, Российская Федерация, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Маяковского, 6. Телефон: + 7 (36569)-6-16-74, e-mail: niidkfimr@mail.ru
Поступила18.04.2018 г.
Received 18.04.2018
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
