CC BY
6
The phenomenon of hyperesthesia of teeth is not fully understood. According to the paradigm proposed by M. Brannstrom in 1963, for the treatment of hyperesthesia of the teeth, means, obturating, or plugging flaws appearing in the hard tissues of the tooth are used. Modern dentistry considers the most actual use for this purpose of the technology of blocking the carrying out of a nerve impulse by an amino acid and the technique of deep fluorination.
Developers of companies that produce desensitizers constantly improve their products, so the lines of their products are always replenished with new ones. The material for this study was the documentation proposed to determine the effectiveness of toothpaste to reduce the sensitivity of teeth, as well as the methods used by domestic dentists to determine GB in subjects of professional and personal hygiene of this purpose. Analysis of the information contained in the documentation for the study of effectiveness and local data on studies of a similar type.
As a result of the study, it was noted that it is much more convenient for local specialists to use in their studies of domestic classification of HR graduation, possibly with partial transformation. Local classification is simpler, easier to reproduce and more understandable both for patients participating in the subjective part of the study, and for dentists studying hyperesthesia of teeth in those suffering from this ailment. Therefore, for the effectiveness of oral hygiene items (and, probably, any other products), in the territory of the post-Soviet space, producers can be recommended to create their own questionnaires on the basis of classifications and other normative documents existing in these areas.
Taking into account the recommendations of P.A. Leus, it can be added that the classification of HR grades, proposed by a well-known firm to investigate the effects produced by the paste to reduce the sensitivity of teeth, without "calibrating" a specialist, will have low reproducibility and reliability.
Key words: tooth hyperesthesia, toothpaste, efficacy.
Рецензент - проф. Ткаченко I. М.
Стаття наджшла 28.02.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-275-286 УДК 617.713-007.64-089.843
Кондратенко Ю. М., Шаргородська I. В., Лаврик Н. С., Лисенко М. Г.
ЕФЕКТИВН1СТЬ МОДИФ1КОВАНОГО МЕТОДУ Л1КУВАННЯ КЕРАТОКОНУСУ Нацюнальна медична академт шслядипломноТ освгги iMeHi П.Л. Шупика МОЗ УкраТни (м. Кшв)
lmg_1976@ukr.net
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота була виконана в рамках НДР кафедри офтальмологи НМАПО iMeHi П.Л. Шупика: «^агностика та лтування порушень оптичноТ систе-ми ока» (№ державноТ реестраци 0110U002363, дати виконання 2010-2014 роки), «^агностика та лтуван-ня порушень оптичноТ системи, судинних i дистро-фiчних змш органу зору» (№ державноТ реестраци 0115U002167, дати виконання 2015 рт) i «Кл^чне та експериментальне обг"рунтування дiагностики, ли кування i профтактики рефракцшних, дистрофiчних, травматичних i запальних захворювань органу зору» (№ державноТ реестраци 0116U002821, дати виконання 2016-2020 року).
Вступ. На сьогодш науковц вже знайшли вщпо-в^ на деяк питання практичноТ офтальмологи щодо можливостей ефективноТ дiагностики кератоконуса, однак питання виживання трансплантату залишаеть-ся актуальним, осктьки воно залишаеться першо-черговим показником усшху кератопластики [1,2].
Так, на усшшне приживлення ропвкового трансплантату впливають три групи факторiв: яшсть до-норського матeрiалу, штраоперацшна травматизащя ропвкового трансплантату та стан трансплантацшно-го ложа рецитента [3]. Гомогенна група рецишенлв з кератоконусом та вщсутшстю шших очних захворювань при стандартизованш хiрургiчнiй техшц е щеальним варiантом для вивчення впливу на при-
живлення транспланталв саме донорських факторiв [4,5,6,7,8,9,10].
По-перше, суттевим фактором впливу на клЫч-ний результат проведеноТ кератопластики е вихщ-на ямсть донорського ропвкового матeрiалу. Отже, яшсний скриншг донорського ропвкового матeрiалу на дооперацшному етат е актуальною проблемою сучасноТ офтальмохiрургiТ. Вироблення правильного алгоритму дозволить доцшьно розподшяти до-норський ропвковий матeрiал, через дефщит якого на тл особливостей законодавчоТ бази в дeржавi з питань трансплантологи втизняна офтальмотран-сплантолопя знаходиться в скрутному становищк
По-друге, додатковi мiри захисту ропвкового ен-дотeлiю на трансплантатi дозволять знизити рiвeнь iнтра- та шсляоперацшноТ травми донорського ропв-кового ендотелш.
Вирiшeння цих питань призведе до збтьшення життездатностi рогiвкових трансплантатiв, що зни-зить ризик розвитку тзшх рeакцiй вiдторгнeння, зменшить кiлькiсть рекератопластик та полiпшить якiсть життя рецитенлв. Отриманi результати таких комплексних заходiв дозволять полiпшити працез-датнiсть та зменшити iнвалiдизацiю пацiентiв з кератоконусом, що являються, як правило, особами молодого працездатного вту. Визначен проблеми пiднiмають питання виживання ропвкового трансплантату до рiвня найважливших соцiальних проблем, якi стоять перед науковцями та практичними
офтальмологами i вимагають ефективного Тх вири шення за допомогою hobíthíx передових технологiй.
Мета роботи - пщвищення ефективностi вижи-вання наскрiзних рогiвкових аллотрансплантатiв при хiрургiчному лiкуваннi кератоконусу шляхом визна-чення дieвих критерив якостi донорського матерiалу на етапi його вщбору та розробка методики додатко-воТ ендотелюпротекцп рогiвкового трансплантату на етап трансплантаци.
Об'ект i методи дослщження. Загальна характеристика донорського рогiвкового матералу. Обсте-ження проведено на 1108 кадаверних очних яблуках (КОЯ), що надходили для виконання кератопластик в КМКОЛ «Центр мiкрохiрургiТ ока» в перюд з ачня 2005 по лютий 2011 року з повним дотриманням юридичних та етичних норм i було схвалено етичною комiсieю НМАПО iменi П.Л. Шупика. Проведенi на-уковi дослiдження вщповщають морально-етичним принципам ГельсшськоТ деклараци, прийнятоТ Гене-ральною асамблеею Всесв^ньоТ медичноТ асощацп (1964-2008 рр.), Конвенци Ради бвропи про права людини та бюмедицину (1997 р.), вiдповiдним по-ложенням ВООЗ, МiжнародноТ ради медичних на-укових товариств, Мiжнародного кодексу медичноТ етики та законам УкраТни.
В комплекс з вилученням очних яблук у донорiв проводили забiр 20 мл венозноТ кровi для подальшо-го проведення лабораторних теслв на В1Л, сифiлiс та гепатити В i С. Очн яблука вщ донорiв, що не про-йшли серологiчний контроль (мали антитша до збуд-никiв вищевказаних шфекцш чи не могли бути обсте-женi через гемолiз кровi чи хшьоз) були виключенi з групи. Брак матерiалу за цими показниками склав 27,34%. Решту, 805 очних яблук огля-дали бюмтроскотчно, проводили конфокальну мтроскотю рогiвок, ви-значення коефiцieнту рефлективностi.
Весь донорський ропвковий мате-рiал було використано не шзшше 48 годин з моменту смерт донора. Очнi яблука збер^алися у закритiй вологiй камерi за В.П. Фтатовим [11].
Структура смертност серед до-норiв рогiвок для даного дослщжен-ня розподiлилася наступним чином. Основними причинами смерт доно-рiв були рiзнi варiанти 1ХС, варiанти ГПМК, полiтравма, рiзнi види асфшсм, загальне переохолодження, перфо-ративнi виразки шлунку та дванадця-типалоТ кишки, ТЕЛА. Iншi причини, такi як пневмонiя, ускладнення ЦД, ниркова недостатшсть, тощо, зустри чалися спорадично. Слiд зазначити, що у бшьшо'Т половини донорiв ро-гiвок всiх клiнiчних груп причиною смерт були гострi кардiоваскулярнi порушення у виглядi варiантiв 1ХС та порушень мозкового кровообiгу.
Крiм того, при перерозподЫ ви кових стввщношень «донор-рецит-
276
ент» в кл^чних трупах визначено, що бiльш шж 2/3 (>67%) реципieнтiв bcíx кл^чних труп отримували рогiвки bía донорiв, якi старшi за них на 1-30 pokíb.
Бiомiкроскопiя ex vivo проводилась за допомогою операцшного мтроскопу OPMI Lumera 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Ымеччина). Завдяки великому дiапазону збiльшення i можливост щiлинного осв^-лення можна отримати повноцшну бюмтроскотч-ну картину кожного очного яблука не виймаючи Тх повшстю з контейнерiв. З метою економп часу бю-мiкроскопiя проводилась на еташ очтування результат аналiзу епiдемiчного контролю кровi донора. ^сля отримання негативних результатiв серолопч-ного контролю, на дiлянцi склери кожного ока мiж лiмбом та екватором генщан-вюлетним маркером, який входить в комплект до вакуумного ропвко-вого трепану, наносились вщповщш шдивщуальш мiтки, що дозволяли iдентифiкувати кожне донор-ське око на еташ вах обстежень та при виборi його в операцiйнiй.
Конфокальна м'1кроскоп1я ex vivo проводилась за розробленою нами методикою. На лазерний ска-нуючий конфокальний ретинотомограф HRT II мон-тувався рогiвковий модуль Rostock Cornea Module, на об'ектив якого одягався одноразовий захисний ковпачок Tomo-cap® з ПММА, в який для iмер-сп вводився очний гель на основi карбомеру. КОЯ розташовувалось в цанговий окотримач ропвкою вгору, центрувалось, тсля чого пелюстки окотри-мача затискались до утворення в кадаверному оц нормального тургору (шд безпосереднiм пальпатор-ним контролем хiрурга). Для фшсацм окотримача на ретинотомографi пiд потрiбним кутом на потрiбнiй в и cotí нами був розроблений та сконструйований спещальний штатив, що мав три принциповi части-ни: струбцину, ногу та пружинний хомут. Штатив струбциною фтсу-вався до ретинотомографа, пружинний хомут на штативнш нозi виставлявся на висоту м^ки рiвня ока пацieнта, в нього вставлявся цанговий окотримач з КОЯ i фт-сувався за допомогою затискного ["винта хомута так, щоб передньо-задня вiсь КОЯ совпадала з вiссю об'ектива ропвкового модуля (рис. 1).
Запускаючи на пщ'еднаному комп'ютерi вiдповiдне програм-не забезпечення Heidelberg Eye Explorer - Cornea, далi проводили конфокальну мтроскошю ропвки за стандартною технологieю. За-фiксувавши саме чiтке зображення ендотелш, проводили пщрахуван-ня щiльностi ендотелiальних клiтин (ЩЕК), використовуючи стандарт-не правило «рамки». Таким чином, отримували ЩЕК, пахiметрiю (гли-бина фокуса на ендотели) та збе-
Рис. 1. Загальний вид положення окотримача з КОЯ при проведены конфокальноТ мнкроскопп ропвки.
режеш зображення (без компреси). Зображення в подальшому використовувалися для визначення рефлективностi ендотелiю.
Кльксне визначення рефлективност'1 ендоте-л'1ю на конфокальних мтрофотограмах проводилось з використанням втьного програмного забезпе-чення «ImageJ», що знаходиться у нелiцензованому доступ на ресурсi розробника [12]. Це програмне забезпечення використовуеться в свт для аналiзу i обробки зображень в рiзних галузях науки (псто-лопя, цитолопя, металурпя, aстрономiя, тощо). Для аналiзу обирались дiлянки з найбтьш чiтким зобра-женням ендотелiальних клiтин (рис. 2).
Формування груп досл'\дження зг'дно кл'1н'нних характеристик. Кжшчш групи для проведення ро-боти складали пащенти з дiагнозом кератоконусу Ill - IV стадп за Амслером, яким було показане проведення нас^зноТ аллокератопластики (НАКП) через суттеву деформацiю рогiвки та неможлив^ь по-дальшоТ жорсткоТ контактноТ корекци зору. Дiагноз всiм пацiентам був виставлений не менше, нiж за два роки до НАКП та [рунтувався на основi харак-терних скарг, вщповщних бiомiкроскопiчних змiн ропвки, даних рефракци рогiвки та пщтверджувався за допомогою стандартно! кератотопографи на кера-тотопографi Orbscan IIz дiaгностичноТ станцп ZYOPTIX (Bausch&Lomb, США). У вах пaцiентiв на етапi пере-доперaцiйного обстеження були виключенi iншi за-хворювання органу зору, ва мали фaкiчнi очi та не мали в aнaмнезi перенесенi травми чи iншi втручан-ня, в тому чи^ i кросслiнкiнг.
Уам пaцiентaм, якi були включенi в дослщження, у КМКОЛ «ЦМХО» була проведена нас^зна аллоке-ратопластика за единим протоколом та при виконан-ш одного хiрургa.
В дослщження були включенi 129 клiнiчних ви-пaдкiв НАКП (116 реципiентiв) втом вiд 14 до 59 рошв, з яких 65,9% (85 оаб) були чоловiки та 34,1% (31 особа) - жшки.
Гендерно-вiковий розподш клiнiчних випaдкiв зо-бражений на рис. 3.
Зпдно розподiлу, 70,6% становили особи втом вiд 21 до 40 рошв, тобто особи працездатного та со-цiaльно-aктивного вшу.
В 101 (78,3%) клiнiчному випадку рецитентам була проведена перша в житт НАКП, в 28 (21,7%) кли нiчних випадках реципiенти мали в aнaмнезi успiшну НАКП на контрлатеральному оцк Перерва мiж пере-несеними НАКП складала вiд 8 мгсящв до 16 рокiв.
Ва випадки було роздiлено на дектька груп. В I клiнiчну групу були включен 57 клiнiчних випадмв НАКП з використанням донорських кадаверних роп-вок (ДКР), що пройшли стандартний вiдбiр за загаль-ноприйнятими критерiями якостi.
II клiнiчнa група складалася з 29 рецитенлв, яким трансплантували ДТР, що пройшла вiдбiр не лише за загальноприйнятними критерiями, а ще й за визна-ченим критерiем рефлективностi ендотелiaльних клп"ин рогiвки (КРЕКР) та iншими морфометричними особливостями ендотел^.
Рис. 2. Отримаж гистограмм розподшу шксел^в за вщтшками
интенсивности серого кольору в стандартней монохромной градацп «0-255» (анализ вибраноУ делянки найбтьш четкого зображення ендотел^ю).
Рис. 3. Гендерно-вшовий розподГл клiнiчних випадкiв.
В Ill кл^чну групу увшшли 43 ктшчш випадки НАКП з використанням ДТР в^браноУ за стандарт-ними критерiями та прийнятним КРЕКР, та прове-денням на етапi «back table» вккопротекцп ендоте-лiальниx ^тин ДТР для Ух додаткового захисту вщ меxанiчного пошкодження об внутрiшньоочнi анато-мiчнi структури в момент розгерметизацп передньоУ камери ока при трепануванн ДТР.
Гендерно-вiковi спiввiдношення реципieнтiв в уах кл^чних групах представлен в таблиц! 1-3 та зображеш на рисунку 4. Як видно, вс кл^чы групи е спiвставними за гендерно-втовими показниками. В
усix трьох групах стввщношення чоловiкiв до жшок складало приблизно 3:1 та, ^м того, мiнiмум 2/3 частини складали особи молодого працездатного вту (21-40 роюв).
Методика пдготовки рогвкового трансплантату (етап «back table») для I та II кл1н1чних груп. КОЯ розташовуеться в цанговий окотримач ропвкою вгору, центруеться, тсля чого пелюстки окотримача затискаються до утворення в кадаверному оц нормального тургору (пщ безпосереднiм пальпаторним контролем xiрурга). За допомогою шкребка проводиться меxанiчна деепiтелiзацiя ропвки, залишки епiтелiального детриту змиваються 0,02% водним розчином хлоргексидину. Генщан-вюлетним маркером, що входить в комплект до вакуумного ро-
riBKOBoro трепану, вiдмiчаеться центр ро-гiвки. Одноразовим вакуумним трепаном noTpi6Horo дiаметру (на 0,25 мм бтьше, нiж дiаметр ложа в рoгiвцi реципieнта) проводилось трепанування донорськоУ рoгiвки. За потребою, дoрiзання глибоких шарiв рoгiвки проводилось тупокшечним oфтальмoхiрургiчним алмазним ножем «Соха». Пщготовлений трансплантат бе-реться в дтянц строми мiкрoхiрургiчним пiнцетoм, на ендoтелiальну сторону наноситься крапля вккоеластику VISCOAT i трансплантат переноситься в транспланта-цiйне ложе рецитента.
Методика пдготовки рог'вкового трансплантату (етап «back table») для Ill кл1н1чно1 групи. Фшсащя КОЯ в окотримачЬ деет-телiзацiя рoгiвки - як i для I та II груп (див. вище). Далi oфтальмoхiрургiчним алмазним ножем виконувався лiмбальний парацентез передньоУ камери, через який в передню камеру спочатку вводився вккоелас-тик VISCOAT для захисту ендoтелiальних клiтин труп-ноУ ропвки, а полм для утримання об'ему передньоУ камери вводився вiскoеластик ProVisc (рис. 5-6). Всi пoдальшi етапи - як i для I та II груп (див. вище), о^м нанесення краплi вiскoеластику VISCOAT на ен-дoтелiальну сторону трансплантату, бо вш трепану-еться вже з вккопротекщею.
Методика наскрiзноl аллокерато-пластики у рецишент'в I - Ill груп. Ва операцп, якi були прoведенi в рамках до-слiдження викoнанi одним хiрургoм, за единим протоколом. Методика включала наступш етапи: в кожному випадку передо-перацшна пiдгoтoвка i проведення мкце-воУ антибioтикoтерапiУ шляхом триразовоУ шстиляцп в кон'юнктивальний мiшoк 3% розчину тобрамщину за 3 години до операцп. Знеболення з виконанням класичноУ ретробульбарноУ анестезiУ з акiнезiею. Вну-трiшньoвенне введення (пiсля попередньо проведеноУ алергiчнoУ проби на антибю-тик) 1 г цефтрiаксoну або 1,2 г аугментину безпосередньо перед початком операцп. Обробка операцшного поля 0,02% спир-товим розчином хлоргексидину двiчi. Пелюшка одноразова офтальмолопчна стерильна, з адгезивним шаром в дтянц oперацiйнoгo поля, iзoлятoрiв штер-маргiнальнoгo краю пoвiк [13]. Блефаростат. Проми-вання кон'юнктивальноУ порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину. Шви-тримачi на верхнш та нижнiй прямi м'язи. Ктьце Флiринга в косих мери-дiанах з фiксацiею до етсклери. Маркування центру рoгiвки генцiан-вioлетним ропвковим. Проведення трепанування рoгiвки реципiента одноразовим вакуумним трепаном пoтрiбнoгo дiаметру (7,25 - 8,75 мм) з утворенням трансплантацшного ложа. Заповнення передньоУ камери вiскoеластикoм ProVisc. За потреби, дoрiзання глибоких шарiв ропвки тупокшечним oфтальмoхiрургiчним алмазним ножем «Соха». Роз-ташування рoгiвкoвoгo трансплантату, виготовлено-
Рис. 4. Гендерно-вiковий розподiл в клЫчних групах.
Таблиця 1.
Гендерно-вшовий розподм кжшчних випадкiв в I клiнiчнiй rpyni
В1к Чоловти Жшки Всього
абс. числ % абс. числ % абс. числ %
До 20 10 17,5 2 3,5 12 21,0
21-30 18 31,6 5 8,8 23 40,4
31-40 10 17,5 6 10,5 16 28,1
Старше 41 6 10,5 0 0,0 6 10,5
Всього 44 77,2 13 22,8 57 100,0
го на етап «back table», в утворене ропвкове ложе. Фiксацiя трансплантату до ложа чотирма np0Bi30-рними вузловими швами з нейлону 10-0, та наступ-не пришивання його по колу основним Z-подiбним безперервним швом з нейлону 10-0 на 16-18 спб-мв, приблизно на 90% товщини обох губ. Форму-вання потршного накиду початку та кiнця нитки. Вимивання залишшв вiскоеластику за допомогою А1С. Пiдтягування кiнцiв ниток до накиду двiчi. Фор-мування потршного хiрургiчного вузла. Видалення всiх провiзорних швiв, кiльця Флiринга, блефарос-тату та iзоляторiв iнтермаргiнального краю повт. Промивання кон'юнктивальноТ порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину. Асептична монокулярна пов'язка. Внутршньовенне введення 60 мг предшзолону.
Режим динам'нного кл'/н'много обстеження та схема пкляоперацшних л'\карських призначень. Вс пащенти оглядалися щоденно до досягнення повноТ епiтелiзaцiТ трансплантату та отримували мкцеве та загальне медикаментозне лтування за наступною схемою: шстиляцп 4 рази на день 0,02% водного розчину хлоргексидину, 40% розчину глю-кози, 3% розчину тобрамщину; закладання очного геля з дексапантенолом i внутршньовенне введення 30 мг предшзолону один раз на добу.
По досягненню повноТ поверхневоТ епiтелiзaцiТ трансплантату клiнiчний офтальмологiчний мош-торинг за пацiентами у вах дослiджувaних групах здiйснювaвся через 2 i 3 тижнi, 1, 3, 6, 9 та 12 мкя-щв пiсля НАКП. Мiсцеве медикаментозне лтуван-ня полягало: шстиляцп 3% розчину тобрамщину -4 рази на день до 7 дшв шсля операцп; шстиляцп 40% розчину глюкози - 4 рази на день протягом 1 мкяця; шстиляцп 0,5% розчину тимололу малеату -
2 рази на день 12 мкящв; шстиляцп 0,1% розчину дексаметазону за низхщною схемою (з 6 рaзiв до 2 рaзiв на день, зменшуючи на одну шстиляцш в день кожний мiсяць, полм 1 раз на день зранку протягом
3 мкящв); закладання гелю-репаранту з дексапантенолом - 1 раз на день на шч. Пкля досягнення повноТ епп^зацп трансплантату парабульбарно через 2 i 3 тижш та 1 мiсяць шсля операцп вводили 4 мг декса-метазону та 7 мг бетаметазону.
Рис. 5. Введення вккоеластику VISCOAT для ендотелюпротекцм.
Таблиця 2.
Гендерно-вшовий розподiл клiнiчних випадкiв в II клЫчнш rpyni
Таблиця 3.
Гендеpно-вiковий pозподiл клiнiчних випадкiв в III кжшчнш rpyпi
Протягом спостереження на кожному оглядi у всiх пащенлв проводилася бiомiкроскопiя передньо-го вiдрiзку ока, вiзометрiя з використанням апарату Рота та таблиц Сивцева-Головiна, офтальмометрiя, рефрактометрiя за допомогою автокераторефракто-метра, вимiрювання внутрiшньоочного тиску шляхом пневмотонометри, конфокальна мiкроскопiя рогiвки з визначенням ЩЕК. Зняття безперервного ропвково-го шва проводилось по закшченню термшу спостере-
^ЩопИпиепко ._ ^ . , У3. ^УВППЛ^
Рис. 6. Введення вiскоеластикy ProVisc для утримання об'ему передньо''' камери.
В1к Чоловти Жшки Всього
абс. числ % абс. числ % абс. числ %
До 20 3 10,3 0 0,0 3 10,3
21-30 9 31,0 5 17,2 14 48,3
31-40 7 24,1 3 10,3 10 34,5
Старше 41 1 3,4 1 3,4 2 6,9
Всього 20 69,0 9 31,0 29 100,0
В1к Чоловти Жшки Всього
абс. числ % абс. числ % абс. числ %
До 20 9 20,9 3 7,0 12 27,9
21-30 11 25,6 5 11,6 16 37,2
31-40 7 16,3 5 11,6 12 27,9
Старше 41 3 7,0 0 0,0 3 7,0
Всього 30 69,8 13 30,2 43 100,0
'. v, ' «j :■•: .;> . . -
.' ¿Л ' •
Comea Section [1], 6/8/2007, OS
#1/1: 673 um iheidelbeíg
ЕПаПЕЕППБ:
• ^.-.ЯР'Ш
: ч
ЛЖЙм^ ¿*л .
шА
Comea Section [1], 6/3/2008, OS
#1/1: 662 um ■HeioELBere
епапеЕппвп
Рис. 7. Органели в ендотелюцитах.
ження (через 12 мкяцГв пiсля НАКП) та не впливало на результати дослщження.
Визначення вщторгнення poriBKOBoro трансплантату проводилося за наступними клЫчними i бюми кроскотчними ознаками: сильний набряк ропвки, поява субепiтелiальних шфшьтралв, pеакцiя пере-дньоУ камери, поява в трансплантат лшп Ходадуста, тощо.
Конфокальна мкроскопя in vivo проводилась за стандартною методикою на центральнш части-нi трансплантату через 1, 3, 6, 9 та 12 мГсяцГв тсля НАКП з тдрахуванням ЩЕК, використовуючи стан-дартне правило «рамки».
Статистичний анал'з результатie досл'1джен-ня виконаний на персональному комп'ютерГ з вико-ристанням програми Microsoft Excel та пакету статис-тичного аналiзу «Statistica v.10» (Stat Soft, США). Для збереження i обробки отриманих даних створено комп'ютерну базу даних в пpoгpамi Microsoft Excel 2010.
Результати дослщження та ïx обговорення. Ана-лiзуючи результати дoслiдження шляхом бюмтрос-копи встановлено, що на 369 очах з 805 (45,84%) вiдмiчалися piзнi (за площею, глибиною та локали зацГею) ерози поверхневого poгiвкoвoгo епiтелiю. На 9-ти ропвках (1,11%) були виявлеш рГзнГ змут-нГння (пoсттpавматичнi, скрофульозш, як наслiдoк кеpатитiв). На 5-ти очах (0,62%) вГд 3-х донорГв були присутнГ ознаки розвинутого кератоконусу у виглядГ кГльця Флейшнера та симптому «масляноУ плями», вГдповГдно, друге око одного з донорГв теж було вГдбраковане через високу вГропдшсть на ньому кератоконусу. На 18-ти очах (2,24%) були присутнГ ознаки перенесених рашше офтальмохГрурпчних втручань (1 - антиглаукоматозна операцГя, 1 - ан-тиглаукоматозна операцГя з екстракцГею катаракти та ГмплантацГею 1ОЛ, 2 - лазерш базальнГ Гридек-томп, 1 - ЕЕК без Гмплантацп 1ОЛ, 7 - ЕЕК з ГмплантацГею 1ОЛ та 2 - шсля радГальних кератотомГй, 4 -
280
Рис. 8. «Об'емшсть» ендотелюципв.
пiсля фоторефракцiйних операцiй). На 2-х очах (0,25%) вщ 2-х донорiв були присутнi наслiдки про-никаючих поранень у виглядi ропвкового рубця, синехiй та тгменту на ендотелп. Одне око (0,13%) мало наслщки перенесено! тяжкоТ контузи у виглядi повноТ люксаци кришталика в склисте тiло, заповне-ноТ склистим тiлом передньоТ камери та неоваскуля-ризацп райдужки. На 4-х очах (0,5%) була виявлена субтотальна пфема, що була результатом мехашзму смерт донора (асфiксiя через повiшення). Вираже-ний набряк рогiвки, який унеможливлював огляд глибших анатомiчних структур мали 6 очей (0,75%). Десквамацп поверхневого ештелш не були крите-рieм вiдбракування. Входi дослiдження за рештою бiомiкроскопiчних змiн було вiдбраковано 46 очних яблук (5,8%), як були використаш для iнших видiв кератопластик.
Конфокальна мтроскотя ex vivo дозволила в реальному час в тривимiрному просторi дослiдити структуру всiх шарiв кадаверноТ рогiвки.
В 4-х ропвках вщ двох донорiв вiдмiчались змши, характернi для дегенеративного переродження строми, в 2-х очах вщ одного донора вiдмiченi змiни, характернi для штерфейсу пiсля фоторефракцiйного втручання (при бюмтроскошТ вони були пропущенi). На 6-ти очах вiдмiчались «краплЬ> десцеметовоТ обо-лонки, характернi для дистрофп Фогта-Фукса. Вщпо-вiдно до цих ознак, було вщбраковано ще 12 очей (1,5%).
При дослщженш ендотелiю 747 очей (92,79%), як залишились тсля попереднього вщбракування, на 14 ропвках (1,87%) щмьшсгь ендотелiальних клiтин пщрахувати не вдалось. На рештi 718 очах (98,13%) ЩЕК складала 935 - 3998 кл^ин/мм2. Слщ зазначити, що використовуючи критерш ЩЕК менше 2200 /мм2, було вiдбраковано 143 очних яблука (19,91%), як були використаш для шших видiв кератопластик.
Фактично, шсля стандартного вщбракуван-ня з 1108 обстежених очних яблук залишалось 590 (53,25%), придатних для НАКП. На 209 з 590
i donor-t-(8)_27_03_07_l-2.jpg
i donor4(2)_02_04_07_2-2.jpg
384x484 pixels; 8-bit; 182K
шшт:
,/. ■■■ J; «¿гот-
Cornea Section [8], 3/27/2007, OS #1/1: 610 ¡Jin
□ HEIDELBErB
ЕпапЕЕппе i
Count: 49475 Mean: 1 62.511 StdDev: 33.600
Min: 50 Max: 255 Mode: 1 53 (595)
384x484 pixels; 8-bit; 182K
Count: 56660 Mean: 63.159 StdDev: 23.904
Min: 11 Max: 255 Mode: 53 (1124)
Рис. 9. Пстограми зображень
(35,4%) ропвках визначалась змша рельефу задньоТ поверхш ропвки у виглядi мтроскладчатосл десце-метовоТ мембрани та ендотелiю, що пояснюеться посмертним набряком строми. Морфологiчнi змши ендотелiоцитiв зустрiчалися на 135 з 590 мтрофото-грам (22,88%) в рiзних поеднаннях (наявнiсть орга-нел в ендотелюцитах, що в нормi не вiзуалiзуються (рис. 7), та «об'емшсть» ендотелiоцитiв (рис. 8)).
Також було вiдмiчено, що цитоплазма ендотелю-цитiв мала рiзну рефлективнiсть (тобто рiзнi вiдтiнки сiрого кольору). 1нтенсившсть вiдтiнку не залежала вiд вiзуальноТ прозоростi рогiвки i ЩЕК та була при-близно однакова на обох очах вщ одного донора. Для фшсацм об'ективноТ рiзницi мiж вiдтинками кон-фокальних мiкрофотограм ендотелш в дослiдженнi були застосованi сучасш можливостi ктьшсноТ псто-логп щодо отримання тонових гiстограм наявних зображень за допомогою вiльного програмного забез-печення «ImageJ» [14].
ендотел^ю pi3HOÏ рефлективности.
Вiдмiчено, що tohobî пстограми мають pi3Hi кон-фкурацп, але ïx можливо розподiлити за дектькома основними типами кривих. Таким чином, на кожну конфокальну мтрофотограму ендотелш були отри-манi тоновi гiстограми розподiлу пiкселiв за монохромною шкалою вщ 0 (абсолютно чорний) до 255 (бтий). Пстограма в табличному виглядi зберiгалась окремим файлом «Microsoft Excel» та використову-валась в подальшш статистичнiй обробц шформацп. На рисунку 9 представлено приклад конфокальних мтрофотограм рогiвок двох КОЯ з рiзними вщтшка-ми штенсивносп забарвлення ендотелiю, якi мали зiставнi значення центрально'1 товщини ропвки (610 (А) та 618 мкм (Б)), ЩЕК (2289 (А) та 2322 /мм2 (Б)) та бюмтроскотчно гарну прозорiсть ропвки.
В тсляоперацшному перiодi 8 оаб були виклю-ченi з I групи через наступш причини: 3 випадки раннього вщторгнення трансплантату, що виникли на фон одонтогенного чи риногенного уве'тв (жiнка 19 рокiв через 3 мкящ пiсля НАКП, чоловiк 18 ромв
через 5 мкящв тсля НАКП та чоловш 22 рошв через 7 мкящв тсля НАКП), 2 випадки розвитку синдрому Уррец-Завалiя, що привели до гострого нападу за-критокутовоУ глаукоми на ™ набухання кришталика (чоловiк, 42 роки через 7 мкящв тсля НАКП та чоло-
Рис. 10. Динамша втрати ендотелiю по шдгрупам la та Ib
bík 47 рошв через 5 мкящв тсля НАКП), 2 випадки травми оперованого ока з вщривом трансплантату (жшка 37 рокiв через 5 мкящв пiсля НАКП та чоло-bík 18 рокiв через 7 мкящв пiсля НАКП), 1 випадок швидкого розвитку катаракти з набуханням, який вимагав проведення екстракцп катаракти з iмплан-тацieю 1ОЛ за медичними показаннями (чоловт, 51 рiк через 4 мкящ пiсля НАКП). У решти реципieнтiв пiсляоперацiйний перiод проттав без особливостей.
Щодо динамiки втрати ендотелюци^в на тран-сплантатi, то в I грут в середньому ЩЕК була на-ступною: до трансплантацп (ex vivo) - 2724±332/мм2, через 1 мiс. - 2567±337/мм2, через 3 мiс. - 2297±294/ мм2, через 6 мiс. - 2081±307/мм2, через 9 мiс. -1791±389/мм2, через 12 мiс. - 1600±475/мм2.
В I клiнiчнiй грут для вах випадкiв кератопластики був побудований зведений графт, на якому кожна окрема л^я воображала динамiку втрати ендотели альних кл^ин на кожному окремому трансплантатi через 1, 3, 6, 9 та 12 мкящв тсля НАКП. За вих^дне значення («0») бралася вихщна ЩЕК на трансплантату яка визначалась при конфокальнш мтроскопп ex vivo. На зведеному графту було вiдмiчено, що час-тина транспланта^в мала бiльш стрiмку втрату ендо-телiальних клiтин, що проявлялось вже через 6 мкя-Uiв тсля НАКП i далк Враховуючи, що така динамiка втрати ендотелiоuитiв через 6 мкящв пiсля НАКП е ранньою прогностичною ознакою розвитку тзнього вiдторгнення трансплантату [15], за цим критерiем I клiнiчна група була роздтена на двi пiдгрупи: la (повiльна втрата ендотелiоuитiв на трансплантату 23 рецитенти) та Ib (швидка втрата ендотелiоuитiв на трансплантатi, 26 рецитен^в). Аналiз результатiв показав, що динамша втрати ендотелiоuитiв (ЩЕК) на трансплантат в пiдгрупi Ia була наступною: до трансплантацп (ex vivo) - 2671±319/мм2, через 1 мк. - 2533±324/мм2, через 3 мк. - 2405±290/мм2, через 6 мк. - 2368±300/мм2, через 9 мк. - 21411±3304/ мм2, через 12 мк. - 2067±313/мм2. В той же час,
ЩЕК в тдгрут Ib дорiвнювала: до трансплантацп (ex vivo) - 2771±330/мм2, через 1 мiс. - 2606±279/мм2, через 3 мк. - 2221±282/мм2, через 6 мк. - 1864±256/ мм2, через 9 мк. - 1409±144/мм2, через 12 мк. -1187±154/мм2. Дiаграма динамiки втрати ендотелiю по тдгрупам зображена на рисунку 10. Рiзниця в динамiui втрати ендотелiоuитiв на трансплантат мiж пiдгрупами стае ста-тистично достовiрною через 6 мкящв (t = 4,87; p < 0,01), 9 мкящв (t=5,07; p <0,01) та 12 мкящв тсля НАКП (t = 9,43; p < 0,01).
Враховуючи той факт, що тдгрупи були порiвнянi в гендерно-втових стввщно-шеннях донорiв та рецитен^в, динамiка втрати ендотелiоuитiв залежала вщ iнших властивостей донорського ропвкового ма-терiалу.
Задля визначення морфометричних факторiв ендотелiальних клiтин, якi впли-вали на динамiку Ух втрати на трансплантат була проведена статистична обробка накопиченоУ шформацп.
При обробц отриманих тонових гiстограм ендо-телiю основним показником було визначено моду пстограми, оскiльки вона вказувала на тон пiкселiв, що зустрiчалися найбiльш часто на конфокальнiй ми крофотограмi ендотелiоuитiв, тобто на тон рефлек-тивностi Ух цитоплазми. При визначенш меж вибiрки в тдгрут !а (n = 23), ям потрапляли в 95%-вий дови рчий штервал (p = 0,05), був використаний штервал [хс -2о; хс +2о], що описував 97,5% вибiрки. Для даноУ ви&рки (був отриманий наступний штервал [50; 154] (хс = 102, о = 26). Таким чином визначена нижня межа для розподту мод тонових пстограм ендоте-л^ у вибiрui рецитен^в з позитивною динамiкою втрати ендотел^ на трансплантатi, яка дорiвнювала 50. ^м того, в ходi дослщження було запропонова-но моду тоновоУ гiстограми ендотелiю позначати як «коефщкнт рефлективностi ендотелiальних клiтин ропвки» (КРЕКР) та використати цей показник як критерш вiдбору донорськоУ рогiвки. Таким чином, нижня межа КРЕКР для вщбору донорськоУ ропв-ки для рецитен^в II кл^чноУ групи була прийнята за 50.
В проuесi подальшоУ статистичноУ обробки даних була також виявлена залежнкть динамiки втрати ендотелiальних кл^ин на трансплантатi вiд таких фам^в, як наявнiсть органел в ендотелюцитах та «об'емнкть» ендотелiоuитiв на конфокальних мтро-фотограмах ендотелiю донорських трупних ропвок. Наступним етапом роботи було вивчення дiагнос-тичноУ iнформативностi цих ознак. При статистичнiй незалежностi ознак, що використовуються для опису характеру поди (швидка втрата ендотелiоuитiв на трансплантат^, ми скористалися одним iз простих методiв обчислення шформацшноУ цшносл - засто-сували алгоритм, заснований на критерп Ст'юдента в модифшацп Амосова М. М. зi ствавт. (1975) [16]. Вiн полягав в порiвняннi частоти деякого результату у хворих при наявност дослщжуваноУ ознаки (Рх) iз се-редньою частотою цього ж результату у вах хворих,
обстежених на даний показник (Р0). Вщповщне ма-тематичне значення мало вигляд (Ф.1):
(Ф.1)
t= Pi - Po
imi + mi
де t - «цшшсть» ознаки (у балах); mx й
m0 - середн помилки величин Рх i Р0.
Для bcíx ознак (пошкодження шару поверх-невого рогiвкового eпiтeлiю на донорському оцi, рiзниця у вiцi мiж донором та рeципieнтом, ген-дерна рiзниця мiж донором та рецитентом, стан пiсля НАКП на контрлатеральному оцЬ дiамeтр трансплантату, центральна товщина донорськоУ рогiвки, наявнiсть органел, «об'емшсть» ендотели оцитiв) обчислювалося значення шформативносп. У такий спосiб були видтеш найбiльш шформатив-нi з погляду диферен^альноУ дiагностики ознаки: наявнiсть органел та «об'емшсть» ендотелюци^в. Значимiсть показнимв iнформативностi цих ознак для пщгруп прeдставлeнi в таблицi 4.
Отримаш показники iнформативностi були пе-рeвiрeнi нами за допомогою формули С. Кульбака (l967) [17] у модифiкацií Е. В. Гублера (1978) [18] (Ф.2):
J(xi)= ZJ(x..)= Z10lg[P(x../A1)/P(x.j/A2)] 0,5 [P(x.M) -P(x|J/A2)] (Ф.2)
Стввщношення показникiв iнформативностi зби глося з даними, отриманими за допомогою першого методу.
Враховуючи визначeнi фактори (КРЕКР бтьше 50, вiдсутнiсть «об'емностi» клiтин та вщсутжсть органел), була сформована II кл^чна група (група по-рiвняння) з 29 рeципiентiв. Операцп в цiй групi були проведет за стандартною методикою та тсляопера-цмний пeрiод протiкав без особливостей. Динамта зменшення середнього значення ЩЕК в цм групi була наступною: до трансплантацií (ex vivo) - 2635±302/ мм2, через 1 мк. - 2645±309/мм2, через 3 мк. -2401±328/мм2, через 6 мк. - 2321±315/мм2, через 9 мк. - 2143±435/мм2, через 12 мк. - 2010±410/мм2. Спiввiдношeння динамiки зменшення ЩЕК в I та II групах представлено на рисунку 11.
Таким чином, в ходi дослщження нами отримано зменшення втрати ендотелюци^в на трансплантат в II кл^чшй груш в порiвняннi з I групою, яке було
Таблиця 4.
Значимкть показнишв iнформативностi в цшому по клiнiчним групам
Пщгрупа 1-X Ш S э S !§ Ознака .о äug &-i i 2 ю т ^ S го .5 1-1 m
\ Вiдсутнiсть «об'емностi» ендотелiоцитiв 2,36
х2 Вщсутшсть органел в ендотелюцитах 6,58
\ Наявнiсть «об'емносп» ендотелiоцитiв 2,71
х2 Наявнiсть великоУ кiлькостi органел в ендотелюцитах 2,01
статистично достовiрним через 6 мiсяцiв (t=2,45; p<0,05), 9 мiсяцiв (t=2,11; p<0,05) та 12 мкящв пiсля НАКП (t=3,16; p<0,01).
Аналiзуючи питання iнтраоперацiйноí травма-тизацií ендотелiю на рогiвковому трансплантат^ звертае на себе увагу той факт, що суттeвоí травми ендотелм зазнае на етапi «back table». Перед тре-панацiею кадаверне очне яблуко затискаеться в цанговий окотримач до утворення тургору, достат-нього для коректно'| фтсацп та роботи вакуумного трепану. В момент прорiзання ропвки настае швидка розгерметизацiя передньо' камери, що призводить до швидкого íí спорожнення та дислокацií внутрш-ньоочних структур кадаверного очного яблука з по-дальшою механiчною травматиза^ею незахищеного ендотелiю (рис. 12).
За аналопею з методами профiлактики травма-тизацií ендотелiю та запобiгання спорожнення пе-редньоí камери при виконанш факоемульсифiкацií катаракти за допомогою вккоеластишв [19], в ходi дослiдження було прийнято ршення на етапi «back table» використовувати комбша^ю адгезивного (VISCOAT) та когезивного (ProVisc) вiскоеластикiв для подолання даноí проблеми. Таким чином було сформовано Ill кл^чну групу iз 43 реципiентiв. В цм групi використана ДТР, яка була вобрана за тими ж крите-рiями, що i для II групи, але на етап «back table» про-водилася вккопротекцт ендотел1ю. Bei оперативнi втручання в цм групi проводи-лися за стандартною методикою та тсля-операцмний перiод протiкав без особливостей. Динамта зменшення середнього значення ЩЕК в цш групi була наступною: до трансплантацп (ex vivo) - 2699±309/мм2, через 1 мiс. - 2675±328/мм2, через 3 мiс. - 2566±327/мм2, через 6 мiс. - 2460±370/ мм2, через 9 мк. - 2248±452/мм2, через 12 мк. - 2258±453/мм2. Спiввiдношення динамiки зменшення ЩЕК в II та Ill групах представлено на рисунку 13.
При порiвняннi динамти втрати ендо-телюци^в на трансплантатах у рецитен^в Рис. 11. Стввщношення динамики зменшення ЩЕК в I та II групах. 111 та 11 КЛШННИХ груп (з вккопротекцкю
Рис. 12. Травматизащя ендотел№ дислокованою райдужкою при розгерметизацп передньоТ камери в кадаверному оц на етапi «back table».
та без не!', вiдповiдно) ми не отримали статистично значимо! рiзницi протягом pi4HOMy перiоду спосте-реження, але при порiвняннi I та III групи (рис. 14) отримано статистично значиме зменшення втрати ендотелюци^в вже на 3-му мкяц спостереження (3 мкяць - t=2,24; p < 0,05; 6 мкящв - t=4,01; p < 0,01; 9 мкящв - t=2,84; p < 0,01; 12 мкящв - t=5,39; p < 0,01), на вщмшу вщ порiвняння I та II групи (рис. 11), де
Рис. 13. Сшввщношення динамши зменшення ЩЕК в II та III групах.
Сгмввщношення динамжи зменшення ЩЕК в I та III групах
2900 2700 2500 2300 2100 1900 1700 1500
Рис. 14. Сшввщношення динамши зменшення ЩЕК в I та III групах
зменшення втрати ендотелюцитт на трансплантат! статистично значимо проявлялося т^ьки з 6 мкяця спостереження.
Якщо розглядати дану динамту втрати ендоте-лiоцитiв на трансплантатi у вщсотковому аспектi, то за 12 мкящв пiсля НАКП в I грут отримано середню втрату =74% ендотелюци^в, а в III грут =17%.
Аналiзуючи конфокальнi мiкрофотограми до-норських рогiвок за визначеними новими критери ями якостi, встановлено наявшсть факторiв ризику (КРЕКР<50, наявнiсть «об'емносп» ендотелiоцитiв та органел в них) в будь якм комбiнацií в 165 ропвках з 590, що пройшли бiомiкроскопiчний контроль та мали ЩЕК б^ьше 2200/мм2. Тобто, вщносний брак рогiвкового матерiалу за конфокальною мтроскот-ею складав 27,97%. Щодо загального браку, то з 1108 очних яблук, доставлених для трансплантацм, лише 455 (41,06%) виявились повшстю придатними для НАКП при кератоконуа.
Висновки
1. Ытенсившсть рефлективностi ендотелiaльних клiтин - ефективний критерiй якосл донорсько!' ка-даверно! рогiвки, велична якого залежить вщ про-цеав в цитоплaзмi ендотелiоцитiв та е шльмсним маркером апоптозу ендотелiоцитiв. Ця властивкть рогiвки потребуе подальшого вивчення та може бути використана як шформативна суправ^альна реaкцiя в судово-медичнм танатологи.
2. Нaявнiсть видимих органел в ендо-телiоцитaх, вiзуaльнa «об'емшсть» ендо-телiоцитiв при конфокaльнiй мтроскопп та коефiцiент рефлективностi ендотелiaль-них кл^ин рогiвки < 50 (як самоспйш три фактори або в будь-якм комбiнaцií) сут-тево зменшують вiрогiднiсть виживання ендотелiоцитiв на нaскрiзному ропвково-му трaнсплaнтaтi протягом першого року тсля трaнсплaнтaцií.
3. Серед кадаверних очних яблук, як могли бути використан для проведення аллокератопластики, таю, якi мали додат-ковi критерп (КРЕКР < 50, органели в ен-дотелiоцитaх, вiзуaльнa «об'емнiсть» ен-дотелiоцитiв -iзольовaно або в будь-якм комбiнaцií), складали = 28% вщ загально! кiлькостi, що робило абсолютно придатними для проведення НАКП при кератоконуа лише = 40% очних яблук. Цей факт потрiбно враховувати при планування проведення аллокератопластики.
4. Ытраоперацмна вккопротек^я до-норського ендотел^ на етaпi «back table» е додатковим мехашзмом заощадження ендотелiaльних кл^ин на трaнсплaнтaтi при НАКП у па^ен^в з кератоконусом. Bi-скопротек^я в поеднaннi з якiсним вщбра-куванням донорського рогiвкового матери алу за визначеними в нашому дослщженш додатковими критерiями майже в 4 рази зменшуе вiдсоток втрати ендотелiaльних клiтин на рогiвковому трaнсплaнтaтi за
12
перший рт шсля трансплантацп, що е попереджен-ням розвитку пiзнього ендотелiального вiдторгнення ропвкового трансплантату.
Перспективи подальших дослiджень. Проведений аналiз лiтератури свiдчить про те, що групи факторiв, ям впливають на успiшне приживлення ропвкового трансплантату при хiрурпчному лтуван-ш кератоконусу вивченi не достатньо повно. Проте,
бшьш^ь критерив, що використовуються з метою оцiнки якостi донорського матерiалу не е достатньо специфiчними, що обмежуе Тх застосування. Тому актуальним i своечасним видаеться провести по-глиблене дослiдження дiевих критерив якостi донорського матерiалу на еташ вiдбору та розробити методики додатковоТ ендотелюпротекци рогiвкового трансплантату на етат трансплантацп.
Лiтература
1. Patel SV. Graft survival after penetrating keratoplasty. American Journal of Ophthalmology. 2011 March;151(3):397-8.
2. Tan DT, Mehta JS. Future directions in lamellar corneal transplantation. Cornea. 2007 October;26(9 Suppl 1):21-8.
3. Halliday BL, Ritten SA. Effect of donor parameters on primary graft failure and the recovery of acuity after keratoplasty. British Journal of Ophthalmology. 1990;74:7-11.
4. Patel SV, Diehl NN, Hodge DO, Bourne WM. Donor risk factors for graft failure in a 20-year study of penetrating Keratoplasty. Archives of Ophthalmology. 2010 April;128(4):418-25.
5. Feizi S, Javadi MA, Ghasemi H, Javadi F. Effect of Donor Graft Quality on Clinical Outcomes After Penetrating Keratoplasty for Keratoconus. Journal of Ophthalmic and Vision Research. 2015;10(4):364-9.
6. Inoue K, Amano S, Oshika T, Tsuru T. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating Keratoplasty. Acta Ophthalmologica. 2001 June;79(3):251-5.
7. Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, Rabbanikhah Z, Anissian A, Souri H, Yazdani S. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2005 November;24(8):941-6.
8. Troutman RC, Lawless MA. Penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea. 1987;6(4):298-305.
9. Price FWJr, Whitson WE, Marks RG. Graft survival in four common groups of patients undergoing penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1991 March;98(3):322-8.
10. Kelly TL, Williams KA, Coster DJ. Australian Corneal Graft Registry. Corneal transplantation for keratoconus: a registry study. Archives of Ophthalmology. 2011;129(6):691-7.
11. Puchkovskaya NA, Barkhash SA, Bushmich DG, Voino-Yasenetsky VV, Muchnik SR. Osnovi transplantasii rogivki. Kyiv: Zdorovie; 1971. 278 s. [in Russian].
12. ImageJ - domashnya storinka. Dostupno: https://imagej.nih.gov/ij/ [in Russian].
13. Sergienko NM, Kondratenko UN, Chumak NV, Daneshmand Eslami Amirreza, vynakhidnyky; Sposib profilaktiki ekzogennogo infikuvanya at conducted ophthalmology operations. Pat. № 77873 Ukraine, MPK (2006): А 61 F 9/007. № а 200505121; zayavl. 30.05.05; publ. 15.01.07, Bul. № 1. [in Ukrainian].
14. Nikonenko AG. Vedenie v kolichestvenuyu gistologiyu. Kiyv: Kniga-plus; 2013. 256 s. [in Russian].
15. Lass JH, Sugar A, Benetz BA, Dontchev M, Gal RL, Kollman C, et al. Endothelial Cell Density to Predict Endothelial Graft Failure After Penetrating Keratoplasty. Archives of Ophthalmology. 2010;128(1):63-9.
16. Amosov NM, Sidürenko LM, Mintser OP. Factori riska protezirovaniya mitralnogo klapana. Grudnaya chirurgaiya. 1975;3:9-16. [in Russian].
17. Kulbak S. Teoriya informacii i statastiki. M.: Nauka; 1967. 408 s. [in Russian].
18. Gubler EV. Vichislitelnie metodi analiza i raspoznavaniya patologicheskich protsesov. Leningrad: Medizina; 1978. s. 91-124, 126-46. [in Russian].
19. Buratto L. Chirurgaya kataracti. Perechod ot extrakapsulyarnoy extrakchii kataracti k fakoemulsifikacii. Fabiano Editore; 1999. 474 s. [in Russian].
ЕФЕКТИВН1СТЬ МОДИФ1КОВАНОГО МЕТОДУ Л1КУВАННЯ КЕРАТОКОНУСУ Кондратенко Ю. М., Шаргородська I. В., Лаврик Н. С., Лисенко М. Г.
Резюме. Проведена лазерна скануюча конфокальна мтроскотя донорським трупним ропвкам, призна-ченим для кератопластики. За допомогою програмного забезпечення ImageJ проаналiзована рефлектив-шсть ендотелш та введене поняття Коефiцiенту рефлективност ендотелiальних кл^ин ропвки (КРЕКР). В ходi статистичноТ обробки визначеш морфометричш властивост ендотелюцитв при конфокальнш мтроскопп, що значимо впливають на втрату ендотелiальних кл^ин на трансплантат i, можливо, е ознаками апопто-зу ендотелюцитв. Розроблена методика вккопротекци ендотелш кадаверноТ ропвки на етат формування трансплантату. Вiдмiчено, що поеднання яшсного вщбракування донорського ропвкового матерiалу за роз-робленими критерiями з проведенням штраоперацшноТ вккопротекцп ендотелш майже в 4 рази зменшуе вщсоток втрати ендотелiальних кл^ин на ропвковому трансплантат за перший рш шсля трансплантацп, що е попередженням розвитку тзнього ендотелiального вщторгнення ропвкового трансплантату. Встановлено, що загальний (абсолютний та вщносний) брак донорських ропвок для проведення нас^зноТ аллокерато-пластики при кератоконус складае приблизно 60%.
Ключовi слова: кератоконус, конфокальна мтроскошя, ImageJ, кератопластика, яшсть донорськоТ ропвки, життездатшсть ендотелш ропвки, апоптоз.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА Кондратенко Ю. Н., Шаргородская И. В., Лаврик Н. С., Лысенко М. Г.
Резюме. Проведена лазерная сканирующая конфокальная микроскопия донорских трупных роговиц, предназначенных для кератопластики. С помощью программного обеспечения ImageJ проанализи-
рована рефлективность эндотелия и введено понятие Коэффициента рефлективности эндотелиальных клеток роговицы (КРЭКР). В ходе статистической обработки определены морфометрические свойства эндотелиоцитов при конфокальной микроскопии, которые существенно влияют на потерю эндотелиальных клеток на трансплантате и, возможно, являются признаками апоптоза эндотелиоцитов. Разработана методика вископротекции эндотелия кадаверной роговицы на этапе формирования трансплантата. Отмечено, что сочетание качественной отбраковки донорского роговичного материала по разработанным критериям с проведением интраоперационной вископротекции эндотелия сокращает процент потери эндотелиальных клеток на роговичном трансплантате почти в 4 раза в течение первого года после трансплантации, что является профилактикой развития позднего эндотелиального отторжения роговичного трансплантата. Установлено, что общий (абсолютный и относительный) брак донорских роговиц для проведения сквозной аллокерато-пластики при кератоконусе составляет приблизительно 60%.
Ключевые слова: кератоконус, конфокальная микроскопия, ImageJ, кератопластика, качество донорской роговицы, жизнеспособность эндотелия роговицы, апоптоз.
EFFICIENCY OF MODIFIED METHOD TREATMENT OF KERATOCONUS
Kondratenko Y. M., Shargorodska I. V., Lavryk N. S., Lysenko M. G.
Abstract. Keratoconus is a disorder of the eye characterized by thinning and protrusion of the cornea, resulting in an irregular, conical shape and is the cause of persistent decline in vision and disability of young able-bodied people. Despite development of lamellar techniques of corneal surgery, penetrating keratoplasty remains the "gold standard" in the keratoconus treatment. The rapid loss of endothelial cells on the corneal graft at 6 months after keratoplasty is an important early symptom of late graft rejection (Lass J.H. et all, 2010).
The aim of this study is to improve the quality of preservation of endothelial cells on the native corneal grafts. This task can be solved by qualitative preliminary selection of donor tissue and reduction of intraoperative traumatization of endothelium on corneal graft. Methods. In Kyiv ophthalmic city hospital "Eye microsurgery center" (Kyiv, Ukraine) determined preoperative endothelium cells density by Heidelberg Retina Tomograph HRT II Rostock Cornea Module and were archived available endothelium cells images (590 human cadaveric corneas). Endothelial cells reflectivity analyses performed by ImageJ free software. Proposed to introduce the concept of the coefficient of reflectivity of corneal endothelial cells. Also noted the presence of organelles and "swelling" endothelial cells. In 1st clinic group (n=57) all the patients got standard penetrating keratoplasty procedure with standardly graft exams. Investigated the dependence of rapid endothelial cells loss with endothelial morphometric properties. In 2nd clinic group (n=29) all the patients got standard penetrating keratoplasty procedure with qualitative screening of corneas with new morphometric criteria (coefficient of corneal endothelial reflectivity more, than 50; without "swelling" endothelial cells and without organelles in the endothelial cells). In 3rd clinic group (n=43) patients got qualitative screening of corneas (like 2nd group), but viscoprotection during "back table" procedure has been developed.
Results. As a result, combination of qualitative rejection of cadaveric corneas with morphometric endothelial factors reduces the percentage of cell loss four times. Tree morphometric factors in any combination were related with rapid loss of endothelial cells in graft: coefficient of corneal endothelial reflectivity lower, than 50; "swelling" endothelial cells and organelles in the endothelial cells. Determined that total (absolute and relative) qualitative rejection make unsuitable for penetrating keratoplasty for keratoconus approximately 60% of cadaveric corneas.
Discussion. This study may help to reduce endothelial cells loss and frequency of late endothelial rejection of corneal grafts. Tree morphometric factors in any combination were related with rapid loss of endothelial cells in graft: coefficient of corneal endothelial reflectivity lower, than 50; "swelling" endothelial cells and organelles in the endothelial cells. Perhaps, these factors are markers of endothelial cells apoptosis.
Conclusion. Investigated the dependence of rapid endothelial cells loss with endothelial morphometric properties. Proposed to introduce the concept of the coefficient of reflectivity of corneal endothelial cells. Proposed the methodology of endothelial viscoprotection during "back table" procedure before penetrating keratoplasty.
Key words: keratoconus, confocal microscopy, ImageJ, penetrating keratoplasty, donor corneal tissue quality, viability of donor corneal endothelium.
Рецензент - проф. Безкоровайна I. М.
Стаття надшшла 28.03.2018 року
