ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В при ЭПИДЕМИЧЕСКОМ УРОВНЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ в КРУПНОМ ГОРОДЕ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Таким образом, отсутствие у больных острым гепатитом С a/HCVns3,4,5 и быстрое исчезновение в сыворотке крови HCV РНК и a/HCVcoreЮM являются благоприятными прогностическими признаками. С другой стороны, ранним предиктором хронизации являются длительное (более 3 месяцев) сохранение a/HCVcoreЮM, раннее появление (в первые 3 месяца болезни) a/HCVns4 и a/HCVns5. Больные этой группы нуждаются в раннем назначении противовирусной терапии.

Е.А. Михайлова, Нижегородская Государственная медицинская академия.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В при ЭПИДЕМИЧЕСКОМ УРОВНЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ в КРУПНОМ ГОРОДЕ. При

анализе многолетней динамики заболеваемости ГВ в г. Екатеринбурге, административном центре Свердловской области, в 1994—1999 гг. прослеживалась устойчивая тенденция к росту.

Резкий скачок заболеваемости ГВ произошел в 1995 году, когда показатель вырос по сравнению с предыдущим годом в 2,4 раза и достиг уровня 95,б%ооо. В 1998 году, при относительной стабилизации заболеваемости ГВ по городу Екатеринбургу, показатель превышал областной уровень в 1,7 раза, российский-в 2,7 раза.

В 1999 году произошла резкая активизация эпидемического процесса ГВ, при этом темп прироста заболеваемости в сравнении с предыдущим периодом составил в среднем 50%. Уровень заболеваемости острым ГВ в г. Екатеринбурге принял эпидемический характер. Показатель достиг в 1999 г. 194,3 %ооо и был самым высоким за все годы регистрации этой инфекции, превышая показатель заболеваемости ГВ в РФ в 5 раз, в Свердловской области в 2 раза, а в соседних территориях Уральского региона в 1,5-3 раза (рис. 1).

I Рис. 13абсикваемостьШвотделы1ькгор(дахУралыкоп)регио»ииРФ в 1999 г. (в показателях на 100 тыс. населения)

Ш Екатеринбург Я Св_р,чж>вскня обл. □ Челябинск ИГЪрмь > 1Ъшш

Среди заболевших наибольший удельный вес занимали взрослые - 69,0%, подростки составляли 30,0%. Удельный вес детей до 14 лет снизился с 1994 по 1999 год с 12,% до 1,0%.

Заболеваемость гепатитом В среди детей определялась в основном двумя возрастными группами.

Обращал на себя внимание высокий уровень заболеваемости ГВ детей первого года жизни. Ежегодно среди них регистрировали 9- 10 случаев НВ-вирусной инфекции. В 1999г. показатель заболеваемости ГВ в возрасте от 0 до 1 года (9,4%оо) был выше заболеваемости всей возрастной группы от 0 до 14 лет (3,1 %оо) в 3 раза.

Уровень заболеваемости ГВ, превышающий таковой в других возрастных группах, регистрировали у детей в возрасте 13 лет (4,8%оо) и 14 лет (15,5%оо).

Среди взрослого населения заболеваемость ГВ определялась возрастной группой 1529 лет. Заболеваемость подростков 15- 17 лет в 1999 году (144,0%оо) была выше в 8 раз заболеваемости всего населения города и почти в 50 раз выше заболеваемости детей от 0 до 14 лет (3,2%оо).

Также высокие уровни заболеваемости ГВ регистрировали у лиц 18- 19 лет, 20-29лет. В 1999 году показатели заболеваемости в этих возрастных группах были 85,5%оо и 55,6%оо соответственно и превышали заболеваемость всего населения в 4,5- 2,8 раза.

Таким образом, к возрастным группам риска по заболеваемости ГВ относились дети до 1 года, 13- 14 лет, а также подростки 15- 17 лет и лица 18- 29 лет. В то же время самой поражаемой группой являлись подростки 15- 17 лет.

При анализе заболеваемости по социально-профессиональной принадлежности установлено, что заболеваемость школьников с 1995 года выросла с уровня 0,8%о до 1,7%о, т.е. в 2 раза.

Регистрировались высокие уровни пораженное™ НВ-вирусом учащихся средних и высших учебных заведений. Показатели заболеваемости в этих социальных группах достигли цифр 10,5%о и 7,0%о соответственно в 1999 году, что превышало заболеваемость всего населения в 5,4 и 3,6 раза.

В результате проводимой с 1995 года вакцинации против гепатита В медицинских работников заболеваемость среди них за пять лет снизилась в 3 раза, до уровня 29,0%ооо, что ниже заболеваемости всего населения в 6,7 раза. Заболеваемость рабочих и служащих за изучаемый период выросла в 2,5 раза и достигла показателей 0,6%0 и 1,5%о соответственно. Уровень заболеваемости прочих контингентов увеличился в 1,4 раза - до 2,3%о (рис.2).

Р|к. 2. Распре; кле1»е болы ш к ос1|ьм гегстггом В вотделнв>к сошешыю ирофессишздвды* гдожих шшкнин I .Екгтс}тю>рга (да 10()() нас.)

Таким образом, в 1999 году социально-возрастной группой, определяющей заболеваемость НВ-вирусной инфекцией в г. Екатеринбурге, являлись школьники старших классов, учащиеся высших и средних учебных заведений.

Основную же часть в группе заболевших ГВ заняли внутривенные наркоманы. С 1995 года удельный вес наркоманов среди больных увеличился с 42% до 58,5%. Заболеваемость ГВ лиц, употребляющих наркотики внутривенно, в 1999 г. достигла показателя 29б4,0%ооо, что выше уровня заболеваемости всего населения в 15 раз.

Несомненным является то, что именно эпидемия наркомании в городе (6000 человек по официальной регистрации) стала причиной бурного роста заболеваемости ГВ в 1999 году.

Об этом свидетельствует и анализ причин инфицирования НВ-вирусом, Доля заразившихся ГВ в результате внутривенного введения наркотических препаратов в 1999 году составила 73%.

С 1995 года отмечена существенная активизация полового пути передачи НВ- вируса. В Екатеринбурге в 1999 году у 12,2% больных ГВ было установлено заражение таким путем.

В то же время значительно сократилось число заболевших ГВ, заражение которых было связано с проведением различных парентеральных лечебно-диагностических

вмешательств в медицинских учреждениях, Удельный вес внутрибольничных гепатитов снизился в 3 раза, с 31,1% до 10,7% (1995-1999гг).

Угрожающая динамика развития эпидемического процесса ГВ в городе Екатеринбурге: значительный рост показателей заболеваемости (до 193,4%ооо в 1999 г.), максимальная пораженность молодой (15-29 лет), социально-активной (старшие школьники, учащиеся высших и средних учебных заведений) группы населения, а также преобладание среди путей инфицирования НВ-вирусом внутривенного употребления наркотиков, потребовала незамедлительного принятия мер по снижению заболеваемости.

Неоспоримым оставался тот факт, что главная роль в борьбе с этой инфекцией должна принадлежать вакцинопрофилактике.

С 1 января 1996 года в Свердловской области действует Закон "О вакцинопрофилактике населения Свердловской области", где прививка против гепатита В включена в ряд обязательных. Однако, в связи с недостаточным финансированием программы из Федерального и областного бюджетов в г. Екатеринбурге не осуществлялась плановая вакцинация всех подлежащих контингентов.

Прививки против гепатита В населению Екатеринбурга начали проводить с 1995 года. Прививали в основном медицинских работников, по роду своей деятельности непосредственно связанных с кровью или ее препаратами, подростков 13-ти лет ( с 1997 г.), новорожденных (с 1998 г.).

На конец 1998 года 55% медицинских работников города было охвачено прививками против ГВ, законченную вакцинацию имели 8451 человек, что составило 37,8% от подлежащих. Привитость подростков 13-ти летнего возраста составила 7,6%, охвачено прививками было 4768 человек. Привито против ГВ 2 тысячи новорожденных, что составило 22,4% от числа родившихся.

Стало ясно, что мероприятия по профилактике ГВ, проводимые в рамках существующих нормативных документов, низкие темпы вакцинации в период эпидемического распространения НВ-вирусной инфекции не дали желаемого эффекта.

В 1999 году в городе была определена и утверждена решением городской санитарно-противоэпидемической комиссии (СПК) тактика вакцинации, определены источники финансирования.

Новорожденные - в рамках календаря прививок за счет Федерального и областного бюджетов.

Подростки 13 лет - ежегодная вакцинация за счет муниципальных образований (районный бюджет).

Вакцинация медицинских работников - за счет средств ГУЗ и работодателей.

Вакцинация всего остального населения - за счет всех источников финансирования, не запрещенных законодательством, в т. ч. личных средств граждан на добровольной основе.

Для более быстрого и эффективного снижения уровня заболеваемости ГВ была организована и проведена массовая иммунизация социально-возрастных групп риска. Эта кампания получила название "Школьная программа". В рамках данной программы проведена иммунизация против ГВ детей и подростков путем организации прививок в ДДУ, школах, средних и высших специальных учебных заведениях за счет личных средств родителей на добровольной основе.

Реализация "Школьной программы" осуществлялась в три этапа.

На первом этапе (подготовительном) в марте-июне проводились:

- подготовка и утверждение нормативно-правовой базы (совместные приказы органов управления здравоохранением, образованием и ЦГСЭН, постановления глав муниципальных образований, решения СПК, разработка конкретного плана действий и т.д);

- обучение медицинских работников и учителей (проведение совещаний, конференций, семинаров по организации реализации "Школьной программы");

- разъяснительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации.

На втором этапе (начало реализации программы) в августе-сентябре в каждой школе, каждом классе и ДДУ проводились:

- родительские собрания, в которых участвовали эпидемиологи ЦГСЭН, педиатры ЛПУ и медицинские работники школ (разъяснены вопросы эпидемиологии, профилактики ГВ и порядка проведения массовой иммунизации детей в каждом конкретном учебном заведении и ДЦУ);

- составление списков желающих привиться, сбор средств, зачисление их на расчетные счета школ, РОНО, ЛПУ.

На третьем этапе в октябре-ноябре проводились:

- проверки готовности всех прививочных кабинетов (наличие холодильного оборудования, расходных материалов и инструментария, прививочной документации);

- поставки вакцины со складов-дистрибьюторов в соответствии требованиями "холодовой цепи";

- прививки (в течение нескольких дней была сделана первая прививка и через 30 дней вторая).

В результате реализации "Школьной программы" в 1999 году прививками было охвачено 76668 человек. Программа проводилась в 217 школах, что составляет 92% от всех школ города. Охват иммунизацией против гепатита В школьников с 7 до 14 лет составил 37%. В ДЦУ было привито более 2000 детей - 27,6% от всех посещающих детские дошкольные учреждения. Учащиеся средних и высших учебных заведений охвачены прививками на 16,8%.

В последующие два года работа по массовой вакцинации населения города против ГВ, в том числе реализация "Школьной программы", была продолжена.

Рис. 3. Широта охвата прививками и привитость против гепатита В населения г.Екатеринбурга за 2000 год.

/ ? 1 щр ЬПНЩ|| 7.14 дети ДДУ НУ 1ц, СУЗЫ леЖти ноаиризш)гпиые

На первое января 2001 года подростки 13-летнего возраста были охвачены прививками на 74%, привито трехкратно 15140 человек (73,9%) (рис.3). Остальные школьники - 66797 человек - охвачены вакцинацией на 45,9%, в т.ч. выпускники 9 и 11 классов привиты на 65%. Учащиеся высших и средних учебных заведений охвачены прививками на 29%, дети ДЦУ - на 37,9%. Охват медицинских работников иммунизацией против ГВ достиг 95%, новорожденных - 79%.

Охват вакцинацией всего населения города Екатеринбурга составил за 2000 год 13% (168 тысяч человек).

Проделанная работа по вакцинопрофилактике качественно изменила течение эпидемического процесса ГВ в городе Екатеринбурге в 2001 году. В возрастной структуре инфицированных НВ-вирусом удельный вес взрослых по сравнению с 1999 годом увеличился с 67,4% до 84,1%, а подростков снизился в 3 раза (29,5% в 1999 г. и 8,9% в 2001г.). На долю детей пришлось 3,9% случаев ГВ.

Уровень заболеваемости детского населения (0-14 лет) снизился с показателя 3,1%оо до 1,8%оо, т.е. в 1,6 раза. В возрасте до 1 года произошло снижение заболеваемости ГВ в 2,3 раза (с показателя 9,5%оо в 1999г. до показателя 4,2%оо в 2001г). В десять-двадцать раз снизилась заболеваемость в возрастных группах подростков (рис. 4).

Рис. 4.Сравнительная заболеваемость ГВ детей и подростков (в показателях на 10 тыс.)

показатель на 10 тыс.

Вакцинопрофилактика также оказала влияние на заболеваемость ГВ социально-профессиональных групп населения. Зарегистрировано снижение показателей ГВ в 4-6 раз у учащихся средних и высших учебных заведений. Заболеваемость школьников снизилась по сравнению с 1999 в 5,7 раза (с показателя 1,7%о до 0,3%о).

Среди причин инфицирования по-прежнему наибольший удельный вес - 54,0% - занимал наркозависимый путь. Продолжилось увеличение удельного веса полового пути передачи - с 9,8% до 30,0%. Уменьшился до 1,3% удельный вес инфицирования при проведении немедицинских манипуляций (татуировки, прокалывание мочек ушей и т.д.). Процент лиц, инфицированных в медицинских учреждениях и в быту, практически не изменился.

Таким образом, организация массовой вакцинации населения привела к качественному изменению эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции в городе и резкому снижению уровней заболеваемости как в отдельных возрастных и социальных группах, так и в популяции в целом (рис.5). В 2000 году показатели заболеваемости ГВ в

Рис.5 Динамика заболеваемости острым гепатитом В в г.Екатеринбурге за 1986 - 2001 годы ( в показателях на 100 тыс.

населения)

городе уменьшились до 76,2 %000, в 2001 - до 48,4 %000, а в 2002 году - до 20,1 %000 (т.е. почти в 9,6 раза по сравнению с 1999 г.).

Выбранная тактика вакцинопрофилактики оказалась эффективной в условиях эпидемического распространения ГВ, полностью себя оправдала и позволила за три года значительно повлиять на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции не только среди прививаемых контингентов, но и среди всего населения крупного города. Н.М.Башкоеа, В.В.Романенко, А.Ж.Юровских, И.О.Кузнецова, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов, ФГУ Центр госсанэпиднадзора в г. Екатеринбурге, ФГУ Центр госсанэпиднадзора в Свердловской области, НИИ вирусологии им. ДЖИваиовского РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

РЕФЕРЕНС-ПАНЕЛЬ СЫВОРОТОК КРОВИ ЧЕЛОВЕКА, СОДЕРЖАЩИХ и не СОДЕРЖАЩИХ ПОВЕРХНОСТНЫЙ АНТИГЕН ВИРУСА ГЕПАТИТА В (HBsAg) СУБТИПОВ ay ad (ПРИНЦИПЫ их КОНСТРУИРОВАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЯ).

Контроль качества лабораторных исследований выявления HBsAg представляет собой чрезвычайно важную проблему диагностики гепатита В.

Основные требования, предъявляемые к диагностическим системам, - максимальная чувствительность и специфичность. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 322 от 21.10.2002 регламентирует чувствительность диагностических препаратов, которые могут применяться на территории России для обнаружения HBsAg. С 1 января 2004 года не разрешается применение диагностических наборов для выявления HBsAg в ИФА с чувствительностью менее 0,1 нг/мл (мМЕ/мл). В этом же приказе представлен перечень диагностических тест-систем, которые были использованы в сравнительных испытаниях и удовлетворяют всем предъявляемым требованиям.

Проверка чувствительности и специфичности диагностических наборов начинается на производстве. Каждая серия изготовленного диагностикума контролируется отделом биотехнологического контроля (ОБТК) предприятия. В дальнейшем образцы диагностических наборов вместе с паспортом и протоколами их испытаний, проведенных в ОБТК, направляются в ГИСК им. Л.И. Тарасевича МЗ РФ. В этом институте осуществляется проведение предреализационного контроля, в том числе оценка чувствительности и специфичности тест-систем. При этом применяют контрольные панели сывороток крови с наличием HBsAg в известной концентрации и сывороток крови, в которых он отсутствует. Кроме того, для оценки применяется отраслевой стандартный образец высокоочищенного HBsAg. Проведение этих контрольных исследований должно обеспечить потребителя, т.е. диагностические лаборатории, наборами для обнаружения HBsAg, которые отвечают всем предъявляемым требованиям.

Однако в некоторых случаях, например, при нарушении режима транспортировки или хранения, качество диагностических систем может быть снижено. Вполне понятно желание лаборатории применять в своей работе диагностикумы, обладающие максимальной чувствительностью и специфичностью, а также удобные в работе. В дополнение часто приходится решать проблему соотношения цены и качества. Исходя из этого, некоторые "крупные" лаборатории (часто референс-лаборатории) осуществляют "входной контроль качества" диагностических препаратов, предшествующий закупке крупной партии диагностических наборов.

Важное звено в системе контроля качества выявления HBsAg - внутрилабораторный контроль. Помимо "Федеральной системы внешнего контроля качества", в которой обязаны принимать участие все лаборатории, осуществляющие обнаружение HBsAg, "внутрилабораторный контроль качества исследований" позволяет выявить возможные ошибки при непосредственном проведении исследований.

Проведение всего комплекса работ по оценке качества выявления HBsAg невозможно без применения контрольных панелей сывороток крови человека с наличием этого антигена в известной концентрации, что позволяет оценить чувствительность диагностического набора. Наличие в составе контрольной панели сывороток крови человека без HBsAg