CC BY
18
С.1. Рибаков
Е.Т. КОХЕР - ЗАСНОВНИК ТИРЕО1ДНО1 Х1РУРГ11
Не багатьом xipypraM, навпъ видатним, ви-падае талан стати засновниками нового напря-му в xipyprii, сформулювати його принципи, установити сaмостiйнiсть у системi медичних наук. Такий yспix випав на долю великого xipyp-га i вченого Е.Т. Kоxеpa. Але вш не був щасли-вим випадком або скоpоминyщим осяянням. Вш пpийшов як пiдсyмок бaгaтоpiчниx спостеpежень, тисяч вipтyозниx опеpaцiй, як наслщок копiткиx клiнiчниx, пaтофiзiологiчниx, епiдемiологiчниx дослщжень, осмислення накопленого досвiдy та пpозpiння пpийдешнього. Oпеpaцií на щитоподiбнiй зaлозi ви-конувались i до пpaць Е.Т. Kоxеpa, але лише вш pозpобив ефективнi методики xipypгiчниx втpyчaнь, способи пpо-фiлaктики ускладнень, пpинципи pеa-бiлiтaцií xвоpиx.
Зайнятися тиpеоíдною xipypгieю Е.Т. Kоxеpa спонукало неспpиятливе бiоекологiчне оточення у Швейцapií. Ця невелика aльпiйськa кpaíнa май-же цiлком pозтaшовaнa у зон суво-pого йодного дефiцитy, тож значна частина населення була ypaженa ен-демiчним зобом i стpaждaлa на ппо-тиpеоз i фетиызм. Oпеpaцií, до якиx тодi вда-валися нечисленнi xipypги з пpиводy великиx зобiв, були спpямовaнi головним чином на усу-нення супутнього компpесiйного синдpомy з pозлaдaми диxaння, який зaгpожyвaв життю й часто пpиводив xвоpиx до зaгибелi. Бшьшють циx втpyчaнь зaкiнчyвaлaся невдачею. Поопе-paцiйнa летaльнiсть сягала 40-45%. Xвоpi гинули вiд кpовотечi, больового шоку, шфекцп. Вiд моменту пеpшоí yспiшноí pезекцií щитоподiб-ноí залози, здмснено!' 1791 pокy фpaнцyзьким xipypгом P. Desault, пpотягом нaстyпниx 60 pо-кiв маемо докyментовaнi вщомост пpо 69 подiб-ниx опеpaцiй. G також повiдомлення до 1791 p. пpо ще 8 опеpaцiй iз добpими нaслiдкaми. З ^x 77 опеpaцiй 31 було виконано у Ымеччи-нi, Австpií, Швейцapií, 15 - у Фpaнцií, 14 -в Англи, 12 - в 1тали, 5 - у Cполyчениx Штaтax [9]. 50-60-ми pокaми XIX стоpiччя мало було вщо-мо пpо pоль щитоподiбноí залози в оpгaнiзмi,
пpо меxaнiзми и фyнкцiонyвaння, способи ко-pекцií патологи. Вщомий aмеpикaнський xipypг Samuel Gross писав 1848 pокy: "Чи можливо ви-далити збiльшенy щитоподiбнy залозу? Пеpевi-pений досвiд кaтегоpично це зaпеpечye. Якщо xipypг неpозвaжливо зважиться на це... кожний pyx скальпеля буде сyпpоводжyвaтися потоками фов^ i щастям буде для нього та його жеp-тви, якщо вона доживе до кшця ^e'f жaxливоí пpоцедypи. Жоден поpядний xipypг не вiзьметься за таку операцю".
Поштовxом до пpогpесy xipyp-гп щитоподiбноí залози, як i xipyp-гií у цiломy, у сеpединi XIX ст. стали тpи чинники: pозpобкa методiв асептики та антисептики (J. Lister), вщфиття загального знеболюван-ня (W. Morton, T. Jackson, W. Long), винaxiд кpовоспинниx зaтискaчiв (S. Wells, J. Pean). Пеpшy спpобy системного пiдxодy до xipypгií щи-топодiбноí залози зpобив Теодоp Бiльpот (Th. Billroth). Спочатку у Цю-pixy, а полм у Вiднi, отpимaвши 1860 pокy, у вiцi 38 pокiв, кaфедpy, вiн, не викоpистовyючи антисептику, виконав 36 тиpеоíдектомiй iз 16 (44,4%) ле-тальними нaслiдкaми. Розгублений такими сум-ними pезyльтaтaми, Т. Бiльpот знову вдався до ^x опеpaцiй лише пiсля 1877 p., коли виконав 48 тиpеоíдектомiй iз викоpистaнням антисептич-ного методу i втpaтив 4 (8,3%) xвоpиx [3]. Зго-дом, вiддaвши пеpевaгy абдомнальнм xipypгií, Т. Бiльpот облишив цей нaпpям i доpyчив його опpaцювaння своему aсистентовi A. Wolfler. 50-70-ми pокaми лише поодинокi xipypги мали досвщ понад 10-15 опеpaцiй на щитоподiбнiй зaлозi. У стaтистичнiй збipцi дaниx 4 вiдомиx xi-pyp^, в якiй згадуються 142 опеpaцií з леталь-нiстю вiд 5% до 21%, вщзначаеться, що бшь-шiсть xipypгiчниx втpyчaнь виконували в обсязi енyклеaцií вyзлiв, антисептику та знеболювання застосовували не в ydx випaдкax [24]. Cлiд вiд-значити, що пеpшy в свiтi опеpaцiю з пpиводy зоба пiд загальним ефipним нapкозом здiйснив 1847 pокy M.I. Пиpогов у Влaдикaвкaзi. Oпеpy-
Ем 'ть Теодор Кохер
52
Кл^чна ендокpинологiя та ендокpиннa xipyp™ 1(38) 2012
вали 17-р1чну д1вчину з великою, "розпухлою й ущшьненою середньою часткою (вузлом) до величини гусячого яйця, яка давила на дихаль-не горло i частково опускалась за вир1зку груд-нини". То була перша у Pосií успiшна опера^я з приводу зоба.
Не буде перебшьшенням стверджувати, що тиреоíдна хiрургiя як самостiйна галузь кл^ч-но'|' хiрургií зобов'язана своíм народженням таланту й зусиллям Е.Т. Кохера. Очоливши 1872 року унiверситетську кл^ку в Бернi, вже 1874 року вЫ повiдомив про результати перших 13 операцм з приводу ендемiчного зоба з двома летальними наслщками. Е.Т. Кохер дета-лiзував та описав 3 основних типи застосовува-них у той час операцй тотальну тирео'щекто-мiю, часткову тирео'щектомш (частiше малася на увазi лобектомiя), енуклеацiю. Доступ здй снювався по передньому кра'( кивального м'яза або по середнм лiнií шш. Aртерií перев'язува-лися пiд час моб^зацп частки, а не заздале-гiдь. Особлива увага придiлялась гемостазу та низц технiчних прийомiв, суттево вдосконале-них Е.Т. Кохером. Було заведено перед опера-цieю вводити у залозу йод, аби склерозувати тканину та зменшити катлярну кровотечу. Через деякий час вийшла капiтальна праця Е.Т. Кохера з описом хiрургiчних втручань за рiз-них захворювань щитоподiбноí залози (Erkrankungen der Schilddruse, 1877). У цм монографи значна увага придтялась злоякiсним пухлинам, у тому чи^ iз загруднинною локалiзацieю.
1883 року Е.Т. Кохер опублкував результати виконано'( протягом 10 рокiв 101 операци з летальнiстю 12,8%. Усього, разом iз цieю цифрою, вн сповiстив про 240 вщомих на той момент операцм, детально описав поетапну вдос-коналену методику операцм iз наголосом на техыщ гемостазу та запобiганнi ушкодженню поворотного гортанного нерва шляхом залишан-ня задньоí дiлянки внутрiшньоí капсули залози. Було вщзначено, що за такого маневру для збе-реження нерва не обов'язково його експонува-ти. Ще одним прийомом було видшення, пере-в'язування та перетинання нижньо'( щитоподiб-ноí артерií якомога латеральыше, ближче до íí входження у залозу.
Вкрай важливим результатом цього дослщ-ження була оцЫка загального впливу тотально!' тиреоíдектомií на оргаызм. Cлiд визнати, що з'ясування функцп щитоподiбноí залози стало можливим у результатi спостереження ефекту
TMpeoifleKToMii y K^iHiHHiM npaKTMui. Bneprne Ha ueM 0eHOMeH 3BepHyB yBary 1867 poKy P. Sick: 10-piHHMM x^onHMK, omaHyTMM Hepe3 10 MicauiB no TMpeoifleKToMii, SyB He3BMHaMHo tmxmm i 3ara^b-MoBaHMM, a npoTaroM HacTynHMX 18 poKiB cnocTe-pexeHHa nepeTBopHBCH Ha "KpeTMHoiflHoro Kap-^MKa". npoTe uboMy BMnaflKy Ha Hafla™ HamxHoi yBarM. 1882 poKy Ha MixHapoflHoMy KoHrpeci 3 ri-rieHM Jacques i Louis Reverdin noBifloMM^M E.T. Koxepy npo XBoporo, b aKoro nic™ TMpeoifl-eKToMii po3BMHyBca cTaH, nofliSHMM flo MiKcefle-mm. BiH cTaB aHeMiHHMM, 3ara^bMoBaHMM, cKap-xmbch Ha cmSKicTb, HaSpaiKnicTb oS^mhh^, pyK, Hir. Abox nofliSHMX nauieHTiB bohm onMca^M 1882 poKy i BM3HaHM^M ixHiM cTaH aK "noonepauiMHy MiKcefle-My" (myxedema operatorie). E.T. Koxep, 3aHeno-kochmm oTpMMaHora iH^opMauiera, oScTexMB 18 i3 34 xbopmx, ^o ¿m npoBe^M TMpeoifleKToMira, Ta oTpMMaB aHa^oriHHi pe3y^bTaTM. BiH onpM^raflHMB ui flaHi y flonoBifli "EKcTMpnauia 3oSa Ta ii Hac^ifl-km" Ha XII KoHrpeci HiMeubKMx xipypriB y KBiTHi 1883 p. "Ak npaBM^o, xBopi noHMHaraTb cKapxMTM-ca Ha BToM^roBaHicTb, c^aSKicTb i coH^MBicTb, py-xoBy 3ara^bMoBaHicTb, HaSpaiKnicTb oS^MHHa, pyK i Hir... - nMcaB E.T. Koxep. - Akujo mm bo^cmo aKocb o3HaHMTM TaKMM cTaH, to mm He MoxeMo He BM3Ha-tm Moro 6^M3bKocTi flo KpeTMHi3My". 3ara^bHoBi-floMMM xpecToMaTiMHMM npMKnafloM i3 Moro npaK-tmkm e flo™ nauieHTKM Marie Bichel, aKa 1874 poKy b 11-piHHoMy Biui nepeHecm ToTa^bHy TMpeoifleKToMira. 3a noBifloM^eHHaMM ii ^kapa Fletcher, He-pe3 3 Micaui fliBHMHKa cTam M^aBora, coh^mbok», a 3rofloM noHam cTpiMKo BiflcTaBaTM y pocTi Ta po3-BMTKy. CboroflHi y KoxHoMy nociSHMKy 3 eHfloKpM-Ho^orii HaBoflMTbca $oTorpa$ia cecTep Bichel, 3po6^eHa Hepe3 10 poKiB no onepauii, - Hamafl-hmm npMKnafl Hac^iflKiB ToTa^bHoi TMpeoifleKToMii b oflHiei 3 hmx. E.T. Koxep 3anponoHyBaB Ha3BaTM cMHflpoM Hac^iflKiB TMpeoifleKToMii TepMiHoM "cachexia strumipriva". npoTaroM SaraTbox poKiB Mix E.T. KoxepoM i SpaTaMM PeBepfleH ToHMmca cyne-peHKa ^oflo npiopMTeTy onMcy uboro yciKnaflHeHHa.
AonoBiflb E.T. Koxepa BMKnMKa^a HeoflHo3HaH-Hy peaKuira xipypriB. OcKmbKM y tom Hac ^yHKuia 3a^o3M 6y^a npaKTMHHo He BifloMa, E.T. Koxep 3anponoHyBaB BmcHy rinoTe3y po3BMTKy cachexia strumipriva i cboc BM3HaHeHHa ^yHKuii ^MTono-fliSioi 3a^o3M. BiH BBaxaB, ^o ocTaHHa pery^rae KpoBoSir y fli^aHui 0Mi Ta ro^oBHoMy Mo3Ky. nepeB'a3yBaHHa cyflMH Ta eKcTMpnauia 3a^o3M cnpMHMHrae nopyweHHa cTpyKTypM Tpaxei 3 HacTyn-hmmm po3mflaMM flMxaHHa, HaKon^eHHaM b opra-
Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 1(38) 2012
53
Hi3Mi вуглекислоти, розвитком анеми. Нав1ть ця хибна точка зору вже була кроком уперед: ба-гато хто з дослщниюв заперечували i 11, вважа-ючи, що щитоподiбна залоза взагалi не виконуе ыякоТ функцií. Пiзнiше Е.Т. Кохер прийшов до вiрнiшого розумiння ролi щитоподiбноТ залози як органа внутрiшньоТ секрецп, про що писав у своТй Нобелiвськiй лекцiТ. 1ншою причиною не-порозумiнь стало те, що Е.Т. Кохер у своТй доповд прокнорував працi англiйських дослщ-никiв T. Curling, Ch. Fagge, W. Gull, W. Ord, як кiлькома роками раыше описали поодинокi ви-падки мкседеми у хворих з атрофieю залози, але не простежили зв'язку захворювання зi щи-топодiбною залозою. До реч^ термiн "myxoe-dema" запропонував 1878 року В. Орд. Згодом у листуваннi Е.Т. Кохера з В. Ордом вони дмш-ли згоди, що мкседема, кретиызм i cachexia strumipriva е процесами одыеТ природи.
Негативнi наслiдки тотальноТ тиреоТдектомiТ стали для Е.Т. Кохера особистою трагедieю. "Я прирiк здорових раыше людей iз зобом на ро-слинне iснування, - засмучено писав вн. - Ба-гатьох iз них я перетворив на кретиыв i зберiг життя, не варте життя". Поставивши собi бшьш нiколи не вдаватися до тотальноТ тиреоТдекто-мiТ за доброякiсних захворювань щитоподiбноТ залози, вiн суттево скоректував тактику хiрур-гiчного лiкування зоба i в подальшому всiляко уникав тотальноТ тиреоТдектомп та зберiгав, насюльки можливо, незмiнену тканину щитопо-дiбноТ залози, тобто перейшов вiд повноТ ек-стирпацiТ залози до операцп резекцiйного типу. Для того часу це було революцмним рiшенням. ТиреоТдектомю Е.Т. Кохер радив виключно для випадюв злоякiсних пухлин. Ще одним вкрай важливим наслщком цих спостережень став розвиток нового напряму дослщжень - пошук методiв корекцiТ пооперацмного гiпотиреозу за допомогою препаратiв iз тканини залози або шляхом трансплантаци фрагментiв залози. Ап-робували рiзнi виготовленi з тиреоТдноТ тканини мавп i овець витяжки, суспензи, якi вводили парентерально або per os. Е.Т. Кохер вiдзначав 1893 року, що хворих iз cachexia strumipriva можливо л^вати сирою щитоподiбною залозою тварин, уживаною "як бутерброд до сы-данку". U,i рекомендацiТ спiвпали з оприлюдне-ними майже одночасно даними G. Murray (1891), який пропонував лкувати спонтанну мкседему пщшюрними iн'eкцiями екстракту щитоподiбноТ залози у глiцеринi. Добрi результати давала
транспланта^я фрагментiв тканини залози до пщшюрноТ клiтковини, м'язiв, брижi кишечника [10]. Cлiд вiдзначити, що ан Е.Т. Кохер, анi W. Horsley не згадали роботи професора M. Schiff, який ранiше описав спо^б збережен-ня життя тиреоТдектомованих собак шляхом пересадки шматочюв залози до черевноТ порож-нини. Е.Т. Кохер до 1908 року виконав 79 пересадок тканини залози до рiзних дшянок тта, у тому чи^ до юсткового мозку [18]. Вiн радив використовувати також для трансплантаци залози, видалеы у хворих з "екзофтальмiчним зобом", тобто тиреотоксикозом. Його найстар-ший син, Альберт, широко займався трансплан-тацieю фрагментiв щитоподiбноТ залози за ппо-тиреозу та 1923 року опублкував результати лiкування 204 хворих: у 25% випадюв спостер^а-лось одужання. Серед решти 153 па^енпв у 86% вiдзначено рiзного ступеня покращання; частинi хворих проводили повторы трансплантаци.
1889 року Е.Т. Кохер повщомив про результати лкування 250 хворих iз летальыстю 2,4%. Наступними роками кiлькiсть операцм продов-жувала збiльшуватись. До клнки з'Тжджалися хворi буквально з усього св^у. До 1895 р. було виконано близько 1000 операцм: 1898 - 1500, 1901 - 2000, 1905 - 3000, 1909 - 4250. За кшь-ка тижшв до смерл 1917 року у своему вистут на Конгре^ хiрургiв ШвейцарiТ Е.Т. Кохер уза-гальнив результати приблизно 5000 операцм iз летальыстю 0,5%. Згщно з уточненими даними, у клнМ було виконано 7052 хiрургiчних втру-чання на щитоподiбнiй залозi, з яких 5314 про-вiв особисто Е.Т. Кохер [5, 18, 23].
Результатом ^еТ титаычноТ дiяльностi стало створення засад '^зюлопчноТ тиреоТдноТ хiрур-гiТ" як самостшноТ царини клiнiчноТ хiрургiТ. Е.Т. Кохер розробив i впровадив нову опера-тивну технiку, що фунтувалася на ефективнiй експозицiТ залози завдяки запропонованому комiроподiбному доступу, прецизiйнiй дисекци тканин, iз найретельнiшим гемостазом, маыпу-ляцiями на рiвнi внутрiшньоТ капсули щитопо-дiбноТ залози, що дозволяло уникати пошкод-ження оточуючих структур та оргаыв (поворотнi нерви, прищитоподiбнi залози, судини). Подiб-нi тдходи давали можливiсть здiйснювати максимально радикальы втручання з мiнiмальним ризиком ускладнень. Фактично пропонована технiка вщповщае сучасним принципам екстра-капсулярноТ тиреоТдектомп. Прагнучи уникати тотальних тиреоТдектомш тсля 1883 р.,
54
Клiнiчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1(38) 2012
E.T. Koxep з ycп¡xoм викopиcтoвyвaв yдocкoнa-лeнy тexн¡кy cyбфacц¡aльнoï peзeкцiï зaлoзи, за-xищaючи нepви та пpищитoпoдiбнi зaлoзи.
Дoдepжyючи poзpoблeнoï ним тexнiки, ма-ecтpo x¡pypг¡ï oпepyвaв нe нaдтo швидкo, aлe гpaничнo ч¡ткo, aнaтoм¡чнo, бeзкpoвнo, ¡дeнти-фкував yci aнaтoм¡чн¡ cтpyктypи п¡д чac oпepa-ц¡ï, давав вичepпн¡ пoяcнeння пpиcyтн¡м лка-pям i cтyдeнтaм. B¡н cпoв¡дyвaв пpинцип '^e пpyдкo, aлe бeзпeчнo". З пoд¡бними пiдxoдaми пoв'язaнo ц¡кaв¡ cпocтepeжeння. Бaгaтo xto ¡з cyчacник¡в, пop¡внюючи peзyльтaти T. Бiльpoтa й E.T. Koxepa, пoмiтили, щo y пepшoгo знaчнo чacтiшe cпocтep¡гaлиcя випадки пooпepaц¡йнoï тeтaн¡ï (тoдi щe нe бyлo ч¡ткиx yявлeнь пpo пpи-щитoпoд¡бн¡ зaлoзи) i p^rne г¡пoтиpeoз, тoд¡ як y дpyгoгo p¡дкo в¡дзнaчaлacя тeтaн¡я, пpoтe част ïirne - пooпepaц¡йний гiпoтиpeoз. Opиг¡нaльнe пoяcнeння ц¡eï cитyaц¡ï дав вдомий aмepикaн-cький x¡pypг W. Halsted. ^o^ep^a^^ poбoтy o6ox xipyp^, в¡н виcлoвив думку, щo T. Бть-poт, який oпepyвaв дocить мoтopнo, дeщo фу-бyвaтo, нe звepтaючи ocoбливoï уваги на зупинку кpoвoтeч¡, зaxoплювaв y зaтиcкaч¡ вeликi дтян-ки тканини. Пoд¡бнa тактика частою мoжe пpи-звecти дo poзвиткy тeтaн¡ï; вoднoчac за ташго cтилю мoжливo нeпoвнe видaлeння тканини зaлoзи та чacткoвe збepeжeння ïï фyнкц¡ï. Ha-впаки, E.T. Koxepy, завдяки йoгo пpeциз¡йн¡й тex-нц вдaвaлocя уникнути д¡й, пpoвoкyючиx тeтa-н¡ю (пoшкoджeння пpищитoпoд¡бниx зaлoз), пpoтe peтeльнe видaлeння вc¡eï тканини зaлoзи гapaнтye пoявy г¡пoтиpeoзy.
У пepioд aктивнoï д¡яльнocт¡ E.T. Koxepa oпe-paц¡ï на щитoпoд¡бн¡й зaлoз¡ вишнували^ го-лoвним чинoм з пpивoдy eндeм¡чнoгo aбo ^o-paдичнoгo зoбa, p¡дшe - злoяк¡cниx пyxлин. Oc-нoвним пoкaзaнням був кoмпpec¡йний cиндpoм; згoдoм cтaли oпepyвaти за кocмeтичними пo-казаннями. Tиpeoтoкcикoз п¡зн¡шe mornx пoтpa-пив в opб¡тy уваги xipypm, ocк¡льки йoгo пpичи-нoю пpoтягoм тpивaлoгo чacy вважали poзлaди нepвoвoï cиcтeми, нaдниpкoвиx зaлoз, iнфeкцiю. Haв¡ть C. Basedov пpипycкaв, щo зб¡льшeння щитoпoд¡бнoï зaлoзи за тиpeoтoкcикoзy е на-cл¡дкoм п¡дcилeнoï po6o™ cepця. Дo ¡дeï xipyp-гiчнoгo л¡кyвaння тиpeoтoкcикoзy кл¡н¡циcти дй шли eмп¡pичнo п¡cля cпocтepeжeнь L. Rehn, який 1884 poкy oпepyвaв 3 xвopиx з пpивoдy зoбa з кoмпpeciйним cиндpoмoм. Xвop¡ мали клЫны oзнaки тиpeoтoкcикoзy, i п¡cля oпepaцiï в ycix нacтaлo пoл¡пшeння. Heзaбapoм E.T. Koxep oпe-
pyвaв 5 xвopиx з aнaлoг¡чними peзyльтaтaми. Ha пepшиx пopax, виxoдячи з i^yrc^x тoд¡ пo-гляд¡в на тиpeoтoкcикoз як нacл¡дoк г¡пepфyнк-ц¡ï cимпaтичнoï нepвoвoï cиcтeми, в¡н викoнaв кшька шийниx cимпaтeктoм¡й, зaпpoпoнoвaниx Jaboulay, aлe ycп¡xy нe дocяг.
Haпpик¡нц¡ XIX ст. cтaндapтoм x¡pypг¡чнoгo л¡кyвaння бaзeдoвoï xвopoби cтaли oпepaц¡ï на щитoпoдiбнiй зaлoз¡ та ïï cyдинax. 1887 po^ E.T. Koxep виcлoвив пpипyщeння, щo ™peoTO^ cикoз пoв'язaнo з пiдвищeнням фyнкц¡ï щито-пoд¡бнoï зaлoзи, i нaв¡в peзyльтaти 69 oпepaцiй з 1 лeтaльним нacл¡дкoм. Дo 1907 p. в¡н мав дocвiд 315 oпepaц¡й y 254 xвopиx на бaзeдoвy xвopoбy з лeтaльнicтю 3,5%. Пoзитивний eфeкт cпocтep¡гaвcя y 70% пацюнтю ¡з дифузним ток-cичним зoбoм i y 92% - зi "втopинним тoкcикo-зoм", cпpичинeним вyзлoвим/бaгaтoвyзлoвим зoбoм. Дo 1910 p. кшькють oпepaц¡й збтьши-ла^ дo 469. Уcьoгo ж, за piзними даними, y кл¡н¡ц¡ бyлo зд¡йcнeнo близькo 1200 oпepaц¡й, i cyмapнa лeтaльн¡cть cклaлa 2% [18, 23]. У Pociï пepшy oпepaцiю з пpивoдy бaзeдoвoï xвopoби вишнав 18 тpaвня 1894 p. киïвcький пpoфecop M.M. Boлкoвич. B¡н "видалив y 18-p¡чнoï ж¡нки пapeнx¡мaтoзний зoб вeличинoю y два кулаки з блaгoпoлyчним к¡нцeм". Haйпoшиpeн¡шoю oпe-pa^erc» y тoй чac була oднoбiчнa лoбeктoм¡я з пepeшийкoм, ¡з пepeв'язyвaнням пpoтилeжнoï чacтки aбo бeз тага'!. Iнoд¡ oбмeжyвaлиcь пepe-в'язуванням 2-3 apтepiй, а peзeкц¡ю зaлoзи пpo-вoдили дpyгим eтaпoм. Bœe тoдi E.T. Koxep ви-cлoвив думку, щo "cтyп¡нь в¡днoвлeння здopoв'я е пpoпopц¡йним дo oбcягy видaлeнoï тканини зaлoзи". Б¡льш eфeктивнa тактика, близька дo cyчacнoï, пoчaлa пoшиpювaтиcя пюля пpaць P. Dunhill (1912), який зaпpoпoнyвaв oднoмoмeн-тнo видаляти oднy чacткy i peзeциpyвaти дpyгy в oбcязi, зaлeжнoмy в¡д тяжкocт¡ тиpeoтoкcикo-зу. Icнyвaли poзб¡жнocт¡ в дyмкax щoдo пoкa-зань дo oпepaцiï, нaдтo y чacтин¡, щo cтocyвa-лacя мигoтливoï apитм¡ï. E.T. Koxep, Ч. Meйo вважали нaявн¡cть ocтaнньoï пpoтипoкaзaнням дo x¡pypг¡чнoгo втpyчaння, i лиою п¡cля пpaць P. Dunhill, яю пpoдeмoнcтpyвaли зникнeння ми-гoтливoï apитм¡ï п¡cля oпepaц¡ï, вoни змЫили cвoю думку. Зacлyгoвyють на увагу дocл¡ди зм¡н cклaдy кpoв¡ та гicтoлoгiчнoï cтpyктypи зaлoзи за тиpeoтoкcикoзy, пpoвeдeн¡ E.T. Koxepoм.
Heзp¡внянний xipypг-пpaктик, E.T. Koxep вo-днoчac був тaлaнoвитим кл¡н¡циcтoм-миcлитe-лeм i пeдaгoгoм. B¡н пocт¡йнo читав лeкц¡ï, пpo-
Kл¡н¡чнa eндoкpинoлoг¡я та eндoкpиннa xipyp™ 1(38) 2012
55
водив заняття й семнари з лкарями та студентами, керував виконанням численних дисерта-цмних роб1т i клЫко-експериментальних дослщ-жень. Його клiнiчнi розбори, лекцií, доповiдi вщзначались жвавiстю стилю, точнiстю форму-лювань, насиченiстю фактичним матерiалом. Тонкий спостережник i дiагност, вiн залишив на-йдетальнiшi описи клiнiчноí картини низки захворювань, численних нових симптомiв, по-мiчених ним, глибокi коментарi до тисяч вико-наних ним операцм.
Протягом тривалого часу Е.Т. Кохер приди ляв пильну увагу проблемi йод - щитоподiбна залоза. Ще 1880 року вiн висловив припущення про наявнють йоду в залози проте у бiохiмiчнiй лабораторií при Уыверситет виявити його в залозi не вдалося. У подальшому у дослщжен-нях Ваитапп ця щея знайшла свое матерiальне пiдтвердження. У цей перюд Е.Т. Кохер фактич-но сформулював основи функцiонування щито-подiбноí залози як органа внутршньо!' секрецií. "Завдяки працям Ваитапп та нших дослiдникiв встановлено, - писав вн, - що йод, зв'язаний iз бiлком, надходить до тирео'щного секрету, i цей йодовмiсний секрет здмснюе фiзiологiчну функцю". I дали "...Тирео'щы клiтини вступають у взаемодю з йодом, i вiн надходить у судини як оргаычна сполука та справляе свiй фiзiоло-пчний ефект на органiзм". Паралельно Е.Т. Кохер висловлюе думку, що цю сполуку можливо отримати iз залози тварин, а в майбутньому син-тезувати хiмiчним шляхом i використовувати íí для лiкування тирео'щно'( недостатностi, тобто закладае засади замюно'( терапií [14].
Емпiрично ще 1820 року J. Coindet запропо-нував лкувати зоб введенням йоду у рiзних формах у залозу або перорально. Цю методику певний час застосовували Бтьрот, Кохер та шоп хiрурги. Результатом лiкування було зменшен-ня об'ему залози, але не завжди. До того ж при-ймання надмiрних доз йоду призводило до порушень функцiй залози у виглядi розвитку ок-ремих симптомiв гiпертиреозу або навiть сим-птомокомплексу тиреотоксикозу. Цей феномен Е.Т. Кохер описав 1910 року, давши йому назву йод-Базедов. Побоювання побiчних ефеклв великих доз йоду, пщтримане авторитетом Е.Т. Кохера, загальмувало впровадження до uni-ычно'( практики мещд^в лiкування зоба препаратами йоду у малих дозах та Ыших режимах, яке поширилося 20-ми роками XX ст. завдяки роботам D. Marine, H. Plummer, H. Hunzinger та Ы.
Багато уваги Е.Т. Кохер придшяв вивченню питань етюлоги та патогенезу ендемiчного зоба та кретиызму, який становив нацюнальну проблему охорони здоров'я у Швейцари. Слщ вщ-значити, що 90-ми роками XIX ст. у кантон Берн у 55%, а в деяких районах - у 100% школярiв виявляли зоб великих розмiрiв. Через наявнють зоба 30% юнаюв визнавалися нездатними до вмськово'( служби. Лише у спе^альый клЫщ утримувалися 700 повних кретиыв, i численнi неврахованi перебували у домашых умовах. Кретинiзмом було вражено 0,5% населення кражи [4]. Е.Т. Кохер зi сво'(ми спiвробiтниками провiв обстеження 76000 дiтей, склав мапу по-ширення зоба та вщзначив окремi райони, де випадки захворювання рееструвались у надто великiй юлькостк Вiн асоцiював походження зоба з наявыстю зобогенних сполук у питый водi та пропонував кип'ятити воду у школах. Паралельно вЫ радив приймати препарати йоду для профи лактики зоба, але вважав, що не дефщит йоду сприяе розвитку зоба, а йод перешкоджае дм гiпотетичних зобогенних речовин у питый водк Вивчення проблеми привело Е.Т. Кохера напри-кiнцi життя до невтшних висновкiв. Вiн вважав iснуючi гiпотези емпiричними, непереконливи-ми, але 1892 року писав, що "...лквща^я енде-мiчного зоба буде значити бтьше за споруд-ження египетських пiрамiд".
Тиреоíдна хiрургiя була одним з основних напрямiв дiяльностi клнки i приваблювала хi-рургiв iз багатьох краíн бвропи й Америки. Операцм Е.Т. Кохера щоденно вщвщували десятки хiрургiв, багато з яких пршжджали з Росií. Вла-да Берна якийсь час нав^ь називала клiнiку "слов'янською школою". З 244 опублкованих праць Е.Т. Кохера майже половину (44%) при-свячено проблемам абдомнально'( та тиреоíд-но'( хiрургií. Темами 20 (16,3%) зi 122 виконаних пiд його керiвництвом дисертацiй були питання патологií щитоподiбноí залози [2]. Е.Т. Кохер не припиняв педагопчно!' дiяльностi протягом усього активного життя. Останню лекцю вЫ прочитав за 4 ды до смертi; тодi ж зробив останню операцю.
Невтомна подвижницька дiяльнiсть Е.Т. Кохера на нивi хiрургií здобула йому мiжнародне визнання як лщера сучасноí хiрургií, видатного науковця, талановитого педагога. Оцнкою його заслуг стало присудження Нобелiвськоí премп 1909 року у галузi фiзiологií та медицини "за роботи з фiзiологií, патологií та хiрургií щито-
56
Клiнiчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 1(38) 2012
под1бноТ залози". Е.Т. Кохер був першим з лише 9 xipypriB, як отримали цю премш за понад 100-л1тню icтоpiю II юнування. Його тpадицiйна Hобелiвcька лекцiя - "Concerning pathological manifestations in low-grade thyroid diseases" e досконалим 59-сторнковим есе, яке мicтить до-кладний опис i аналiз основних форм тиреоТд-ноТ патолоrií: riпотиpеозy - мкседеми та ппер-тиреозу - тиреотоксикозу. Працю написано на-стшьки детально та вичерпно, що й дотепер у нм важко щось додати або заперечити, i нав^ь cьоrоднi, коли минуло багато деcятиpiч, вона може правити клiнiциcтам за учбовий по^бник.
1911 року Е.Т. Кохер залишив пост директора кшнки, але збеpir посаду професора, про-довжував баrато й устшно оперувати, вiв нау-ковi дослщи, опyблiкyвав низку праць з питань ускладнень xipypriчноrо лiкyвання зоба, л^вання pецидивноrо зоба. 1912 року вЫ вщдав грошо-вий еквiвалент своеТ Hобелiвcькоí пpемií (200 тисяч франюв) на створення при Уыверси-тет 1нституту медичних доcлiджень, який названо його iм'ям. Восени 1916 року Е.Т. Кохер пере-ню пневмоню i кiлька pецидивiв у наступи ми cяцi, але продовжував нтенсивно працювати. 13 липня 1917 р. у нього раптово з'явилися слаб-кicть, головний бiль, блювота, дiаpея. Двi доби вiн пpовiв у лiжкy, але потiм повернувся до uni-нiки. 23 липня головний бшь i блювота поверну-лися. Наступного вечора вiн знепpитомнiв i через 36 годин, 27 липня 1917 р. помер, за сви доцтвом його сина Альберта, вщ ypемiчноТ коми.
Науковий спадок Е.Т. Кохера включае не лише дослщження у rалyзi тиpеоТдолоriТ, як ы-коли не втратять свого значення для медицини, але й цту низку досягнень i пюнерських розро-бок майже в ycix царинах xipypri'f. Його ще'Т, прац^ методики, iнcтpyменти широко використовують-ся xipyprами усього cвiтy попри майже стол^тя, що минуло з дня його кончини, а невтомна под-вижницька дiяльнicть на нивi xipypriТ е прикладом безкорисливого служння наyцi та людям.
Л1ТЕРАТУРА
1. Пирогов Н.И. Отчет о путешествии по Кавказу. -СПб., 1849. - с. 58.
2. Тел1чюн 1.0. Наукова спадщина лауреата Нобе-л1вськоТ преми Теодора Кохера (1841-1917) i И вплив на розвиток xipyprii в Украíнi юнця XIX -початку XX стол^ь: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. K., 2000. - 19 с.
3. Becker W. Presidential address: Pioneers in Thyroid Surgery // Ann. Surg. - 1977. - Vol.185. -P. 493-504.
Дата надходження до редакцП 12.08.2011 р.
4. Burgi H., Supersaxo Z., Selz B. Iodine Deficiency Diseases in Switzerland One Hundred Years after Theodor Kocher's Survey: A Historical Review with Some New Goiter Prevalence Data // Acta Endocrinol. (Copenh.). - 1990. - Vol.123. - P. 577-590.
5. DuBose J., Barnett R., Ragsdale T. Honest and Sensible Surgeons: The History of Thyroid Surgery // Current. Surg. - 2004. - Vol.61. - P. 213-219.
6. Coindet J. Decouverte d'un Nouveau Remede Contre le Goitre // Ann. Clin. Psychiatry. - 1820. -Vol.15. - P. 49-59.
7. Dunhill T. Partial Thyroidectomy under Local Anaes-tesia, with Special Reference to Exophtalmic Goiter / / Proc. R. Soc. Med. - 1912. - №5. - P. 70-130.
8. Gross S. A System of Surgery. - Philadelphia, PA., 1886. - Vol.2 - P. 394.
9. Halsted W. The Operative Story of Goiter. The Author's Operation // Johns Hopkins Hosp. Rep. -1920. - Vol.19. - P. 71-257.
10. Horsley V. Thyroid Grafting in Myxoedema // Lancet. - 1891. - N 2. - P. 103.
11. Kocher T. Ueber Kropf Extirpation und ihre Folgen // Arch. Klin. Chir. - 1883. - Vol.29. - P. 254-335.
12. Kocher T. Zur Verhutung des Kretinizmus und Kretionider Zustande // Dtsch. Zschr. Chir. - 1892. -Vol.34. - P. 556-626.
13. Kocher T., Halsted W., Mayo W. Surgical Treatment of Exophtalmic Goiter // JAMA. - 1907. -Vol.49. - P. 1240-1244.
14. Kocher T. Ueber Krankheitserscheinungen bei Schilddrusenerkrankungen Geringen Grades. Nobel Conference Given on December 11, 1909 / Les Prix Nobelen. - Stockholm, 1910. - P. 1-59.
15. Kocher T. Ueber Jodbasedov // Arch. Klin. Chir. -1910. - Vol.92. - P. 1166-1193.
16. Kocher T. The Surgical Treatment of Graves' Disease // Brit. Med. J. - 1910. - №10. - P. 931 -935.
17. Kocher A. Treatment of Hypothyroidism by Thyroid Transplantation // Brit. Med. J. - 1923. -
2. - P. 560-562.
18. Lynn-Thomas J. Gleanings from the Story of the Thyroid Gland // Brit. Med. J. - 1927. - №1. - P. 91-94.
19. Murray G. Treatment of myxoedema by injections of Extract of Thyroid of Sheep // Brit. Med. J. -1891. - №2. - P. 796-797.
20. Rehn L. Ueber die Extirpation des Kropfs bei Morbus Basedovi // Berl. Klin. Wschr. - 1884. -Vol.21. - P. 163-166.
21. Reverdin J.-L. Les Accidents Consecutifs a L'ablation Totale du Goitre // Rev. Med. Suisse Romande. - 1882. - №2. - P. 539-540.
22. Sick P. Ueber die Totale Extirpation einer Kropfig Entarteten Schilddruse // Med. Corresp. Blatt. Wurttembergischen Arzlichen Vereins. - 1867. -Vol.37. - P. 199-205.
23. Trochler U. Der Nobelpreistrager Theodor Kocher 1841-1917. - Basel: Birkhauser Verlag, 1984. -240 p.
24. Welbourn R. The History of Endocrine Surgery. -Praeger, New-York - London. - 1990. - 385 p.
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1(38) 2012
57
