CC BY
6Modificarile histopatologice pulmonare intalnite la pacientii cu DZ sunt: ingrosarea epiteliului alveolar, a laminei bazale a capilarelor; reducerea spatiului alveolar; fibroza; microangiopatia diabetica [17, 18]. Reducerea functiei pulmonare coreleazá invers cu durata, severitatea si gradul de compensare a diabe-tului [14, 18]. Dereglárile microvasculare, neuropatia autonomá, insulinorezistenta si inflamatia au un rol esential in afectarea pulmonará la diabetici [15, 19].
La pacientul prezentat nu au fost depistate disfunctii ventilatorii si nici perturbári ale difuziunii gazelor (volumele pulmonare si DLCO fiind normale), dar mentinerea valorilor glicemice mari ar putea duce in timp la modificári morfologice la nivelul patului vascular pulmonar, cu instalarea defectului restrictiv si afectarea ráspunsului ventilator. Riscul de infectii, inclusiv fungice, este crescut la pacientul cu DZ, astfel cá o compensare proastá a diabetului este un factor de risc suplimentar pentru infectii respiratorii.
Evitarea expunerii la alergene este esentialá la persoanele cu AA, in cazul pacientului prezentat alergenul fiind unul dintre cei majori, cu potential important de severitate. Tratamentul cu antihistaminice, antileucotriene si corticosteroizi inhalatori administrat pe o perioadá de trei luni a remis simptomele, cu di-minuarea semnificativá a sindromului de tuse.
Concluzii
Evitarea expunerii la alergene este esentialá in alergia alimentará, mai ales dacá alergenele incriminate au potential de manifestári clinice severe. Manifes-tárile respiratorii, desi rare in alergiile alimentare, sunt prezente la unii pacienti, deci se cere un diagnostic diferential cu alte patologii pulmonare. Pneumopatia diabeticá trebuie luatá in consideratie la pacientii cu diabet decompensat si manifestári respiratorii.
Bibliografie
1. Seo A.D., Lee J.Y., Yang S.I. Food allergic reactions in the community: a questionnaire survey of caregivers. In: AllergyAsth. Res. Dis., 2017, nr. 5, pp. 27-33.
2. Adkinson N.F., Busse W.W., and Bochner B.S. Middle-ton's Allergy: Principles and Practice. Seventh Edition. 2009, pp. 592; 1139-1168.
3. Matricardi P.M. and Kleine-Tebbe J. Molecular allergology user's guide. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2016. 382 p.
4. Sharp M.F. and Lopata A.L. Fish allergy: in review. In: Clin. Rev. Allergy Immunol., 2014, nr. 46(3), pp. 258-271.
5. Woods R.K., et al. International prevalences of reported food allergies and intolerances. Comparisons arising from the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) 1991-1994. In: Eur. J. Clin. Nutr., 2001, nr. 55(4), pp. 298-304.
6. Sicherer S.H., et al. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. In: J. Allergy Clin. Immunol., 2004, nr. 114, pp. 159-165.
7. Muraro A., et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. In: Allergy, 2014, nr. 69(8), pp. 1008-1025.
8. Woo C.K. and Bahna S.L. Not all shellfish"allergy"is allergy! In: Clin. Transi Allergy, 2016, nr. 117(5), pp. 458-461.
9. Mourad A.A. and Bahna S.L. Fish-allergic patients may be able to eat fish. In: Expert Rev. Clin. Immunol., 2015, nr. 11, pp. 419-430.
10. Tsabouri S., et al. Fish and shellfish allergy in children: review of a persistent food allergy. In: Pediatr. Allergy Immunol., 2012, nr. 23(7), pp. 608-615.
11. Akdis C.A. and Agache I. Global Atlas of ALLERGY. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014. 382 p.
12. Irwin R.S., et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. In: Chest, 2006, nr. 129(S1), pp. 1-23.
13. Perotin J.M., et al. Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. In: Ther Clin. Risk Manag., 2018, nr. 14, pp. 1041-1051.
14. Hsia C.C. and Raskin P. Lung involvement in diabetes: does it matter? In: Diabetes Care, 2008, nr. 31, pp. 828-829.
15. Pitocco D., Fuso L., and Conte E.G. The Diabetic Lung -A New Target Organ? In: The Review of diabetic studies, 2012, nr. 9(1), pp. 23-35.
16. Lecube A., et al. Pulmonary Function and Sleep Breathing: Two New Targets for Type 2 Diabetes Care. In: Endocr. Rev., 2017, nr. 38(6), pp. 550-573.
17. Roberts T.J., et al. Diagnosis and Significance of Pulmonary Microvascular Disease in Diabetes. In: Diabetes Care, 2018, nr. 41(4), pp. 854-861.
18. Kaparianos A., Argyropoulou E., and Sampsonas F. Pulmonary complications in diabetes mellitus. In: Chronic Respiratory Disease, 2008, nr. 5, pp. 101-108
19. Ofulue A.F. and Thurlbeck W.M. Experimental diabetes and the lung. II. In vivo connective tissue metabolism. In: Am. Rev. Respir. Dis., 1988, nr. 138(2), pp. 284-289.
20. Cavan D.A., Parkes A., O'Donnell M.J. Lung function and diabetes. In: Res. Med., 1991, nr. 85(3), pp. 257-258.
Victoria Brocovschii,
Departamentul Medicina Interna, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 079639720,
e-mail: victoria.brocovschii@usmf.md
CZU: 615.252.349.7:616.1
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE CANAGLIFLOZINEI ÍN DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2
Irina CABAC-POGOREVICI, Inessa COJUHARI, Valeriu REVENCO,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Pacientii cu diabet zaharat de tip 2 sufera de morbiditate si mortalitate substantiala din cauza bolilor cardiovasculare si renale. Terapiile curente si modificarile in stilul de viata nu sunt suficiente pentru prevenirea afectiunilor cardiovasculare primare, precum si pentru cele secundare. Canagliflozina este
un inhibitor al receptorului cotransportor de sodiu-glucoza, aprobatpentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Acest articol de sinteza analizeaza eficacitatea canagliflozinei in cazul afectiunilor cardiovasculare si renale. In timpul folosirii canagliflozinei a fost evidentiata o reducere a unor indicatori de risc cardiac si renal, cum ar fi tensiunea arteriala, greuta-tea corporala si albuminuria. Studiul de amploare CANVAS a aratat ca canagliflozina a redus riscul cardiovascular de deces de cauza cardiovasculara, infarct miocardic nonfatal sau accident vascular cerebral nonfatal. Programul CANVAS a aratat de asemenea un posibil beneficiu al canagliflozineipe un compozit renal, in cazul pacientilor cu reducerea estimata de 40% a ratei defiltrareglomerulara, cu necesitatea terapiei de substitutie renala sau moartea cauzata de probleme renale. Rezultatele studiului CREDENCE au evaluat in continuare siguranta si beneficiile renale potentiale ale canagliflozinei la pacientii cu nefropatie diabetica stabilita. In general, canagliflozina este un medicament antidiabetic eficient, cu beneficii renale, cardiovasculare si cu un profil de siguranta general bine tolerat.
Cuvinte-cheie: canagliflozina, CANVAS, CREDENCE, cardiovascular, renal, diabet zaharat de tip 2
Summary
The cardiovascular effects of canagliflozin in type 2 diabetes
Patients with type 2 diabetes suffer from high morbidity and mortality due to cardiovascular and renal disease. Current therapies and lifestyle interventions are not sufficient, with relative and absolute increased risks observed for both primary and secondary cardiovascular events. This article reviews the efficacy of canagliflozin in cardiovascular and renal events. Canagliflozin is a sodium-co-transporter glucose receptor-inhibitor approved for the treatment of type 2 diabetes. During the administration of canagliflozin an improvement of some cardiac and renal risk indicators has been reported, such as blood pressure, body weight and albuminuria. The large-scale study CANVAS showed that canagliflozin reduces cardiovascular risk consisting of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction or non-fatal stroke. The CANVAS program has also shown a possible benefit of canagliflozin on a kidney composite in patients with sustained of 40% reduction in the estimated glomerular filtration rate, the need for renal replacement therapy, or death due to renal causes. Thus, the results of the CREDENCE trial further evaluated the safety and potential renal benefits of canagliflozin in patients with established diabetic nephropathy. Generally, canagliflozin is an effective antidiabetic medicine with renal cardiovascular benefits and a well-tolerated overall safety profile.
Keywords: canagliflozin, CANVAS, CREDENCE, cardiovascular, renal, type 2 diabetes
Резюме
Сердечно-сосудистые эффекты канаглифлозина при сахарном диабете второго типа
Пациенты, болеющие сахарным диабетом второго типа, страдают от высокой заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Текущие методы лечения или изменение образа жизни
недостаточны для снижения риска развития сердечнососудистых заболеваний. Канаглифлозин является ингибитором натри-глюкозного котранспортера, одобренным для лечения сахарного диабета второго типа. В данной статье рассматривается эффективность канаглифлозина при сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. На протяжении исследований наблюдалось улучшении некоторых показателей сердечных и почечных биомаркеров, таких как артериальное давление, масса тела и альбуминурия. Масштабное исследование CANVAS показало, что канаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сердечнососудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт. Программа CANVAS также показала возможную пользу от применения канаглифлозина на почечном композите у пациентов с устойчивым снижением скорости клубочковой фильтрации на 40% или у пациентов с необходимостью замены функции почек. Результаты исследования CREDENCE дополнительно оценили безопасность и потенциальную почечную пользу канаглифлозина у пациентов с установленной диабетической нефропатией. Как правило, канаглифлозин является эффективным антидиабетическим лекарственным средством сренально-сердечно-сосудистыми преимуществами, имеющим высокую степень переносимости
Ключевые слова: канаглифлозин, CREDENCE, CANVAS, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, сахарный диабет второго типа
Introducere
Pacientii cu diabet zaharat de tip 2 suferá de morbiditate si mortalitate substantialá din cauza bolilor cardiovasculare si renale. Terapiile curente si interventiile în stilul de viatá nu sunt suficiente, apáránd riscuri mari, relative sau absolute, atât pentru afectiuni cardiovasculare primare, cât si pentru afectiuni secundare. Páná în anul 2030, se estimeazá cá circa 440 milioane de persoane vor fi afectate de diabet. În prezent, 90% din populatie este diagnos-ticatá cu diabet zaharat de tip 2, care se asociazá cu o ratá mai mare de morbiditate, având în vedere cá riscul de aparitie a bolilor cardiovasculare este de douá ori mai mare la diabetici [6]. Desi cele mai mari beneficii absolute pentru pacienti individuali sunt obtinute printre cei cu boalá stabilitá (prevenirea secundará), numárul mare de persoane cu diabet zaharat fárá boli cardiovasculare (preventie primará) fac efectele terapiilor aplicate afectiunilor cardiovasculare o prioritate suplimentará [4].
Canagliflozina este utilizatá în tratamentul diabetului zaharat de tip 2; ea face parte din clasa inhibitorilor de cotransportori 2 de sodiu-glucozá (sodium-glucose co-transporter-2 - SGLT2). Aceasta actioneazá prin blocarea proteinei SGLT2 din rinichi,
care, în cursul filtrárii sângelui în rinichi, reabsoarbe în sânge glucoza din uriná. Prin blocarea acestei actiuni se produce eliminarea prin uriná a unei cantitáti mai mari de glucozá, reducând astfel nivelul acesteia în sânge [1].
Scopul urmárit a fost studierea eficacitátii utilizárii clasei inhibitorilor de cotransportori 2 de sodiu-glucozá la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, în special a efectului asupra complicatiilor cardiovasculare si renale majore, inclusiv decesul, atât de cauzá cardiovasculará, cât si de cauzá renalá.
Materiale si metode
Au fost cercetate datele publicate în studiul de evaluare cardiovasculará a canagliflozinei (CANVAS) si studiul dublu orb CREDENCE. Studiul CANVAS a inclus 1G.142 participant si a fost conceput pentru a evalua siguranta cardiovasculará si eficacitatea canagliflozinei la pacienti cu diabet zaharat. În acelasi timp, studiul randomizat CANVAS a fost efectuat pe pacienti cu diabet zaharat de tip 2 si boalá renalá cronicá, cárora li s-a administrat canaglifloziná în dozá de 1GG mg zilnic sau placebo [З]. Toti pacientii au avut o ratá de filtrare glomerulará estimatá de la 30 pâná la <9G ml pe minut si albuminurie (raportul albuminei [mg] la creatininá [g] >3GG-5GGG), fiind obligatoriu tratati cu blocanti ai sistemului reniná-angiotensiná.
Rezultate obtinute
Studiul de evaluare cardiovasculará a canagliflozinei (CANVAS) 8 a fost initiat în decembrie 2GG9, înainte de aprobarea canagliflozinei de Administratia Medicamentelor si Alimentelor din SUA (Food and Drug Administration - FDA). Programul CANVAS a inclus pacienti din 3G de tári, fiind compus din douá trialuri si conceput pentru a determina echilibrul dintre orice beneficii potentiale ale medicamentului si riscurile asociate acestuia, precum infectia geni-tourinará, cetoacidoza diabeticá si fracturile [2]. În baza studiilor efectuate anterior, nu s-a observat o reducere semnificativá a riscului de mortalitate cardiovasculará si a infarcturilor nonfatale, în comparatie cu alti agenti ai canagliflozinei [5]. Cu toate acestea, nu au fost disponibile cercetári comparative mari, randomizate controlate, pâná la publicarea rezul-tatelor studiului CANVAS. Aceste rezultate au fost încurajatoare: pacientii cu diabet zaharat de tip 2 si boli cardiovasculare sau cu risc înalt de afectiuni cardiovasculare, care au fost tratati cu canaglifloziná, au avut rate semnificativ mai mici de afectiuni cardiovasculare primare decât la pacientii cárora li s-a administrat placebo. În cazul evenimentelor majore (deces cauzat de boala cardiovasculará,
infarct miocardic nonfatal sau accident cerebrovascular nonfatal), acesta a avut o incidentá de 26,9 în cazul administrárii placebo si de 31,5 în cazul canagliflozinei, cu o periodicitate de 1GGG pacienti-ani (rata de risc G,86; 95% CI, G,75-G,97; P<G,GG1 pentru noninferioritate; P=G,G2 pentru superioritate) [7]. De asemenea, rezultatele au arátat cá pacientii tratati cu canaglifloziná au avut un risc mai mic de spitalizare din cauza insuficientei cardiace decât cei cárora li s-a administrat placebo [8].
Rezultatele pe termen lung pentru canaglifloziná din studiul CANVAS au arátat un beneficiu semnificativ al utilizárii substantei la pacientii cu patologii cardiovasculare. Studiul cuprinde un numár mare de cercetári combinate, cu o duratá lungá, design randomizat, amploare a participantilor si standard înalt la care s-au desfásurat cercetárile [1G]. Acestea pot reprezenta un instrument terapeutic suplimentar semnificativ în prevenirea si managementul clinic al morbiditátii si al mortalitátii cardiovasculare.
Rezultatele unui alt studiu, CREDENCE, au fost prezentate recent în Melbourne, Australia, în cadrul Congresului International de Nefrologie, fiind publicate simultan în New England Journal of Medicine. Este de remarcat cá CREDENCE a repartizat aleatoriu participantilor canagliflozina sau placebo în combinatie cu administrarea blocantilor de reniná si angiotensiná (fiind un criteriu obligatoriu de inclu-dere), observându-se o reducere uimitoare de 3G% a riscului relativ în stadiul final al bolii cronice renale si în decesul de cauzá renalá sau cardiovasculará [9]. Pe ^ngá beneficiile renale statistic semnificative, au fost obtinute si efecte clinice importante în cazul infarctului miocardic nonfatal si al decesului de cauzá cardiovasculará, cu o reducere semnificativá a lor [3].
Discutii
Ce este nou în perspectivele clinice? Canagli-flozina reduce afectiunile cardiovasculare si cele renale la pacientii cu diabet zaharat de tip 2. Nu au fost gásite date statistice privind eterogenitatea influentei canagliflozinei asupra rezultatelor cardiovasculare si renale la participantii cu afectiuni cardiovasculare anterioare (preventie secundará) si la cei fárá acestea, dar cu risc crescut (preventia primará), desi capacitatea de a detecta diferentele a fost limitatá. Amputatiile de membre inferioare au fost mai putin frecvente, msá au crescut în cazul administrárii canagliflozinei, fárá dovezi statistice de eterogenitate între cohortele de preventie secundará si preventie primará.
Care este aplicabilitatea clinicá? Pacientii cu diabet zaharat de tip 2 au un risc înalt de dezvoltare a
complicatiilor cardiovasculare si renale. Canagliflozi-na trebuie luatä în considerare în cazul tratamentului diabetului zaharat la acesti pacienti, astfel obtinând reducerea complicatiilor respective. Sunt necesare studii suplimentare ale efectului canagliflozinei la bolnavii cu diabet zaharat de tip 2 färä afectiuni cardiace prealabile, pentru a defini mai bine bene-ficiile preparatului în reducerea decesului de cauzä cardiovascularä, infarct miocardic sau accident vascular cerebral. Preparatul trebuie utilizat cu atentie deosebitä la pacientii cu risc de amputare [4].
Concluzii
Canagliflozina se considerä o terapie eficientä pentru tratamentul pacientilor cu diabet zaharat de tip 2. Studiul de amploare CREDENCE a demonstrat reduceri importante a deceselor de cauzä cardiovascularä, infarct miocardic nonfatal si accident vascular cerebral nonfatal. Au existat de asemenea reduceri semnificative, dar statistic nominale, în spitalizarea pentru insuficientä cardiacä si afectiuni renale.
Studiul CANVAS constituie mcä un rezultat pozitiv, în cadrul acestuia comparându-se efectele canagliflozinei si cele înregistrate în cazul adminis-trärii de placebo (de produs inactiv) versus trata-mentul-standard la pacientii cu diabet zaharat care au un risc ridicat de aparitie a problemelor cardiace. Astfel, se schimbä paradigma liniilor principale din practica clinicä spre obiectivul principal de reducere a complicatiilor diabetului zaharat mai degrabä de-cât sä se concentreze doar pe o abordare a glucozei ca tintä.
Bibliografie
1. Cherney D.Z. et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. In: Circulation, 2014; nr. 129, pp. 587-597.
2. Inzucchi S.E. et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. In: Diabetes care, 2017; nr. 41, pp. 356-363.
3. Jardine M.J. et al. The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) study rationale, design, and baseline characteristics. In: Am. J. Nephrol., 2017; nr. 46, pp. 462-472.
4. Kenneth W. et al. Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events. In: Circulation, 2018; nr. 137, pp. 323-334.
5. Matsutani D. et al. Effect of canagliflozin on left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes. In: Cardiovasc. Diabetol., 2018, nr. 17, p. 73.
6. Neal B. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. In: N. Engl. J. Med., 2017; nr. 377, pp. 644-657.
7. Patorno E. et al. Cardiovascular outcomes associated with canagliflozin versus other non-gliflozin antidiabetic drugs: population-based cohort study. In: BMJ,
2018; nr. 360, p. 119.
8. Perkovic V. et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. In: N. Engl. Journal Med., 2019.
9. Schernthaner G. et al. SGLT2 inhibitors in T2D and associated comorbidities - differentiating within the class. In: BMC Endocrine Disorders, 2019, nr. 19, p. 64.
10. Syed Raza Shah et al. Canagliflozin and Cardiovascular disease - results of the CANVAS trial. In: Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, 2018, vol. 8, nr. 5, pp. 267-268.
Inessa Cojuhari,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 068910443,
e-mail: cojuhari.inessa@gmail.com
CZU: 616.379-008.64-08
PARTICULARITÄTI ALE MANAGEMENTULUI
)
TERAPEUTIC AL DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 2
LA PACIENTII SPITALIZATI
) >
Valentina CASIAN2, Aristia SEREMET1'2, Zinaida ALEXA1'2, Dumitru HAREA2,
'IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga, 2IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Controlul glicemic adecvat si mentinerea acestuia pe o peri-oadä tndelungatä sunt absolut necesare persoanelor cu diabet zaharat (DZ) de tip 2, pentru a preveni dezvoltarea sau pro-gresarea complicatiilor cronice, în special a patologiei cardiovasculare. Medicul-practician trebuie sä fie familiarizat cu diferite scheme de tratament existente si trebuie sä fie capabil sä selecteze cea mai eficientä, sigurä si bine toleratä combinatie de medicamente. Scopul studiului a fost de a analiza sche-mele de tratament al persoanelor cu diabet zaharat de tip 2, spitalizati în sectia de endocrinologie a IMSP SCR "Timofei Mosneaga" pe parcursul anului 2018. Au fost analizate fisele de observatie a 1423 de persoane cu DZ tip 2, cu selectarea datelor privind schemele de tratament aplicate la domiciliu, dupä care si cele ce au fost recomandate la externare, precum si valorile HbAlc. Circa o treime (31%) din persoanele spita-lizate la momentul internärii foloseau antidiabetice orale, iar 63% - tratament cu insulinä. Din cauza valorilor de HbAlc majorate, a fost intensificat tratamentul hipoglicemiant, astfel încât, la momentul externärii, antidiabetice orale luau doar 18%din pacienti, iar tratament cu insulinä - circa 78%. Asadar, controlul glicemicprecar observat la 75% din pacienti ne vorbeste despre existenta unorprobleme, precum educatia insuficientä a pacientilor, cunostinte insuficiente ale medici-lor-practicieni sau inertia clinicä, ce tine de momentele de
