CC BY
16УДК 616.72-002.77:616.12:615.834:615.83-058.86
Е.М. Соболева
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ И РИТМА СЕКРЕЦИИ МЕЛАТОНННА У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРОСОН-ТЕРАПИИ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена изучению количественной продукции и ритма секреции мелатонина у больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) на санаторно-курортном этапе реабилитации. Под наблюдением находилось 40 детей с ревматоидным артритом в возрасте от 4 до 16 лет. Комплексное санаторно-курортное лечение с использованием электросон-терапии способствовало нормализации мелатонинпродуцирующей активности эпифиза у больных ЮРА.
SUMMARY
The article is devoted to study of quantitative production and rhythm of melatonin secretion in children with Rheumatoid Arthritis on the sanatorium-resort stage of rehabilitation. 40 children of age from 4 through 16 years with Rheumatoid Arthritis were investigated. Complex sanatorium treatment with electrosleep -therapy contributed to the normalization of the melatonin producing activity of epiphysis in patients with JRA.
Значительная распространенность ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), неуклонно прогрессирующее течение, частое развитие инвалидизации определяют значимость реабилитации детей с данной патологией [2]. Известно, что в основе заболевания лежит хроническое аутоиммунное ревматоидное воспаление. Развитие и прогрессирование ЮРА определяется сложным, недостаточно изученным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегу-ляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы [1,6,11]. Функциональное состояние иммунной системы зависит от структуры ее суточной временной организации, являющейся составной частью общей циркадной программы организма. Поэтому биоритмы иммунной системы должны быть синхронизированы с множеством других циклических процессов для того, чтобы в каждый данный момент времени состояние системы не входило в противоречие с уровнем функционирования всего организма. Предполагается, что интегратором этого взаимодействия является эпифиз, а его основной гормон - мелатонин участвует в регуляции деятельности центральной и вегетативной нервной систем, эндокринных органов и иммунной системы [3,12,13].
При ЮРА наблюдается четко выраженная суточная периодичность клинических проявлений. Так, боль и припухлость в суставах более выражены в ранние утренние часы, а симптом «утренней скованности» является важным диагностическим критерием заболевания. По результатам ряда исследований, распространенность нарушений сна у больных с ревматоидным воспалением составляет от 54 до 70% [9, 10]. Эти факты дают основания полагать, что в формировании симптомов заболевания важную роль играет изменение активности эпифиза.
Работы, касающиеся роли мелатонина в формировании и прогрессировании ЮРА, единичны, а
результаты их порой неоднозначны [7,8,9,10]. Поэтому исследования, направленные на выяснение данного аспекта, остаются актуальными и перспективными.
В настоящее время в ревматологии широко используется физиотерапия. Своевременное её применение увеличивает эффективность реабилитационных мероприятий. По мнению большинства исследователей наиболее перспективным является комплексное применение лекарственных средств и индивидуально подобранных физиотерапевтических процедур в лечении больных ЮРА [4,5].
Электросон - это метод электролечения, при котором воздействие на центральную нервную систему осуществляется постоянным импульсным током низкой частоты (1-160 Гц), малой интенсивности (до 10 мА). В основе механизма действия электро-сна лежит рефлекторное и непосредственное, прямое влияние тока на образования мозга. Проникая через электропроводные структуры орбит и канала зрительного нерва, он достигает чувствительных ядер черепных нервов, гипофиза, гипоталамуса, ретикулярной формации и оказывает своё непосредственное воздействие на центральную нервную систему. Под действием тока изменяется функциональное состояние этих структур, нормализуется вегетативная регуляция организма. Воздействие на гипоталамо-эпифизарно-гипофизарные отделы приводит к изменению функциональной активности эндокринного комплекса и нормализации гор-монпродуцирующей функции эндокринных желез. Одновременно идет снижение активности коры головного мозга и усиление процессов торможения, а также происходит накопление серотонина в подкорковых структурах головного мозга, что приводит к снижению эмоциональной активности, дремоте и сну. Увеличение содержания серотонина положительно сказывается на мелатонинпродуцирующей активности эпифиза, осуществляющего поправочную модуляцию эндокринных механизмов регуляции органов и систем организма. Нормализация регуляторных механизмов эндокринной системы
также способствует восстановлению отклонений со стороны иммунной системы.
Целью настоящего исследования было изучение особенностей количественной продукции и ритма секреции мелатонина у детей, страдающих ЮРА и влияние электросон-терапии на мелатонинпроду-цирующую активность эпифиза.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе детского специализированного клинического санатория «Здравница» (г.Евпатории). Обследовано 40 детей с ЮРА в возрасте от 4 до 16 лет. Суставно-висцеральную форму заболевания диагностировали у 15 детей, преимущественно суставную — у 25 больных. На период обследования у 9 больных преобладала умеренная степень активности процесса, у 17 -минимальная и 14 детей находились в стадии ремиссии. По длительности течения ЮРА больные распределились следующим образом: у 19 детей стаж болезни составил от 1 до 3 лет, у 13 — от 3 до 6 лет и у 8 — более 6 лет. Контрольную группу составили здоровые дети (10 чел.), сопоставимые по полу и возрасту.
Основной диагноз был сформулирован на основании классификации болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани согласно Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ - 10/ICD - 10) и критериев рабочей группы Ассоциации ревматологов Украины (2004).
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от проводимой терапии: пациентам первой группы (группа сравнения, n=20) проводилось традиционное санаторно-курортное лечение (СКЛ); пациентам второй группы (основная группа, n=20) дополнительно к СКЛ включалась электросон-терапия. Традиционное СКЛ включало:
1. полноценное сбалансированное питание;
2. санаторно-курортный режим щадящий либо щадяще-тренирующий;
3. климатолечение;
4. УГГ и лечебную гимнастику малогрупповым методом или индивидуально;
5. массаж;
6. ортопедическую профилактику;
7. санацию очагов хронической инфекции.
Электросон-терапия проводилась при помощи аппарата Электро-сон-4т путем воздействия на кору головного мозга импульсным током низкой частоты прямоугольной формы в непрерывном режиме работы. Колебания подводились к электродам, которые накладывались на область глазниц и затылочную часть головы. Частота 20 Гц. длительность процедуры 30 минут, продолжительность курса 10 процедур, через день. На начальном этапе всем детям проводились общеклинические и лабораторные исследования. О содержании в организме мелатонина судили по концентрации его основного метаболита - 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в моче. Собиралась дневная (с 8.00 до 20.00 ч.) и ночная (с 20.00 до 8.00 ч.) порции мочи. Исследуемые образцы хранились в пластиковых контейнерах по 10 мл в замороженном состоянии при t=-200C. Количество 6-СОМТ определяли методом иммуноферментного анализа (тест-системы «IBL» Hamburg, Germany).
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались методом математической статистики с использованием сертифицированного компьютерного пакета обработки данных «STATISTICA-6» для работы в среде Windows. Результаты подвергали традиционной статистической обработке. Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение, достоверными считались результаты при р<0,05. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием непараметрических методов статистики. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции (r) Спирмена.
Результаты и их обсуждение
Перед началом санаторно-курортной реабилитации в исследуемых группах отмечалось достоверное снижение суточного содержания мелатонина (р<0,01) по сравнению с контрольной группой и нарушение циркадианного ритма его секреции, за счёт повышения дневного (р<0,01) и снижения ночного (р<0,01) уровня (рис.1.).
У больных ЮРА выделение мелатонина с мочой снижено (p<0,001), при этом дневная концентрация гормона преобладает над ночной, что является следствием нарушения циркадианного ритма его секреции и отражением проявления внутреннего десинхроноза. Полученные результаты имели ме-
сто на фоне нарушенного регулирующего влияния гипофиза на активность коры надпочечников.
При суставно-висцеральной форме ЮРА наблюдались более низкие показатели ночного, дневного и суточного содержания мелатонина, чем при суставной, что вероятно связано с ослаблением эпи-физарного контроля при тяжелом системном течении болезни.
Рис.1.
Количественная продукция и ритм секреции мелатонина (нг/мл)
Нами выявлено, что с увеличением степени активности патологического процесса прослеживаются изменения, как ночного, так и дневного уровня мелатонина (в сторону снижения данных показателей) с наиболее низкими уровнями у больных с умеренным воспалением, что даёт возможность предположить, что у больных ЮРА уменьшается синтез мелатонина на фоне нарастающей воспалительной реакции.
Отмечено, что с увеличением длительности заболевания у больных ЮРА уровень мелатонина (суточный, дневной, ночной) снижался, что вероятно связано с уменьшением функциональной активности эпифиза в результате продолжительной гиперактивации.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие отрицательных связей между ночным уровнем мелатонина и степенью активности ЮРА (г=-0,363; р<0,05), длительностью утренней скованности (г=-0,347; р<0,05), показателем СОЭ (г=-0,371; р<0,05), что дает основание полагать, что чем ниже уровень гормона, тем выше активность ревматоидного процесса, и, возможно, его более высокое содержание препятствует прогрессирова-нию заболевания. С увеличением длительности ЮРА эпифизарный контроль ослабевает, о чем свидетельствуют обратные корреляционные связи между суточным (г=-0,502; р<0,01), дневным (г=-0,484; р<0,01) уровнем мелатонина и давностью болезни.
В результате проведенного лечения выявлена положительная динамика в обеих исследуемых группах. Однако более благоприятные изменения наблюдались в группе, получавшей дополнительно электросон-терапию, где суточное содержание гормона увеличилось на 76,15±0,15 нг/мл (р<0,01). При этом статистически значимо возрастала ночная концентрация данного гормона, уровень которого увеличился практически в 6 раз (р<0,01). Дневной уровень мелатонина снижался, но полученные данные не носили достоверного характера (табл.1).
Таблица 1
Динамика уровня мелатонина в процессе санаторно-курортной реабилитации с применением электросон-терапии у больных ЮРА
СКЛ (группа сравнения) СКЛ + электросон
Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-сутки Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-день Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-ночь Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-сутки Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-день Мелатонин (6-СОМТ), нг/мл-ночь
Здоровые 447,17±5,67 30,77±2,78 416,4±3,96 447,17±5,67 30,77±2,78 416,4±3,96
Больные ЮРА 1 255,65±16,79 ** 240,23±16,35 ** 15,42±1,93 ** 223,04±27,6 ** 200,12±25,94 ** 22,92±3,11 **
2 292,27±18,97 213,62±13,78 78,65±8,55 **## 299,19±27,75 182,12±23,65 ** 123,92±10,48
Клиническая форма ЮРА
Суставная форма 1 269,56±21,94 ** 252,56±21,30 ** 17,0±2,53 ** 231,81±34,05 ** 210,44±31,67 ** 21,38±4,23 **
2 307,69±25,87 **# 221,69±18,61 ** 86,0±11,77 **# 317,75±32,46 **# 193,69±27,45 ** 135,19±11,39
Суст.висц. форма 1 233,40±25,49 ** 220,50±25,62 ** 12,90±2,92 ** 209,0±51,15 ** 183,60±48,26 * 25,40±4,78 **
2 267,60±26,17 ** 200,70±21,07 ** 66,90±11,22 ** 269,50±51,97 ** 163,60±45,99 ** 105,9±19,02 **
Примечание: 1 - величина до лечения; 2 - величина после лечения;
* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с данными контрольной группы;
# - р<0,05; ## - р<0,01 по сравнению с данными до лечения;
• - р<0,05- между группами.
В группе, получавшей традиционный реабилитационный комплекс, наблюдались достоверные изменения всех изучаемых параметров, а именно: суточная концентрация гормона повысилась на 36,62±2,18 нг/мл (р<0,01), дневная концентрация -снизилась на 26,61±2,57 нг/мл (р<0,01), а ночной уровень мелатонина увеличился практически в три раза.
При рассмотрении содержания мелатонина в зависимости от формы заболевания было выявлено, что у больных с суставным вариантом ЮРА на фоне электросон-терапии наблюдались более выраженные изменения уровня мелатонина. Достоверно повышалась (р<0,001) суточная и ночная концентрация гормона. Дневное содержание имело тенденцию к снижению (р>0,05). У больных с сус-тавно-висцеральной формой ЮРА положительные изменения зафиксированы в обеих группах, но по-
лученные результаты не имели достоверных отличий.
Суммируя, вышеизложенные данные, можно заключить, что наиболее выраженное влияние на измененные биоритмы у детей с ЮРА оказывало санаторно-курортное лечение, дополненное элек-тросон-терапией. Коррегирующий эффект заключался в достоверном (р<0,001) повышении суточного содержания мелатонина и его ночного уровня (р<0,001), что свидетельствовало о тенденции к нормализации ритма его секреции.
Таким образом, использование электросон-терапии в комплексе санаторно-курортной реабилитации больных ЮРА способствует нормализации гормональной регуляции и нивелированию проявлений внутреннего десинхроноза, за счет восстановления нарушенной циркадианной ритмики секреции мелатонина.
Литература
1. Алексеева Е.И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения / Е.И. Алексеева, П.Ф. Литвицкий. - М . : ВЕДИ, 2007. - 368с.
2. Баранов A.A. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения/ A.A. Баранов, Е.И. Алексеева// Вопр. соврем, педиатрии- 2004. -Т.З,№1.-С.7-11.
3. Каладзе H.H., Соболева Е.М., Скоромная H.H. Итоги и перспективы изучения физиологических, патогенетических т и фармакологических эффектов мелатонина // Здоровье ребенка.-2010.-№2(23).-С. 156-167
4. Корнюхина Е.Ю. Трансцеребральная импульсная электротерапия / Е.Ю. Корнюхина // Физиотерапия, бальнеология и реаби-
литация. — 2008. — №1.
. 40-44.
5. Кошукова Г.Н. Влияние биорезонансной стимуляции на гипофи-зарно-надпочечниковую регуляцию у больных ревматоидным артритом / Г.Н. Кошукова // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2007. —спецвып. — 2007. — С. 33-35.
6. Макарова Т.П. Ювенильный ревматоидный артрит: современные аспекты / Т.П.Макарова, А.Сенек // Казанский медицинский журнал. -2004. - Т.85, № 4.-С. - 296-297.
7. Оценка уровня мелатонина у больных ювенильным ревматоидным артритом / Пресс И., Бускила Д., Нейман Л. и др. // Международный медицинский журнал - 1999. - N3-4. - С. 186-189.
8. Плехова Е.И., Турчина С.И. Функциональная активность эпифиза у подростков, суточные и годовые ритмы// Вестник проблем биологии и медицины -1998. - вып.20. - С. 95-97.
9. Погожева Е.Ю. и др. Влияние мелатонина на клинические и эндокринные показатели при раннем ревматоидном артрите.// Научно практическая ревматология.-2008.-№5.-с.26-32
10. Погожева Е.Ю., Kapameeea А.Е., Каратеева Д.Е. Мелатонин и его роль в регуляции циркадного ритма воспалительной реакции при ревматоидном артрите//Научно-практическая ревматоло-гия.-2008.-№3.-С.54-61
11. Ревматоидный артрит у детей: Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения /под ред. Е.М. Лукьяновой, Л.П. Омельченко. - Киев: Книга плюс, 2002. — 176 с.
12. Эндокринные нарушения при ревматоидном артрите /Я.Ю. Илек и др. //Педиатрия. - 2002. - №4. - 109-110.
13. Karasek et al. Melatonin in humans// J. Physiol Pharmacol.- 2006.-Nov;57 Suppl 5.-P.19-39
© СОБОЛЕВА E.M., 2013
Поступила 18.10.2012
