CC BY
55
УДК 616.34-008.6:615.874.2 DOI: 10.22141/2308-2097.53.4.2019.182740
Степанов Ю.М., Федорова Н.С., Зигало Е.В.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи' НАМН УкраТни», м. Дн1про, УкраТна
Ефективнють рифаксимшу в корекцп синдрому надлишкового бактерiального росту при хрошчних запальних та функцюнальних захворюваннях кишечника
For citation: Gastroenterologia. 2019;53(4):246-251. doi: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.182740
Резюме. Актуальнсть. Стаття присвячена проблемi виникнення синдрому надлишкового бактер'аль-ного росту (СНБР) при хрон1чних запальних захворюваннях кишечника (ХЗЗК) i синдромi подразненого кишечника (СПК) та шляхам його корекцп. Мета: визначити частоту виникнення СНБР при хворобi Крона (ХК), неспециф'чному виразковому кол'т (НВК) та СПК з д1ареею та оц':нити ефективнють рифаксим1ну в корекцп м1крофлори тонкоi кишки хворих ¡з цими нозолопями. Матер'али та методи. Проведено об-стеження 62 хворих на ХЗЗК та СПК (27 — ¡з НВК, 13 — ¡з ХК та 22 — ¡з СПК) на наявн1сть СНБР шляхом виконання дихального водневого тесту (ВДТ) ¡з навантаженням глюкозою. Уа хвор'1 групи досл1дження ¡з наявнстю СНБР у склад комплексноi терапп отримували рифаксимн (Альфа Норм1кс) у доз 1200 мг на добу впродовж 10 дн':в. Ефективнсть терап'п визначалася за динамкою показниюв ВДТ на 10 та 30 день спостереження. Результати. СНБР вдзначений у 39 пац1ент1в загально) групи, ¡з них 24 (61,5 %) хвор'1 мали ХЗЗК, СПК з д1ареею — 15 оаб (38,5 %). У груп1 хворих на ХЗЗК ¡з СНБР переважали паценти з НВК (15 оаб; 62,5 %) пор1вняно з ХК (9 оаб; 37,5 %). ВДТ, проведений через 10 дн'в вщ початку л1куван-ня рифаксим1ном у 24 хворих на ХЗЗК та 15 хворих на СПК ¡з наявнстю СНБР, був негативним у 28 оаб (70,9 %), позитивним — в 11 (29,1 %). Под1бний результат вдзначений i через 30 дн':в. Тобто СНБР був усунутий у 70,9 % хворих псля прийому рифаксимну. Висновки. У бльшост пац1ент1в групи дослдження (у 60 % — ¡з ХЗЗК та 68,1 % — ¡з СПК ¡з д1ареею) був СНБР. Кишковий антисептик рифаксим1н продемон-стрував високу ефективнсть у корекц ':)' СНБР при НВК, ХК та СПК.
Ключовi слова: неспециф1чний виразковий колт; хвороба Крона; синдром подразненого кишечника; синдром надлишкового бактер1ального росту; рифаксим1н
Орипнальш досл^ження Original Researches < ■ i ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя кишечника / Bowel Pathology
Вступ
У даний час одшею з поширених причин направ-лення хворих у гастроентеролопчний стацюнар е хро-шчш запальш захворювання кишечника (ХЗЗК), осно-вними структурними одиницями яких е хвороба Крона (ХК) та неспецифiчний виразковий колгг (НВК). У свь т на ХЗЗК хворшть близько п'яти мтьйошв оаб, у 6в-рот — 2,2 мтьйона [1].
Незважаючи на багаторiчну юторш вивчення ХЗЗК, к етюлопя залишаеться невщомою, а патогенез розкри-тий недостатньо. До цього часу залишаеться вщкритим питання про вплив змш мкрофлори кишечника на роз-виток i прогресування запального процесу при НВК i ХК.
Процеси, що вщбуваються в результата порушення мкро-бюценозу кишечника, можуть прямо або опосередковано впливати на моторику кишечника, змшювати характер метаболiчних процешв у його просвт, сприяючи розви-тку iM^^re запалення в слизовш оболонщ, що може ле-жати в основi патогенезу багатьох хрошчних захворювань кишечника [2]. Тому в останш роки змшам стану кишко-во! мкрофлори при ХЗЗК придляеться велика увага.
У пащентав iз виразковим колггом спостеркаеться зниження числа Faecalibacterium, значуще переважан-ня Proteobacteria i надлишкова контамшащя товсто! кишки видом Fusobacterium varium, а також Escherichia coli. У пащентав з теоцекальною локалiзацiею хворо-
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Федорова Н.С., ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днiпро, 49074, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (056) 756-44-40
For correspondence: N.S. Fedorova, SI "Institute of Gastroenterology ofthe National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Slobozhanskii аvenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: [email protected]; contact phone: +38 (056) 756-44-40
би Крона недостатньо представлеш таи тдвиди, як Faecalibacterium i Roseburia, при цьому зростае кль-ысть Enterobacter, зокрема кишково! палички i штамiв Ruminococcus gnavus. n0Mi4eH0, що пащенти з вираз-ковим колiтом i хворобою Крона уразливi до шфек-ци, асоцшовано! з Clostridium difficile, i ii виникнення у хворих i3 ХЗЗК ускладнюе перебiг захворювання, що в подальшому вимагае госппатзаци i призводить до тд-вищення летальностi. За результатами обстеження па-цiентiв iз ХЗЗК було виявлено, що у 28 % хворих за рк спостереження хоча б один раз виявляли ознаки кишково!' шфекци, викликано! С.difficile [3].
Другою медико-сощальною проблемою, враховую-чи значну поширенють та частоту звернень до лiкарiв сiмейноi' медицини та гастроентеролопв, вважають-ся функцюнальш захворювання кишечника, зокрема синдром подразненого кишечника (СПК). Результати рiзних дослщжень вказують на наявнiсть якiсних змiн мкробюти у хворих iз СПК. Найбтьш характерним е зменшення колонiй бiфiдобактерiй.
Кожне з цих захворювань суттево знижуе яисть життя пацiентiв унаслщок численних патологiчних синдромiв, як характеризуюсь ХЗЗК та СПК. Одним iз них е синдром надлишкового бактерiального росту (СНБР). 1снують данi, що клшчш прояви синдрому подразненого кишечника перекликаються з симптомами СНБР, тому була висунута гшотеза, що при СПК у багатьох пащенпв юнуе коморбiднiсть iз СНБР [4].
СНБР — виявлення понад 105 КУО в 1 мл асшрату з тонко!' кишки за рахунок умовно-патогенно! флори, що надходить iз верхнiх вiддiлiв ШКТ, i/або поява флори, характерно! для товсто! кишки [5, 6]. З огляду на це СНБР можна вважати дисбюзом тонкого кишечника.
Розвиток СНБР вщбуваеться пiд впливом численних ендо- й екзогенних несприятливих факторiв: при-йому антибiотикiв, хiмiопрепаратiв, послаблюючих, стерощв, психотропних препаратiв, екологiчних по-рушень, промислових ядiв, стресiв. Також майже вс хронiчнi захворювання ШКТ можуть призвести до роз-витку СНБР як результат послаблення захисних анти-мкробних механiзмiв слизових оболонок [2].
1снуе дек^лька патологiчних механiзмiв розвитку СНБР. Перший обумовлений зниженням ушсту соляно! кислоти в шлунку, що виконуе функци захисного бар'ера на шляху проникнення мiкрофлори з ротово! порожни-ни. Стан гшо- та ахлоргщри може розвиватися внаслщок прийому iнгiбiторiв шлунково! секреци, на фош атрофи слизово! оболонки шлунка або пiсля його резекци. Таким чином, цей стан спричинюе колошзацш шлунка та тонкого кишечника мкробами з ротово! порожнини. Другий механiзм розвитку СНБР обумовлений послаблениям здатностi тонко! кишки елiмiнувати патогеннi та умовно-патогеннi мiкроорганiзми, що потрапляють до не!. Цей процес вщбуваеться при зниженнi активностi захисних механiзмiв, що пщтримують баланс мкробюти тонко! кишки, зниженнi синтезу секреторного iмуногло-булiну А, послабленнi фагоцитарно! активност макро-фагiв слизово! оболонки тонко! кишки [2, 7].
Наступний мехашзм виникнення СНБР пов'язаний iз ретроградним поширенням мiкрофлори товсто! киш-
ки в тонку внаслщок недостатносп 1леоцекального клапана при запалент або порушеннях моторики товсто! кишки, що спостеркаеться при СПК, хротчнш штес-тинальн1й псевдообструкци, цел!акп, неспециф1чному виразковому кол1т1, хвороб1 Крона, склеродермй (рис. 1).
СНБР мае декшька ступен1в вираженост1:
— I — збтьшення аеробно! нормально! кишково! мкрофлори (> 105—106 КУО/мл);
— II — збтьшення аеробно! нормально! кишково! мкрофлори 1 поява анаеробних бактерш (> 106— 107 КУО/мл);
— III — переважання анаеробно! флори (обшме-н1ння на р1вн1 109 КУО/мл 1 бтьше).
За результатами численних дослщжень було показано, що основними клш1чними проявами СНБР вважаються д1арея (осмотична або секреторна), метеоризм, абдомшальний б1ль або дискомфорт, стеаторея та пол!фекал!я, деф1цит впашшв, (особливо в1та-м1ну В12), зниження маси тта. Як видно, ус1 вказан1 симптоми не е специф1чними, пов'язати !х 1з СНБР не е можливим [5, 8].
Д1агностика СНБР — достатньо складне завдання. Ф1зикальш дан1 при СНБР неспециф1чш. Ретельш-ше досл1дження може виявити латентну тетанш, по-л1нейропат1ю 1 шюрш прояви (розацеа). У кров1 в1д-значаються анем1я, зниження сироваткового р1вня в1там1ну В12, а також ознаки мальнутрици (л1мфопен1я, зниження р1вшв сироваткового преальбум1ну 1 транс-ферину). Тому бтьш 1нформативними вважаються до-датков1 методи д1агностики СНБР, що були розподтеш на дв1 групи: прям1 та непрям1.
Одним 1з найб1льш високо1нформативних метод1в д1агностики СНБР, що вщносять до прямих метод1в, вважаеться бактер1олог1чне дослщження асп1рату з тонко! кишки. Але незважаючи на д1агностичну ц1нн1сть, в1н мае багато недолтв. Передус1м це швазивнють, адже заб1р асп1рату виконують за допомогою спещаль-ного зонда або ентероскопи. Юльысть рщини, м1сце забору (зазвичай над зв'язкою Трейтца) 1 техтчш детал1 м1кроб1олог1чних теспв дос1 не стандартизован!. Усе це робить цей метод трудомютким ! дорогим. Також не-
Дефщит жовчних кислот Порушення перистальтики тонко! кишки Дефщит лтази
♦ 1
Порушення порожнинного i пристЫкового травлення
Потрапляння неперетравлених HyTpieHTiB у товсту кишку
Розмноження гнильно! i бродильно! флори
Неспроможнють iлеоцекального клапана
Закидання флори товстого кишечника в тонку кишку i
Розмноження флори товстого кишечника в тонюй кишц
Рисунок 1 — Патогенез СНБР (Агафонова Н.А., 2012)
виршеним залишаеться питання щодо дiагностично! точност цього методу у випадку дистального СНБР, переважно в клубовiй кишщ, який не може бути вста-новлений за допомогою традицшно! ентероскопи [5, 9].
Крiм посiву мшрофлори тонко! кишки для установ-лення СНБР застосовуються iншi методи, засноваш на вивченнi концентраци iндикану, що видтяеться шдол-позитивними мiкроорганiзмами, фенолу i паракрезолу, якi е метаболитами аеробно! й анаеробно! флори. 1снуе спосiб дiагностики стану мiкробiоценозу рiзних бюто-пiв, у тому чи^ кишечника, заснований на визначеннi коротколанцюгових жирних кислот та некон'югованих жовчних кислот у тонкокишковому аспiратi (вони е метаболитами в основному анаеробних видiв мшро-органiзмiв), а також методом газорщинного хромато-графiчного аналiзу [7, 10]. Однак жоден тест поки не впроваджений у рутинну клшчну практику.
Тому на даний момент перевагу вщдають непрямим методам дiагностики СНБР, в основi яких лежить ви-значення концентраци водню в повiтрi, що видиху-еться. У цю групу входять водневий дихальний тест iз глюкозою та лактулозою, 13С-глiкохолатний дихальний тест, 14С- i 13С-Б-ксилозний дихальнi тести [9].
Зважаючи на труднощi, пов'язанi з отриманням умiсту тонко! кишки, найбтьш поширений простий, зручний, економiчно привабливий, нешвазивний метод визначення концентраци водню у видихуваному повiтрi тсля вуглеводного навантаження глюкозою або лактулозою — водневий дихальний тест (ВДТ), який вважаеться золотим стандартом дiагностики СНБР при ХЗЗК. Метод заснований на тому, що при СНБР рiвень водню у видихуваному пов!щ суттево збтьшуеться за рахунок створення мшробних метабо-лiтiв у тонкому кишечнику [10, 11].
Л^вання пащенпв з СНБР е теж складною та актуальною проблемою сучасно! гастроентерологи й зале-жить в!д його клiнiчних проявiв та ступеня вираженос-тi. Iснуючi сьогоднi стандарти лшування захворювання передбачають необхiднiсть проведення селективно! де-контамiнацi! перед призначенням пре- та пробютиыв. Для деконтамшаци тонкого кишечника використову-ють так! групи препаратав: антибактерiальнi препара-ти, непатогенш гриби, спороутворюючi препарати на основi представникiв транзиторно! флори. Але основою лшування СНБР е антибютикотерашя.
Основнi вимоги, якi пред'являються сучасним ан-тибактерiальним препаратам, — це висока ефективнють, безпечнють для нормально! облиатно! мшрофло-ри, наявнють вибiркового ефекту, мiнiмум побiчних несприятливих впливiв, мiнiмальна кратнiсть прийому та висок! концентраци у просвт кишечника [6].
Деяк! зарубiжнi автори виступають за емпiричне ль кування пацiентiв, у яких тдозрюють СНБР, без дiаг-ностичного тестування. Однак такий шдх!д е пробле-матичним у зв'язку з частим ефектом плацебо, високою вартютю антибютиюв, потенцiйними ускладненнями (наприклад, лiкарськi взаемоди, побiчнi ефекти), а також необхщнютю проведення, як правило, повторного курсу терапи антибiотиками. Дослiдження вчених показали, що середня тривалють клшчного полшшен-
ня при емшричному лiкуваннi — тiльки 22 дш, а така тактика лiкування призводить до необхщност щонай-менше 12 семиденних куршв антибютикотерапи на piK, щоб полегшити стан хворих i3 СНБР [8].
В iдеалi антибютики, як! призначаються при СНБР, повинш селективно д!яти на бактеpiальнi популяци, що спричинили СНБР. Однак на практищ це складно здшснити через те, що при СНБР можуть мати мюце р!зш бактерй' з р!зною чутливютю до антибiотикiв. Питання щодо виду антибютика, дозування i тpивалостi терапй' залишаються в!дкритими. Зазвичай призна-чення антибiотикiв широкого спектра ди намагають-ся уникати, оскшьки така теpапiя пов'язана з низкою ускладнень (дiаpея, експансiя Clostridium difficile, тдви-щення стшкосп до антибютиюв та ш.).
Тому одним !з перспективних та високоефективних кишкових антисептикiв, що вiдповiдаe зазначеним ви-могам та може використовуватися емшрично, вважаеться pифаксимiн. Рифаксимiн мае протимшробну активнiсть щодо широкого спектра мiкpооpганiзмiв, включаючи гpампозитивнi (Enterococcus spp., Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faeca-lis, Streptococcus pneumoniaе, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis), грамнегативш (Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Proteus spp., Peptococcus spp., Vibrio cholera), аеробш та анаеробш (Clostridiumperfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Helicobacter pylori) бактерй', що викликають шлунково-кишков! шфекци. В основ! мехашзму протимшробно! активност лежить шпбування синтезу бактер!ально! РНК шляхом зв'язування з бета-субодиницею бактерь ально! ДНК-залежно! РНК-пол!мерази i, таким чином, пригшчення синтезу РНК i бтк!в бактерш [12].
Важливою перевагою рифаксимшу е те, що препарат не метабол!зуеться в печшщ, тому при його засто-суванш система цитохрому P450 не зад!яна i будь-яких клшчно значущих взаемодш з шшими препаратами не встановлено. Рифаксимш добре переноситься та не ви-кликае бактер!ально! резистентность
При шдтведженому за допомогою водневого тесту СНБР рифаксимш використовуеться у доз! 400 мг трич! на добу протягом 10 дшв. При цьому р!вень водню в повггр^ що видихуеться, зменшуеться в 3—5 раз!в уже на третш день лшування, що св!дчить про швидку санацш тонкого кишечника [10, 12].
Рифаксимш практично не абсорбуеться, тому одшею з його переваг вважаеться вщсутнють необхщносп коректувати дозу при печшковш дисфункц!!. У пащенпв !з печшковою дисфункщею та печшковою енце-фалопапею, як! отримували рифаксимш у доз! 800 мг трич! на день, менше н!ж 0,1 % рифаксимшу було аб-сорбовано !з ШКТ [11, 12].
1снуе стурбованють щодо того, що може розвива-тись резистентнють до рифаксимшу. Але висок! концентраци препарату у фекал!ях та в!дсутнють системно! абсорбц!! е вагомими доказами того, що розвиток резистентност! до цього препарату малоймов!рний.
Незважаючи на висок! концентраци рифаксимшу у фекал!ях, цей препарат майже не впливае на нормальну м!крофлору кишечника. Навпаки, у дослщженнях доведе-
но, що рифаксимш здатний збтьшувати вмют корисних кишкових бактерiй, зберiгаючи при цьому незмiнним за-гальний склад мкрофлори кишечника. Такий своерщний ефект рифаксимшу пов'язаний Хз одним Хз найпоширень ших наслщтв антибютикотерапи — розвитком стшкосп мкрооргашзмХв. Було показано, що у представниюв родхв Bifidobacterium та Lactobacillus тсля впливу рифаксимшу можливий розвиток стшкосп до препарату, що дозволяе !м рости при високих концентрацшх рифаксимшу. Саме завдяки цьому ефекту рифаксимш вважають еубютиком, що модифкуе кишкову мкробюту [15].
Таким чином, вищенаведене свтчить про актуаль-шсть дано! проблеми та наявнють значно! клькост не-виршених та суперечливих питань.
Мета: проаналХзувати частоту виникнення СНБР при ХК, НВК та СПК Хз дХареею та ощнити ефектив-шсть рифаксимшу в корекци стану мкрофлори тонко! кишки хворих Хз ХК, НВК та СПК.
Матерiали та методи
У дослтження були залучеш пащенти, яким протя-гом останшх трьох роыв була проведена колоноскотя з подальшим пстолопчним дослтженням. ДХагнози НВК, ХК та СПК базувалися на ендоскотчному та пс-толопчному обстеженнях, для встановлення функщо-нально! патологи кишечника використовували Римськ критери IV. Для дХагностики СНБР виконували ВДТ з глюкозою з використанням газоаналХзатора Gastro+ Gastrolyzer (Bedfont Scientific Ltd, Великобриташя).
Обстежеш 62 хворХ на ХЗЗК та СПК вком вщ 19 до 59 роив, у середньому (37,85 ± 1,80) року. З уск хворих у 27 був установлений дХагноз НВК, у 13 — ХК, 22 пащенти мали СПК. У 18 випадках при НВК та 8 випадках при ХК спостеркався перебк захворювання середнього ступеня тяжкосп, у решти 9 хворих на НВК та 5 хворих на ХК — тяжкий перебк Серед обстежених хворих було 38 жшок (61,3 %) та 24 чоловки (38,7 %). Основними симптомами у хворих були метеоризм, абдомшальний бть або дискомфорт, дХарея, слабысть та втрата ваги.
1з метою визначення наявност СНБР у дослщже-них хворих Хз ХК, НВК та СПК було виконано ВДТ Хз навантаженням глюкозою.
Результати та обговорення
АналХз частоти виявлення СНБР показав, що змши у сташ мкрофлори тонко! кишки були в 39 пащентш Хз за-гально! групи, Хз них 24 (61,5 %) хворХ мали ХЗЗК, СПК Хз дХареею — 15 ошб (38,5 %). У груш хворих на ХЗЗК
%
70 -|
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0
68,2
69,2
СПК НВК ХК
44,5
СНБР+
СНБР-
Рисунок 2 — Частота СНБР залежно вд нозологи
!з СНБР переважали пащенти з НВК (15 ошб; 62,5 %) порiвняно з ХК (9 пащентш; 37,5 %). Частота наявност СНБР при кожнш нозологи представлена на рис. 2.
Середнш рiвень видлення водню в загальнiй груш становив (24,3 ± 3,1) ррт, що перевищувало нормальний порiг та свщчило про наявнiсть СНБР. При проведенш порiвняльного аналiзу мiж нозолопями цей показник був вiрогiдно бтьшим у хворих на НВК ((30,8 ± 3,1) ррт) порiвняно з ХК ((18,0 ± 2,6) ррт, р < 0,05). Середт рiвнi видiлення водню у групi СПК ((24,0 ± 3,6) ррт) та у групi ХЗЗК ((24,4 ± 2,9) ррт) суттево не вiдрiзнялися.
Отже, бiльшiй частинi хворих на ХЗЗК та СПК при-таманш порушення у складi мiкробiоценозу тонко! кишки у виглядi СНБР.
Усш хворим групи дослщження з наявнютю СНБР у складi комплексно! терапи призначали рифаксимiн (Альфа Нормiкс) у дозi 1200 мг на добу впродовж 10 днш. Ефективнiсть терапи визначалася за динамiкою показ-ниюв ВДТ на 10 та 30 день спостереження (табл. 2).
При аналiзi клшчних симптомiв пiсля заюнчення лiкування вiдзначався позитивний клiнiчний ефект: у бтьшосп хворих купiрувався абдомшальний бть, зни-кли симптоми метеоризму та зменшилася частота ви-порожнень.
Середнш рiвень видтення водню у хворих на СПК становив (13,7 ± 2,4) ррт, що дещо перевищувало нор-мальний порiг та свiдчило про невагоме порушення мкробюти в тонкому кишечнику на вщмшу вiд груп хворих на НВК та ХК, у яких на 10 день лкування вщ-значалися пiдвищенi значення показниюв ВДТ, але вь рогiдно нижш, нiж до лiкування (р < 0,05). На 30 добу тсля проведеного лщування позитивна динамiка спо-стеркалась у всiх дослiджених хворих (р < 0,01).
Таблиця 1 — Показники ВДТ у досл1джених хворих (ppm)
Час вимiру СПК (n = 22) НВК (n = 27) ХК (n = 13)
0 хв (1) 10,2 ± 1,6 10,5 ± 1,1 9,8 ± 3,6
15 хв (II) 18,1 ± 1,4 17,9 ± 2,7 16,3 ± 1,4
30 хв (III) 27,8 ± 2,1 37,3 ± 2,6 18,2 ± 1,8
45 хв (IV) 29,0 ± 2,9 39,6 ± 2,5 20,1 ± 3,3
60 хв (V) 35,2 ± 2,4 48,7 ± 3,2 25,7 ± 2,8
Середшй 24,0 ± 3,6 30,8 ± 3,1* 18,0 ± 2,6
Примтка. * — Вiрогiднiсть розб1жностей м1ж хворими на НВК та хворими на ХК, р < 0,05.
Таблиця 2 — Показники ВДТ у хворих '¡з СНБР псля лкування (ppm)
Час вимiру СПК (n = 15) НВК (n = 15) ХК (n = 9)
10 доба 30 доба 10 доба 30 доба 10 доба 30 доба
0 хв (1) 6,8 ± 1,2 5,7 ± 1,3 9,5 ± 1,1 7,8 ± 1,1 7,8 ± 4,1 7,9 ± 3,1
15 хв (II) 11,2 ± 1,3 6,2 ± 1,7 12,8 ± 3,7 9,2 ± 2,6 13,3 ± 1,9 9,3 ± 2,0
30 хв (III) 15,7 ± 3,2 9,4 ± 2,2 26,3 ± 3,1 18,7 ± 4,2 22,2 ± 1,7 19,1 ± 1,7
45 хв (IV) 17,0 ± 3,9 9,9 ± 1,9 27,7 ± 2,4 20,6 ± 2,5 25,6 ± 2,9 18,8 ± 2,6
60 хв (V) 17,9 ± 2,3 12,2 ± 2,0 32,6 ± 4,2 26,9 ± 3,8 27,8 ± 2,2 29,2 ± 1,3
Середшй 13,7 ± 2,4 7,7 ± 1,8# 21,8 ± 2,9* 16,6 ± 2,8м 19,3 ± 2,7** 16,8 ± 2,7
Примтки: статистична р'зниця щодо показниюв м'ж групами хворих: * — р < 0,05; ** — р < 0,001; статистич-на р '/зниця щодо показниюв мiж термнами лкування: * — р < 0,0l, ** — р < 0,001.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
PPm
До лкування Через 10 дыв вщ початку лкування Через 30 дыв вщ початку лкування
43,6
--------- 28,7
_____26,7
____ 18,2
9,5
Базальний рiвень Через 30 хвилин i Через 60 хвилин
Рисунок 3 — Динамiка приросту рiвня водню за даними ВДТ i3 глюкозою до лкування, через 10 та 30 дшв псля лкування
ВДТ, проведений через 10 дшв вщ початку лшуван-ня у 24 хворих на ХЗЗК та 15 хворих на СПК i3 наявню-тю СНБР, був негативним у 28 оаб (70,9 %), позитив-ним — в 11 (29,1 %). Аналопчний результат вщзначався i через 30 дшв. Таким чином, усунення СНБР було до-сягнуто в 70,9 % хворих шсля прийому Альфа Нормш-су. Середнш базальний рiвень водню у повггр^ що ви-дихаеться пащентами, до лшування становив 11,8 ppm, рiвень через 30 хвилин — 28,9 ppm, через 60 — 43,6 ppm, тобто максимальний прирют — 31,8 ppm. Через 10 дшв вщ початку лшування базальний рiвень був 9,5 ppm, рь вень через 30 хвилин — 22,3 ppm, через 60 — 28,7 ppm, максимальний прирют — 19,2 ppm. Через 30 дшв шсля лшування базальний рiвень становив 7,8 ppm, через 30 хвилин — 18,2 ppm, через 60 — 26,7 ppm, максимальний прирют — 18,9 ppm (рис. 3)
Таким чином, вщм1чалося зниження показниыв ВДТ порiвняно iз шдвищеними показниками ВДТ до лшування на 30 та 60 хвилинах дослщження (р < 0,05).
Висновки
1. Переби хрошчних запальних захворювань кишечника та синдрому подразненого кишечника су-проводжуеться високою частотою розвитку синдрому надлишкового бактерiального росту, що досягала в пащентав iз хворобою Крона 69,2 %, iз неспецифiчним
виразковим колггом — 55,5 %, у хворих iз синдромом подразненого кишечника — 68,2%.
2. У вказаних групах хворих на фош терапй' ри-факсимшом у дозi 1200 мг/добу вщзначалася позитивна динамша, що проявлялася вiрогiдним зниженням показниив водневого дихального тесту (p < 0,01) не-залежно вiд нозолопчних форм захворювання. При цьому в 70,9 % обстежених хворих прояви синдрому надлишкового бактерiального росту були вiдсутнi вже через 10 дшв вщ початку л^вання. Цей ефект зберь гався в рiзнiй iнтенсивностi вираженостi синдрому надлишкового бактерiального росту аж до 30 дня спо-стереження вiд початку лшування. Загалом усунення синдрому надлишкового бактер1ального росту було досягнуто в 70,9 % хворих шсля прийому рифаксимшу.
3. Рифаксимш (Альфа Нормшс) демонструе достат-ньо високу ефективнють при лшуванш синдрому надлишкового бактер1ального росту у хворих iз синдромом подразненого кишечника i хрошчними запальними за-хворюваннями кишечника, що дозволяе рекомендува-ти його використання в комплекснш терапй' синдрому надлишкового бактер1ального росту.
Конфлшт iHTepeciB. Не заявлений.
References
1. Safarpour AR, Hosseini SV Mehrabani D. Epidemiology of inflammatory bowel diseases in iran and Asia; a mini review. Iran J Med Sci. 2013 Jun;38(2 Suppl):140-9.
2. Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010 Jun 28;16(24):2978-90. doi: 10.3748/wjg.v16.i24.2978.
3. Rana SV, Bhardwaj SB. Small intestinal bacterial overgrowth. Scand J Gastroenterol. 2008;43(9): 1030-7. doi: 10.1080/00365520801947074.
4. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in subjects with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):651-8. doi: 10.1001/archinternmed.2009.22.
5. Perederiy VG, Kozlov VO, Syzenko GK. The syndrome of bacterial overgrowth: from diagnosing to treatment. Modern Gastroenterology. 2011;(57):124-129. (in Russian).
6. Krajicek EJ, Hansel SL. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Primary Care Review. Mayo Clin Proc. 2016 Dec;91(12):1828-1833. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.07.025.
7. Svintsitskyy AS, Revenok KM, Liva YY. Role of small intestinal bacterial overgrowth syndrome in the development and
progression of nonalcoholic fatty liver disease. Praktykujuchyj likar. 2014;(3):83-85. (in Ukrainian).
8. Zvyagintseva TD, Chernobay AI. Bacterial overgrowth syndrome: modern approaches to treatment. Family medicine. 2013;(48):31-38. (in Russian).
9. Plotnikova EIu, Krasnova MV, Baranova EN. Respiratory hydrogen tests in the diagnosis of bacterial overgrowth syndrome. In: Dignostika zabolevanii zheludochno-kishechnogo trakta po vydykhaemomu vozdukhu: sbornik nauchnykh statei [Diagnosis of diseases of the gastrointestinal tract by exhaled air: a collection of scientific articles]. Saint-Petersburg: 2012. 64-70 pp. (in Russian).
10. Perederiy VG, Tkach SM, Syzenko GK, Shvets OV. Clinical use of hydrogen breath tests in gastroenterology. Modern Gastroenterology. 2010;(54):26-33. (in Russian).
11. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy in patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):22-32. doi: 10.1056/NEJ-Moa1004409.
12. Koo HL, Dupont HL, Huang DB. The role of rifaximin in
the treatment and prevention of traveler's diarrhea. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:841-8. doi: 10.2147/tcrm.s4442.
13. Tkach SM, Cheverda TL, Onishuk LA, Kaznadiy AV. The efficacy of rifaximin in syndrome of intestinal bacterial overgrowth. Modern Gastroenterology. 2015;(81):23-29. (in Russian).
14. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of rifaximin to prevent travelers' diarrhea. Ann Intern Med. 2005 May 17;142(10):805-12. doi: 10.7326/0003-4819-142-10-200505170-00005.
15. Ponziani FR, Zocco MA, DAversa F, Pompili M, Gasbarrini A. Eubiotic properties of rifaximin: Disruption of the traditional concepts in gut microbiota modulation. World J Gastroenterol. 2017 Jul 7;23(25):4491-4499. doi: 10.3748/wjg. v23.i25.4491.
OTpuMaHo/Received 09.08.2019 Pe^H30BaH0/Revised 20.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 13.09.2019 ■
Степанов Ю.М., Федорова Н.С., Зигало Э.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Эффективность рифаксимина в коррекции синдрома избыточного бактериального роста при хронических воспалительных и функциональных заболеваниях кишечника
Резюме. Актуальность. Статья посвящена проблеме возникновения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ХВЗК) и синдроме раздраженного кишечника (СРК) и путям его коррекции. Цель: определить частоту возникновения СИБР при болезни Крона (БК), неспецифическом язвенном колите (НЯК) и СРК с диареей и оценить эффективность рифаксимина в коррекции микрофлоры тонкой кишки у больных с данными нозологиями. Материалы и методы. Проведено обследование 62 больных ХВЗК и СРК (27 — с НЯК, 13 — с БК и 22 — с СРК) на наличие СИБР путем выполнения дыхательного водородного теста (ВДТ) с нагрузкой глюкозой. Все больные группы исследования с наличием СИБР в составе комплексной терапии принимали рифаксимин (Альфа Нормикс) в дозе 1200 мг в сутки в течение 10 дней. Эффективность терапии определялась по динамике показателей ВДТ на 10 и 30 день наблюдения. Ре-
зультаты. СИБР отмечался у 39 пациентов общей группы, из них 24 (61,5 %) человека страдали ХВЗК, СРК с диареей — 15 человек (38,5 %). В группе больных ХВЗК с СИБР преобладали пациенты с НЯК (15 человек; 62,5 %) по сравнению с БК (9 человек; 37,5 %). ВДТ, проведенный через 10 дней от начала лечения рифаксимином у 24 больных ХВЗК и 15 больных СРК с наличием СИБР, был отрицательным у 28 человек (70,9 %), положительным — у 11 (29,1 %). Подобный результат отмечен через 30 дней. СИБР был устранен у 70,9 % больных на фоне приема рифаксимина. Выводы. У большинства пациентов группы исследования (у 60 % — с ХВЗК и 68,1% — с СРК с диареей) был СИБР. Кишечный антисептик рифак-симин продемонстрировал высокую эффективность в коррекции СИБР при НЯК, БК и СРК.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит; болезнь Крона; синдром раздраженного кишечника; синдром избыточного бактериального роста; рифаксимин
Yu.M. Stepanov, N.S. Fedorova, E.V. Zyhalo
SI "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The efficiency of rifaximin in the correction of the small intestinal bacterial overgrowth syndrome in chronic inflammatory bowel diseases and functional bowel disorders
Abstract. Background. The article deals with the problem of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) syndrome in patients with chronic inflammatory bowel diseases (IBD) and irritable bowel syndrome (IBS), and ways to correct it. The purpose was to determine the incidence of SIBO in Crohn's disease (CD), ulcerative colitis (UC) and IBS with diarrhea and to evaluate the efficiency of rifaximin in the correction of small intestinal microflora in patients with these pathologies. Materials and methods. A study was conducted in 62 patients with chronic IBD and IBS (27 — with UC, 13 — with CD and 22 — with IBS) to detect the presence of SIBO by performing a hydrogen breath test (HBT) with glucose loading. All patients of the study group with SIBO received Alfa Normix at a dose of 1200 mg per day for 10 days as a part of comprehensive therapy. The efficiency of therapy was determined by the dynamics of HBT on day 10 and 30 of observation. Results. SIBO was detected in 39 patients of the general group, of them 24 (61.5 %) pa-
tients suffered from chronic IBD, 15 (38.5 %) people had IBS with diarrhea. Patients with UC (15 persons; 62.5 %) were predominant in the group of chronic IBD with SIBO, compared to those with CD (9 persons; 37.5 %). HBT performed 10 days after the start of rifaximin treatment (Alfa Normix) in 24 patients with chronic IBD and 15 persons with IBS with the presence of SIBO was negative in 28 (70.9 %) and remained positive in 11 people (29.1 %). The same result was noted after 30 days: HBT was negative in 26 (66.7 %) patients, and positive — in 13 (33.3 %). So, the elimination of SIBO was achieved in 70.9 % of patients when using Alfa Normix. Conclusions. Most patients in the study group (60 % with chronic IBD and 68.1 % with IBS with diarrhea) had SIBO. The intestinal antiseptic rifaximin (Alfa Normix) has been shown to be highly effective in correcting SIBO in UC, CD and IBS. Keywords: ulcerative colitis; Crohn's disease; irritable bowel syndrome; small intestinal bacterial overgrowth syndrome; rifaximin
