CC BY
34
П ЕРЕЛОВАЯ СТАТЬЯ
Современные эпидемиологические
особенности И состояние
вашинопрофилактики гепатита в в Российской Федерации
И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, П. А. Хухлович, О. Н. Ершова, В. А. Хасанова, А. А. Ясинский, Г. С. Коршунова, И. Н. Лыткина, Н. И. Шулакова, И. А. Храпунова, В. В. Романенко, В. В. Патлусова, Н. А. Ооржак, О. Н. Княгина, Т. В. Коленова, Л. П. Усачева, С. М. Клименко
НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. ф. Гамалеи РАМН, Федеральный Центр ГСЭН МЗ РФ, Центры ГСЭН в Москве, Воронеже, в Свердловской и Нижегородской областях, Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в Республике Тыва и г. Череповце
Рассмотрены современные особенности эпидемиологии гепатита В (ГВ) в Рф. Отмечено сокращение показателей заболеваемости острым ГВ в последние 4 года (42,40/0000 — в 2000 г., 10,4 0/0000 — в 2004 г.) и ежегодно впервые выявляемых носителей НВ-вируса (соответственно 95,7 и 62,4°/0000). Вместе с тем сохраняется большой массив больных хроническим ГВ и носителей НВ-вируса, являющихся основными источниками НВУ-инфекции (их в стране около 5 млн. чел.). Заметно вырос удельный вес больных более старшего возраста (25—40 лет), изменилась структура путей передачи НВ-вируса. В 2—4 раза уменьшилась доля больных острым ГВ, заражение которых было связано с внутривенным введением психоактивных препаратов, и одновременно увеличился удельный вес тех из них, у кого был установлен половой путь передачи этого вируса (регистрируют в ряде регионов у 40—50% таких больных). Лишь у 1—6% из них выявлено внутрибольничное заражение вирусом ГВ.
Представлены результаты вакцинопрофилактики ГВ в отдельных группах риска (мед. работники, семейное окружение больных хроническим ГВ, воспитанники специнтернатов, пациенты центров гемодиализа). Показано на примерах Москвы и Свердловской области, что эффективно повлиять на активность эпидпроцесса ГВ можно лишь вакцинируя против ГВ всех новорожденных детей и подростков (прежде всего 13—14 лет). Обоснована необходимость расширения такого построения работы по специфической профилактике ГВ (на 01.01.2005 г. в Рф привито лишь 9,5% населения). Ключевые слова: вакцинопрофилактика, гепатит В, эпидемиология
Гепатит В (ГВ) остается в Российской федерации серьезной медицинской и социальной проблемой. Хотя в 2001—2004 гг. по сравнению с 1999— 2000 гг. имело место отчетливое уменьшение показателей заболеваемости острым ГВ (в 2000 г. — 42,4 на 100 тысяч населения, а в 2004 г. — 10,4), но и сегодня эти показатели достаточно велики и заметно отличаются от тех, что регистрируют во многих странах Европы и США (1—40/0000). Вместе с тем для суждения об активности эпидемического процесса ГВ необходим учет имеющегося большого массива больных хроническими формами этой инфекции (официальная регистрация которых начата лишь в 1999 г.), а также когорты так называемых «носителей» вируса ГВ, являющихся основными источниками НВ-вирусной инфекции. Ежегодно число впервые выявляемых носителей этого вируса, хотя и имеет в последние годы тенденцию к снижению (139 677 чел. — 95,70/0000 в 2000 г. и 89 555 — 62,40/0000 в 2004 г.), по-прежнему значительно превышает количество официально регистрируемых больных острой желтушной формой ГВ. В 2004 г. в стране было зарегистрировано 14 976 больных острым ГВ и почти в 6 раз больше (89 555) носителей НВ-вируса. При этом у большинства носителей этого вируса, обследованных в клинике НИИ вирусологии, был диагностирован хронический малоактивный гепатит В. Общее число больных хроническим ГВ и «носителей» НВ-вируса составляет в Рф около 5 млн. чел. [1].
Одной из примет последних лет является значительное увеличение числа больных вирусными гепатитами смешанной этиологии. За последнее десятилетие
их число среди взрослых больных острыми вирусными гепатитами, госпитализированных в клинику НИИ вирусологии, выросло в 4,5—6 раз, причем у 68% из них было выявлено сочетание маркеров гепатитов В и С [2].
Исследования отечественных авторов [2—7] позволили установить, что резкая активизация эпидпроцес-са ГВ в нашей стране в конце 90-х годов была обусловлена широким распространением в этот период среди молодежи внутривенного введения психоактивных препаратов (наличием в стране «наркотического Чернобыля»), значительным ростом беспорядочных сексуальных связей. У 50—60% больных острым ГВ в большинстве регионов Рф имело место в этот период заражение НВ-вирусом при парентеральном введении наркотиков, а инфицирование этим вирусом половым путем у 20— 30%. При этом резко уменьшился удельный вес больных этой инфекцией, у которых выявляли внутрибольнич-ное заражение вирусом ГВ. В возрастной структуре больных ГВ преобладали лица 15—25 лет. Все это убедительно свидетельствовало о трансформации проблемы ГВ, других парентеральных вирусных гепатитов из медицинской в социальную.
В последние три года среди заболевших острым ГВ отмечено увеличение удельного веса лиц более старшего возраста (прежде всего 26—40 лет), среди которых вакцинацию против этой инфекции, как правило, не проводят. В структуре путей передачи вируса ГВ до 1—6% уменьшилась доля больных, инфицированных этим вирусом при проведении различных лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в ЛПУ. В Тульской области, например, доля таких боль-
ных сократилась с 7% в 1998 г., до 1,1% — в 2003 г. [5]. Вместе с тем в 2—4 раза уменьшился в эти годы удельный вес заболевших острым ГВ, у которых имело место заражение НВ-вирусом при внутривенном введении наркотиков (в Свердловской области с 68,5% в 1999 г. до 26,7% — в 2004 г.).
Одновременно заметно выросла доля тех, у кого было установлено инфицирование этим вирусом половым путем (в отдельных городах — Москве, Челябинске, в Свердловской области и ряде других административных территориях — такой путь заражения в настоящее время отмечают у 40—50% больных острым ГВ).
Представленные выше современные эпидемиологические особенности ГВ позволили обосновать ведущую роль, которую в настоящее время играет вакцинопро-филактика в борьбе с этой инфекцией. Вакцинацию против ГВ начали осуществлять в Российской федерации в 1990 г. после приобретения в 1989 г. одного миллиона доз генноинженерной вакцины Engerix В у фирмы Смит Кляйн Бичем и издания в декабре этого года специального приказа Минздрава СССР № 681, разрешающего применение этой вакцины в «группах риска» и среди всех новорожденных детей в регионах с высоким уровнем заболеваемости ГВ и носительства HBs-антигена. На первом этапе (1990—1995 гг.) иммунизацию против ГВ этой вакциной проводили в небольшом числе регионов среди лиц, составляющих группы высокого риска заражения НВ-вирусом (прежде всего среди мед. работников, а также детей, родившихся у больных хроническим ГВ и «носителей» HBsAg), а также среди определенной когорты новорожденных детей в Чувашии, Тыве, Калмыкии. Была установлена ее безопасность, большая частота появления анти-HBs в протективной концентрации (10 МЕ/л и выше), высокая эффективность. Анализ результатов, полученных сотрудниками НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН при изучении итогов иммунизации против ГВ в 1990—1992 гг. вакциной Engerix В медработников, учащихся медучилищ, детей, родившихся у женщин с персистирующей HBs-антигенемией, членов семей больных хроническим ГВ, воспитанников специнтернатов, пациентов отделений гемодиализа, а также когорты новорожденных в Республике Тыва, убедительно свидетельствовали об этом [2]. Все, кто составлял эти «группы риска» (кроме пациентов отделений гемодиализа и детей, родившихся у «носителей» HBsAg), были вакцинированы 3-кратно по схеме 0—1—6 месяцев. Пациентов, находившихся на лечении в отделениях гемодиализа, прививали двойными дозами вакцины 4-кратно по схеме 0—1—2—6 месяцев. Детей, родившихся у женщин с персистирующей HBs-антигенемией, иммунизировали 4-кратно. Вакцину им вводили в передне-боковую поверхность бедра в первые сутки, затем в возрасте одного, двух и 12—14 месяцев (одновременно с вакциной против кори, но в разные участки тела). Учитывая, что заражение НВ-вирусом большинства (90—95%) из них, как показали исследования Н. А. фарбера с соавторами [8], происходит при прохождении родовых путей, очень важно было обеспечить первоначальное введение вакцины в первые 12—24 часа их жизни.
У всех вакцинированных лиц (за исключением новорожденных и детей первого года жизни) предвари-
тельно было исключено наличие в крови маркеров гепатита В (НВвАд и анти-НВв). В дальнейшем выявление этих маркеров НВ-вирусной инфекции (с определением концентрации анти-НВв) проводили методом ИфА через месяц и 1—1,5 года после завершения курса вакцинации, а привитых медиков, воспитанников специнтернатов и детей Тывы, вакцинированных в первый год жизни — через 10 лет. Параллельно анализ заболеваемости ГВ и результатов определения маркеров этой инфекции проводили у лиц, составляющих соответствующие вполне сопоставимые группы сравнения.
При иммунизации против гепатита В 542 детей, родившихся в гиперэндемичных по ГВ регионах у женщин с персистирующей НВв-антигенемией, антитела к НВвАд в протективной концентрации были выявлены у 96,3% через месяц после 4-й прививки (у 70% — в высокой концентрации). Спустя 1,5 года эти антитела сохранились у 90,1% таких детей. Манифестных форм гепатита В среди них зарегистрировано не было, но НВвАд определяли у иммунизированных против гепатита В детей при их обследовании через 11,5 года после завершения курса вакцинации в 10 раз реже, чем в группе сравнения (у 2,9% привитых детей и 29,0% — в группе сравнения).
Вакцинация против гепатита В 85 членов семей больных хроническим ГВ, у которых предварительно было исключено наличие маркеров НВ-вирусной инфекции, позволила предотвратить ее распространение среди них. Анти-НВв в протективной концентрации были выявлены у 97,0% привитых через месяц после окончания курса иммунизации и у 90,2% — спустя 1,5 года. Среди привитых ни у одного в течение этого периода не был обнаружен НВвАд, а в группе сравнения появление этого антигена имело место у 2,6% супругов больных хроническим гепатитом В.
При вакцинации против ГВ 87 воспитанников интернатов с патологией ЦНС (о широком распространении среди них НВУ-инфекции свидетельствует выявление у 17,4% из них НВвАд при проведении предвакцинально-го обследования) у 96,2% отмечено через месяц после 3-й прививки появление анти-НВв в протективной концентрации (причем у половины концентрация этих антител была выше 1000 МЕ/л), а через 1,5 года эти антитела в такой концентрации сохранялись у 85,6%. Среди привитых, имевших постоянный контакт в группах с носителями НВвАд, в течение года манифестных форм ГВ и появления лиц с НВв-антигенемией отмечено не было. В аналогичной группе сравнения у 4,8% воспитанников при повторном обследовании через 7 месяцев был обнаружен в крови ранее отсутствовавший НВвАд. При определении в крови воспитанников специнтернатов анти-НВв через 10 лет после завершения курса их иммунизации у 53,4% из них были выявлены антитела в протективной концентрации (но у половины концентрация была до 80 МЕ/л),
Среди 1553 медработников Москвы, привитых против ГВ в 1990—91 гг., при обследовании через месяц после завершения курса вакцинации анти-НВв в про-тективной концентрации были выявлены у 92,3%. Поствакцинальный иммунитет у привитых медиков был достаточно стойким. При обследовании в 2000 г. группы мед. работников, иммунизированных вакциной
Engerix В в указанные годы, анти-HBs при их определении методом ИфА были обнаружены в концентрации 10 МЕ/л и выше у 81% из них (у 44% — концентрация этих антител была в пределах 10—100 МЕ/л, 23% — 101—500 МЕ/л, 10% — 501—1000 МЕ/л и 23% свыше 1000 МЕ/л). С такой же частотой (80%) анти-HBs были выявлены Н. В. Исаевой с соавт. [9] у медиков Перми, привитых против ГВ той же вакциной спустя 8 лет после завершения курса иммунизации.
Следует отметить, что при обследовании через 1,5 года после завершения вакцинации против ГВ ни у одного из привитых нами в 1990—91 гг. медиков не было зарегистрировано случаев гепатита В и не выявлены лица с наличием HBsAg в крови. В то же время в аналогичной по составу группе сравнения ранее отсутствовавший HBsAg был обнаружен за этот период у 6,4% медработников. Начатая в 1994 г. широкая вакцинация против ГВ медработников Москвы позволила резко снизить среди них заболеваемость HBV-инфекцией (62,9 на 100 000 медиков в 1994 г. и 4,10/0000 — в 2003 г.).
В. Г. Акимкин [10], наблюдая в течение 7 лет 3000 медработников военного госпиталя им. Н. Н. Бурденко, привитых против ГВ вакциной производства НПК «Комбиотех», отметил наиболее значительное (в 15— 20 раз) снижение показателей заболеваемости острым ГВ среди сотрудников отделений гемодиализа и для больных с гематологическими заболеваниями, где их риск заражения НВ-вирусом был особенно велик (при 98—100% охвате их прививками). В целом эти показатели среди сотрудников госпиталя уменьшились в 8,3 раза. У 74,7% вакцинированных медиков, обследованных через 7 лет после завершения курса прививок против ГВ, были выявлены анти-HBs в протективной концентрации (но лишь в 11,3% концентрация этих антител была высокой). Ни у одного из вакцинированных медработников госпиталя не были зарегистрированы случаи ГВ. Приведенные данные о низкой концентрации специфических антител и их отсутствие у 20—25% медиков, вакцинированных против ГВ при их обследовании через 7— 10 лет после завершения курса иммунизации, свидетельствуют о необходимости их ревакцинации в эти сроки.
Еще один вопрос, связанный с вакцинацией против ГВ медиков, ждет своего решения. В Москве, в ряде других городах, до настоящего времени вакцинируют против ГВ не всех медработников (как это делают в Свердловской, Вологодской, Липецкой и ряде других областей), а только тех, кто по роду своей профессиональной деятельности имеет частые и тесные «кровяные контакты» с пациентами. Поэтому и в последние годы там продолжают регистрировать случаи профессионального заражения вирусом ГВ у медиков, не привитых против этой инфекции. Сегодня очевидно, что гепатит В как профессиональное заболевание может быть искоренен только при вакцинации против этой инфекции всех без исключения работников ЛПУ. Было бы важно добиться (как это сделано в Свердловской области), чтобы все лица, принимаемые на работу в медицинские учреждения, были предварительно привиты против ГВ.
Значительный интерес представляют результаты иммунизации против ГВ 104 выпускников одного медицинского училища перед окончанием учебы и их обследования через 1—1,5 года после начала работы в
Таблица 1. Вакцины против гепатита В, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешенные к применению
1. Энджерикс В фирма Глаксо Смит Кляйн (Великобритания)
2. Вакцина против гепатита В НПК «Комбиотех» (Россия)
3. Энджерикс В Биомед — фирма Глаксо Смит Кляйн и НПО «Биомед» им. И. И. Мечникова (Россия)
4. Вакцина против гепатита В фирма ФГУП НПО «Вирион» (Томск, Россия) и Эбер Биотек (Куба)
5. Вакцина Н-В-Уах II фирма Мерк Шарп Доум (США)
6. Эбербиовак НВ фирма Эбер Биотек (Куба)
7. Эувакс В фирма Эл Джи Кемикал Лтд (Южная Корея) под контролем фирмы Авентис Пастер (Франция)
8. Шанвак В фирма Шанта Биотекникс (Индия)
ЛПУ. Анти-HBs были обнаружены у 96,1% из них через месяц после окончания курса вакцинации против ГВ и 87,5% — через 1—1,5 года. Заболевших ГВ, лиц с наличием HBsAg в крови среди них не было выявлено. В то же время у 6,2% выпускников другого мед. училища, не привитых против ГВ перед выпуском, через 1—1,5 года их работы в ЛПУ был обнаружен в крови ранее отсутствовавший HBsAg. Эти данные подтверждают необходимость вакцинации против ГВ мед. работников до начала их профессиональной деятельности (еще во время учебы в медицинском вузе или училище).
Иные результаты были получены при вакцинации против ГВ 88 пациентов центров гемодиализа, у которых предварительно были исключены маркеры этой инфекции. Четырехкратная иммунизация двойными дозами вакцины по схеме 0—1—2—6 месяцев привела к появлению антител к HBs-антигену в 76,5%. Через 1 — 1,5 года эти антитела сохранялись лишь у половины (53,3%) привитых больных этих центров. Вакцинация позволила уменьшить заболеваемость острым гепатитом В среди таких больных только в 2,3 раза. Учитывая нестойкость у них поствакцинального иммунитета, остро стоит вопрос о их ревакцинации, определении оптимальных сроков ее проведения, возможности сочетания введения вакцины против ГВ с иммуностимуляторами.
Ни у одного из привитых вакциной Engerix В, наблюдавшихся нами, начиная с 1990 г., не было зарегистрировано поствакцинальных осложнений. Слабые, быстро проходящие местные реакции имели место у 2— 10% вакцинированных в разных группах риска (обычно после первой прививки), слабые общие — у 1—4%.
Результаты шестилетнего (1990—1995 гг.) проведения вакцинопрофилактики гепатита В только среди лиц, составляющих «группы риска», показали, что таким путем невозможно заметно уменьшить общие показатели заболеваемости ГВ и уровень носительства НВ-вируса в популяции, а также частоту летальных исходов и формирования хронических форм. Добиться этого, как свидетельствует опыт многих стран, можно только иммунизируя против гепатита В всех новорожденных и детей первого года жизни, а также подростков (прежде всего 12—14 лет, т.е. накануне вступле-
ния их в «возраст риска»). Именно такое построение работы по специфической профилактике ГВ, как свидетельствуют итоги ее проведения в отдельных регионах России, позволяет существенно и в сравнительно короткие сроки повлиять на активность эпидемического процесса гепатита В. Наличие, как показано в таблице 1, в настоящее время в России (помимо вакцины Engerix В) большого числа официально зарегистрированных генноинженерных вакцин против ГВ, производимых фирмами США, Кубы, Южной Кореи, Индии, разработка НПК «Комбиотех» отечественной реком-бинантной вакцины против этой инфекции (зарегистрирована и применяется с 1994 г.), организация в 1998 г. фирмой Смит Кляйн Бичем и НПО «Биомед» им. И. И. Мечникова выпуска в Рф вакцины Engerix В дает возможность реализовать такую стратегию вакци-нопрофилактики ГВ в масштабах страны (таблица 1).
Первоначально такая стратегия вакцинации против ГВ была осуществлена в 1996—1997 гг. в Свердловской области, а с 1998 г. реализована в Москве, Иркутске, Челябинске, затем в Самаре, Тольятти, Екатеринбурге, Перми, Череповце, Нижнем Новгороде, Воронеже, Сургуте, ряде других городов России. Там наряду с 3-кратной (по схеме 0—1—6 мес.) вакцинацией против ГВ подростков (преимущественно 13—14 лет), новорожденных и детей первого года жизни продолжали иммунизацию лиц, составляющих «группы риска» (прежде всего медработников). В результате было достигнуто значительное снижение показателей заболеваемости ГВ (в отдельных городах почти в 3—5 раза в течение 3—4 лет, а среди привитых подростков — до 9 раз), уменьшение уровня носительства HBsAg, сокращение частоты летальных исходов и формирования хронических форм [2, 6, 7, 10—14].
Введение с 1997 г. вакцинации против ГВ всех новорожденных детей в Национальный календарь профилактических прививок, принятие в 1998 г. федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», а в 2000 г. Санитарных правил «Профи-
лактика вирусных гепатитов» обеспечили прогресс в реализации этой стратегии специфической профилактики ГВ. Во многом этому способствует введение приказом Минздрава Рф от 27 июня 2001 г. № 229 в новый Календарь профилактических прививок вакцинации против ГВ 13-летних подростков (ранее не привитых), которая в отличие от предыдущих лет должна осуществляться за счет средств федерального бюджета. Опыт, накопленный в отдельных регионах страны, свидетельствует о большой эффективности такого построения работы по вакцинопрофилактике гепатита В. В Свердловской области, начиная с 1995 г. прививками против ГВ (по состоянию на 01.01.2005 г.) охвачено 21,6% населения (96,3% детей 6—12 месяцев, 88,3% — 13-летних школьников, 89,8% — подростков 15—17 лет, 24,9% — лиц 18—30 лет). Широко практикуется в области вакцинация против ГВ выпускников 9 и 11 классов общеобразовательных школ (было привито к началу 2005 г. 81,3% выпускников 9-х классов и 88,6% — 11 классов). Осуществляется не только широкая иммунизация против этой инфекции всех мед. работников (привито 96,3%), но и студентов мед. академии (вакцинировано 87,2%) и учащихся мед. училищ (96,1%), а также студентов немедицинских ВУЗов (80,3%) и средних учебных заведений (79,2%). В 2004 г. по сравнению с 1999 г. (годом максимального подъема показателей заболеваемости острым ГВ) эти показатели уменьшились в области с 89,5 до 7,2°/0000 (рисунок 1). Особенно значительным было за эти годы их снижение среди подростков 13—17 лет и молодых лиц 18—29 лет. Обращает на себя внимание отчетливое снижение за время реализации широких программ вакцинопрофи-лактики ГВ уровня носительства НВвАд среди первичных доноров крови и беременных женщин (соответственно в 2,3 и 1,8 раза в 2004 г. по сравнению с 1999 г.). Одновременно наметилась тенденция к снижению числа летальных исходов у больных острой формой ГВ. С 2000 г. в области не регистрируют та-
100п
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Рйсунок 1. Заболеваемость острым гепатитом В в Свердловской области в 1988 —2004 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)
оН-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 РИсунок 2. Заболеваемость острым гепатитом В в Москве в 1985—2004 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)
кие исходы у больных детей до 14 лет. В 2004 г. имел место только один случай смерти у 23-летнего больного острым ГВ, непривитого против этой инфекции (у него были выявлены как маркеры ГВ, так и ГС).
Заметное уменьшение на протяжении последних лет в области удельного веса больных острым ГВ, у которых имело место заражение НВ-вирусом при парентеральном введении психоактивных препаратов (в 1999 г. их доля составляла 68,5%, а в 2004 г. — 26,7%), свидетельствует, что на отмеченное там существенное снижение показателей заболеваемости острым ГВ определенное влияние оказали и результаты реализации в этот период широкого комплекса мер по борьбе с наркоманией.
Осуществление в Москве в 1998, 2000, 2002 и 2003 гг. широкомасштабных кампаний по вакцинации против ГВ школьников 7-х классов, а с 1999 г. и всех
новорожденных детей (вместе с продолжением начатой в 1994 г. иммунизацией против этой инфекции лиц, составляющих «группы риска»), позволили существенно повлиять на активность эпидемического процесса ГВ в городе. Всего в Москве по состоянию на 01.01.2005 г. привито против ГВ 983 950 чел. (11,4% населения), в том числе более 450 000 подростков 13—14 лет (с охватом в разные годы от 80,3 до 95,1% лиц этого возраста). По сравнению с 1998 г. (годом максимально высоких показателей заболеваемости острым ГВ) в 2004 г. эти показатели уменьшились в Москве в 7,1 раза (с 65,5 до 9,10/0000 (рисунок 2). Наибольшее их снижение имело место в этот период среди подростков 13—14 лет (с 16,8 до 2,00/0000) и лиц 15—19 лет (с 359 до 12,600/0000) (рисунок 3). При обследовании 108 московских семиклассников, через год после завершения в 1998 г. курса их имму-
400,00 350,00-
з 300,00-
0
^ 250,00т
1 200,00-
о т
| 150,00-с
100,0050,000,00
359,0
16,8 14,4 7,0 6,1 1,9 2,0
297,5
□ 1998 □ 1999 ■ 2001 □ 2002 □ 2003 И2004
245,0 231,1
144,3
35,9
^ 15,9 12,6
74,0
47,4
28,3 22,5
РИсунок 3. Заболеваемость острым гепатитом В в отдельных возрастных группах населения Москвы в 1998—2004 гг. (в показателях на 100 тыс. каждой группы)
низации против ГВ детской дозой вакцины Engerix В анти-HBs в защитной концентрации были выявлены у всех (в т. ч. у 90,7% в концентрации свыше 1 000 МЕ/л). О стойкости поствакцинального иммунитета у подростков этого возраста свидетельствуют результаты их о6следования в Екатерин6урге спустя 5—6 лет после завершения курса прививок против этой инфекции. Специфические антитела в протективной концентрации были обнаружены у 93,4% из них [13].
Заслуживает большого внимания реализация в 2000—2003 гг. в Нижегородской области проекта фонда Вишневской-Ростроповича по массовой вакцинации против ГВ детей и подростков (с 19 лет и младше). Вакцинации против ГВ подлежали около 500 тысяч человек, в т.ч. школьники 3—11 классов, учащиеся ПТУ и техникумов, подростки, находящиеся в исправительно-трудовых учреждениях. На 01.01.2003 г. трехкратно было привито против ГВ 364 442 чел. и 103 366 чел. вакцинированы однократно или двукратно (98% от подлежавших иммунизации в эти сроки). Об эффективности реализации этого проекта свидетельствует уменьшение показателей заболеваемости ГВ в области в 2002 г. вдвое по сравнению с 2001 г. (34,80/0000 — в 2001 г. и 15,80/0000 — в 2002 г.). Особенно значительно (в 6,1 раза) эти показатели снизились в возрастной группе 15—19 лет, охваченной прививками против ГВ.
Все использованные в Рф вакцины против ГВ разных производителей были безопасны и слабо реактогенны. Поствакцинальных осложнений зарегистрировано не было.
Отмеченное в Российской федерации в последние годы снижение показателей заболеваемости острым гепатитом В может быть поставлено в связь не только с более широкой реализацией программ вакцинопро-филактики этой инфекции, но и с результатами широкой борьбы с наркоманией, развернутой в стране в последний период, истощением среди наркоманов лиц, восприимчивых к вирусу ГВ, более медленным чем в предыдущие годы пополнением их рядов, а также совершенствованием мер неспецифической профилактики НВ-вирусной инфекции.
Отдельного рассмотрения заслуживает состояние вакцинации против ГВ новорожденных и детей первого года жизни. В декабре 1997 г. приказом Минздрава России (№ 375 от 18.12.1997 г.) их иммунизация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок (ВОЗ в 1992 г. рекомендовала всем странам независимо от уровня носительства HBsAg в популяции сделать это к 1997 году). В сентябре 1998 г. обязательная вакцинация против ГВ новорожденных и детей первого года жизни была закреплена федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», который предусматривал ее проведение за счет государственных средств, выделяемых централизованно. Вакцинация их против ГВ была вновь включена в Национальный календарь профилактических прививок 2001 года. Реализация предусмотренной этими документами иммунизации против ГВ всех рождающихся в стране детей первого года жизни — единственный, хотя и долгий путь к снижению уровня носительства НВ-вируса среди населения, к радикальному сокращению циркуляции этого виру-
са, резкому уменьшению числа лиц с хроническими формами гепатита В, которые являются главными источниками этой инфекции. Специфическая профилактика HBV-инфекции всех новорожденных, особенно важна, т. к. частота развития неблагоприятных исходов гепатита В тем больше, чем раньше происходит инфицирование НВ-вирусом. фактическая реализация программы вакцинации против ГВ детей первого года жизни, предусмотренной Национальным календарем профилактических прививок, началась в нашей стране лишь в 1999 г., когда впервые за счет средств федерального бюджета была закуплена и направлена в регионы вакцина против ГВ в количестве, позволяющем привить 1/3 родившихся в этом году детей. В 2001 г. было вакцинировано в Рф против ГВ 42,6% детей в возрасте до 12 месяцев, 2002 г. уже 80%, а в 2003 г. свыше 90% [15]. Естественно, результаты этой работы будут ощутимы лишь спустя годы. Правда, некоторое представление о них могут дать полученные нами данные анализа заболеваемости ГВ и частоты определения HBsAg среди когорты новорожденных детей, привитых в гиперэндемичных регионах (в частности, в Тыве, где уровень носительства HBsAg достигал 9,8%) в 1990—1992 гг. и обследованных спустя 10 лет. Было установлено, что в Тыве заболеваемость этой инфекцией среди привитых при рождении детей в течение 5 последующих лет была в 19,5 раз меньше, чем в группе сравнения (соответственно 0,7 и 13,5 на 1000 человек каждой группы). При обследовании в 2002 г. 238 детей этой Республики, привитых при рождении детской дозой вакцины Engerix В в 1990— 1991 гг., только у 0,8% из них был выявлен HBsAg, а анти-HBs в защитной концентрации определяли у 41,3% этих детей (из их числа лишь у 18,4% концентрация специфических антител была больше 150 МЕ/л).
В настоящее время иммунизацию против ГВ детей первого года жизни, родившихся у женщин с отсутствием HBsAg в крови, проводят по схеме, указанной в отечественном календаре профилактических прививок, введенным в практику приказом Минздрава Рф № 229 от 27 июня 2001 г. Эта схема предусматривает трехкратное введение детской дозы вакцины, начиная с первых суток жизни (в роддоме). Последующие две прививки проводят в возрасте одного и 5—6 месяцев (последнюю дозу вводят одновременно с АКДС-3, но в разные участки тела отдельными шприцами). Многие отечественные педиатры считают эту схему наиболее удобной, так как применение ее позволяет охватить прививками наибольшее число родившихся детей и привить против ГВ тех из них, которые родились у женщин, по разным причинами не обследованных во время беременности на наличие HBsAg в крови или обследованных не на современном уровне (недостаточно чувствительными методами с использованием тест-систем низкого качества), что не позволило выявить у них в крови HBsAg. Использование в течение нескольких лет этой схемы вакцинации против ГВ детей первого года жизни показало ее эффективность. У 96—98% привитых детей этой возрастной группы было отмечено появление анти-HBs в защитной концентрации после завершения курса иммунизации. Вместе с тем В. ф. Учайкин [16], ряд других педиатров предлага-
ют вакцинацию против ГВ детей, родившихся у женщин, у которых не выявлен в крови HBsAg, начинать в детской поликлинике в возрасте 4,5 месяцев (проводить одновременно с вторым введением АКДС-вакцины), вторую дозу этой вакцины водить в 6-месячном возрасте (вместе с АКДС-3) и последнюю — в 12 месяцев вместе с вакцинами против кори, краснухи, паротита. Детей, родившихся у женщин с наличием HBs-антигене-мии, предлагается по-прежнему вакцинировать против ГВ 4-кратно по схеме 0—1—2—12 месяцев. Следует отметить, что применение второй схемы иммунизации против ГВ детей первого года жизни позволяет использовать для этой цели комбинированные вакцины (например, такие как «Бубо-Кок», разработанные московской НПК «Комбиотех» и пермским НПО «Био-мед» или «Тританрикс-НВ», созданной в 1996 г. фирмой Smith Kline Beecham, предназначенные для одновременной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В).
В последнее время у части педиатров появилось опасение, что широкая вакцинация против ГВ новорожденных детей ведет к увеличению частоты появления у них конъюгационных желтух. Специальные исследования, выполненные сотрудниками Пермской медицинской академии и опубликованные в 2004 г. [17], доказали, что частота таких желтух у новорожденных, вакцинированных против ГВ и не получавших прививки против этой инфекции, не имеют статистически значимых различий (в показателях на 1000 детей каждой из этих групп).
В настоящее время по-прежнему нередко возникает вопрос о необходимости проведения ревакцинации у привитых против гепатита В [16]. В связи с этим надо отметить, что в последнем Национальном календаре профилактических прививок (2001 г.) ревакцинация подростков, детей первого года жизни, получивших полный курс прививок против этой инфекции, не предусмотрена. Это согласуется с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ, считающих, что у них возникает после окончания курса прививок против ГВ стойкий
поствакцинальный иммунитет. Вместе с тем лица с нарушенным иммунным статусом (пациенты отделений гемодиализа, ВИЧ-инфицированные лица и др.), медицинские работники, как свидетельствуют результаты изучения у них стойкости и напряженности иммунитета, возникающего после иммунизации против этой инфекции, в ревакцинации нуждаются. Оптимальные сроки ее проведении подлежат определению для лиц, составляющих отдельные группы риска.
В последние 3 года масштаб проведения вакцинации против ГВ в Рф значительно вырос. В 2001 — 2004 гг. ежегодно в стране прививали более 3 млн. человек (рисунок 4). Охват прививками новорожденных и детей первого года жизни в 2003 г. достиг 93,6%. Всего в Рф в 1996—2004 гг. (по состоянию на 01.01.2005 г.) 13 581 436 чел. (9,5% населения) получили полный курс иммунизации против ГВ (рисунок 4). Однако широту проведения работы по специфической профилактике гепатита В еще нельзя признать достаточной.
Несмотря на включение в 2001 г. в Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ГВ 13-летних подростков, их прививают сегодня против этой инфекции еще не полностью. До настоящего времени недостаточно широко вакцинируют и лиц, составляющих группы высокого риска заражения НВ-вирусом. Так, если в одних регионах привито против ГВ 90—97% от общего числа медработников, то в других 44—50%. Мало охвачены прививками студенты медвузов и медучилищ, члены семей больных хроническим ГВ, воспитанники специнтернатов, ВИЧ-инфицированные лица, некоторые другие группы риска.
Опыт применения вакцин против ГВ, накопленный в нашей стране и за рубежом, свидетельствует, что в настоящее время гепатит В можно обоснованно отнести к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Реализация в полном объеме программ иммунизации против ГВ подростков, новорожденных и детей первого года жизни, а также лиц, составляющих группы высокого риска заражения НВ-вирусом, позволяет эффективно и в сравнительно
14 000 000-, 12 000 00010 000 000 8 000 0006 000 0004 000 000" 2 000 000 0
13 581 436
9,50% населения
3 440 474 3 589 333 3 047 616
о ич/ OIO
1 749 275 fl
1 045 965
40 006 59 964 322 085 286 718 ^Л
I -I ' " I I—IE- I I ~~I ' I ' ■ I —" I
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 1996—2004
Рисунок 4. Число привитых против гепатита В в Российской федерации в 1996—2004 гг.
короткие сроки существенно повлиять на активность эпидемического процесса гепатита В. Недопустимо продолжать в нашей стране терять молодых (и не только молодых) людей в результате их заражения НВ-вирусом, увеличивать когорту больных хроническими формами ГВ, гепатокарциномой при наличии эффективных и безопасных вакцин против этой инфекции.
Литература:
1. Балаян М. С. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. Изд. 2-е, переработанное и дополненное / М. С. Балаян, М. И. Михайлов — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.
2. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ Рф, 2003. — 384 с.
3. Онищенко Г. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатитов В и С в Российской федерации / Г. Г. Они-щенко, И. В. Шахгильдян // Ж. микробиол. — 2000. — № 1. — С. 50—54.
4. Михайлов М. И. Половой путь передачи вирусных гепатитов / М. И. Михайлов, О. Н. Потятынник, М. П. Гомберг // Ж. «Инфекции, передаваемые половым путем». — 2002. — № 6. — С. 3—11.
5. Шишкина Л. И. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Тульской области. В кн. «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение, профилактика (к 40-летию открытия HBsAg)» / Л. И. Шишкина, И. Н. Данилина, Н. А. Бажанина // Тез. докладов Российской НПК. — М., 2004. — С. 226—229.
6. Шулакова Н. И. Эволюция проявлений эпидемиологического процесса гепатита B и итоги реализации современной тактики вакцинопрофилактики этой инфекции в Москве / Н. И. Шулакова, И. Н. Лыткина, Н. Н. Филатов // Тез. докладов Российской НПК. — М., 2004. — С. 240—242.
7. Романенко В. В. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2000. — 31 с.
8. фарбер Н. А. Вирусные гепатиты у беременных / Н. А. фарбер, К. А. Мартынов, Б. В. Гуртовой. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.
9. Исаева Н. В. Распространенность и эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В среди медицинских работников / Н. В. Исаева, И. В. Фельдблюм, Р. Г. Гибадулин // Мат. Росс. НПК «Актуальные вопросы вакцино-сывороточно-го дела в XXI веке». — Пермь, 2003. — С. 40—43.
10. Акимкин В. Г. Эпидемиология и профилактика внутриболь-ничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // Журн. микробиол. — 2005. — № 1. — С. 21—25.
11. Онищенко Г. Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 3. — С. 4—8.
12. Кузнецова И. О. Оценка влияния вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц из групп риска на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1999. — 25 с.
13. Башкова Н. М. Эпидемиологическая характеристика гепатита В в крупном промышленном городе, разработка тактики вакцинопрофилактики в условиях резкой активизации эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции и оценка эффективности ее реализации8 Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2003. — 22 с.
14. Княгина О. Н. Особенности эпидемического процесса гепатита В при массовой вакцинации против этой инфекции детей и подростков: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Нижний Новгород, 2003. — 24 с.
15. Онищенко Г. Г. Иммунопрофилактика как инструмент сохранения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 6. — С. 4—8.
16. Учайкин В. ф. Национальный календарь профилактических прививок8 достоинства и недостатки // Детские инфекции. — 2004. — № 2(7). — С. 4—8.
17. Исаева Н. В. Вакцинопрофилактика гепатита В не влияет на формирование конъюгационных желтух среди новорожденных Результаты аналитических эпидемиологических исследований / Н. В. Исаева, И. В. Фельдблюм, Р. Г. Гибадулин // Тез. докл. I Всеросс. НПК «Вакцинология — 2004 г.» — М., 2004. — С. 29.
Уважаемые коллеги!
О
Проволится полписка на журнал «ЛЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» на II полуголие 1005 г. Внимание! Открыта полписка в странах СНГ и Балтии.
Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи Индексы в каталоге «Роспечать»:
82163 — для индивидуальных подписчиков,
82164 — для организаций. Индексы годовой подписки на 2006 г.:
20002 — для индивидуальных подписчиков,
20003 — для организаций.
Телефон для справок: (095) 148-23-29
SÖETCKHE НФЕКЦИИ
