CC BY
20
УДК 616.8-085.213+614.253.83-051
МАРДЗВ1КВ.М.1, МАРДЗВ1КМ.В.2
1 Хмельницька м'юька л!карня
2 Хмельницький обласний госп'паль ¡нвал/д/в ВВВ
AOCBiA ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ МЕДИАН У ПАШвНЛВ i3 ВТОРИННИМ СИНДРОМОМ НЕСПОШНИХ Нiг
Резюме. Стаття присвячена особливостям дiагностики йр1зноматттю клтчних nроявiв первинного та вторинного синдрому неспокшних шг. Наведено основн рейтинговi шкали для оцтки клтчного переб^у вказано'1 патологп. Доведено ефектившсть застосування препарату Медтан у дозi 1200мг у лжувант вторинного синдрому неспокшних шг на основi отриманих даних власного спостереження за 63 патентами з дiабетичною полшейропатiею.
Ключовг слова: синдром неспокшних тг, цукровий дiабет 2-го типу, дiабетична полтейропат1я, Медiтан.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Синдром неспокшних шг (СНН) — стан, що характеризуемся неприемними вщчуттями в нижшх кшщвках, що з'являються у споко! (частше у вечiр-нш i нiчний час) та змушують хворого здiйснювати рухи, що полегшують !х, i часто стають причиною порушення сну. Слiд зазначити, що вперше СНН був описаний Томасом Вшлюом у 1672 р. Вагомий внесок у вивчення синдрому зробив шведський невролог К.А. ЕкЪош, який у 1945 рош проаналiзував 53 випадки СНН, описав основш клшчш прояви i напрями терапп, завдяки чому СНН назвали синдромом Екбома [1, 10].
Вщповщно до сучасних даних поширешсть СНН серед дорослого населення становить 2—5 % [6, 17].
СНН зус^чаеться в уах вшових групах, однак в оаб середнього та похилого вшу його поширешсть сягае 10—35 %. Проте не менше шж в 1/3 випадшв СНН мае прояви i в ошб молодого вiку [2, 20]. У жшок СНН зустрiчаеться в 1,5 раза частше, нiж у чоловтв. На думку деяких дослiдникiв, ця диспропоршя iснуе за рахунок того, що жшки частiше звертаються по медичну допомогу з приводу СНН [5]. Слщ заува-жити, що близько 15 % випадыв хрошчно! шсомнп пов'язано з СНН [11].
Бшьше нiж у половинi випадшв СНН виникае за вiдсутностi будь-якого невролопчного або соматич-ного захворювання. Видiляють первинний (щопатич-
ний) i вторинний СНН. К.А. ЕкЪош уперше описав сiмейний компонент первинного СНН. Кшшчш спостереження свiдчать про те, що принаймш 60 % оаб з iдiопатичним СНН мають обтяжений сiмейний анамнез. Описано можливють автосомно-домiнантного типу наслiдування з майже повною пенетрантнiстю, але варiабельною експресивнiстю патологiчного гена. Передбачають як пол^енну, так i моногенну природу захворювання. У деяких ам'ях виявлений зв'язок СНН iз локусами на 9, 12, 14-й хромосомах. Можливо, у значнш частинi випадкiв захворювання мае мульти-факторну природу та виникае в результат складно! взаемодп генетичних i зовнiшнiх факторiв [3, 5, 11].
Пашенти з первинним СНН мають тенденцш до дебюту в бшьш ранньому вiцi (до 45 роыв), симптоми зазвичай збер^аються протягом усього життя, проте !х iнтенсивнiсть може значно змiнюватись, тимчасово посилюючись шд час вагiтностi, стресу, шсля штен-сивних фiзичних навантажень. У бтьшосп випадкiв iз часом мае мюце тенденцiя до повшьного наростання симптомiв, можуть спостерiгатися перюди стацю-нарного перебiгу або ремюп, що продовжуються до кiлькох роыв [3].
Зазвичай вторинний СНН виникае шсля 50 роыв, на тлi деяких соматичних або невролопчних захворю-вань, при цьому клiнiчнi прояви розвиваються вщ-носно швидко, не мають ремюп та характеризуються
тяжким nepe6iroM. Вторинний СНН cnocTepiraeTbCH при великш кiлькостi захворювань i сташв, однак основними етюлопчними факторами залишаються затзодефщитна анемiя, вагiтнiсть, ниркова недостат-шсть i полшейропатп [15, 12]. Недостатшсть залiза e одним i3 найбшьш важливих факторiв у розвитку цього синдрому.
Необхщно пам'ятати, що серед лабораторних по-казникiв найбiльш шформативним e рiвень феритину, а не вмют сироваткового залiза [3, 16].
Даш ешдемюлопчних дослiджень свiдчать про те, що симптоми СНН розвиваються у близько 20—25 % ваптних, частiше в III триместр^ i зникають незабаром шсля пологiв. Основнi причини поеднан-ня СНН i3 вагiтнiстю вiрогiдно не вiдомi. 1снують гiпотези, зпдно з якими розвиток цього синдрому пов'язаний не лише з дефщитом залiза, фолieвоl кислоти, а також iз гормональними змiнами у ви-глядi збiльшення рiвнiв пролактину, прогестерону та естрогену [6, 13]. Серйозною кшшчною проблемою СНН е у хворих з уремieю, що спостер^аеться в 15—70 % пацieнтiв [21]. Патогенез цього синдрому при термшальнш стадп нирково! недостатностi остаточно не з'ясовано, однак значна роль при цш патологи також выводиться дефщиту залiза в органiзмi. Частими причинами вторинного СНН e полшейропатп, як набут (алкогольна, дiабетична, амшощна, порфiрiйна), так i спадковi. При поль нейропатiях СНН зустрiчаeться при переважному ураженш аксонiв iз залученням у процес тонких сенсорних волокон. За даними рiзних авторiв, по-ширешсть СНН при полiнейропатiях знаходиться в межах вщ 5 до 54 % [12]. Слщ вiдмiтити, що ви-падки СНН також було описано при гшотиреоз^ тиреотоксикозi, хрошчних обструктивних захво-рюваннях легенiв, ревматоидному артритi, хворобi Шегрена, порфiрil, тяжкш серцевiй недостатностi, розсiяному склерозi, ураженнях спинного мозку й шших захворюваннях [14, 21]. У деяких випадках СНН спостериався в пацieнтiв iз хворобою Паркш-сона, проте серед дослщнишв немаe eдиноl думки про частоту, iз якою трапляeться СНН саме при цш хворобi. Iнодi прояви СНН можуть спостерiгатись у перюд стресу у здорових оаб або пiсля штенсив-ного фiзичного навантаження, при надлишковому вживаннi напо1в iз високим вмiстом кофешу, алкоголю. Викликати або пiдсилити СНН можуть рiзнi лiкарськi препарати, перш за все нейролептики, трицикшчш антидепресанти, шпбггори зворотного захвату серотонiну, препарати лтю, нiфедипiн та iншi антагошсти кальцiю [10].
Дiагноз СНН Грунтуeться на чотирьох ключових ознаках, що вказаш у критерiях (Diagnostic Criteria for RLS, 2012):
1. Непртемш вщчуття в ногах, що змушують до рухово1 активностi.
2. Прагнення здiйснювати рухи або неприемш вiдчуття виникають або посилюються в споко'1.
3. Прагнення здшснювати рухи або неприемнi вiдчуття полегшуються або повнiстю зникають при рухах.
4. Прагнення здшснювати рухи або неприемш вщчуття бшьш вираженi у вечiрнiй i нiчний час.
У переважнш бiльшостi випадкiв ретельного ана-лiзу скарг i клiнiчноi картини цшком достатньо для встановлення дiагнозу СНН [8]. Важливо проводити диференцiальну дiагностику з нiчними крампi, акатизь ею, судинною патологiею нижнiх кiнцiвок i полшейро-патiею. Найчастiше диференцiальна дiагностика СНН проводиться саме з полшейропапею. Це пов'язано з деякими труднощами, оскiльки на тлi невропатп, особливо дiабетичноi, уремiчноi, може спостерiгатися розвиток вторинного СНН. Кшшчна картина полшейропатп зазвичай представлена сенсорними порушен-нями та симптомами вегетативних розладiв. Сенсорнi розлади проявляються болем i парестезiями, що часто посилюються у вечiрнiй i нiчний час i порушують сон. Досить часто в таких пашенпв зустрiчаеться СНН, що розглядаеться як вторинний щодо невропатп. З iншого боку, у деяких пашенпв iз первинним СНН при дослщженш виявляють приховану аксонопатiю, що шдтверджуе роль периферичного вщдту нервово! системи в патогенезi цього синдрому [9, 15].
Вщомо, що вичизняна фармакологiчна фiрма «Фармак» е виробником препарату Медиан, дiюча речовина якого — габапентин. Форма випуску препарату — капсули iз дозуванням 100, 300 та 400 мг дшчо'1 речовини. Препарат належить до групи анти-конвульсанпв. Слщ зазначити, що габапентин е амь нокислотою, що за хiмiчною структурою подiбна до гальмiвних медiаторiв гамма-амiномасляноi кислоти (ГАМК). Проте вш не взаемодiе з рецепторами ГАМК, не трансформуеться в процес метаболiчних реакцiй ш в ГАМК, нi в агошсти ГАМК, не iнгiбуе захват або розщеплення ГАМК, також габапентин не зв'язуеться з бшками плазми кровь Препарат проникае через гематоенцефалiчний бар'ер, його концентрашя у спинномозковiй рщиш становить близько 20 % вщ-повiдноi рiвнозначноi концентрацп плазми кровь Габапентин практично не метаболiзуеться в органiзмi людини, не викликае шдукцп або гальмування фер-ментiв печшки, вiн мае широкий спектр застосування та рекомендований для лшування СНН вторинного генезу, особливо у хворих iз полшейропапею та на-явним больовим синдромом.
Мета дослщження — оцшка ефективност препарату Медиан у пацiентiв iз вторинним синдромом неспокшних нiг.
Матерiали та методи
Шд нашим спостереженням знаходились 63 паць енти. Умовно всiх хворих було розподшено на основну
та контрольну групи. До основно! групи увiйшли 43 пацieнти, i3 них було 46,5 % (20) чоловтв, 53,5 % (23) — жшок. Середнiй вш становив у чоловшв 67,0 ± 3,5 року, у жшок — 65,0 ± 3,2 року.
До контрольно! групи увшшли 20 пацieнтiв — 10 чоловшв i 10 жiнок. Пашенти обох груп страждали вiд цукрового дiабету 2-го типу. Середня тривалють перебiгу хвороби була в межах 8,7 ± 2,1 року. Слiд за-значити, що в 90,6 % (39) хворих основно! та у 85,0 % (17) хворих контрольно! групи цукровий дiабет 2-го типу був у стадп субкомпенсацп. На основi загально-прийнятих критерпв у хворих основно! та контрольно! групи було дiагностовано тяжке ускладнення перебiгу цукрового дiабету 2-го типу у виглядi дiабетично!' по-лшейропатп. В основнiй групi в 74,5 % (32) пашенпв було виявлено симетричну сенсорну, а у 25,5 % (11) пащенпв — сенсомоторну форму дiабетично! поль нейропати. У контрольнш групi сенсорну форму було дiагностовано у 80 % (16) випадшв, а сенсомоторну — у 20 % (4) випадыв вщповщно.
У хворих обох груп на основi критерпв вiдповiдно до консенсусу IRLSSG (Diagnostic Criteria for RLS 2012) було дiагностовано вторинний СНН.
1з метою встановлення ступеня тяжкостi клiнiчних проявiв та оцiнки ефективност лiкування СНН ви-користовували сучасш рейтинговi шкали:
— Мiжнародну шкалу СНН (The International Restless Legs Syndrome scale — IRLS) — 10-компо-нентна шкала з бальним дiапазоном вiд 0 (найкра-ще) до 40 (найгiрше), за допомогою яко! оцiнювали iнтенсивнiсть та частоту первинних проявiв хвороби, асоцшоваш розлади сну i !! вплив на настрш i повсякденне функцюнування та класифiкували за ступенем тяжкост — легкий (1—10 балiв), помiрний (11—20 балiв), тяжкий (21—30 балiв) або дуже тяжкий (31-40 балiв);
— шкалу загального враження вiд клiнiчного по-лiпшення (The Clinician Global Impression Improvement scale) — рейтингова шкала, де оцшювали тяжшсть захворювання i полiпшення порiвняно з вихщним станом хворого в балах вщ 1 (виражене полiпшення) до 7 (виражене попршення), а також терапевтичний i побiчнi ефекти лшування; клiнiчно значущими кри-терiями вщповщ на лiкування були оцiнка пашента
як «ютотне полшшення» (much improved) i «дуже виражене полшшення» (very much improved).
Пашенти контрольно! групи отримували терапш, рекомендовану при цукровому дiабетi 2-го типу та дiабетичнiй полiнейропатi! (корекцiя рiвня глюкози кровi метаболiчна, антиоксидантна терапiя, вiтамiни групи В), у свою чергу, пащентам основно! групи до загального лшування було призначено препарат Медиан у дозi 1200 мг на добу за один прийом у ве-чiрнiй час. Стацiонарний курс лшування в середньому становив 16,5 ± 1,5 доби.
Результати та Тх обговорення
Пaцieнти основно! та контрольно! групи iз наявним вторинним СНН скаржились на вiдчуття «ворушiння» шд шкiрою, проходження електричного струму та вщчуття дискомфорту, що примушувало !х ворушити ногами. Описaнi вiдчуття були локaлiзовaнi пере-важно в глибиш гомiлок, меншою мiрою — у стопах i стегнах та зазвичай виникали з обох сторiн. Чим довше пaцieнти знаходились у сташ спокою, у положеннi сидячи та особливо лежачи, тим швидше в них було вiдмiчено виникнення неприемних вщчутпв i бажан-ня до здшснення рухiв. Щоб полегшити свш стан, хворi були вимушенi витягувати або згинати кшшвки, струшувати, розтирати чи масажувати !х, повертатися в лiжко, вставати й ходити по ымнап, переминатися з ноги на ногу. Пашенти вiдмiчaли, що шд час ходьби неприeмнi вiдчуття зменшувались, однак вони знову з'являлися шсля того, як рухи припинялися. Зазвичай прояви СНН виникали увечер^ у середньому через 15-30 хвилин шсля того, як хворий лягав у лiжко. Якщо пaцieнт не змп заснути, неприeмнi вiдчуття починали турбувати його приблизно до 2-3-! години ноч^ пiсля чого швидко зменшувалися й поступово зникали.
Слiд зауважити, що в процес обстеження в па-цieнтiв основно! групи у 69,7 % (30) випадшв було встановлено помiрний ступiнь, а в 30,3 % (13) випад-шв — тяжкий ступiнь клiнiчних проявiв СНН. У свою чергу, у контрольнш груш помiрний ступiнь клшчних проявiв було дiaгностовaно в 65,0 % (13) пашенпв, у 35,0 % (7) — тяжкий стушнь вщповщно.
Клiнiчно значущими критерiями вщповщ на лiку-вання ми визначали зниження тяжкостi СНН iз дуже
Таблиця 1. Динам1ка зм1ни ступеня тяжкост кл1н1чних прояв1в СНН за шкалою IRLS
Стушнь тяжкосл Початок л^ування День виписки
Основна група Контрольна група Основна група Контрольна група
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Легкий (1-10 балiв) - - - - 28* 65,1 - -
Помнрний (11-20 балiв) 30 69,7 13 65,0 14* 32,5 15 75,0
Тяжкий (21-30 балiв) 13 30,3 7 35,0 1 2,4 5 25,0
Дуже тяжкий (31-40 балiв) - - - - - - - -
Примтка: * — в1рогщн1сть в 'щм 'шностей р < 0,05.
тяжкого або тяжкого до середнього або легкого сту-пеня та зменшення сумарно! кiлькостi балiв на > 50 % порiвняно з початковим (вщповщно до мiжнародно! шкали СНН).
У табл. 1 наведено динамшу змши ступеня тяжкостi клiнiчних проявiв у пащенпв обох груп i3 вторинним СНН вщповщно до шкали IRLS на день надходження й на момент виписування 3i стацiонару. Таким чином, вщповщно до даних табл. 1 за перюд стацiонарного лшування в 93,3 % (28) хворих стушнь прояву СНН i3 помiрного став легким, а у 92,3 % (11) — i3 тяжкого став помiрним. У той час як у контрольны групi за перюд стацюнарного лiкування вiрогiдно позитивну динамшу на фонi стандартно! терапп було виявлено лише у 2 пащенпв.
Було встановлено вiрогiдне зниження сумарно! кшькосп балiв на > 50 % порiвняно з початковим, а саме середнш бал при помiрних проявах знизився з 18,3 ± 1,5 до 7,2 ± 1,2 (р < 0,05), при тяжких проявах — iз 27,4 ± 2,1 до 12,1 ± 1,3 (р < 0,05) вщповщно.
За рейтинговою шкалою загального враження вщ клiнiчного полiпшення (CGII scale) серед пащенпв основно! групи iз позитивною динамiкою терапев-тичну ефектившсть було визначено як «ютотне полшшення» в 32 (82,1 %) випадках та «дуже виражене полшшення» в 7 (17,9 %) випадках вщповщно. Слiд зазначити, що в 3 пацiентiв ефективнiсть було визначено як «помiрне полшшення».
Отже, на нашу думку, використання препарату Медиан у середнш рекомендованш терапевтичнш дозi в 1200 мг е достатньо ефективним у лшуванш вторинного синдрому неспокшних нiг пашенпв iз дiабетичною полiнейропатiею на фош цукрового дiабету 2-го типу та суттево покращуе якiсть !х життя.
Висновки
1. Вторинний СНН на фош дiабетичноl полшейро-патп — доволi поширене неврологiчне захворювання, дiагностика якого не вимагае складних i трудомiстких дослiджень i базуеться на кшшчному аналiзi симпто-мiв, що виявляються в пацiента.
2. Препарат Медиан продемонстрував високу ефектившсть у лшуванш вторинного СНН на фош дiабетичноl полшейропатп та може бути рекомендо-ваним для широкого застосування.
3. Вторинний СНН е контрольованим захворю-ванням, а отже, рання дiагностика й рацюнально пiдiбрана терашя можуть значно полiпшити якiсть життя бшьшосп пацiентiв.
Список лiтератури
1. Аверьянов Ю.Н., Подчуфарова Е.В. Синдром беспокойных ног//Неврологический журнал. — 1997. — № 3. — С. 12-16.
2. Левин О.С. Синдром беспокойных ног // Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / Под ред. В.Н. Штока. — М, 2000. — С. 124-138.
3. Левин О.С. Синдром беспокойных ног//Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — С. 425-434.
4. Обухова А.В., Артемьев Д.В. // Синдром беспокойных ног//Cons. Med. — 2010. — № 96(12). — С. 72-7.
5. Allen R.P., Walters A.S., Monplaisir J. et al. Restless legs syndrome// Slep. Med. — 2003. — V 4. — P. 101-119.
6. Allen R.P. Contraversies and challenges in defining etiology and pathophysiology of restless legs syndrome // Am. J. Med. — 2007. — V. 120. — S. 13-21.
7. Becker P.M., Jamieson A.O., Brown W.D. Dopaminergic agents in restless legs syndrome and periodic limb movements of sleep: response and complications of extended treatment in 49 cases// Sleep. — 1993. — V 16. — P. 713-716.
8. Brindani F., Vitetta F., Gemignani F. Restless legs syndrome: differential diagnosis and management with pramipexole // Clin. Interv Aging. — 2009. — № 4. — Р. 305-13.
9. Chokroverty S. Differential Diagnosis of restless legs syndrome //Restless Legs Syndrome/Ed. by W.A. Hening, R.P. Allen, S. Chokroverty et al. — Elsevier, 2009. — Р. 111-118.
10. Ekbom K.A. Restless legs //Acta Med. Scand. — 1945. — V. 158. — P. 5-123.
11. Earley C.J. Restless legs syndrome // N. Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — P. 2103-2109.
12. Gemignani F., Brindani F., Negrotti A. Restless legs syndrome and polyneuropathy//Mov. Disord. — 2006. — V. 21 (8). — P. 1254-1257.
13. Hening W., Walters A.S., Allen R.P. et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study//Sleep Med. — 2004. — V. 5 (3). — P. 237-246.
14. Natarajan R. Review ofperiodic limb movement and restless legs syndrome// J. Postgrad. Med. — 2010. — V. 56 (2). — P. 157-162.
15. O'Keeffe S.T. Secondary causes of restless legs syndrome in older people // Age and Ageing Advance Access published. — 2005 May. — № 10. — P. 2005.
16. Patrick L. Restless Legs Syndrome: Pathophysiology and the Role of Iron and Folate //Alternative Medicine Review. — 2007. — V. 12, № 2.
17. Paulus W., Trenkwalder C. Pathophysiology of dopaminergic therapy — related augmentationin rextlesslegs syndrome // Lancet Neurology. — 2006. — V. 5. — P. 878-886.
18. Phillips B., Young T., Finn L. et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults // Arch. Int. Med. — 2000. — V. 160. — P. 2137-2141.
19. Saletu M., Anderer P., Saletu-Zyhlarz G. et al. Restless legs syndrome (RLS) and periodic limb movement disorder(PLMD) acute placebo-controlled sleep laboratory studies with clonazepam // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2001. — V. 11. — P. 153-161.
20. Ulfberg J., Nystrom B., Carter N. et al. Prevalence of restless legs syndrome among men aged 18 to 64 years: an association with somatic disease and neuropsychiatric symptoms // Mov. Disord. — 2001. — V. 16. — P. 1159-1163.
21. Winkelmann J., Prager M., Lieb R. et al. Anxietas tibiarum. Depression and anxiety disorders in patients with restless legs syndrome //J. Neurol. — 2005. — V. 252(1). — P. 67-71.
Вперше опублковано в журналi «Практикуючий лкар», 2014, № 1 Отримано 28.11.14
Мардзвик В.М.1, Мардзвик М.В.2
1 Хмельницкая городская больница
2 Хмельницкий областной госпиталь инвалидов ВОВ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МЕДИТАН У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМ СИНДРОМОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ
Резюме. Статья посвящена особенностям диагностики и многообразию клинических проявлений первичного и вторичного синдрома беспокойных ног. Приведены основные рейтинговые шкалы для оценки клинического течения указанной патологии. Доказана эффективность применения препарата Медитан в дозе 1200 мг в лечении вторичного синдрома беспокойных ног на основе полученных данных собственного наблюдения за 63 пациентами с диабетической полинейропатией.
Ключевые слова: синдром беспокойных ног, сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полинейропатия, Медитан.
Mardzvik V.M.1, MardzvikM.V.2
1 Khmelnytskyi City Hospital
2 Khmelnytskyi Regional Hospital for World War II Disabled Veterans, Khmelnytskyi, Ukraine
EXPERIENCE OF USING MEDITAN IN PATIENTS WITH SECONDARY RESTLESS LEGS SYNDROME
Summary. The article considers the features of diagnosis and variety of clinical manifestations of primary and secondary restless legs syndrome. Basic ratings scales to evaluate the clinical course of this pathology are presented. Efficiency of using Meditan at a dose of 1200 mg for the treatment of secondary restless legs syndrome, based on the findings of our own observation of 63 patients with diabetic polyneuropathy, has been proved.
Key words: restless legs syndrome, diabetes mellitus type 2, diabetic polyneuropathy, Meditan.
