CC BY
35
УДК 616.711-009.7-085.275.3 КУФТЕР1НА Н.С.
Харк/вська мська кл/нчна л/карня швидко! та нев/дкладно! медично!допомоги ¡м. проф. O.G. Мещан/'нова
ЕФЕКТИВНЮТЬ ВИКОРИСТАННЯ РЕВМОКСИКАМУ® В КОМПЛЕКСНА ТЕРАПИ ВЕРТЕБРОГЕННИХ БОЛЬОВИХ
СИНДРОМ1В
Резюме. У сmаmmi наведет дат вивчення терапевтично'1 ефективностi та безnечностi препарату Ревмоксикам® у комплексны терапи 30 хворих iз вертеброгенними больовими синдромами. Проведете до^дження показало достатньо високу клнчну ефектившсть Ревмоксикаму® у комплексны терапи даноИ категори хворих. Ревмоксикам® здшснюе ефективну знеболювальну дж, добре переноситься хворими, не спричиняе суттевих побiчних ефектiв.
Ключовi слова: вертеброгенш радикулопатн, Ревмоксикам®, люмбошiалгiя.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
За статистикою, бшь у спиш, зумовлений дегенератив-но-дистроф1чними змшами хребта, е одн1ею з найбшьш поширених причин тимчасово! втрати працездатност [2, 10]. Ця проблема носить м1ждисциплшарний характер, мае велике сощально-економ1чне значення, оск1льки призводить до значних фшансових витрат, пов'язаних 1з частими загостреннями 1 тривалою тимчасовою не-працездатн1стю [11].
Бол1 в спиш зустр1чаються в 40—80 % населення. У вщ в1д 20 до 64 роюв бол1 в спиш турбують 24 % чолов1к1в 1 32 % жшок. Найчаст1ше найбшьш виражеш бол1 в спин1 спостер1гаються в ос1б в1ком 50—64 роки [12, 15].
Оскшьки наявн1сть болю е основною причиною звернення хворих до лжаря, знання патогенезу його ви-никнення дасть змогу надати патогенетично обГрунтовану допомогу з метою усунення больового синдрому.
Вертебральний больовий синдром формуеться вна-сл1док подразнення патолопчним процесом у диску за-к1нчень синувертебрального нерва, що виникае за таких мехашзм1в: компрес1йного, дисфжсацшного, дисгем1ч-ного 1 асептико-запального [12].
Початков1 явища подразнення рецептор1в синувертебрального нерва здебшьшого зумовлен1 дисфжсащею або дисгем1ею в зон1 дистроф1чно зм1неного диска. Дисф1ксац1я розвиваеться внаслщок тотального дис-троф1чного ураження диска та порушення фжсаци мiж двома сусщшми хребцями. М'язи хребта деякий час перешкоджають ослабленню фжсаци, але п1д впливом пост1йних навантажень та несприятливих чинник1в роз-слабляються, 1 через горизонтальне змщення одного хребця щодо 1ншого в1дбуваеться натягнення волокон ф1брозного к1льця, суглобових капсул 1 зв'язок, багатих на нервов1 закшчення, що е причиною появи болю, особливо при навантаженш на хребет [1, 4].
Компрес1я рецептор1в синувертебрального нерва виникае при порушенш ц1лост1 ф1брозного к1льця з утворенням трщини, у яку проникае пульпозне ядро, ви-кликаючи подразнення рецептор1в диска. Надал1 тр1щина у ф1брозному к1льц1 може зб1льшуватись, що призводить до розвитку протрузН (гриж1) або пролапсу (випадшня пульпозного ядра в канал хребта) з компреаею одного або кшькох спинномозкових кор1нц1в чи спинного мозку.
Дисгем1чн1 зм1ни в дискових 1 переддискових тканинах е наслщком порушення м1кроциркуляцН (у кровоноснш, л1мфатичн1й або мiжклiтиннiй ланках мжроциркулятор-ного русла) i венозного стазу. Венозний стаз у дшянщ хребта дуже легко виникае при порушеннях рух1в у хреб-тi, що пов'язано з вщсутнютю у венах хребта клапашв i можливостi активного вщтоку венозно! кровi в!д структур хребта. Мжроциркуляцш ускладнюють рiзнi мехашчш (компресiя судин рубцями, остеофiти, набряки запального чи застшного генезу, грижа диска та iн.), температурш та ендогеннi чинники, що попршують серцево-судинну дiяльнiсть. Погiршення кровопостачання нервiв та не-рвових закiнчень викликае появу iшемiчних болiв [7].
Порушення мжроциркуляци та механiчнi пошко-дження м1жхребцевого диска призводять до деструктив-них змiн у ньому, що, у свою чергу, викликае розвиток асептичного запального процесу, який е причиною подразнення рецептс^в синувертебрального нерва й розвитку iмунологiчних реакцш. Унаслщок цього з'являються агресивш антитша та сенсибiлiзованi лiмфоцити, що вступають у реакцiю з нормальними, тобто дистрофiчно незмiненими структурами здорових дискiв, i захворюван-ня переходить у фазу автоiмунного процесу [9].
Подразнення рецепторiв синувертебрального нерва викликае бшь, у вщповщь на який оргашзм намагаеть-ся iммобiлiзувати уражену дшянку хребта за рахунок
рефлекторного напруження M^3iB (м'язово-тошчний синдром). Однак при тривалому напруженнi м'язiв у них накопичуеться велика кiлькiсть недоокислених продукта метаболiзму, що, у свою чергу, викликае больовi вiдчуття. Крiм того, тривале скорочення м'язiв може спричинити стиснення нервових стовбурiв, що проходять через або бшя них, з виникненням тунельних синдромiв, iнколи на значнш вiддалi вщ хребта (невральний синдром). Не-вральний синдром може розвиватися також унаслщок компрес!! спинномозкових коршщв у зонi каналу хребта, у м1жхребцевому отворi, унаслщок !х стенозу, викликаного рiзними чинниками (грижа диска, остеофiти, рубцi та ш.), а також при компреси нервових сплетшь (синдром драбинчастого, малого грудного м'язiв та iн.) [6, 15].
Виникае порочне коло, що тдтримуе больовий синдром, спричиняе iритативнi м'язово-тошчш та мюфасщ-альнi прояви. М'язи практично завжди реагують на появу больово! iмпульсацil тонiчною рефлекторною реакцiею, i спазмований м'яз сам стае джерелом додаткових больових вщчутпв [3].
Тому проблема лiкування вертеброгенних больових синдромiв залишаеться актуальною.
Для л^вання вертеброгенних больових синдромiв обГрунтованим е використання засобiв, що спрямоваш на гальмування синтезу медiаторiв запалення та активацiю структур антиноцицептивно! системи. Таю властивост притаманнi нестеро!дним протизапальним препаратам (НПЗП), що у ХХ столгт сприяли прогресу у фармако-терапи багатьох захворювань. Незважаючи на !х вiдомi побiчнi ди, НПЗП на сьогодш залишаються найужи-ваншими лiкарськими засобами в лiкуваннi больових вертеброгенних синдромiв, оск1льки дозволяють отри-мати найкращий клiнiчний ефект. Широта використання НПЗП у лiкуваннi вертеброгенних больових синдромiв обумовлена тим, що вони поеднують виражений неспеци-фiчний протизапальний ефект та сильну знеболювальну дiю [14, 20].
Основний мехашзм ди НПЗП пов'язаний iз пригш-ченням активност циклооксигенази (ЦОГ) — ферменту, що регулюе бiотрансформацiю арахщоново! кислоти. Сьогодш вщкрит та вивченi двi iзоформи ЦОГ: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. ЦОГ-1 — структурний (конституцюнальний) фермент, що юнуе в органiзмi в нормi та регулюе роботу нирок (простагландин Е2), агрегащю тромбоцитiв (про-стациклш, тромбоксан А2), захиснi властивостi слизово! оболонки травного тракту (простагландини групи Е, F). Пщ час запального процесу рiзко пщвищуеться активнiсть ЦОГ-2. Саме цей фермент вщповщальний за утворення речовин, що беруть участь у запаленш [17].
Вiдкриття двох iзоформ ЦОГ стало поштовхом для дослщжень та розробки нових НПЗП. Так, у 1995 р. у клшчнш практищ почали використовувати мелоксикам. Вш мае високу вибiрковiсть ди щодо ЦОГ-2 порiвняно зi стандартними НПЗП. Це продемонстровано з вико-ристанням практично всiх iснуючих методiв вивчення селективност! За даними методу з використанням цшьно! кровi (вш вважаеться одним iз найбiльш адекватних для ощнки ЦОГ-селективностi), мелоксикам так само ви-бiрково пригнiчуе ЦОГ-2, як i целекоксиб [8, 17].
Бiльшiсть традицiйних НПЗП (шдометацин, ди-клофенак, iбупрофен, кетопрофен та ш.) пригнiчують активнiсть як ЦОГ-2, так i фiзiологiчно! ЦОГ-1. Цим i пояснюеться розвиток ускладнень, серед яких гастроен-теропатя, порушення функци нирок, гепатотоксичнiсть. Пригнiчення активност фiзiологiчно! ЦОГ-1 порушуе захиснi властивост слизово! оболонки шлунка: знижуе синтез слизу та бжарбонатав, пiдвищуе продукщю соля-но! кислоти, погiршуе кровопостачання стшок шлунка [14, 16].
При цьому варто зазначити, що системна д1я НПЗП, !х вплив на слизову оболонку шлунка та кишечника не за-лежать вiд форми випуску препарату (таблетки, ректальнi свiчi або розчин для iн'екцiй). При лiкуваннi препаратами ще! групи спостершаються такi побiчнi ефекти з боку шлунково-кишкового тракту: у 30—40 % хворих — дис-пептичнi розлади, у 10—20 % — ерози та виразки шлунка i дванадцятипало! кишки, у 2—5 % — кровотечi та перфораций [8]. З використанням неселективних НПЗП пов'язано близько 34 % ус1х випадюв шлунково-кишкових кровотеч у США, що стало причиною понад 32 тис. госппатзацш та 3200 смертей на рж у 90-х роках XX ст. [16].
Ось чому важливим проривом у цьому напрямку може вважатися створення селективних iнгiбiторiв ЦОГ-2 iз полшшеним профiлем гастроштестинально! безпечноста. 1х гiдним представником е Ревмоксикам® (мелоксикам) вщ фармацевтично! компан!! «Фармак».
Метою нашого дослiдження було вивчення терапев-тично! ефективностi та безпечност препарату Ревмоксикам® у комплекснш терапи хворих iз вертеброгенними больовими синдромами.
Матер1али та методи
Нами обстежено 30 пащентав вiком вiд 25 до 60 роюв (середнiй вiк — 49,3 ± 2,7) iз вертеброгенними радику-лопатiями, якi становили основну групу. У 19 пацiентiв невролопчш порушення проявлялися дискогенною ра-дикулопатаею з ураженням поперекового та крижового вiддiлiв та в 11 оаб — рефлекторними м'язово-тонiчними вертеброгенними синдромами.
Контрольну групу становили 30 оаб вiком вщ 25 до 55 рокiв з аналопчними проявами вертеброгенного больово-го синдрому, яю отримували стандартну терапш iншими НПЗП (диклофенак, вольтарен та ш.).
Ус хворi основно! групи отримували Ревмоксикам® у дозi 15 мг внутршньом'язово протягом 7 дiб iз подальшим переходом на таблетований прийом у дозi 7,5—15 мг на добу протягом 7—10 дшв. Крiм того, всi пацiенти отримували стандартну комплексну терапш, що включала вггамши групи В, препарати, що знижують проникнють судинно! стшки, фiзiотерапевтичнi процедури, ортопе-дичний режим. З основно! групи були виключеш хворi з виразково-геморагiчними пошкодженнями шлунково-кишкового тракту та вираженими порушеннями функци печiнки та нирок. 6 хворим, яю в анамнезi мали хронiчний гастродуоденiт, було призначено прийом омепразолу у добовш дозi 40 мг.
Услм пацiентам проводили клшко-невролопчне об-стеження, загальнi лабораторнi обстеження до початку
ВАШ, см
ШВО, бали
11-ша доба □ 7-ма доба □ 14-та доба
Рисунок 1. Динамка ефективност лкування основно)' групи
Таблиця 1. Динамка вираженост больового синдрому за даними ВАШ та ШВО
лiкування, на 7-му добу та тсля закшчення курсу лжу-вання, крш того перед початком лiкування уйм проведенi iнструментальнi обстеження (рентгенографiчне та МРТ-дослiдження). З метою об'ективiзащ! больового синдрому та контролю за ефективнютю терапй щодо його усунення використовували вiзуальну аналогову шкалу (ВАШ) та шкалу вербальних ощнок (ШВО) вираженост болю. Всi отримаш данi пiддавалися статистичнiй обробцi.
Результати
Хворi основно! групи скаржились на ниючий, стршяю-чий, пекучий, нападоподiбний б1ль, що турбував у сташ спо-кою та пщсилювався пщ час рух1в. Гострий вертеброгенний рефлекторний синдром спостер1гався у 10 пащенпв, серед яких у 7 ойб була д1агностована люмбоiшiалгiя, у 2—цервжо-брахiалгiя, а в 1 хворого було зафжсовано полiрадикулярний алгiчний синдром на тлi поширеного остеохондрозу. У невро-логiчному статуй переважали м'язово-тонiчнi (76,7 %), веге-тосудиннi (66,7 %) та нейродистрофiчнi (36,7 %) синдроми.
На фош проведено! терапй вже на 7-му добу обстеження в 70 % хворих було виявлено покращення стану. Динамжа ефективност лiкування основно! групи на 7-му та 14-ту добу наведена на рис. 1.
За даними ВАШ виражешсть больового синдрому до початку лiкування становила 9,12 ± 0,47 бала та на фош лiкування вiрогiдно зменшувалася (табл. 1).
За даними ШВО больовi вiдчугтя становили в серед-ньому 4,25 ± 0,14 бала та на фош лжування вiрогiдно регресували (табл. 1).
Наведенi данi свiдчать про позитивну динамжу та ефективнiсть обрано! нами схеми л^вання, на фонi яко! спостерiгався не тiльки вiрогiдний регрес больового синдрому, але й швидке вiдновлення обсягу рух^в у хребта та зменшення обсягу м'язово-тонiчних проявiв.
Vei пацieнти, якi отримували Ревмоксикам®, вщ-мiчали добру переносимiсть препарату та виражений знеболювальний ефект. Анальгетична дiя препарату на фонi проведення комплексно! терапй проявлялася вже на перший день л^вання. Побiчних ефекпв майже не спостерiгалося.
Висновки
1. Проведене дослщження показало високу клшчну ефективнiсть препарату Ревмоксикам® у комплекснш терапй' хворих i3 вертеброгенним больовим синдромом.
2. Знеболювальний ефект комплексно! терапй' з вико-ристанням препарату Ревмоксикам® спостертаеться вже в перший день лiкування, а стшке зниження вираженостi больового синдрому наявне вже на 5-ту — 7-му добу.
4. Ревмоксикам® достатньо добре переноситься хвори-ми, безпечний, не спричиняе суттевих побiчних ефекпв.
5. Ревмоксикам® доцшьно використовувати у комплекснш терапй хворих iз вертеброгенними больовими синдромами.
Список л1тератури
1. Веселовський В.П., Шевага В.М., Пшик С.С. Вертебро-неврологiя. — Львiв: Ceim, 1992. — 132 с.
2. Западнюк Б.В., Копчак О.О. Ефективтсть застосуван-ня комплексно! терапй' у лжувант хворих з вертеброгенними радикулопаmiями//Здоров'я Украти. — 2008. — С. 49-50.
3. Воробьева О.В. Боли в спине // Рус. мед. журнал. — 2003. — Т. 11, № 10. — С. 594-598.
4. Исаенко А.М., Полищук Н.Е., Слынько Е.И. Диагностика и хирургическое лечение миелорадикулопатий при поясничном стенозе // Укранський нейрохiрургiчний журнал. — 2002. — № 3. — С. 66-71.
5. Камчатов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине // Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2004. — Том 06/№6. — С. 1-6.
6. Клименко А.В., Ярковая С.В., Каленова И.В., Крико-та Е.Н. Новые аспекты ведения больных с остеохондрозом // МИжнародний неврологiчний журнал. — 2008. — № 2(18). — С. 58-61.
7. Миразимов Д.Б. Современная диагностика рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков // Украшський нейрохiрургiчний журнал. — 2000. — № 2. — С. 100-103.
8. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике // Рус. мед. журнал. — 2002. — Т. 10, № 22. — С. 1014-1017.
9. Поворознюк В.В. Боль в нижней части спины //Журнал для практических врачей. — 2005. — № 115-25.
10. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине и конечностях // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.: Медицина, 2005. — С. 313-318.
11. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях// Болезни нервной системи / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. — М.: Медицина, 2003. — С. 306-329.
12. Шевага В.М. Остеохондроз хребта: вiд патогенетич-но обТрунтованого дiагнозу характеру больового синдрому
Шкала Основна група
1-ша доба 7-ма доба 14-та доба
ВАШ 9,12 ± 0,47 4,62 ± 0,29 2,95 ± 0,17
ШВО 4,25 ± 0,14 2,18 ± 0,16 1,27 ± 0,08
Примтка: * — критерй в1рогщност1 р < 0,05.
до ефективного лжування // МИжнародний неврологiчний журнал. — 2006. — № 3(7). — С. 40-44.
13. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине — некоторые аспекты диагностики и лечения //Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 2. — С. 87-89.
14. Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец И.А. Механизмы фармакологического действия ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов //Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: Сб. статей. — К.: Морион, 2000. — 63 с.
15. Freburger J.K., Holmes G.M., Agans R.P. et al. The rising prevalence ofchronic low backpain//Arch. Intern. Med. — 2009. — Vol. 169(3). — P. 251-258.
16. McCarberg B.H. Acute backpain: benefits and risks of current treatment// Curr. Med. Res. Opin. — 2010. — Vol. 26(1). — P. 179-190.
17. McCormack K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their antiinflammatory and analgesic effects //Drugs. - 1999. - Vol. 47 (Suppl. 5). - P. 28-45.
18. Stanton T.R., Henschke N, Maher C.G., Refshauge K.M., Latimer J., McAuley J.H. After an episode ofacute low backpain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought// Spine. - 2008. - Vol. 33(26). - P. 2923-2928.
19. Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. Chapter 3. European guidelines for the management ofacute nonspecific low backpain in primary care // Eur. Spine J. — 2006. — Vol. 15 (Suppl. 2). — P. 169-191.
20. Yakhno N., Guekht A., Skoromets A. Analgesic efficacy and safety of lornoxicam quick-release formulation compared with diclofenac potassium. Randomised, double-blind trial in acute low back pain //Clin. Drug Invest. - 2006. - Vol. 26. - P. 267-277.
OmpuMaHO 07.02.12 D
Куфтерина Н.С.
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕВМОКСИКАМА® В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Резюме. В статье приведены данные изучения терапевтической эффективности и безопасности препарата Ревмоксикам® в комплексной терапии 30 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами. Проведенное исследование показало достаточно высокую клиническую эффективность Ревмоксикама® в комплексной терапии данной категории больных. Ревмоксикам® оказывает эффективное обезболивающее действие, хорошо переносится пациентами, не вызывает существенных побочных эффектов.
Ключевые слова: вертеброгенные радикулопатии, Ревмокси-кам®, люмбоишиалгия.
Kufterina N.S.
Kharkiv Municipal Clinical Hospital of Emergency
and Immediate Care named after Prof. O.I. Meshchaninov,
Kharkiv, Ukraine
EFFICACY OF REUMOXICAM® USE IN COMPLEX THERAPY OF VERTEBROGENIC PAIN SYNDROMES
Summary. The article presents the data of study of Reumoxicam® therapeutic efficacy and safety in complex therapy of 30 patients with vertebrogenic pain syndromes. The study showed a high clinical efficacy of Reumoxicam® in complex therapy of this category of patients. Reumoxicam® provides effective analgetic effect, it's well-tolerated by patients, don't cause significant side effects.
Key words: vertebrogenic radiculopathy, Reumoxicam®, lumboischialgia.
