CC BY
35
5. Про затвердження та впровадження медико-технологiчних документiв 3i стандартизацй' медично! допомоги при iшемiчному iнсультi: Наказ МОЗ Украни вщ 03.08.2012 № 602ю
6. Шлапак 1.П. Ботулiзм: дiагностика та штен-сивна терапiя / 1.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2015. - № 3/4. - С. 14-18.
REFERENCES
1. Biller H. [Practical Neurology: Diagnosis]. Moskva, Medicinskaja literature. 2008;1:250-9. Russian.
2. Gromova DO, Zakharov VV. [Dysphagia after stroke] Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika. 2015;7(4):50-56. Ukrainian.
3. Linevskij JuV, Linevskaja KJu, Voronin KA [Dysphagia syndrome: diagnosis and treatment]. «Novosti mediciny i farmacii», Gastrojenterologija (251); 2008. Ukrainian. Available from: http://www.mif-ua.com/archive/article/5812/
4. Margolina A. [Botulinum toxin in cosmetology -a poison or a medicine?]. Nauka i zhizn'. 2018;2.
Ukrainian. Available from:
https://www.nkj .ru/archive/articles/14656/
5. [Order of the Ministry of Health of Ukraine dated 03.08.2012 № 602 "On Approval and Implementation of Medical-Technological Documents for the Standardization of Medical Assistance in Ischemic Stroke"]. 2012. Ukrainian.
6. Shlapak IP, Golubovs'ka OA, Galushko OA [Botulism: diagnosis and intensive care]. Ostrye i neotlozhnye sostojanija v praktike vracha. 2015;3(4):14-18. Ukrainian.
♦
УДК 616.348-002:616.34:616-072.7 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.1 (part 2).126948
Н.С. Федорова НОВ1 АСПЕКТИ
НЕ1НВАЗИВНО1 Д1АГНОСТИКИ ПАТОЛОГИ КИШЕЧНИКУ
ДЗ ««Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»
кафедра ciMemoi медицини ФПО
(зав. - д. мед. н., доц. 1.Л. Височина)
вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Family Medicine of FPE
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: dsma@dsma.dp.ua
Ключовi слова: заnальнi захворювання кишечнику, неспецифiчний виразковий колт, хвороба Крона, диференцшна дiагностика, синдром подразненого кишечнику, фекальний кальпротектин Key words: inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease, irritable bowel syndrome, differential diagnosis, fecal calprotectin
Реферат. Новые аспекты неинвазивной диагностики патологии кишечника. Федорова Н.С. Проведена сравнительная оценка уровней фекального кальпротектина (ФК) у 160 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) (болезнь Крона (БК), неспецифический язвенный колит (НЯК)) и синдромом раздраженного кишечника (СРК). Результаты показателей ФК у пациентов с ХВЗК и СРК сравнивались со значениями ФК 31 здорового пациента (контрольная группа). Средний уровень ФК у пациентов с ХВЗК составлял 65,75мкг/г по сравнению с контрольной группой (13,72мкг/г) (р<0,05). В группе пациентов с
СРКуровень ФК составлял 16,18 мкг/г (р>0,05). Значительная корреляция была выявлена между уровнями ФК с ХВЗК и ФК с СРК (p<0,05). Полученные результаты подтвердили высокую диагностическую ценность метода определения фекального кальпротектина при дифференциальной диагностике функциональных и воспалительных заболеваний кишечника.
Abstract. New aspects of non-invasive diagnosis of intestinal pathology. Fedorova N.S. A comparative assessment of fecal calprotectin (FC) levels was performed in 160 patients with chronic inflammatory bowel disease (CIBD) (Crohn's disease (CD), ulcerative colitis (UC)) and irritable bowel syndrome (IBS). The results of FC in patients with CIBD and IBS were compared with the values of FC of 31 healthy patients (control group). The mean FC level in patients with CIBD was 65.75 ¡xg/g compared to the control group (13.72 ¡g/g) (p<0.05). In the group of patients with IBS, the FC level was 16.18 ¡xg/g (p>0.05). Significant correlation was found between the levels of FC with CIBD and FC with IBS (p<0.05). The obtained results confirmed the high diagnostic value of the method of determining fecal calprotectin in the differential diagnosis of functional and inflammatory bowel diseases.
Завдяки досягненням сучасно! медицини в ар-сеналi лшаря е досить велика кшьюсть стан-дартизованих методик для дiагностики запаль-них захворювань кишечнику, але бшьшють з них мають ряд недолшв, що перешкоджае швидко й точно розтзнати хворобу, визначитися зi сту-пенем тяжкосп i фазою захворювання.
Хвороба Крона (ХК) i неспецифiчний вираз-ковий колгг (НВК) - найпоширенiшi форми хро-шчних запальних захворювань кишечнику (ХЗЗК). Розповсюджешсть НВК становить приблизно 100-200 на 100 тис. осiб, а ХК становить приблизно 50-100 на 100 тис. оаб, без ютотно! рiзницi в стат [8]. Типовий вш початку ХЗЗК - вщ 15 до 30 роюв, але в 20% випадюв вже формуються у дитинсга i характеризуются наявшстю запально-деструктивних змш у кишечнику i рецидивуючим переб^ом. ХК розви-ваеться сегментарно, у вшх вщдшах шлунково-кишкового тракту i вражае вс шари стшки кишечнику. НВК, як правило, починаеться з прямо! кишки i звiдти поширюеться на всi вiддiли товстого кишечнику, вражаючи, в основному, його слизову оболонку.
Прогноз пацiентiв з ХК е пршим, нiж для НВК, хоча, за даними лтератури, 10% пащештв з НВК потребують колектоми протягом 10 рокiв тсля встановлення дiагнозу. Також ХЗЗК супро-воджуються тривалою втратою працездатностi й високим рiвнем швалщизаци. Тож своечасна дiагностика ХЗЗК е актуальним завданням медицини.
З появою Римських критерив для класу «Функцюнальш захворювання кишечнику» (ФЗК) з'явилася необхщшсть у проведеннi диферен-щально! дiагностики мiж ФЗК i ХЗЗК. Найбiльш часто серед ФЗК дiагностуеться синдром под-разненого кишечнику (СПК). I хоча СПК е функ-цюнальним захворюванням кишечнику, саме ця нозолопчна форма iстотно знижуе якiсть життя хворих i завдае значно! економiчно! шкоди. За даними статистики, близько 15-20% дорослого
населення земно! кулi страждае на СПК [4]. Але щ показники можуть бути значно вищими, нiж вважаеться, тому що багато людей iз симптомами СПК не звертаються за медичною допо-могою. Найбшьш поширений вш для СПК - вiд 20 до 30 роюв, хоча вш все частiше спостер> гаеться в пащештв старшого вiку, i в жшок вдвiчi частiше, нiж у чоловтв [4]. Точних статистичних даних про поширенiсть СПК в Укра!т немае, але те, що вш високий, не викликае сумнiвiв.
Диференщювати симптоми функцiонального захворювання кишечнику вщ симптомiв хрошч-ного запалення складно, у зв'язку з !х клшчною схожстю та вiдсутнiстю специфiчностi. Основш клiнiчнi ознаки, такi як бшь у животi, метеоризм, порушення випорожнення та консистенци кала зустрiчаються як при ХЗЗК, так i при функцю-нальнiй патологi!.
В алгоршм дiагностичного пошуку при патологi! кишечнику використовуеться стандарт, що включае обов'язковi лабораторш обстеження: розгорнутий аналiз кровi (для виключення ане-мi!), маркери запалення (швидюсть осiдання ери-троцитв (ШОЕ) та С-реактивний бiлок (СРБ)), серологiчнi дослiдження для виключення целiакi! (наприклад, тканиннi трансглютамiназнi анти-тша). ШОЕ та СРБ е маркерами запалення, але не вказують на локалiзацiю ураження кишечнику i мають низьку чутливють та специфiчнiсть при диференцшнш дiагностицi ХЗЗК та ФЗК [1, 5]. Результати цих обстежень е шдгрунтям для подальшого обстеження, а саме для ендоскопи з морфолопчним дослiдженням. Саме клiнiчна оцшка стану кишечнику, разом з рiзними методами вiзуалiзацi! та ендоскотею, була основою дiагностики протягом багатьох попередшх рокiв. Але колоноскопiя, як швазивна процедура, за-звичай вимагае седаци пацiента, викликае дискомфорт i е вiдносно дорогою.
Щодо дiагностики СПК, то в бiльшостi випад-кiв вона спираеться на вщповщшсть клiнiчних проявiв загальноприйнятим Римським критерiям
18/ Том XXIII/1 ч. 2
67
[9], як неодноразово корегувалися, i сьогоднi лiкарi у сво!й практицi використовують Римськi критери IV перегляду [3], вщповщно до яких алгоритм постановки дiагнозу СПК е, насам-перед, алгоритмом виключення запальних захворювань кишечнику iз застосуванням таких агресивних та небезпечних процедур, як ендо-скопiя кишечнику з морфолопчними дослщжен-нями бiоптатiв та рентгецщагностикою кишечнику.
На сьогоднi можливiсть виршення означено! проблеми пов'язане з так званими калiбровими бiомаркерами шлунково-кишкового запалення, серед яких найбiльш вивченим е кальпротектин, що представляе собою цитозольний бшок ней-трофiлiв, який мютить кальцiй та цинк, за рахунок чого мае антимшробш властивостi, i е членом сiмейства бiлкiв S100, являючи собою гетеродимер S100A8/A9.
Фекальний кальпротектин (ФК) був вперше описаний у 1980 рощ. Дослщження показали, що ФК становить приблизно 60% вмюту бiлка в цитозолi в нейтрофшах [2], ФК також був вияв-лений у моноцитах i макрофагах, хоча в менших концентращях, нiж у нейтрофiлах. Будь-яке по-рушення структури слизово! оболонки внаслщок запального процесу призводить до мираци нейтрофiлiв, а отже, i кальпротектину та об'ек-тивно вказуе на наявшсть або вiдсутнiсть запалення, а його рiвень у фекалiях вщдзеркалюе ступiнь виразностi запального процесу [10]. Доведено, що концентраци кальпротектину в кат високо корелюють з результатами ощнки активностi запалення кишечнику шляхом визна-чення фекально! екскреци лейкоципв, помiчених 111-iндием або 99-технецiем, який у деяких кра!нах вважаеться «золотим стандартом дiагно-стики» стану кишечнику [6].
Метою нашого дослщження було визначення можливосп використання визначення рiвня ФК у диференцiальнiй дiагностицi мiж СПК i ХЗЗК.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослщженш брали участь 160 пацiентiв, як були розподiленi на 3 групи. У першу групу увш-шло 80 пащенпв з ХЗЗК, серед яких у 48 був дiагностований НВК та в 32 - ХК. Пащенти з ХЗЗК мали рiзнi ступеш тяжкостi перебiгу та на момент дослщження знаходились у рiзних ста-дiях активностi запального процесу. Другу групу склали 49 пащенпв з дiагнозом СПК. 31 пащент, який не мав будь-яких захворювань кишечнику, склав третю (контрольну) групу. Вш пацiентiв коливався вiд 18 до 67 роюв. Жiнок у до-слiдженнi було 92 особи (58%), чоловшв - 68 осiб (42%). Всiм пацiентам були попередньо встановлеш дiагнози на пiдставi скарг, даних
анамнезу i даних додаткових метод1в д1агнос-тики, передбачених стандартами обстеження пащенпв з патологieю кишечнику. Вшм пащен-там проводилося ендоскошчне дослiдження кишечнику в обсязi колоноскопп або сигмоскопи (колоноскопи Pentax FC-38FJ (Япошя), Olympus SF-IL (Японiя)). У ходi проведення ендоскопп у вшх пацieнтiв були взятi зразки слизово! оболонки кишечнику (СО) для подальшого морфо-логiчного дослiдження. У вшх пацieнтiв групи контролю та групи iз СПК було ендоскотчно й морфологiчно пiдтверджено вiдсутнiсть запальних змш у СО.
Рiвнi ФК визначалися методом iмунофер-ментного аналiзу з використанням тест-наборiв фiрми BUHLMANN (Швейцарiя) на приладi Humanrider (Нiмеччина).
Математичний аналiз результатiв дослщження проведено з ощнкою достовiрностi в групах за параметричним критерieм Стьюдента, а також за непараметричними критерiями Манна-У!тнi, Колмогорова-Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Аналiз результатiв дослiдження ФК у рiзних групах спостереження дозволив виявити певш закономiрностi. Коливання рiвнiв ФК у першiй групi спостереження (ХЗЗК) становили вщ 5 мкг/г до 110,4 мкг/г, при цьому середнш рiвень ФК у пащеипв з ХЗЗК був iстотно вище по-казникiв ФК контрольно! групи (65,75±7,44 мкг/г проти 13,72±2,02 мкг/г вщповщно; р<0,05). У той час, як значення ФК у пащенпв друго! групи спостереження коливались вщ 0,8 мкг/г до 61,1 мкг/г, а середнш рiвень вмiсту ФК у па-цieнтiв iз СПК становив 16,18±1,82 мкг/г, що вiрогiдно не вiдрiзнялось вiд пацieнтiв з групи контролю (р>0,05) i свщчило на користь вiдсут-ностi запального компонента в ланцюзi патоло-пчних змiн товсто! кишки, що i е суттю СПК. Також було виявлено, що при порiвняннi се-реднiх показникiв ФК пацiентiв першо! i друго! груп спостереження концентраци ФК у хворих iз запальними захворюваннями були суттево ви-щими, нiж рiвнi ФК пацiентiв з функщональним захворюванням кишечнику, а саме iз СПК (р<0,05).
Таким чином, ФК мае високу чутливють та специфiчнiсть для виявлення тих пащенпв, якi хворiють на органiчне захворювання кишечнику, а саме: була виявлена вiрогiдна рiзниця мiж рiвнями кальпротектину в пащенпв з хронiчни-ми запальними захворюваннями кишечнику (СВК та ХК) порiвняно з групою пацiентiв з функцiональними захворюваннями, а саме iз
СПК, що дозволяе констатувати можливють використання визначення протимшробного проте1ну - фекального кальпротектину для дифе-ренцiйноï дiагностики запальних та функщональ-них змш у кишечнику.
ВИСНОВКИ
1. Вмют ФК у хворих з ХЗЗК достовiрно ви-щий (р<0,05) порiвняно з аналогiчним показни-ком у пащештв як з функцiональною патолопею
кишечнику, так i групою контролю (здоровi особи).
2. Вмiст ФК у пащештв iз СПК вiрогiдно не вiдрiзняеться вiд пацiентiв з групи контролю -здоровi особи (р>0,05).
3. Визначення концентрацi! ФК може бути рекомендованим для проведення диференцшно! дiагностики функцiональних i запальних захворювань кишечнику.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Степанов Ю.М. Сравнительное содержание фекального кальпротектина у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и функциональной патологией толстой кишки / Ю.М. Степанов, Н.С. Федорова // Гастроентеролот. - Дшпропетровськ, 2010. - Вип. 44. - С. 401-406.
2. Степанов Ю.М. Реалии и перспективы в диагностике заболеваний кишечника / Ю.М. Степанов, Н.С. Фёдорова // Сучасна гастроентеролопя. -2010. - № 1(51). - С. 109-113.
3. Федорова Н.С. Возможности и перспективы в диагностике функциональной патологии кишечника / Н.С. Федорова, А.А. Ханюков // Здоровье ребенка. -2017. - Т. 12, № 2.
4. Carroccio A. Diagnostic Accuracy of Fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children / А. Carroccio, G. Jacono, М. Cottone // Clinical Chemistry. - 2003. - Vol. 49. -P. 861-867.
5. Functional bowel disorders / G.F. Longstresh, W.G. Thompson, W.D. Chey [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, N 5. - P. 1480-1491.
6. Lorens-Meyer H. Inflammatory bowel disease / H. Lorens-Meyer. - Laboratory Diagnostics, 2001. - 40 p.
7. Natalie E. Walsham. Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease / Natalie E. Walsham, Roy A. Sherwood // Clin. Exp. Gastroenterol. - 2016. - N 9. - P. 21-29.
8. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel / National Institute Health Clin. Excellence. NICE diagnostic guideline 11. - London UK, 2013.
9. Tibble J. Use of surrogate markers of inflammation and Rome criteria to distinguish organic from nonor-ganic intestinal disease / J. Tibble, G. Sigthorsson, S. Bridger // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 123. - P. 450-460.
10. Tibble J. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease / J. Tibble, G. Sigthorsson, S. Bridger // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 119. - P. 15-22.
REFERENCES
1. Stepanov JuM, Fedorova NS. [The comparative content of fecal calprotectin in patients with chronic inflammatory bowel diseases and functional pathology of the colon]. Dnipropetrovsk, Gastroenterologiya. 2010;401-6. Russian.
2. Stepanov JuM, Fedorova NS. [Realities and perspectives in the diagnosis of bowel diseases]. Suchasna gastroenterologiya. 2010;1(51):109-13. Russian.
3. Fedorova NS, Khanyukov AA. [Opportunities and prospects in the diagnosis of functional bowel disease]. Zdorov'e rebenka. 2017;12(2.1). Russian.
4. Carroccio A, Jacono G, Cottone М. Diagnostic Accuracy of Fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children. Clinical Chemistry. 2003;49:861-7.
5. Longstresh GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1480-91.
6. Lorens-Meyer H. Inflammatory bowel disease. Laboratory Diagnostics. 2001;40.
7. Natalie E, Roy A. Sherwood Walsham Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:21-29.
8. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel / National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE diagnostic guideline 11. London UK; 2013.
9. Tibble J, Sigthorsson G, Bridger S. Use of surrogate markers of inflammation and Rome criteria to distinguish organic from nonorganic intestinal disease. Gastroenterology. 2002;123:450-60.
10. Tibble J, Sigthorsson G, Bridger S. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2000;119:15-22.
♦
18/ Том XXIII/1 ч. 2
69
