CC BY
21
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ВИПАДОК 1З ПРАКТИКИ /CASE REPORT/
УДК 616.832-004.2:616.248]-06:616.24-002-036.1-083.98 DOI: 10.22141/2224-0713.2.96.2018.130487
Ломей Я.1., 1гнатов О.1., Ломей Ю.Я., Остап'юк В.В.
Стрийська центральна районна лкарня, м. Сколе, Льв1вська область, Укра'на
Двобiчна негосштальна пневмонiя на ™ розсiяного склерозу i бронхiальноí астми
Резюме. Сьогодн спостеркаеться тенденщя до омолодження захворювань та ¡х поеднання, коморб1д-тсть, як-от: розсяний склероз (РС), хрошчне обструктивне запальне захворювання легень, пневмотя. Вчасне звертання р1дних хворо!за медичною допомогою, вмла, р1зноб1чно спрямована ттенсивна тератя у в1ддыеншреашмацп й Ытенсивно!терапп (ВР1Т) привели до бажаного одужання пащентки вгд двоб1чно! негосптально!пневмони (НП) 1з тяжким перебгом ; високимризиком летального наслгдку. Подп в цьому випадку в1дбувалися так: хрошчний стрес — ослаблення захисних сил оргатзму — нейротфекщя — РС — бронх1альна астма неконтрольована — двоб1чна НПIVгрупи тяжкого перебщ з високим летальним ризиком — ттенсивна тератя у ВР1Т — одужання — подальший контроль перебщ РС I бронх1ально!астми. Ключовi слова: нейротфекщя; розсгяний склероз; неконтрольована бронх1альна астма; двоб1чна негосптальна пневмотя тяжкого перебщ; штенсивна всеб1чна тератя у ВР1Т
Вступ
Розшяний склероз (РС) (англ. — sclerosis dessiminata, SD) — хрошчне прогресуюче мультифакторне захворювання нервово! системи, що проявляеться розшяною невролопчною симптоматикою внаслщок дем1елш1зу-ючого процесу, в основ1 патогенезу якого лежать авто-1мунш змши на тл1 1мунодефщиту [1]. Натепер у всьому свт нараховуеться близько двох мтьйошв хворих на РС, причому часлше рееструеться в кра!нах 1з прохолодним кл1матом. У США, Канаду Австралй, кранах Замдно! 6в-ропи частота РС становить 50—110 випадив на 100 тис. населення. В Укра!ш поширешсть цього захворювання становить 15/100 тис. населення, причому в захщних областях — 25/100 тис. населення, в той час як у тв-денних i схщних — 6—8/100 тис. населення [2]. У Стрий-ському райош Льв1всько! област частота РС становить 29/100 тис. населення. Вщзначаеться вплив географ1чних фактор1в на поширен1сть РС: спостер1гаеться тенденц1я до його зростання в м1ру в1ддалення в1д екватора (так званий градаент широти). Хворобу, i! основн1 симптоми вперше було описано Крювелье близько 150 роив тому.
В УкраКш захворюван1сть дорослих на пневмонш становить 4,3—4,1/1 тис. населення, а смертшсть — 10,0—13,3/100 тис. населення, тобто помирають 2—3 %, захвор1вши на не!. За даними заруб1жних ешдемюлопч-
них дослщжень, захворюванiсть дорослих на негост-тальну пневмонiю (НП) коливаеться в широких межах: вщ 1—11,6/1 тис. ошб молодого вiку (старше 18 роыв) та середнього i до 25—44/1 тис. ошб старших вiкових груп (65 роыв i бiльше). У США щорiчно рееструють 3—4 млн хворих на НП, з яких близько 900 тис. гостта-лiзують, а помирае понад 60 тис. ошб. При НП найниж-ча летальшсть (1—3 %) спостерiгаеться в ошб молодого та середнього вшу без супутшх захворювань, а в ошб старших втэвих груп за наявност супутшх захворювань (хрошчне обструктивне захворювання легень, зло-яысш пухлини, хронiчний алкоголiзм, цукровий даабет, захворювання нирок, печiнки, серцево-судинно! i нервово! систем, iмунодефiцит та ш.), а також у випадку тяжкого переб^у НП цей показник сягае 15—30 % [3].
Наводимо випадок з нашо! практично! роботи усшшного лшування двобiчно! НП тяжко! форми, IV клшчно! групи, високого ризику (V) на тлi бронхь ально! астми та РС. Штучна вентиляцiя легень (ШВЛ) проводилась iз 19.08 по 27.08.2016 р.
КлЫчний випадок
У реaнiмaцiйне вщдтення Стрийсько! центрально! районно! лiкaрнi (ЦРЛ) 18.08.2016 р. о 5:00 надшшла хвора С., 37 роыв, зi скаргами на виражену задишку,
© «Ммнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Ломей Ярослав 1ванович, Сколiвська центральна районна л^арня, вул. Стрийська, 19, м. Сколе, Львiвська область, 82601, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Yaroslav Lomey, Scole Central District Hospital, Stryiska st., 19, Scole, Lviv region, 82601, Ukraine; e-mail: [email protected]
загальну слабiсть, пiтливiсть, малопродуктивний кашель, головний бть.
Доправлена бригадою екстрено! медично! допомоги i медицини катастроф у супроводi батька та чоловша. Три днi перед тим захворта раптово з пiдвищенням температури тша до 38,6 °С. Лкувалась амбулаторно без належного ефекту. Десь о 2:30 18.08.2016 р. почався напад ядухи, хвора втрачала свщомють, вкрилась холод-ним липким потом.
У сiчнi 2004 р. хворта на тяжку форму грипу з висо-кою температурою тша — 39,9 °С з вираженим штокси-кацiйним синдромом. Застудилась, перебуваючи в станi хронiчного виснаження i стресу, пiсля похорону бабуш, прикуто! до лiжка з приводу перенесеного гострого по-рушення мозкового кровооб^у, за якою вона доглядала упродовж 1,5 року. У квггш 2004 р. виявились наслiдки перенесено! напередодш нейрошфекци. У липнi цього ж року дiагностована ангiопатiя штивки, часткова атро-фiя диска зорового нерва обох очей. У 2005 р. встанов-лений дiагноз РС, внаслщок якого отримана друга група iнвалiдностi. З червня 2003 р. страждае вiд хронiчного ерозивного гастриту з пониженою секреторною функ-щею шлунка, хронiчного безкам'яного холециститу, дискшезп жовчовивiдних шляхiв i товсто! кишки за ri-помоторним типом, що пщтверджено шструментальни-ми методами дослщження: ендоскопiчно, за ультразву-ковим дослщженням органiв черевно! порожнини, тест на Helicobacter pylori негативний. Упродовж останнього року протягом 6 мюящв хворiе на бронхiальну астму персистуючого переб^у, що нерегулярно контролюеть-ся шгаляцшним прийомом серетиду евохалер два рази на добу в дозi 25/125 мкг, призначеного пульмонологом.
Туберкульоз, венеричш захворювання, вiрусний гепатит, цукровий дiабет i шкiдливi звички у себе i роди-чiв заперечуе. Чутлива до домашнього пилу, квартирно! плiсняви. Медикаментозний анамнез необтяжений. У дитинст росла i розвивалась нормально, у психомоторному та фiзичному розвитку вiд однолiткiв не вщста-вала, 8 мiсяцiв перебувала на грудному вигодовуванш, ознак рахiту не спостер^алось. Профiлактичнi щеплен-ня проводились зпдно з календарем щеплень, усклад-нень пiсля них не було. Навчання у середнш школi та професшно-техшчному училищi давалось легко. Одру-жена упродовж 12 рокiв, дггей немае. Психоемоцiйний клiмат у шм'!' батькiв i власнiй спокiйний. До захворювання на РС працювала швачкою на фабрицi. Че-репно-мозковi та iншi травматичнi ушкодження тша заперечуе. Перюдично хворiла на гос^ респiраторнi захворювання верхнiх дихальних шляхiв i грип у перiод ешдеми з висипанням герпесу на губах.
Об'ективне дослiдження стану хворого (Status Praesens Objectivus)
Загальний стан хворо! С. тяжкий. Правильно! будо-ви тша, нормального харчування. Зрiст — 1,67 м, маса тша — 60 кг. 1ндекс маси тша за Кетле — 24,5 кг/м2 (маса тша у кг/зрют у квадрап). Загальмована, словесному контакту труднодоступна, шструкци виконуе в'яло, iз зашзненням, дезорiентована, самокритичнiсть зниже-
на. Зшищ рiвномiрнi, D = S, фотореакщя збережена. Менiнгеальнi знаки не визначаються, рефлекс Бабин-ського позитивний праворуч. Сила в кiнцiвках та ак-тивнi рухи зниженi. Шкiрнi покриви блщ, акроцiаноз, вкритi холодним липким потом. Периферичш лiм-фовузли доступш пальпаци, не збiльшенi. Тони серця глух^ нiжний систолiчний шум на верхiвцi, аритмiчнi. Артерiальний тиск (АТ) на обох руках 70/40 мм рт.ст. Пульс — 103 уд/хв, з перебоями, слабого наповнення та напруження. В легенях дихання жорстке з розшяни-ми сухими свистячими хрипами, а у верхшх вщдтах по переднш стшщ грудно! клики на тлi ослабленого дихання — волоп дрiбнопузирчастi хрипи з обох сторш. Частота дихання 30/хв, ритмiчне, шумне. SаО2 — 80 % за пульсоксиметром. Температура тша — 37,3 °С. Щи-топодiбна залоза не збiльшена. Язик сухий, обкладений сiрим нальотом, девiацiя праворуч. Живи м'який, без-болiсний при пальпаци, рiвномiрно бере участь в акт дихання, перистальтика прослуховуеться. Перитоне-альних симптомiв не виявлено. Печшка i селезiнка не збiльшенi. Симптом Пастернацького негативний з обох сторш. Дiурез за останню добу зменшений, випорож-нень не було двi доби.
Попереднiй диагноз: бронхiальна астма, тяжкий пер-систуючий перебiг, у фазi загострення, неконтрольова-на. НП двобiчна? ДН III. Iнфекцiйно-токсичний шок. РС, тяжка форма, прогресуючий перебщ в'ялий тетра-парез.
Пiсля отримання пошформовано! згоди у хворо! та ошб, яю и супроводжували, на обстеження та лшуван-ня, 18.08.2016 р., у день надходження, !й проведено ла-бораторно-клiнiчнi, iнструментальнi методи обстеження та призначено вщповщне лкування. Катетеризовано периферичну правобiчну лiктьову вену внутршньовен-ним катетером G22 та сечовий мiхур катетером Фолея № 16 через тяжисть стану.
Загальний аналiз кровi (ЗАК): еритроцити — 4,3 Т/л, НЬ — 137 г/л, лейкоцити — 19,8 г/л: еозинофти — 3 %, нейтрофти паличкоядерш — 15 %, а сегментоядерш — 66 %, лiмфоцити — 14 %, моноцити — 2 %, швидысть осiдання еритроципв (ШОЕ) — 14 мм/год. Глюкоза кровi — 9,4 ммоль/л. Кров на RW — реакцiя мшропре-ципiтацi! негативна. Коагулограма кровi: протромбь новий час — 20 с, протромбшовий iндекс — 75 %, час рекальцифшаци плазми — 1 хв 32 с, загальний фiбри-ноген — 2,5 г/л, гематокрит — 50 %.
Бiохiмiчний аналiз кровк загальний бiлок кро-вi — 58,4 г/л, загальний холестерин — 4,2 ммоль/л, загальний бшрубш — 10 мкмоль/л. Прямий бшру-бш — 4,6 мкмоль/л, непрямий — 5,4 мкмоль/л, тимо-лова проба — 1,4 од, АЛТ — 0,65 мкмоль/л, АСТ — 0,40 мкмоль/л, сечовина — 6,4 ммоль/л, креатинш — 63,0 мкмоль/л. Електролии кровк К — 3,42 ммоль/л, № — 144,35 ммоль/л, С1 — 108,32 ммоль/л, п Са — 1,2 ммоль/л, i Са — 1,01 ммоль/л, Т Са — 2,41 ммоль/л, рН — 7,4.
Загальний аналiз сечi (ЗАС): питома вага — 1025, колiр — свктло-жовтий, бток — 0,066 г/л, лейкоцити — 2—4, еритроцити — 0, плоский ештелш — 4—5, бактерп поодиноы в полi зору. Електрокардiографiя
(ЕКГ): фiбриляцiя передсердь, тахiаритмiя шлуночыв 101 уд/хв. Нормограма. Порушення процеав репо-ляризаци в мiокардi. Rtg-графiя ОГК у прямiй про-екци, № 12029. Зважаючи на тяжкий стан пащентки, обстеження виконано в горизонтальному положенш. На верхнi поля накладаються тiнi лопаток. Легеневий рисунок посилений, збагачений в S1-S2 з обох сторш (знижена пневматизацiя легенево! тканини). Коре-нi бронхов структурно Серце, аорта без особливостей. Висновок: двобiчна верхнечасткова пневмонiя. Rtg — контроль в динамщь Висiв трахеобронхiального секрету на флору: видшено St.epidermidis, Candida albicans. Визначення чутливосп видiлених культур до х^мюпре-парапв: оксацилiн — чутливий (+20), еритромщин — малочутливий (+15), лiнкомiцин — чутливий (+26), ле-вомiцетин — чутливий (+24), гентамщин — чутливий (+28), офлоксацин — чутливий (+29), нютатин, флю-коназол — чутливий.
Консультащя невролога. Скарги на загальну слабють та у верхнiх i нижнiх кiнцiвках, затруднену мову, головокружения, головний бiль, зниження зору, попршення пам'ятi. Status neurologicus: черепно-мозковi нерви — установочний нiстагм при поглядi в обидвi сторони. Очш щiлини несиметричнi, лiва ширша, зшиш рiв-номiрнi, S = D. Легка асиметрiя носогубних складок, згладжена праворуч. Сухожилковi та перiостальнi реф-лекси дещо зниженi, D > S. Патолопчний рефлекс Ба-бинського позитивний праворуч, гшертонус у верхшх i нижнiх кiнцiвках. Iнтенцiйний тремор при виконанш координаторних проб. Виражеш вегетативнi реакцп шкiри: гiпергiдроз, мармуровий рисунок шыри, холод-нi на дотик юнщвки, блiдiсть щiк з акрощанозом. Мова рiзко затруднена, гнусава.
Дiагноз: РС, цереброспiнальна форма, рециди-вуючо-ремiтуючий перебiг iз проявами тетрапарезу, глибшого в ногах, вестибулоатактичного синдрому та помiрно вираженими когнiтивними розладами. Кон-сультована пульмонологом i фтизiатром: двобiчна НП у верхнiх частках легень, тяжкий перебщ IV клМчна група, високий ризик V. Бронхiальна астма, персисту-ючий перебiг, неконтрольована. Iнфекцiйно-токсичний шок. ДН III.
У ВР1Т проводилося штенсивне лiкування: дезш-токсикацiйна терапiя, живильш розчини, антикоагу-лянти, спазмолiтики i бронходилататори (шгаляцш-но), ШВЛ, вщхаркукш середники, антибютикотера-пiя: цепiм 1,0 г внутршньовенно (в/в) два рази на добу; 19.08.2016 р. додано левофлоксацин 0,5% 100,0 в/в кра-плинно два рази на добу; 21.08.2016 р. його замшено максицином в дозi 400 мг/100,0 в/в краплинно один раз на добу по 23.08.2016 р.; з 24.08.2016 р. цешм замшено на мерограм по 1,0 в/в три рази на добу, який 28.08.2016 р. замшено на алвопенем по 1,0 в/в два рази на добу.
Rtg-графiя оргашв грудно! клики (ОГК) вщ 19.08.2016 р., пряма проекщя. Доза — 0,35 мЗв. Rtg-контроль. У порiвняннi з ситуащею на 18.08.2016 р. спостер^аеться негативна динамша. На всьому про-тязi легенево! тканини множинш м'яш, дрiбновог-
нищевi tíhí з тенденцieю до злиття, бтьше у BepxHix частках легень. Кореш 6poHXÍB CTpyKTypHi, легеневий рисунок посилений, збагачений. Куполи дiафрагми 4Ítkí, синуси вiльнi. Висновок. Дана Rtg-картина легень може вiдповiдати специфiчному процесу легень. Rtg-контроль у динамщ пiсля курсу протизапально! терапй'.
18—19.08.2016 р. проводиться подача зволоженого кисню через носовий катетер, FiO2 — 4 л/хв, SаО2 — 88 %. 19.08.2016 р. у зв'язку з попршенням стану хворо! при сатураци кисню 70 % за пульсоксиметром о 15:30 при прямш ларингоскопи на вдиху проведено штуба-цiю трахе!, пiдключена ШВЛ апаратом New рой у ре-жимi SIMV, дихальний об'ем — 720 мл, частота дихан-ня (ЧД) — 18/хв, FiO2 — 6 л/хв, РЕЕР — 7 см вод.ст. У такому режимi ШВЛ продовжувалась до 27.08.2016 р. З метою седацп та адаптаци хворо! до апарату ШВЛ 19—27.08.2016 р. iз перюдичшстю 3—4 рази на добу почергово вводилися в/в таы середники: Sol. Sibazoni 5 mg/ml 2.0 та Sol. Natrii oxybutyrati 200 mg/ml 10.0.
Rtg-графiя ОГК вщ 22.08.2016 р., контроль. Д = 0,35 мЗв. Вщзначаеться слабопозитивна динамша в порiвняннi зi станом на 20.08.2016 р. Зменшення ш-тенсивностi вогнищевих тiней зливного характеру обох легень.
22.08.2016 р. консультована пульмонологом Львiв-ського обласного фтизюпульмонолопчного центру за сприяння санавiацi!. Призначення узгоджено. 23.08.2016 р. проведено комп'ютерну томографш (КТ) головного мозку (ГМ). Зрiзи: аксилярнi, сагiтальнi, ко-ронарш. Iндивiдуальна доза опромiнення пацieнта — 2,65 мЗв. Протокол дослщження включав отримання в стральному режимi томограм (аксiальних зображень) ГМ з наступними 3D-реконструкцiями (алгоритми MPR, М1П). При КТ-дослщженш на сери аксiальних томограм мiжкульова щiлина знаходиться рiвно посередине Кортикальнi борозни та конвекситальш суб-арахно!дальнi простори ГМ розширеш. Сiльвieвi та прецентральнi борозни розширеш. Рельефшсть борозн ГМ задовiльна. У бшй речовинi обох пiвкуль ГМ, особливо в перивентикулярних дшянках, спостериають-ся масивнi об'eмнi вогнища рiзно! форми та величини гшоденси щiльнiстю 20—26 од.Н. Боковi мозковi шлу-ночки асиметрично розмiщенi, розширеш. Ширина бокових шлуночтв: правого — до 16,9 мм, лiвого — до 13,6 мм. Ширина III шлуночка — 12,0 мм (норма менше 7 мм). Водопровод (прохщний) та IV шлуночок орieнто-ваш по сагiтальнiй лiнi!, не розширеш. Мозочково-мос-товий кут виглядаe нормальним з обох сторiн. Стовбур ГМ i мозочок мають нормальну щтьшсть. Вмiст орбiт без змiн. Спостериаються прояви звапнення шишкопо-дiбного тла та судинних сплетiнь у задшх рогах бокових шлуночыв. Соскоподiбнi вщростки розташованi симе-трично, пневматизацiя збережена.
Висновок: КТ-ознаки внутршньомозково! пдроце-фали. Вогнищевi ураження бiло! речовини ГМ.
25.08.2016 р. дихання продовжуeться апаратом ШВЛ New port у заданому режимi через штубацшну трубку. Самостшне дихання неадекватне. При вiд'eднаннi вщ
апарату через 2—3 хв сатурац!я кров1 зменшуеться з 98 до 70 %. Тому для проведення !нструментальних мето-д1в обстеження (КТ, магн!тно-резонансна томограф1я (МРТ) ГМ, ф!бробронхоскоп!я (ФБС) тощо) та кисне-возалежност! хворо!, кращо! санац!! трахеобронх!ально-го дерева проведена о 10:00 п1д !нтубац!йним наркозом трахеостом1я з уведенням трахеостом!чно! трубки з пе-реведенням на ШВЛ попередн1м апаратом у заданому режим!. SaO2 — 98 %. 26.08.2016 р. Rtg-графiя ОГК, контроль. Д — 0,35 мЗв, у прям!й проекц!!, № 121456. Легенева тканина без вогнищевих та !нф!льтративних зм1н. Корен1 структурн1. 27.08.2016 р. о 18:00 хвора переведена на самостшне дихання через трахеостом1чну трубку з подачею зволоженого кисню з FiO2 5 л/хв. SaO2 — 98 %. 29.08.2016 р. о 14:30 п1д загальним зне-болюванням проведено ФБС. Прилад введено через трахеостом1чну трубку. У просв!тах бронх1в значна к1льк1сть в'язкого, прозорого, блискучого секрету, який евакуйовано в!дсмоктувачем. Слизова оболонка бронхов з обох стор!н г1перемована, пом1рно набрякла. П1сля санацй розчином декасан прох!дн!сть бронх1в в!дновле-на з обох сторш.
Висновок: двоб1чний обструктивний ендобронх!т з астматичним компонентом. Хвора 4 рази консульто-вана неврологом (18, 23, 25, 30.08.2016 р.), два рази — пульмонологом (19, 22.08.2016 р.). Проводилась Rtg-граф1я ОГК у динам!ц! (18, 19, 22, 26.08.2016 р.).
30.08.2016 р. Дихання самостшне через трахеостому, адекватне, без подач1 кисню, сатуращя кров1 97 %. Стан хворо! середньо! тяжкост!, стаб!льний, з позитивною динам!кою. При св1домост1, контактуе похитуванням голови, !нструктаж виконуе правильно. Активн1 рухи в прав1й половин1 т1ла дещо слабш1 за л1ву. Шк!рн! покриви т!ла та видим1 слизов1 оболонки звичайного за-барвлення, тепл1, зволожен1. Тони серця приглушен!, чиста, ритм!чн!. У легенях дихання жорстке, на тл1 якого поодинок1 сух1 хрипи, у нижн1х в1дд1лах ослаблене си-метрично. Температура т1ла — 36,6 °С, АТ — 120/80 мм рт.ст. Пульс — 84 уд/хв, ритм1чний, задов!льних якос-тей. ЧД — 18/хв. Язик вологий, обкладений б1лим на-льотом. Жив1т м'який, безбол1сний, перистальтика простежуеться на всьому протяз!. Харчуеться самост!й-но, без зонда. Д1урез достатн1й.
31.08.2016 р. Трахеостом1чну трубку забрано. Накладено асептичну пов'язку.
ЗАК в!д 31.08.2016 р.: НЬ — 136 г/л, L — 4,7 Г/л, Е — 1 %, П — 4 %, С — 76 %, Л — 17 %, М — 2 %, ШОЕ — 10 мм/год. ЗАС — без особливостей.
На ЕКГ в!д 19.08.2016 р. — позитивна динам!ка: ф!бриляц!ю передсердь зм!нюе синусова тах1кард1я, 112 уд/хв.
Пост!йно в динам!ц! проводили мониторинг показ-ник!в лабораторно-кл1н1чних обстежень.
01.09.2016 р. хвору в стаб!льному стан! для проведення подальшо! терап!! переведено в пульмонолог1чне в!д-д!лення л1карн1, з якого вона виписана в задов1льному стан1 12.09.2016 р. 1з в1дпов1дними рекомендац1ями.
Заключний кл!н!чний д1агноз: двоб1чна НП IV гру-пи, в S1—S2 верхн1х часток обох легень (18.02.2016 р.)
1з тенденщею до злиття в них та з множинними м'якими др1бновогнищевими т1нями легенево! тканини (19.02.2016 р.), тяжкий переб!г, висока група ризику V. ЛН III. Одужання. Ускладнення основного: !нфекц!й-но-токсичний шок. Атон!я м'яз1в грудно! кл1тки та д!а-фрагми. Ппоксичний набряк ГМ. Бронх1альна астма, персистуючий переб1г, неконтрольована. Розс!яний склероз, церебросп1нальна форма, рецидивуючо-ре-м!туючий переб1г з проявами тетрапарезу, глибшого в ногах, вестибулоатактичного синдрому та пом1рно вираженими когн1тивними розладами.
Результати та обговорення
При ретельному вивченн1 анамнезу та запис1в у ам-булаторн1й картц1 хворо! встановлена така посл!дов-н1сть патолог1чних перетворень. У кв!тн! 2002 року д1агностують синдром Меньера, скерована на КТ ГМ (31.05.2002 р.) — патолопчних зм!н не виявлено. Ф!зичн! параметри КТ i МРТ ГМ дотримуються зг!дно з д!агнос-тичними критер1ями. У с!чн! 2004 року перенесла грип 1з вираженим нейротоксикозом на тл1 психоемоц!йно-го та ф1зичного виснаження. В кв!тн! 2004 року далися взнаки насл1дки перенесено! нейро1нфекц1!: головний б!ль, головокруж!ння, нудота, слаб1сть у прав!й руц1, порушення ходи. 15.06.2004 р. оглянута окул!стом п!с-ля скерування невролога при скаргах на неч!тк!сть зору i дво!ння в очах. VIS OD/OS = 0,3/0,4 з Sph. — 1,0 = 0,8 на OD, а на OS — не коригуеться. Тенз!о пальпаторно в норм!. Поля зору концентрично звужен! на 10—15 гра-дус1в з обох стор1н. На OS — залишков1 явища перене-сеного уве!ту, що мав в'ялий переб1г. Очне дно: ДЗН — границ! чига, бл!д!, сп!вв!дношення судин артерш/ вен — 1 : 2, 1 : 3, р!вном!рно звужеш, звивисть Д!агноз: анг!оспазм штивки Ои. Залишков! явища перенесеного уве!ту OS, що мав в'ялий перебш Часткова атроф!я ДЗН обох очей. 18.07.2006 р. вперше встановлена II група швалщноста з приводу РС. До цього лкувалась амбула-торно та стацюнарно у невролога та окулюта. Пройшла МРТ-обстеження ГМ у 2005 рощ у м. Львов!, в 2006 рощ повторно в м. Киев! та в 2007 рощ — в м. Р!вне, у шчш 2008 року — в кшшщ «Борис» м. Киева, в 2011 рощ — у Льв!вському обласному кшшчному д!агностичному центр!, 23.08.2016 р. — у Стрийськш ЦРЛ.
МРТ голови в!д 15.03.2005 р. Режим сканування TIW, T2W. Зр!зи: акшальш, коронарш, саг!тальн!. Су-пратентор!ально паравентрикулярно б!латерально в бь л!й речовин! ГМ i стовбура мозку л!воруч в!зуал!зуються множинн! вогнища г!пер!нтенсивного сигналу в Т2- та FLAiR-режим!, неправильно! форми, зливного характеру. Шлуночки мозку в!льн!, розширеш. Висновок: множинн! вогнища лейкомаляц!!.
МРТ ГМ ¡з контрастним п!дсиленням/магнев!т 0,2 мл/кг маси тта в!д 13.06.2007 р. Боков! шлуночки мозку пом!рно розширеш (проекщя тгла 15 мм), симе-тричн!, в б!л!й речовин! обох гемюфер перивентрику-лярно, по ходу медулярних вен та юкстакортикально, в п!дкоркових ядрах (таламус), мозочку, в мосту та проекци довгастого мозку визначаються множинн!, гшерш-тенсивш в Т2- та FLAiR-режим! вогнища розм!ром в!д
4 до 12 мм. Мозолисте тло потоншене: в проекци тiла 2 мм, деколи — 2—3 мм, валика — 2 мм. У правш гемю-ферi визначаються два вогнища з характерним кшьце-подабним пщсиленням сигналу. Висновок: МРТ-ознаки демiелiнiзуючого захворювання ГМ (SD) в активнш фазi.
15.04.2008 р. дослiдження на антитта до вiрусу 1му-нодефщиту людини (В1Л) методом iмуноферментного аналiзу — результат негативний. Антитiла до В1Л не виявленi. Результат аналiзу на вiрус простого герпесу (HSV) 1-2-го типу на антитiла IgG вiд 15.04.2008 р.: HSV1 — 2,4 (позитивний), а HSV2 — 0,8 (негативний).
МРТ ГМ вщ 19.12.2008 р. без внутршньовенного контрастування i з таким. Гадовiст 7,5. Вщзначаються множиннi (бiльше як дев'ять) гшерштенсивш вогнища до 10 мм в поперечнику в Т2- та FLAiR-режимi, що роз-мiщуються в бшй речовинi пiвкуль ГМ i паравентрику-лярно з обох сторш. Це вказуе на наявнiсть демiелiнiзу-ючого процесу РС. Пiсля введення контрасту характер вогнищ не змшився (стабiлiзацiя процесу).
МРТ ГМ вщ 27.06.2011 р. у заданих вище режимах. Шлуночкова система поширена: боковi шлуночки симе-тричнi, розмiром на рiвнi лобних рогiв до 12 мм, третш — до 12 мм, разом iз четвертим розмщеш по серединнiй лши. Субарахно'!дальний простр поширений конвекси-тально, щтини мозку — розширенi. Перивентрикуляр-но бтатерально в бiлiй речовинi гемiсфер ГМ виявлено множинш вогнища зливного характеру з посиленим сигналом в Т2- та FLAiR-режимi, iзогiпоiнтенсивним у режимi Т1. Висновок: ознаки демiелiнiзуючого захворювання ГМ, найiмовiрнiше SD, у виглядi синдрому мультифокально-дегенеративно! лейкоенцефалопати.
Електроенцефалографiя в1д 16.05.2012 р. На фош поширених дифузних зм1н електроактивностi ГМ спо-стерiгаються вогнищевi зм1ни у вигляд! спалахiв гшер-синхронного альфа-ритму в прецентрально-пм'яно-потиличних дiлянках ф > S). Дослiдження основних церебральних метаболiтiв (КАА, Сг, Cho, т1ш) в1д 07.07.2015 р. св1дчить, що виявлеш осо6ливост1 церебрального метаболiзму е наслiдком демiелiнiзуючого захворювання, що мало тривалий перебiг, з найбтьшою ймов1рн1стю РС. Зг1дно з дiагностичними критерiя-ми РС (Мак-Дональд, 2005) на сери МРТ, проведених у хронолопчному порядку, спостерiгаються такi кри-тери (3 з 4): > 1 вогнище, що накопичуе контраст, або 9 Т2 гшерштенсивних вогнищ; > 1 iнфратенторiальне вогнище; > 1 вогнище поблизу кори ГМ; > 3 перивен-трикулярних вогнищ [5]. Хвора перюдично лiкувалась стацюнарно у неврологiчних вщдтеннях р1зних лша-рень, зокрема у Льв1вськ1й ОКЛ, де И було консульто-вано проф. Т.1. Негрич. У пащентав з РС будь-яка штер-курентна iнфекцiя, особливо на тл1 хрошчного захворювання легень, у даному випадку бронхiально! астми, часто призводить до розвитку гострих запальних процешв системи органiв дихання, в тому числ1 пневмони, нер!д-ко з тяжким перебиом. Згщно з наказом МОЗ Укра!ни № 128 в!д 19.03.2007 р. «Негосттальна та нозокомiаль-на (госпiтальна) пневмонiя у дорослих ошб: етiологiя, патогенез, класифшащя, дiагностика, антибактерiаль-на тератя», видтяють малi та великi критери тяжкого
перебiгу НП. 1з малих критерив у хворо! вщзначались: ЧД — 30/хв, порушення свщомосп, сатурацiя кисню менше нiж 90 % (за даними пульсоксиметра), систолГч-ний АТ < 90 мм рт.ст. i дiастолiчний АТ < 60 мм рт.ст., двобiчне та багатовогнищеве ураження легень. А з великих критерив — потреба у ШВЛ, швидке прогресування вогнищево-шфтьтративних змiн у легенях, зростання розмiрiв iнфiльтрацi! бГльше нiж на 50 % протягом най-ближчих двох дiб, iнфекцiйно-токсичний шок. Про тяжкий переби НП свiдчить наявнють у хворо! не менше 2 малих або 1 великого критерив, кожен з яких достовГр-но шдвищуе ризик летального наслiдку. За результатами численних клЫчних рандомiзованих дослщжень, зокрема Pneumonia Outcomes Rosearch Team, видiляють три групи прогностичних факторiв щодо небезпеки фатального наслщку: I i II групи, вщповщно основна i додатко-ва, до яких входять вищезгаданi малi та великi критери, до III групи належить преморбiдний фон хворого, наявнють тих чи шших захворювань до початку нового захворювання (РС, хрошчне запальне захворювання легень у виглядГ бронхiально! астми, як у нашо! хворо!). КрГм того, у не! спостерiгався синдром системно! запально! вщповщ органiзму на даю рiзноманiтних сильних по-дразниыв, що проявляеться iнфекцiйно-токсичним, септичним станом. Для нього обов'язкова наявнють не менше двох критерив: ЧСС — 101/хв, ЧД — 30/хв, лейкоцитоз — 19,8 Г/л, що спостериалося у хворо! [6].
До полГморфГзму клшши РС належить i ураження ор-ганiв дихання внаслщок полiнейропатi!, чому сприяють: зниження екскурси, дихальних руив грудно! клики, гли-бини вдиху i видиху, застш i накопичення трахеобронхо-легеневого секрету, рГзних мiкроорганiзмiв, полютантiв
1 алергешв внаслiдок дисрегуляци'/дисфункци саноге-нетичних механiзмiв евакуаци'/очищення трахеоброн-хiального дерева, звуження просвгту бронхгв внаслiдок хрошчного запалення i спазму, розвиваеться гшокшя. Дезадаптащя, дискоординацiя руив, когнггивш прояви (дисметаболiчна, гiпоксична енцефалопатiя) обмежували можливють належного, адекватного контролю перебiгу бронхiально! астми, шгаляцшного прийому призначено-го пульмонологом серетиду евохалер в дозГ 25 мкг/125 мкг
2 рази/добу. Додаткова шфекщя на сприятливому для не! преморбщному фош викликала двобГчну НП тяжко! фор-ми з високим ризиком летального наслщку.
Висновки
Оргашзм сучасно! людини внаслщок скупченост на обмеженш виробничш/житловш площГ та шгенсив-них мГграцшних процешв е резервуаром багатьох видГв збудниив захворювань. Про це свщчать Гмунофермент-ш методи дГагностики. Основним в етюпатогенезГ багатьох захворювань е токсемГя рГзного походження та порушення мшроциркуляци.
Розвиток i прогресування РС залежить вщ мульти-факторних шфекцшно-токсичних/алерпчних впливГв на оргашзм людини.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нють конфлшту штерешв при пщготовщ дано! статп.
Список лператури
1. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. — Изд. 3-е, испр. и дополн. — СПб. : Гиппократ +, 2004. — С. 411413.
2.1нтернет-джерела.
3. Вибрат питання внутрштх хвороб / За ред. проф.
B.1. Вдовиченка. — Вид. 3-те, доп. I перероб. — Льв1в, 2010. —
C. 65-70.
4. БМЭ в 30 т. / За ред. акад. Б.В. Петровського. — 3-те вид. — М.: Радянська енциклопедгя, 1983. — Т. 21. — С. 539-543.
5. Негрич Т.1. Запалення г нейродегенерацгя в патогенезг роз-Ыяного склерозу/Негрич Т.1. //Науково-практична конференцы «Карпатськг читання». Матергали. — Ужгород, 25—28 червня 2008. — С. 28-31.
6. Сучаст класифжаци та стандарти лжування розпо-всюджених захворювань внутрштх оргатв / За ред. проф. Ю.М. Мостового. — 14-те вид., доп. I перероб. — Вгнниця: ДП «ДКФ», 2012. — С. 11-20, 128-136.
7. Дейкун М. Нащональною 1деею мае стати життя I здоров 'я людини/М. Дейкун//Ваше здоров 'я. — 2017. — № 3—4 (1392-1393). — С. 11.
Отримано 12.10.2017 ■
Ломей Я.И., Игнатов А.И., Ломей Ю.Я., Остапюк В.В.
Стрыйская центральная районная больница Львовской области, г. Стрый, Украина Двусторонняя негоспитальная пневмония на фоне рассеянного склероза и бронхиальной астмы
Резюме. Сегодня наблюдается тенденция к омоложению заболеваний и их сочетания, коморбидность, как то: рассеянный склероз (РС), хроническое обструктивное воспалительное заболевание легких, пневмония. Своевременное обращение родных больной за медицинской помощью, умелая, разносторонне направленная интенсивная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) привели к желаемому выздоровлению пациентки от двусторонней негоспитальной пневмонии (НП) с тяжелым течением и высоким риском летального исхода. События в этом случае развивались
таким образом: хронический стресс — ослабление защитных сил организма — нейроинфекция — РС — бронхиальная астма неконтролируемая — двусторонняя НП IV группы тяжелого течения с высоким летальным риском — интенсивная терапия в ОРИТ — выздоровление — дальнейший контроль течения РС и бронхиальной астмы.
Ключевые слова: нейроинфекция; рассеянный склероз; неконтролируемая бронхиальная астма; двусторонняя негоспитальная пневмония тяжелого течения; интенсивная всесторонняя терапия в ОРИТ
Ya.I. Lomei, O.I. Ignatov, Yu.Ya. Lomei, V.V. Ostapyuk Stryi Central District Hospital, Stryi, Lviv Region, Ukraine
Bilateral community-acquired pneumonia on a background of multiple sclerosis and bronchial asthma
Abstract. Patient's relatives seek timely medical care, and proper, comprehensive therapy in the intensive care unit leads to the desired recovery of a female patient with severe bilateral community-acquired pneumonia at high risk of death. The events in this case occurred as follows: chronic stress — weakening the body's defenses — neuroinfection — multiple sclerosis — uncontrolled asthma —
severe bilateral community-acquired pneumonia group IV, at high risk of death — therapy in the intensive care unit — recovery — follow-up control of multiple sclerosis and bronchial asthma. Keywords: neuroinfection; multiple sclerosis; uncontrolled asthma; severe bilateral community-acquired pneumonia; comprehensive therapy in the intensive care unit
