CC BY
12
КОВАЛЕВСЬКА Л.А.
Одеський нацюнальний медичний унверситет СЕЛ1ВАНОВ В.В., МИХАЙЛОВА А.С., МЕЛЬНИК 1.М. Вйськово-медичний клЫчний центр Пiвденного репону, м. Одеса
ЕФЕКТИВНЮТЬ РАМПРИЛУ В ПОКРАЩЕНН ЯКОСТ ЖИТТЯ ПАЩеННВ i3 ХРОНiЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНiСТЮ
Резюме. Обстежено 38 хворих is хротчною серцевою недостаттстю на фот meMi4Hoi хвороби серця та гтертонiчноi хвороби. 1-ша група (n = 20) отримувала тдтримуючу стандартну медикаментозну терашю (еналаприл, метопролол сукцинат, кардюмагтл, аторвастатин) тсля виписки si стацонару. 2-га група (n = 18) отримувала таку ж стандартну тератю, але як iнгiбiтор ангютензинперетворю-ючого ферменту був вибраний рамшрил. Рамшрил тсля 3 та 6 мкящв застосування показав значущий позитивний вплив на толеранттсть до фiзичного навантаження, а також на яксть життя пацieнтiв порiвняно з еналаприлом.
RdKMoei слова: яксть життя, хротчна серцева недостаттсть, Рамiзес®.
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Хрошчна серцева недостатшсть (ХСН) за-лишаеться одшею з головних причин висо-кого рiвня швалщизаци та летальност хворих iз серцево-судинними захворюваннями [1]. За останшми даними, вщ ХСН страждае близько 1,5—2 % усього населення земно! кулi [2]. В Укра!ш поширешсть ХСН серед жителiв вжом 20—69 роюв становить 1,7 % [3]. З вжом у всьому свт поширешсть ХСН збшьшуеться: в о^б старше 70—80 роюв зна-чення цього показника становлять вщ 10 до 20 % [4]. Бшьш^ть дослщниюв вважае, що протягом найближчих 30—40 рокiв слщ оч^ кувати збiльшення зустрiчальностi ХСН ще на 40—60 %. На думку ряду експерпв, ХСН може стати головною причиною смертност у XXI столть
При оцiнцi ефективносп медикаментозного лiкування хворих iз ХСН звичайно беруть до уваги показники !хнього фiзичного стану, показники гемодинамжи; частоту розвитку ускладнень, летальшсть. У клiнiчних досль дженнях поширене розумiння поняття «яюсть життя» (ЯЖ) як ощнки пацiентом задоволе-носп рiвнем власного благополуччя у фiзич-ному, психологiчному, соцiальному та еконо-мiчному аспектах життедiяльностi [5—8]. До сьогодш залишаеться маловивченим вплив медикаментозно! терапи на ЯЖ хворих iз ХСН. Не виявлено взаемозв'язку показниюв ЯЖ та клiнiко-функцiональних даних залеж-
но вiд рiзних медикаментозних схем у таких пащенйв.
Нинi ЯЖ розглядають як самостiйний кри-терш оцiнки ефективностi Tepanii', що за своею значущ^тю поpiвнянний i3 клiнiчними кpитepiями [9—11]. Нaйбiльш популярною на сьогодш е методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnare (MLHFQ), що вва-жають золотим стандартом для хворобоспеци-фiчних анкет при цьому синдpомi [12, 13].
Вщомо, що постшна тepaпiя шибггора-ми aнгiотeнзинпepeтвоpюючого ферменту (iАПФ) при ХСН призводить до зниження симпатично'' гшерактиваци [14] та покра-щуе барорефлекторний контроль гемодина-мжи [15]. Це може вщбуватись за рахунок як зменшення симпaтомiмeтичного ефекту тд-вищеного piвня ATII, так i посилення сим-пaтико-iнгiбуючого ефекту брадиюшшв [16], aктивнiсть яких шдвищуеться при лiкувaннi iАПФ [17]. Однак залишаеться незрозумшим, чи це е вщображенням покращення параме-тpiв гемодинамжи, чи сaмостiйним ефектом.
Дифepeнцiйовaний вибip конкретних ори-гiнaльних пpeпapaтiв iз запропонованих лжу-вальних зaсобiв як складових частин схем т-кування все ще недостатньо розроблений.
Мета дослщження — поршняльна оцiнкa ефек-тивностi piзних iАПФ у збшьшент толepaнтностi до фiзичного навантаження та покращенн ЯЖ па-цiентiв iз ХСН в амбулаторному пepiодi ведення.
Матерiали та методи
У дослщження включено 38 пащенйв-чо-ловiкiв i3 ХСН I—IV функщонального кла-су (ФК) за NYHA, верифжованих тестом i3 6-хвилинною ходьбою на фош iшемiчно! хво-роби серця (1ХС) та гшертошчно! хвороби (ГХ) (середнш BiK 64,3 ± 0,8 року). Медiан-не значення фракщ! викиду лiвого шлуночка (ФВ ЛШ) в обстежених пацieнтiв становило 39 % (35—43 %). Умовами включення пащенлв у дослiдження були наявшсть серцево! недо-статностi I-IV ФК (NYHA, 1994) на фош 1ХС та/або ГХ; збережений синусовий ритм; по-стiйна форма фiбрилящ! передсердь. Критери виключення: синдром слабкосп синусового вузла; атрiовентрикулярна блокада II—III сту-пеня; клапаннi вади серця; перенесений го-стрий iнфаркт мткарда та гостре порушення мозкового кровообпу; нестабiльна стенокар-дiя; ревматизм; тяжка артерiальна гiпертензiя (> 180/110 мм рт.ст.) до дослщження, а також протипоказання до призначення iАПФ, АТ1-антагошспв i бета-адреноблокаторiв; вторин-на гiпертензiя; наявнiсть тяжко! печшково! та нирково!, легенево! недостатностi; наявнiсть ендокринно! патологй' (декомпенсований гiпо- або гшертиреоз, декомпенсований цу-кровий дiабет); тяжю соматичнi, онколоич-нi та шфекцшш захворювання; необхiднiсть проведення хiрургiчного лжування захворювання серця, у тому чи^ iмплантацiя штучного водiя ритму i аортокоронарне шунту-вання, судинна деменщя або iншi мнестичш порушення. Протягом перiоду спостереження пащенти були виключенi в разi появи побiч-но! дй' лiкарських засобiв або недотримання режиму прийому дослщжуваних препаратiв.
Протягом перших трьох дшв пiсля виписки зi стацiонару пащенти з ХСН методом випад-кових чисел були рандомiзованi на двi групи, що були порiвняннi за вжом, статусом палш-ня, надмiрною масою тiла, за супутнiми захво-рюваннями та розрiзнялись за характером по-дальшого лiкування. Всi пащенти отримували стандартне лiкування на стащонарному та амбулаторному етапах згщно з рекомендацiями Укра!нсько! асощащ! кардтлопв з дiагности-
ки, лiкування i профилактики ХСН у дорослих (2011). У 1-й rpyni (20 хворих) застосовували стандартну тератю, що включала астрин 75—100 мг/добу, аторвастатин (Аторвакор®, Фармак, Украша) у дозi 10-20 мг/добу, ме-топролол сукцинат CR/XL у дозi 25-50 мг/ добу, еналаприл у дозi 5-20 мг/добу та iншi засоби за показаннями. У 2-й груш (18 хворих) застосовували астрин 75-100 мг/добу, аторвастатин (Аторвакор®, Фармак, Украша) у дозi 10-20 мг/добу, карведилол у дозi 12,5— 50 мг/добу та рамшрил (Рамiзес®, Фармак, Украша) у дозi 2,5-10 мг/добу. Добовi дози метопрололу сукцинату, карведилолу, енала-прилу та рамшрилу в дослщжених препаратiв титрували до досягнення рiвня артерiального тиску (АТ) 110-130/70-80 мм рт.ст. та ЧСС у споко! 50-60 уд/хв.
Через 3 та 6 мюящв тсля рекомендованого л!кування пацieнтiв запрошували на контроль-ш вiзити, п1д час яких ощнювали вираженiсть та характер суб'ективно! симптоматики, проводили лжарське та iншi обстеження за намiченим планом. Шд час кожного вiзиту пацieнти протягом 15 хв заповнювали специфiчнi Мiннесотськi питальники (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) «Життя з серцевою недостаттс-тю» [18], як! мютять 21 питання. При проведен-нi аналiзу результатiв враховували, що найбшьш висока оц!нка (у балах) свщчить про бiльш низь-ку ЯЖ та, навпаки, менша оц!нка — про 6!льш високу ЯЖ. Окр!м оц!нки результат!в лжарсько-го та лабораторних дослiджень (кл!н!чн! аналiзи кров! та сечi, загальний холестерин) тд час кожного в!зиту вс!м пац!ентам визначали толерант-шсть до ф!зичного навантаження за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою (ТШХ) [18].
Отриман! дан! були пщдаш статистичн!й об-робц! з використанням пакету програм Statistica 6,0. Результати подан! у вигляд! середн!х значень та стандартно! похибки середнього (M ± m). Для пор!вняння двох незалежних груп за одною ознакою використовували и-критер!й Манна — У!тни, для залежних груп — t-критерш. Зв'язок м!ж величинами оц!нювали за допомоги коефь ц!ента рангово! корелящ! Сп!рмена. В!дм!нност! вважали статистично значущими при р < 0,05.
Таблиця 1. Динамка толерантност до ф'зичних навантажень у хворих ¡з ХСН на фон 1ХС та ГХ пд впли-_вом лкування (вдстань, пройдена протягом 6 хв, м)_
Група Початково Через 3 Mic. Через 6 Mic. Р1-2 Р1-3
1-ша (n = 20) 368,0 ± 15,4 370,0 ± 15,5 374,0 ± 15,5 0,05 0,04
2-га (n = 18), PaMi3ec® 377,0 ± 13,1 398,0 ± 12,7 444,0 ± 13,1 0,03 0,023
Таблиця 2. Динамка змн ФКХСН у досл'щженШ категорП' пац1ент1в, n (%)
ФК ХСН ^—^^ Строки ^^^^^^ спостереження 1-ша група (n = 20) 2-га група (n = 18), Рам1зес® Всього (n = 38)
ХСН I-II ФК
nionq виписки 3i стацiонару 4 (20) 5 (27,8) 9 (23,7)
3 мiсяцi 6 (30) 3 (16,7)* 9 (23,7)
6 мюящв 9 (45) 1 (5,6)* 10 (26,3)
ХСН III-IV ФК
3 мюяц 3 (15) 2(11,1) 5 (13,2)
6 мюящв 5 (25) 1 (5,6)* 6 (15,8)
Примтка: * — в'щм'шност! мж групами р < 0,05.
Результати та обговорення
Зидно з даними, наведеними в табл. 1, у 1-й груш покращення показниюв ТШХ у динамщ е менш вираженим; у 2-й rpyni толерантнiсть до фiзичного навантаження шдвищилась бшь-шою мiрою вже пiсля 3-го мiсяця лiкування.
Збшьшення толерантностi до фiзичного на-вантаження можна пояснити усуненням вираже-ност дисфункцп' ендотелiю артерiй (застосування ьАПФ), а також гемодинамiчним розвантаженням серця (ß-адреноблокатори та iАПФ) [18, 20, 21].
У табл. 2 наведена динамжа змш ФК ХСН у вивченш категорй' хворих. Початково та до моменту виписки 3i стацюнару кiлькiсть хворих i3 ктшчними ознаками ХСН I—II ФК була практично однаковою у двох групах (4 та 5 пащенив вщповщно).
Через 3 мiсяцi спостереження кшьюсть хворих з ХСН I—II ФК у 1-й груш збшьшилась до 6 (30 %), у 2-й rpyni значно зменшилась до 3 (16,7 % хворих), що свщчило про певний
95 90 85 80 75 70 65
О Шсля виписки i3 стацюнару ■ 3 мюящ □ 6 мiсяцiв
9,7
86,1 86,1 85,6
82,4
76,5
1-ша група 2-га група,
PaMi3ec®
Рисунок 1. Пор1вняльна динам1ка ЯЖ у пац1ент1в ¡з ХСН при рiзних схемах медикаментозного л '1ку-вання (всь ординат — кшьюсть бал'т згдно з М'тнесотським питальником)
регрес ХСН у хворих, як лжувались препаратом Рамiзес®, на фош стандартно! терапи.
Через 6 мюящв кшьюсть хворих з ознаками ХСН 1-11 ФК у 1-й грут збшьшилась до 9 (45 % хворих), що практично в 2,25 раза бшьше пор1в-няно з результатами тсля виписки, у той час як у 2-й груш зменшилась до 1 (5,6 %) хворого, тобто в 5 разiв менше порiвняно з результатами шсля виписки зi стащонару (р < 0,05). До кшця 3-го мтсця ознаки ХСН Ш—ГУ ФК були вiдмiченi практично в однаково! кiлькостi хворих у двох групах. Через 6 мгсящв частота виявлення ХСН Ш—1У ФК у 2-й груш була в 5 разiв менша, н1ж у 1-й.
Вихщш середнi сумарнi оцiнки ЯЖ (рис. 1) у порiвнюваних групах були практично однако-вими (86,1 у 1-й груш та 89,7 бала — у 2-й). У 1-й груш через 3 та 6 мюящв спостереження ощнка ЯЖ практично не змшилась. У 2-й груш з ви-користанням препарату Рамiзес® у стандарт-нш терапи показник ощнки ЯЖ знизився на 8,1 i 14,8 %, що св1дчить про покращення ЯЖ. Коефщент кореляци та змiни показникiв ЯЖ залежно вiд застосування рiзних 1АПФ у стандартному лiкуваннi (еналаприл у 1-й групi, рамшрил — у 2-й) мiж групами становив г = 0,84.
Збшьшення тяжкосп ХСН з I по IV ФК супроводжуеться статистично значущим по-пршенням показниюв ЯЖ, що свщчить про високу iнформативнiсть методики MLHFQ у визначеннi ЯЖ хворих iз ХСН. Коефiцiент кореляци мiж показником ЯЖ та величиною ФК ХСН став г = 0,61 (р < 0,05), що е ш^в-нянним iз даними шших дослщниюв [22—24].
Наведет приклади демонструють, що визна-чення ЯЖ у хворих iз ХСН е важливою самостш-ною характеристикою самопочуття хворого та ефективност1 лгкування, що проводиться. Змши ЯЖ неповнiстю вщповщають об'ективним по-казникам дц препарату на кттчт прояви та ге-
модинамшу, однак можуть служити важливою додатковою характеристикою ефективносп медикаментозного впливу на переб1г ХСН [27, 28].
Виходячи з вищевикладеного, сл1д за-значити переваги застосування рамшрилу в адекватних дозах перед еналаприлом у склад1 стандартно! терапи у пащенйв з ХСН.
Серед iАПФ рамшрил вирiзняeться трива-лiстю дп, високою бiодоступнiстю та спорщне-нiстю до АПФ у тканинах, ^м того, мае про-тизапальну, фiбринолiтичну, антиоксидантну, антисклеротичну дда. Фармакокiнетичнi та фармакодинамiчнi особливостi рамшрилу до-зволяють характеризувати його як один з iАПФ першо'1 лшп у лiкуваннi хворих з ХСН.
Висновки
1. У пащенйв i3 ХСН на фонi 1ХС та ГХ використання препарату PaMi3ec® (Фармак, Украша) у стандартнш терапiI збшьшувало толерантнiсть до фiзичного навантаження через 3 та 6 Mic. бшьше, шж прийом еналаприлу в комплексному лжуванш, що сприяе запобь ганню прогресування ХСН.
2. Застосування препарату Рамiзес® на фонi стандартно! терапи через 3 i 6 мю. по-кращуе ЯЖ бшьшою мiрою, нiж комбiнацiя еналаприлу у стандартнш cхемi лiкування.
Список лтератури знаходиться вредакци Отримано 02.08.11 □
Ковалевская Л.А.
Одесский национальный медицинский университет
Селиванов В.В., Михайлова А.С., МельникИ.М. Военно-медицинский клинический центр Южного региона, г. Одесса
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАМИПРИЛА В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Резюме. Обследовано 38 больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. 1-я группа (п = 20) получала поддерживающую стандартную медикаментозную терапию (эналаприл, метопролол сукцинат, кардиомагнил, аторвастатин) после выписки из стационара. 2-я группа (п = 18) получала такую же стандартную терапию, но в качестве ингибитора ангиотензинпревращающего фермента был выбран рамиприл. Рамиприл после 3 и 6 месяцев применения показал значимое позитивное влияние на толерантность к физической нагрузке, а также на качество жизни пациентов в сравнении с эналаприлом.
Ключевые слова: качество жизни, хроническая сердечная недостаточность, Рамизес®.
Kovalevska L.A.
Odessa National Medical University Selivanov V.V, Mikhailova A.S., Mel'nikI.M. Military Medical Clinical Center of Southern Region, Odessa, Ukraine
RAMIPRIL EFFICACY FOR IMPROVEMENT OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
Summary. 38 patients with chronic heart failure associated with coronary artery disease and arterial hypertension were examined. The 1st group (n = 20) received standard drug therapy (enalapril, metoprolol succinate, cardiomagnil, atorvastatin) after discharge from hospital. The 2nd group (n = 18) received the same standard therapy, but ramipril was chosen as ACE inhibitor. In 3 and 6 months ramipril showed a significant positive effect on exercise tolerance and quality of life of patients, in comparison with enalapril. Key words: quality of life, chronic heart failure, Ramizes®.
