CC BY
29
УДК 616.36-036.12:616.34-008.87:616-02:612.359 DOI: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.181468
Дденко В.1., Зигало Е.В., Гайдар Ю.А., Ягмур В.Б.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Укра'ни», м. Дн1про, Украна
Синдром надлишкового 6aKTepi^bHoro росту у хворих на хрошчш дифузш захворювання печшки залежно вiд eтiологiT й морфолопчних особливостей
For citation: Gastroenterologia. 2019;53(3):162-169. doi: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.181468
Резюме. Актуальнють. Низка дослджень вказуе на пдвищення ризику виникнення порушень з боку ne4iH^ при дисб'отичних. порушеннях у кишечнику. У свою чергу, змiна фЫолопчних. процесв у печ'мц може стати поштовхом для виникнення синдрому надлишкового бактерального росту (СНБР). Доведено, що СНБР в тонкому кишечнику може в^гравати певну роль в патогенезi алкогольноi хвороби печiнки та ускладнень, пов'язаних ¡з хрончним гепатитом С. Метою дослдження було оц:нити частоту появи синдрому надлишкового бактерального росту у хворих на хронiчнi дифузн захворювання печiнки (ХДЗП) з урахуванням ступеня стеатозу, стади фброзу та ступеня активност запального процесу печiнки. Мате-р'шли та методи. 27 обстежених па^ен^в було розподлено на 2 групи: I — 12хворих на хрон'чний гепатит, асоцйований з врусом С (ХГС); II — 15 хворих на алкогольну хворобу печнки (АХП) залежно в'щ ет'юлогП при формуванн та прогресуванн стеатозу та фброзу печiнки з використанням даних пстолопчних. методв дослдження, комп'ютерноi морфометрп, транз'юнтно)' еластометри та показника ступеня стеатозу САР на апарат FibroScan 502. Синдром надлишкового бактерального росту визначали за допомогою водневого дихального тесту (ВДТ) з глюкозою. Результати. СНБР був виявлений у 51,8 % хворих на ХДЗП, вропдно майже в 1,5 раза переважав у хворих на АХП (60,0 %) порвняно з хворими на ХГС, у яких тльки у 41,7 % виявлений СНБР. В 'щзначено переважання позитивних випадюв ВДТ у групi S3 (70,0 %), що в'ропдно в 'щ-рiзняло ii вщ групи S1 (37,5 %). У хворих на ХГС iз прогресуванням стеатозу збльшуеться юльюсть ви-падюв СНБР, i навпаки, у бльшост хворих iз АХП, як мали пстолопчно пдтверджений мiкровезикулярний та дрiбнокрапельний стеатоз печнки, виявляли при дослдженн ВДТ порушення мiкробiоти у тонкому кишечнику. Висновки. Мж показниками водневого дихального тесту та ¡ндексом пстолопчноi активносл, пстолопчними показниками прогресування стеатозу печнки у хворих на хрон'чний гепатит С виявлений чткий взаемозв'язок: ¡з збльшенням активност запального процесу (9 балв) та ступеня стеатозу печiнки (S3) зростае рвень порушень мiкробiоти в тонкому кишечнику (> 20 ppm), тобто при ХГС рвень видлення водню адекватно вдображуе ступнь активност запального процесу в печiнцi.
Ключовi слова: синдром надлишкового бактерального росту; алкогольна хвороба печiнки; хрон'чний гепатит С; стеатоз печiнки; фiброз печiнки
Орипнальш дослдження Original Researches < ■ i ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив^дно!' системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
Вступ
Хрошчш дифузш захворювання печшки (ХДЗП) BUpi3HHK>TbCH тривалим nepe6iroM i несприятливим медико-сощальним прогнозом, тому що незалежно вщ етюлопчного фактора ^руси, алкоголь, шыдли-вi хiмiчнi речовини, радiацiя тощо) супроводжуються ураженням мембран гепатоцитав i порушенням функ-
цш печшки. Доведено, що жирова дистрофiя печшки е першою ушверсальною вщповщдю на ураження печшки будь-якого походження. Постшне юнування запального шфтьтрату, осередыв некрозу, апоптозу призводить до гшерпродукци сполучно! тканини та розвитку фiброзу [1]. Тому в сучаснш гепатологи багато уваги придтяеться морфолопчним змшам в печшщ як
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Дщенко В.1., ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Украна; e-mail: redact@i.ua; контактний тел.: +38 (050) 936-33-42. For correspondence: V. Didenko, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: om_tat@ukr.net; phone: +38 (050) 936-33-42.
вщображенню прогресування хвороби та ii прогнозу. На даний час золотим стандартом дiагностики при ХДЗП вважаеться черезшюрна пункцiйна трепанбюпая пе-чiнки товстою голкою тд ультразвуковим контролем з морфогiстологiчним дослщженням гепатопунктатiв i визначенням iмуногiстологiчноi' активность
Стеатоз печшки е загальною пстолопчною особли-вiстю серед пацiентiв iз хронiчними захворюваннями печiнки, зокрема у кожного другого з хротчним гепатитом, асоцшованим з вiрусом С. Жирова дистрофiя печiнки при цш патологи асоцiйована з такими проблемами, як шсулшорезистентшсть, швидке прогресування фiброзу, низька вiдповiдь на противiрусну терапiю та навiть зростання ризику гепатоцелюлярно! карциноми. Простий стеатоз зазвичай е зворотним та доброяысним, але може бути передвiсником бтьш зловiсного стану в умовах розвитку запалення — стеатогепатиту, що може призводити до прогресування фiброзу, формування ци-розу печiнки та його численних фатальних ускладнень. Чутливе визначення наявност та стада жирово! хвороби печшки е незамшним для визначення прогнозу за-хворювання, необхщноста лiкування, монiторингу прогресування та вщповщ на терапiю [2, 3].
1снуе тiсний контакт м1ж кишечником та печшкою пщ назвою «вюь кишечник — печшка» (axis gut-liver), за-снований на тому, що ряд метаболтв, що продукуються печшкою, абсорбуються в кишечнику i 70 % кровотоку печшки забезпечуеться воротною веною, таким чином здшснючи венозний вщ!к з кишечника. При порушен-ш кишкового бар'еру печiнка знаходиться пiд впливом токсичних чинникiв, що надходять з кишечника. У свою чергу, змiна фiзiологiчних процесiв у печшщ може стати поштовхом для мшробютичних порушень у кишечнику [4, 5]. Доведено, що синдром надлишкового бактерiаль-ного росту (СНБР) в тонкому кишечнику може вщграва-ти певну роль в патогенезi алкогольно! жирово! хвороби печшки та ускладнень, пов'язаних з хрошчним гепатитом С [6—12]. Саме в цьому контекста при захворюваннях печшки актуальними е питання розшзнавання СНБР У низщ дослщжень останнiх роив було доведено наяв-нють експресй бтюв вiрусу гепатиту С до епп^альних клiтин тонко! кишки [13]. З огляду на той факт, що у ба-гатьох хворих на хротчний гепатит С та алкогольну хворобу печiнки часто вщзначаються прояви секреторно! та осмотично! даре!, метеоризму й iншi явища мальабсорб-ц!!, було проведено дослiдження з метою оцшки частоти виявлення СНБР у цих хворих, а також пошуку можливо-го взаемозв'язку м!ж розвитком дисбютичних порушень i ступенем прогресування стеатозу та Ф!6розу печшки.
Мета роботи — оцшити частоту синдрому надлишкового бактерiального росту у хворих на ХДЗП з ура-хуванням ступеня стеатозу, стада Ф!6розу та ступеня активностi запального процесу печшки.
Матерiали та методи
Обстежених 27 хворих було розподтено на групи залежно в!д етюлопчних факторiв при формуваннi та прогресуванш стеатозу та Ф!6розу печiнки: I — хрошч-ний гепатит, асоцшований з в!русом С (ХГС) (n = 12); II — алкогольна хвороба печшки (АХП) (n = 15).
За допомогою методики черезштрно! пункцш-но! трепанбюпси печ1нки в кожного пащента взято 3 стовпчики тканини з VII сегмента право! частки органа. Для вибору мюця пункци використовували сканер SAMSUNG MEDISON з конвексним датчиком з частотою 5,5 МГц, бюпсшш автоматичш i нашвавто-матичн1 засоби забору бюпсшного матер1алу (Bard Magnum, Colt Short).
Для пстолопчних дослщжень б1оптати ф1ксували в 10% розчиш нейтрального формал1ну, зневоднювали в спиртах висхщно! концентрацй' i заливали в парафш. Пстолог1чн1 зр1зи товщиною 3—5 мкм забарвлювали гематоксил1ном i еозином за Маллор1 в модифшаци Слшченка [14].
Комп'ютерна морфометр1я використовувалася як додатковий метод об'ектив1заци морфолог1чного до-сл1дження. Область паренх1ми ф1брозу була видтена i вим1ряна за допомогою програмного забезпечен-ня ImageJ 1.45S (National Institutes of Health, USA). Комп'ютерний шдекс фiброзу — це отримане на цифровому зображенш сшввщношення площi колагену до загально! площi бiоптату.
Для оцшки ступеня активност хронiчного гепатиту використовуеться шдекс пстолопчно! активност (1ГА) за Knodell (1981), що являе собою суму окремих компо-нентiв, перший з яких — вираженють перипортального i/або мостоподiбного некрозу печiнкових часточок — змшюеться в межах 0—10 бал1в. Наступнi два компо-ненти — некроз частки печшки i портальне запален-ня — змiнюються вщ 0 до 4 балiв. Четвертий компонент вказуе на стушнь рубцювання печiнки i змiнюеться вiд
0 (рубщ вiдсутнi) до 4 бал1в (велике рубцювання або цироз). Стушнь активност хронiчного гепатиту вщо-бражають першi три компоненти, четвертий — стадш процесу. 1ГА, що дорiвнюе 0 балiв, свiдчить про вщ-сутнiсть запалення; 1—3 бали вщповщають хрошчно-му гепатиту з мшмальною активнiстю патологiчного процесу; 4—8 — слабовираженому; 9—12 — помiрному i 13—18 — значно вираженому хрошчному гепатиту [15].
Хворим проводилось дослщження ступеня стеатозу печiнки (за показниками САР на апарат FibroScan 502 (Францiя)). Отриманi параметри оцшювались на-ступним чином: показники САР до 232 dB/m вщповь дали ступеню стеатозу S0, 233—255 dB/m — ступеню S1, 256-289 dB/m — S2, вище за 290 dB/m — S3.
Для дiагностики СНБР застосовували водневий дихальний тест (ВДТ) з глюкозою з використанням газоанал1затора Gastro Gastrolyzer компанй' Bedfont Scientific Ltd (Велика Британiя) [16]. До початку про-ведення тесту хворий знаходиться в положенш сидячи
1 хв. Починають ВДТ з вимiру базального рiвня водню натще. Для цього пацiент затримуе подих на 15 с, по-пм виконуе повiльний видих в апарат, тим самим ре-еструеться перший замiр дослiдження. 1нтервали мiж заборами повггря становлять 15 хвилин. Наступш за-мiри (II, III, IV, V) проводяться через 15 хв. Доза глю-кози становить 50 г, розчинена в 250 мл води. Пащент випивае субстанцш по закшченш базального видиху (I замiру). Тобто показник кшькосп водню в повггр^ що видихнув хворий, рееструють до протоколу в 0, 15,
30, 45, 60 хвилин дослщження. Тривалють дослщжен-ня глюкозного дихального тесту становить 1,5 години. Пороговий рiвень видiлення водню — 10 ррт. За на-явностi збтьшено! кiлькостi анаеробно! мшрофлори вiдбуваeться пiдвищення концентраций Н2 у повггр^ що видихуеться. Таким чином, визначалось:
1. Негативний ВДТ. За нормою концентращя водню при контрольних вимiрюваннях не вiдхиляeться вщ базального рiвня бiльше нiж на 5 ррт.
2. Позитивний ВДТ Пдвищення базально! кон-центраци бтьше нiж на 10 ррт свщчить про порушен-ня всмоктування глюкози в кишечнику та про наяв-нiсть СНБР [17, 18].
Статистичну обробку проводили за допомогою дескриптивно! статистики; порiвняння середнiх значень змшних здiйснювали за допомогою параметричних методiв (t-критерiю Стьюдента) за нормального роз-подiлу даних ознак, виражених в штервальнш шкалi. Вiдповiднiсть виду розподту ознак закону нормального розподтення перевiряли за допомогою методу Шашро — У!лка. В шших випадках використовували непараметричний метод (И-критерш Манна — У!тнi).
Результати та обговорення
1з метою визначення наявностi СНБР у 27 дослi-джених хворих було виконано ВДТ з навантаженням глюкозою. Результати наведено у табл. 1.
Як видно з табл. 1, середнш рiвень видiлення водню в усгх групах був вищим вiдносно нормальних показни-кiв та перевищував нормальний порiг, що свiдчило про наявнють СНБР. При проведеннi порiвняльного ана-лiзу мiж нозологiями цей показник був вiрогiдно бть-шим у хворих II групи ((34,6 ± 3,2) ррт) порiвняно з хворими I групи ((15,7 ± 3,1) ррт) (р < 0,05). Рiзке шд-вищення рiвня водню у хворих II групи в першi 30 хвилин дослщження свщчило про порушення мiкробiоти у тонкому кишечнику, тодi як наявнiсть стабильно! криво! у бiльшо! ктькосп хворих I групи (58,3 %) визна-чала нормальний мiкробiоценоз тонкого кишечника у цих хворих.
Аналiз частоти виявлення СНБР показав, що змь ни у сташ мiкрофлори тонко! кишки спостер^ались у 51,8 % уах хворих, вiрогiдно майже у 1,5 раза пере-
Таблиця 1 — Характеристика показникв видлення водню (ррт) у хворих на ХДЗП за результатами ВДТ
Час вимiру, хв Група M ± m)
I (n = 12) II (n = 15)
0 6,4 ± 1,9 7,5 ± 2,1
15 12,2 ± 2,7 18,9 ± 2,9
30 15,7 ± 3,1 34,6 ± 3,2*
45 14,9 ± 3,5 29,5 ± 2,8*
60 9,1 ± 2,2 20,7 ± 3,1*
Середшй 11,7 ± 2,7 22,2 ± 2,8*
Примтка. * — Р < 0,05 — в'ропдшсть розходжень mim групами.
важали у хворих II групи (60,0 %) пор1вняно з I гру-пою (41,7 %) (рис. 1).
Зпдно з наявнютю та ступенем стеатозу, що визна-чались за показником САР, пащенти були розподтеш на 4 групи: у групу S0 ввшшли 2 (7,4 %) пащенти без ознак стеатозу; у S1 — 8 (29,6 %) пащенлв з 1 ступенем стеатозу; у групу S2 — 7 (25,9 %) пащенлв з 2 ступенем стеатозу; у групу S3 — 10 (37,1 %) пащенлв з 3 ступенем стеатозу.
Частота виявлення СНБР була вищою й становила 63,5 % у групах хворих 1з S2-S3 пор1вняно з цим показником (37,5 %) у групах хворих без стеатозу печшки та першим ступенем стеатозу (S0-S1) (рис. 2).
Середш значення показниыв концентраций Н2 у ви-дихуваному повггр1 хворих залежно вщ ступеня стеатозу показали, що середнш р1вень видтення Н2 у хворих 1з S3 перевищував порогове значення на 30 та 45 хв дослщження ((32,00 ± 1,19) ppm, (26,7 ± 2,2) ppm вщ-повщно), що в1рог1дно в1др1зняло хворих ще! групи в1д групи S0 та свщчило про наявн1сть СНБР.
За показниками еластометри пац1енти були розподтеш на 5 груп за ступенем ф1брозу: F0-1 — 6 (22,2 %) хворих; F2 — 3 (11,1 %); F3 — 7 (26,0 %) та F4 — 11 (40,7 %) хворих. За частотою р1зного ступеня ф1брозу за групами в1ропдних вщмшностей не виявлялось.
Анал1з частоти виявлення СНБР залежно в1д ступеня ф1брозу показав, що в1ропдш змши у сташ мшро-
Рисунок 1 — Частота СНБР у хворих на ХДЗП залежно вщ етюлопчного чинника
Рисунок 2 — Частота СНБР у хворих на ХДЗП залежно вщ ступеня стеатозу
Рисунок 3 — Характеры! випадки для окремих дослджуваних груп. А — локал1зована крупно- та середньо-крапельна жирова дистроф1я на тл1 щльного перипортального ф1брозу за умов розвитку ХГС. Забарв-лення за Маллор\ в мод. Слнченка, зб. х 100; Б — багаточисленн ф'брозш септи та пом'рна активнсть
гепатиту за умов розвитку АХП
Таблиця 2 — Показники активност й пстолопчн'1 ознаки запального процесу в досл1джуваних групах, %
Показник Група
1 (n = 12) II (n = 15)
1нфтьтра^я портальних тракпв вщсутня 0 26,7
незначна 16,6 13,3
noMipHa 41,7 26,7*
виражена 41,7 33,3
1нтрачасточкова шфшьтращя 25,0 26,7
Лiмфoщнi фолкули 25,0 13,3*
Некроз 16,7 13,3
Гiдропiчна дистрофiя гепатоцитiв вiдсутня 50,0 20,0
незначна 16,7 20,0
пoмipнa 16,7 26,7
виражена 16,7 33,3
Примтка. * — Р < 0,05 — статистично в1ропдна р\з-ниця мж групами I та II.
Рисунок 4 — виражена ¡нф'льтрац'я портальних тракпв у хворого на ХГС. Забарвлення гематоксилном та еозином. Зб. х 200
флори тонко! кишки спостерйались у бшьшо! кшькос-т1 хворих iз зростанням ступеня фiброзу (вщповщно у 85,7 % хворих iз F3 та у 63,6 хворих iз F4).
Були вивчеш особливост пстоструктури печшки залежно вщ стадп фiброзу та патопстолопчних особли-востей стеатозу печшки у хворих на хрошчш дифузш захворювання печшки, отримаш при виконанш тре-панбюпсп печшки тд УЗД-наведенням.
Для пстолопчного дослiдження було представлено 3 стовпчики тканини, що мютять вщ 4 до 6 портальних тракпв. ус1 хворi були обстеженi за протоколом, спещально розробленим в лабораторп патоморфологп ДУ «1нститут гастроентерологп НАМН Укра!ни». Були вивчеш структурш зм1ни печiнки, що найбшьш точно описують прогресування ф16розу та активностi гепатиту при ХДЗП. Розподш ус1х випадкiв за ступенем ак-тивност1 та стащею ф16розу (згщно з Metavir) показав для I групи септування та широкий спектр активност в1д незначно! до виражено! (рис. 3А), для II групи — багаточисленш ф16розш септи та пом1рну активнiсть гепатиту (рис. 3Б).
З метою вивчення впливу запально! реакцп на роз-виток жирово! дистрофп залежно вщ етiологiчного фактора було проаналiзовано характерш г1столог1чн1 ознаки запального процесу в дослщжуваних групах. Отриманi данi наведет в табл. 2.
Виходячи з даних табл. 2, помгр^ шфшьтращя портальних трактiв зустрiчалася в1рогщно частiше — у 41,7 % випадюв при ХГС проти 26,7 % випадюв при АХП, л1м-фощш фол1кули зустрiчались в1рогщно частше також при ХГС (25,0 % пор1вняно з 13,3 % вщповщно).
Для групи I були характерш найбшьш виражеш показники запалення та активност гепатиту: шфшь-трацiя портальних тракпв в1д пом1рно! до виражено!, штрачасточкова iнфiльтрацiя, вогнища некрозу гепа-тоцит1в (рис. 4). Треба зазначити, що збшьшення кшь-кост1 л1мфо!дних фол1кул1в, що е в1рог1дною ознакою персистенцп ХГС, в1рог1дно частiше зустрiчалось в ц1й груп1 (пор1вняно з 13,3 % при АХП).
У груш II спостер^алися найбшьш помгтш змiни пстолопчио!' будови за раxyнок запалення (виражена шфшьтращя портальниx трактiв в цш грyпi переважа-ла над помiрною або незначною (33,3 %), у чверт ви-падкiв до не!' приeднyвалася iнтрачасточкова шфшь-трацiя). Гщрошчна дистрофiя гепатоцитiв зyстрiчалася частiше, шж при XГС (8G,G % порiвняно з 5G,G %), але il поширенiсть значно варiювала.
Важлива вщмшнють мiж дослiджyваними групами була виявлена за xарактером, ступенем та локалiзацieю лiпiдниx крапель, що свiдчить про розбiжнiсть деякиx меxанiзмiв накопичення лшщв в гепатоцитаx (табл. 3).
Втодячи з даниx табл. 3, в ^yrnx I та II переважав стеатоз 1 ступеня. За xарактером поширеност мжро-везикулярний стеатоз вiрогiдно частiше спостерiгався в II грут (26,7 % порiвняно з 8,3 % у I груш). Дрiбно-крапельна жирова дистрофiя вiрогiдно частше спосте-рiгалась у I грут (33,3 % порiвняно з 2G,G % II групи).
Рисунок S — Розвиток жировоУ дистрофй' при гепатит/, асо^йованому з в'русом С. А — др'бнокрапельна розсяна жирова дистроф'я гепатоцитв. Забарвлення гематоксилном та еозином. Зб. * 100; Б — фокус накопичення крупнихжирових крапель. Забарвлення за Маллор'1 — Слнченко. Зб. * 200
Таблиця 3 — Розподл дослджуваних груп за гсто-лопчними показниками прогресування стеатозу, %
Показник Група
I (n = 12) II (n = 15)
Стутнь стеатозу 1 75,0 66,7
2 16,7 26,7
3 8,3 6,6
Характер стеатозу м1кровезикулярний 8,3 26,7*
др1бнокрапельний 33,3 20,0
крупнокрапельний 41,7 13,3
змшаний 16,7 40,0
Балонна дистроф1я гепатоцит1в 25,0 60,0
Примтка. * — Р < 0,05 — статистично в'рог'щна р'з-ниця м'ж групами I та II.
Рисунок 6 — Розвиток жировоУ дистрофй' у хворих II групи. А — на mi поширеноУ б'тковоУ дистрофй' осе-редки крупно-середньокрапельного стеатозу займають до 30,0 % б'юптату. Забарвлення гематоксилном та еозином, зб. * 200; Б — виражене ф'брозування в д'тянщ портальних тракт'в, прол'ферац'я жовчних проток, змшаний стеатоз. Забарвлення за Маллор'1 в мод. Слнченка, зб. * 200
На вщмшу вщ цього для хворих I групи (рис. 5) була характерна жирова дистроф1я, яка найчастiше супро-воджувала помiрне фiброзування та в бшьшост ви-падк1в являла собою осередки дрiбнокрапельного або змiшаного стеатозу, що розташованi всерединi часто-чок i не зачiпають прикордонну пластинку. У деяких випадках дрiбнокрапельну дистрофiю доповнював та-кож фокальний крупнокрапельний стеатоз (41,7 %) або мжровезикулярна жирова дистрофiя (8,3 %).
Типова морфолопчна картина у хворих II групи ха-рактеризувалась в першу чергу значною дезоргашзаць ею лiпiдних включень (рис. 6).
Локалiзацiя лiпiдних крапель в часточщ також може бути вщмшною рисою перебiгу ХГС з характерним розташуванням крапель по краю печшково! часточки (рис. 7А). В шших випадках II групи лшщш краплi були локалiзованi групами ближче до центрально! вени. На противагу цьому для АХГ найбшьш характерним було
хаотичне розташування крапель, особливо на тлi штра-часточково! шфшьтрацп (рис. 7Б).
З метою об'ективiзащi результатiв було проведено послiдовне морфометричне дослщження бiоптатiв iз пiдрахунком шдексу фiброзу, що показало у пащенпв з ХГС його середне значення до (0,01812 ± 0,06000), на вщмшу вщ, хворих на АХП, у яких iндекс фiброзу був вищим i становив (0,1266 ± 0,0130).
Аналiз отриманих результатiв зареестрував чiткий взаемозв'язок показникiв ВДТ та !ГА (табл. 4).
Встановлено чггкий взаемозв'язок показник1в ВДТ та !ГА у хворих I групи. При вщсутносп СНБР (рiвень вид1лення водню менше 10 ррт) констатуеться мшь мальний ступiнь активностi хронiчного гепатиту, що вщ,-пов1дае IГА 1—3 бали; слабовиражений ступiнь IГА (4—8 балiв) був притаманний усiм хворим на СНБР (з рiвнем видшення водню б1льше 10 та 20 ррт); у 66,7 % хворих з помiрним ступенем IГА (9—12 балiв) спостерiгався
Рисунок 7—ЛокалЗаця лтщних крапель. А — по краю печшково!' часточки у хворих II групи. Забарвлення за Маллор/ в мод. Слнченка, зб. х 200; Б—хаотично по часточц! у хворого на АХП. Забарвлення за Маллор1
в мод. Слнченка, зб. х 200
Таблиця 4 — Взаемозв'язок синдрому надлишкового бактериального росту й ¡ндексу пстолопчно!'
активности у хворих на хрошчний гепатит С
Показник ВДТ, PPm Величина 1ГА (бали) i piBeHb активност хрошчного гепатиту
1-3, мшмальний (n = 2) 4-8, слабовиражений (n = 4) 9-12, помiрний (n = 6)
1-10 2 (2) 100,0 % 0 (4) 0 % 0 (6) 0 %
10-20 0 (2) 0 % 2 (4) 50,0 % 2 (6) 33,3 %
> 20 0 (2) 0 % 2 (4) 50,0 % 4 (6) 66,7 %
Таблиця 5 — Взаемозв'язок м'ж синдромом надм'рного бактериального росту / характером стеатозу
у хворих на хрошчний гепатит С
Показник ВДТ, PPm Пстолопчш показники прогресування стеатозу
Мшровезикулярний (n = 1) Дрiбнокрапельний (n = 4) Крупнокрапельний (n = 5) Змшаний (n = 2)
1-10 1 (1) 100,0 % 0 (4) 0 % 0 (5) 0 % 0 (2) 0 %
10-20 0 (1) 0 % 3 (4) 75,0 % 1 (5) 20,0 % 0 (2) 0 %
> 20 0 (1) 0 % 1 (4) 25,0 % 4 (5) 80,0 % 2 (2) 100,0 %
Таблиця 6 — Взаемозв'язок синдрому надлишкового бактер'шльного росту та характера стеатозу
у хворих на алкогольну жирову хворобу печшки
Показник ВДТ, PPm Пстолопчш показники прогресування стеатозу
Мшровезикулярний (П = 4) Дрiбнокрапельний (П = 3) Крупнокрапельний (П = 2) Змшаний (П = 6)
1-10 0 (4) 0 % 0 (3) 0 % 1 (2) 50,0 % 2 (6) 33,3 %
10-20 0 (4) 0 % 0 (3) 0 % 1 (2) 50,0 % 4 (6) 66,7 %
> 20 4 (4) 100,0 % 3 (3) 100,0 % 0 (2) 0 % 0 (6) 0 %
СНБР (ррт > 20). Таким чином, можна припустити, що при ХГС рiвень видтення водню адекватно вщображуе стушнь активност запального процесу в печшщ.
З метою вивчення впливу порушення мiкробiоти в тонкому кишечнику на розвиток жирово! дистрофи за-лежно вiд етiологiчного фактора було проаналiзовано спiввiдношення гiстологiчних показниыв прогресу-вання стеатозу iз показниками ВДТ, що вщображують данi табл. 5, 6.
Як видно з табл. 5, 6, у хворих на ХГС iз прогресу-ванням стеатозу збтьшуеться кшьысть випадкiв СНБР, i навпаки, у бiльшостi хворих iз АХП, яю мали пстоло-гiчно пiдтверджений мiкровезикулярний та дрiбнокра-пельний стеатоз печiнки, виявляли при дослщженш ВДТ порушення мiкробiоти у тонкому кишечнику.
Висновки
1. У хворих на ХДЗП СНБР був виявлений у 51,8 % випадюв, вiрогiдно майже у 1,5 раза переважав у хворих на АХП (60,0 %) порiвняно з хворими на ХГС, у яких ттьки у 41,7 % виявлений СНБР. Вщзначено перева-жання позитивних випадыв ВДТ у групi 83 (70,0 %), що вiрогiдно вiдрiзняло Н вiд групи 81 (37,5 %). 1з зрос-танням ступеня фiброзу зростае вдвiчi кiлькiсть хворих на СНБР.
2. Для ХГС були характерш найбтьш вираженi по-казники запалення й активностi гепатиту на тлi помiр-ного фiброзування та дрiбнокрапельного або змшано-го стеатозу. У груш АХП типова морфолопчна картина характеризувалась значною дезорганiзацiею лшщних включень та помiтними змiнами пстолопчно! будови за рахунок як запалення, так i пдрошчно! дистрофи ге-патоцитiв.
3. У хворих на хрошчний гепатит С виявлений чггкий взаемозв'язок мiж показниками водневого ди-хального тесту та iндексом пстолопчно! активноста, гiстологiчними показниками прогресування стеатозу печшки, ^м того, було визначено, що iз збiльшенням активностi запального процесу (9 балiв) та ступеня стеатозу печшки (83) зростае рiвень порушень мшробюти в тонкому кишечнику (> 20 ррт), тобто синдром надлишкового бактерiального росту негативно впливае на морфологiчну картину.
Конфл^ iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв та власно! фiнансово! защ-кавленостi при шдготовщ дано! статтi.
References
1. Non-alcoholic Fatty Liver Disease Study Group, Lonardo A, Bellen-tani S, et al. Epidemiological modifiers of non-alcoholic fatty liver disease: Focus on highisk groups. Dig Liver Dis. 2015 Dec;47(12):997-1006. doi: 10.1016/j. dld.2015.08.004.
2. Stepanov YuM. The use of essential phospholipids for the treatment of fatty liver disease. Gastroenterologia. 2016;(62):58-63. doi: 10.22141/23082097.4.62.2016.81089. (inRussian).
3. Didenko VI. Recent advances in the assessment of hepatic steatosis. Gastroenterologia.. 2015;(57):94-100. doi: 10.22141/2308-2097.3.57.2015.81530. (in Russian).
4. Maev IV, Kucheryavyy YuA, Andreev DN, Ivashkina NYu. Small bowel bacterial overgrowth syndrome: clinical relevance, criteria of diagnostics and therapeutic management. Infekcionnye bolezni. 2016;(16):118-125. (inRussian).
5. Mayevskaya YeA, Cheremushkin SV, Krivoborodova NA, Kuchery-avy YuA. Small-intestinal bacterial overgrowth syndrome: from recent scientific data to everyday practice. Kliniceskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2013;(5):29-40. (inRussian).
6. Zharkova MS, Mayevskaya YeA, Ivashkin VT. Influence of the syndrome of excessive bacterial growth and bacterial translocation on the course ofthe disease in patients with cirrhosis ofthe liver. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2012;22(5):56-63. (inRussian).
7. Compare D, Coccoli P, Rocco A, et al. Gut-liver axis: the impact of gut microbiota on nonalcoholic fatty liver disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Jun;22(6):471-6. doi: 10.1016j.numecd.2012.02.007.
8. Eremina EYu. Medicines and liver: a constant tandem. Part 1. The Russian Archives oflnternal Medicine. 2012;(2):60-64. doi: 10.20514/2226-67042012-0-2-60-64. (inRussian).
9. Sachdev AH, Pimentel M. Gastrointestinal Bacterial Overgrowth Pathogenesis and Clinical Significance. Ther Adv Chronic Dis. 2013 Sep;4(5):223-31. doi: 10.1177/2040622313496126.
10. Quigley EM. Small intestinal bacterial overgrowth: what it is and what it is not. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Mar;30(2):141-6. doi: 10.1097/ M0G.0000000000000040.
11. Claesson MJ, Jeffery IB, Conde S, et al. Gut microbiota composition correlates with diet and health in the elderly Nature. 2012 Aug 9;488(7410):178-84. doi: 10.1038/nature11319.
12. Quigley EM, Stanton C, Murphy EF. The gut microbiota and the liver. Pathophysiological and clinical implications. J Hepatol. 2013 May;58(5):1020-7. doi: 10.1016j.jhep.2012.11.023.
13. Sapozhnikov AG, Dorosevich AE. Gistologicheskaia i mikroskopicheskaia tekhnika: rukovodstvo [Histological and microscopical technique: a manual]. Smolensk: SAU; 2000. 476p. (inRussian).
14. Dontsov DV, Ambalov YuM, Vasileva II. Assessment ofthe degree ofac-tivty of chronic hepatitis C. Modern problems ofscience and education. 2011;(6):7-18. (inRussian).
15. ZhdanovKV, GusevDA, Zacharenko SM, et al. Small intestinal bacteri-
al overgrowth inpatients with chronic hepatitis C. Jurnal infektologii. 2011;3(4):98-101. (in Russian).
16. LedochowskiM. Hydrogen Breath tests. Innsbruck, Austria: Akademie Publishing House; 2008. 20p.
17. Gasbarrini A, Corazza GR Gasbarrini G, et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 30; 29 Suppl 1:1-49. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.03951.x
18. Rana SV, Malik A. Hydrogen breath tests in gastrointestinal diseases.
Indian J Clin Biochem. 2014 0ct;29(4):398-405. doi: 10.1007/s12291-014-0426-4.
19. De Ledinghen V, Vergniol J, Foucher J, Merrouche W, le Bail B. Non-invasive diagnosis of liver steatosis using controlled attenuation parameter (CAP) and transient elastography. Liver Int. 2012 Jul;32(6):911-8. doi: 10.1111/j.1478-3231.2012.02820.x.
OTpuMaHo/Received 20.08.2019 Pe^H30BaH0/Revised 29.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 07.09.2019 ■
Диденко В.И., Зыгало Е.В., Гайдар Ю.А., Ягмур В.Б.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Синдром избыточного бактериального роста у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от этиологии и морфологических особенностей
Резюме. Актуальность. Ряд исследований указывают на повышение риска появления нарушений со стороны печени при дисбиотических нарушениях в кишечнике. В свою очередь, изменение физиологических процессов в печени может стать толчком для возникновения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Доказано, что СИБР в тонком кишечнике может играть определенную роль в патогенезе алкогольной болезни печени и осложнений, связанных с хроническим гепатитом С. Целью исследования было оценить частоту возникновения синдрома избыточного бактериального роста у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) с учетом степени стеатоза, стадии фиброза и степени активности воспалительного процесса в печени. Материалы и методы. 27 обследованных пациентов были распределены на 2 группы: I — 12 больных с хроническим гепатитом, ассоциированным с вирусом С (ХГС); II — 15 больных с алкогольной болезнью печени (АБП) в зависимости от этиологии при формировании и прогрессировании стеатоза и фиброза печени с использованием данных гистологических методов исследования, компьютерной морфометрии, транзиентной эластометрии и показателя степени стеатоза САР на аппарате ИЪго8еап 502. Синдром избыточного бактериального роста определяли с помощью водородного дыхательного теста
(ВДТ) с глюкозой. Результаты. СИБР был выявлен у 51,8 % больных с ХДЗП, достоверно почти в 1,5 раза преобладал у больных с АБП (60,0 %) по сравнению с ХГС, у которых только в 41,7 % случаев выявлен СИБР. Выявлено превалирование положительных случаев ВДТ в группе 83 (70,0 %), что достоверно отличалось от группы 81 (37,5 %). У больных ХГС с прогрессированием стеатоза увеличивается количество случаев СИБР, и наоборот, у большинства больных с АБП, у которых был выявлен гистологически подтвержденный микровезикулярный и мелкокапельный стеатоз печени, выявляли при ВДТ нарушения микробиоты в тонком кишечнике. Выводы. Между показателями водородного дыхательного теста и индексом гистологической активности, гистологическими показателями прогрессирования стеатоза печени у больных хроническим гепатитом С выявлена четкая взаимосвязь: с увеличением активности воспалительного процесса (9 баллов) и степени стеатоза печени (83) повышается уровень нарушения микробиоты в тонком кишечнике (> 20 ррт), то есть при ХГС уровень выделения водорода адекватно отображает степень активности воспалительного процесса в печени. Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста; алкогольная болезнь печени; хронический гепатит С; стеатоз печени; фиброз печени
V.l. Didenko, E.V. Zigalo, Yu.A. Gaidar, V.B. Yagmur
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Bacterial overgrowth syndrome in patients with chronic diffuse liver diseases depending on the etiology and morphological features
Abstract. Background. Previous studies have shown an increased risk of liver disease in intestinal dysbiosis. Damage to the liver in itself can be the cause of the bacterial overgrowth syndrome. It has been proven that bacterial overgrowth in the small intestine can play a role in the pathogenesis of alcoholic liver disease and complications associated with chronic hepatitis C. The purpose of the study was to assess the frequency of the small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in patients with chronic diffuse liver diseases (CDLD), depending on the degree of steatosis, the stage of fibrosis, and the activity of the hepatic inflammatory process. Materials and methods. Twenty-seven patients were divided into 2 groups: I — 12 patients with chronic hepatitis associated with the virus C (HCV); II — 15 patients with alcoholic liver disease (ALD) depending on the etiology and progression of steatosis and liver fibrosis using his-tological methods, computer morphometry, transient elastometry and an indicator of the degree of steatosis CAP using the FibroScan 502. Bacterial overgrowth syndrome was determined using a glucose hydrogen breath test. Results. SIBO was found in 51.8 % of CDLD patients. In patients with ALD, it occurred significantly more of-
ten (60.0 %) than in HCV, among which only 41.7 % patients had SIBO. A predominance (70.0 %) of a positive hydrogen breath test was noted in the group with severe steatosis (S3), which significantly distinguished it from the group with initial manifestations of steatosis S1 (37.5 %). In patients with chronic hepatitis C with progressive steatosis, the number of cases of SIBO increases and, conversely, the majority of patients with ALD who had histologically confirmed microvesicular and small-drop fatty liver dystrophy during the hydrogen breath test showed microbiota disturbances in the small intestine. Conclusions. There is a correlation between the indicators of the hydrogen breath test and the histological activity index, histological indicators of the progression of liver steatosis in patients with chronic hepatitis C. Thus, with an increase in the activity of the inflammatory process (9 points) and the degree of liver steatosis (S3), the severity of microbiota disturbances in the small intestine increases (> 20 ppm). The degree of SIBO in HCV reflects the severity of the inflammatory process in the liver. Keywords: bacterial overgrowth syndrome; alcoholic liver disease, chronic hepatitis C; liver steatosis, liver fibrosis
