CC BY
64
УДК 616-009.2+616.4 ТКАЧУКН.П., ГРИБ В.А.
ДВНЗ «/вано-Франювський нацюнальний медичний ун/верситет»
KOMBiHOBAHE ЛкУВАННЯ ХВОРИХ
■ __■ V ■ ■
i3 СИНДРОМОМ НЕСПОШНИХ Hir НА OOHi ДiABETИЧHOÍ nO^HEBPOnATU
Резюме. Вивчено ефективтсть застосування седативно-снодшного препарату, що мстить зотклон та ряд рослинних середни^в (настш пустирника, шишки хмелю, олгя м'ятна), у поеднанн з прамтексолом у хворих на дiабетичну полтевропатт, коморбiдну з синдромом неспокшних шг. Обстежено 46 хворих з синдромом неспокшних шг на фон дiабетmноi полщевропати. Залежно вiд призначеног схеми лкування хворi були рандомiзоваш на 2 групи: 24 хворi I групи отримували прамшексол у дозi 0,75 мг на добу, 22 хворим IIгрупи призначено прампексол та зотклон у комбшацii з седативнимирослинними середниками. Проводилося опитування за шкалою оцнки ступеня тяжкостг синдрому неспокшних шг, шкалою сонливостi Ершг1Н та анкетою бальног оцнки суб'ективних характеристик сну. З'ясовано, що при поеднаному застосувант прампексолу з зотклоном у комбiнацiiзрослинними середниками, о^м зменшення кiлькостi рухiв ногами тд час засинання та сну, выявлено скорочення часу засинання пацiентiв, зниження кiлькостi шчних пробуджень, тдвищення якостiранкового пробудження та денног працездатностi. Ключовг слова: синдром неспокшних шг, дiабетична полЫевропат1я, зотклон, прампексол.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ МАТЕР1АЛИ КОНФЕРЕНЦП /PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE/
Вступ
Синдром Екбома, або синдром неспокшних шг (СНН), — захворювання, що вщноситься до групи рухових розладiв, е актуальною проблемою медицини та характеризуеться непереборним бажанням рухати ногами з метою полегшення неприемних вщчутлв [1]. СНН присвячено багато робгг, виявлеш окремi варiанти синдрому, установлен «маскукш» стани, що нагадують СНН, зокрема дiабетична полшевропапя (ДПН), проте вш надалi залишаеться «тшьовим» феноменом, про який мало вщомо, i тому не проводиться адекватне лшування [2]. Слщ зазначити, що скарги на бшь, неприемш вщчуття, неспокш у ногах наявш i у хворих iз ДПН, у частини з яких стандартна терашя болю та неприемних вщчупв не дае бажаного ефекту. Ймовiрно, така резистентшсть до лшування проявiв ДПН зумовлена власне СНН, симптоматика якого маскуеться полшевропапею. Тому й необхщна чика дiагностика СНН у хворих iз ДПН iз метою призна-чення адекватно! терапи, а значить i покращення якост життя пашенпв [11, 13].
Дiагноз СНН установлюють за критерiями Мiжна-родно! дослщницько! групи iз вивчення СНН, а саме:
1) непереборна потреба рухати ногами з метою полегшення неприемних вщчутпв у них; 2) симптоми нарос-тають або попршуються пiд час спокою; 3) неприемш вщчуття частково або повнiстю усуваються при рухах; 4) потреба в руш або неприемнi вiдчуття попршуються або виникають ттьки вночi.
Додатковими критерiями патологй' е: 1) перюдичш рухи кiнцiвками пiд час сну; 2) наявшсть СНН у шмей-ному анамнезi; 3) ефективнiсть допамшерпчних пре-паратiв; 4) розлади сну [2].
Захворювання часто супроводжуеться безсонням. Пащенти скаржаться на утруднене засинання, не-спокшний нiчний сон i3 частими пробудженнями [4]. Хронiчне безсоння може призвести до виражено! денно! сонливосп i зменшення працездатностi. СНН
Адреси для листування з авторами:
Ткачук Наталiя Павл1вна, 76018, м. 1вано-Франивськ, вул. Галицька, 2, 1вано-Франивський нацiональний медичний ун1верситет E-mail: T82@ukr.net
© Ткачук Н.П., Гриб В.А., 2015 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
також впливае на можливiсть брати участь у таких видах сошально! активносп, що вимагають нерухомосп, спокою [1, 14].
Застосування критерив Мiжнародноi' класифiкацii розладiв сну (1С8Б) дозволяе врахувати час виникнення симптомiв та !х вплив на яысть життя пацiента:
1) легка форма: симптоми виникають епiзодично, не викликають iстотного порушення засинання, не по-гiршують якiсть життя вдень;
2) помiрна форма: симптоми виникають не час-тiше 2 разiв на тиждень, засинання й пiдтримання сну помiрно порушено, якiсть життя вдень страждае помiрно;
3) тяжка форма: симптоми виникають часпше 2 разiв на тиждень, засинання та шдтримання сну рiзко порушенi, виражене попршення якостi життя вдень через сонливють i власне неприемнi вiдчуття в кшшвках [8].
Лiкування легких форм СНН може спочатку бути немедикаментозним i включати такi заходи: гшену сну, помiрну фiзичну активнiсть, штенсивне розтирання або масаж нiг перед сном, гарячi або холоднi шжш ванни, розумову активнiсть, що потребуе значно! уваги, застосування фiзiотерапевтичних процедур.
Медикаментознi методи застосовуються для лшування помiрних i тяжких форм СНН. Зпдно з останнiми рекомендащями з лiкування СНН, препаратами вибору е неерготамiновi агонiсти дофа-мiнових рецепторiв (прамiпексол i рошшрол). При лiкуваннi СНН потрiбно дотримуватися таких прин-ципiв: застосування мшмально активних доз пре-паратiв; частою е необхщшсть тестування декiлькох препарапв iз метою вибору найбiльш ефективного в кожному конкретному випадку; комбшашя пре-паратiв iз рiзним мехашзмом дп може дати кращий ефект, шж монотерапiя [7, 9].
Метою дослщження було вивчення ефективностi седативно-снодшного препарату, що мiстить зопiклон та ряд рослинних середниив, у поеднанш з прамiпексолом у хворих на ДПН, коморбщну iз СНН.
Матерiали та методи
Було проведено комплексне обстеження 46 хворих iз СНН на фош ДПН, якi перебували на стацюнар-ному лiкуваннi в ендокринолопчному вiддiленнi ОКЛ м. 1вано-Франывська. Середнiй вiк хворих становив 52,83 ± 1,46 року, рiвень глiкозильованого гемоглобь ну — 9,51 ± 0,62 %.
Усi хворi ранiше отримували стандартне лiкування ДПН (корекщя глiкемii, дислiпiдемii, a-лiпоева кислота, бенфотаамш, актовегiн) [5], а з метою кутрування больового синдрому, асоцшованого з рухами ногами в сташ спокою, особливо вночi, пацiенти отримували габапентин iз титрацiею дози, починаючи з 0,6 г, дося-гаючи 2,4 г на добу, що отримували впродовж 10 дшв, не вiдмiчаючи покращення стану.
Залежно вщ призначено! схеми л^вання хворi були рандомiзованi на 2 групи: 24 пацiенти I групи отримували прамiпексол у дозi 0,75 мг на добу протягом 2 тижшв, 22 хворi II групи — прамшексол 0,75 мг на добу та зотклон у комбшаци iз седативними рослинними середниками — настоем пустирника, шишками хмелю, олiею м'ятною — в дозi 4 мл ввечерi перед сном протягом 2 тижшв.
Шд час роботи використано клшчш, включа-ючи оцшку скарг хворих, неврологiчного статусу, та електрофiзiологiчнi методи дослiдження. Для встановлення дiагнозу ДПН застосовували шкалу не-йропатичного симптоматичного рахунку для оцшки суб'ективно! симптоматики, для об'ективно! оцiнки симптоматики ураження периферичних нервiв застосовували шкалу нейропатичного дисфункщональ-ного розрахунку. Для визначення ступеня ураження периферичних нервiв проводили стимуляцшну електронейромiографiю. Для виявлення СНН застосовували критерп, запропонованi мiжнародною групою з вивчення СНН 2003). Крiм того,
використовували шкалу оцшки ступеня тяжкост СНН, шкалу сонливост Epworth, анкету бально! оцiнки суб'ективних характеристик сну.
Мiжнародну шкалу СНН становлять 10 запитань, що включае оцшку: 1) дискомфорту в ногах (0—4 бали); 2) необхщшсть рухатися (0—4 бали); 3) змен-шення дискомфорту в ногах при рухах (0—4 бали); 4) розладiв сну (0—4 бали); 5) втоми та сонливосп (0—4 бали); 6) частоти виникнення симптомiв СНН (0—4 бали); 7) ступеня тяжкосп СНН самим пашентом (0—4 бали); 8) середньо! тривалосп симптомiв СНН протягом дня (0—4 бали); 9) впливу симптомiв СНН на виконання щоденних шмейних, домашнiх, соцiаль-них, навчальних обов'языв (0—4 бали); 10) розладiв настрою: агресившсть, депресiя, пригнiченiсть, зане-покоення (0—4 бали). Сума балiв за шкалою визначае стушнь тяжкостi СНН: дуже тяжкий (31—40 балiв); тяжкий (21—30 балiв); помiрний (11—20 балiв); легкий ступiнь (1 — 10 балiв); немае (0 балiв).
Шкала бально! оцшки суб'ективних характеристик сну включае 6 самостшних оцшочних запитань (час засинання, ктьысть нiчних пробуджень, тривалiсть сну, ктьысть сновидшь, як^сть сну, яисть ранкового пробудження) з використанням 5 категорш вiдповiдей вiд 1 — дуже погано до 5 — вщмшно.
Шкала сонливоста Epworth широко використовуеться для вивчення впливу сну на повсякденне життя. Включае 8 запитань, що мають 4 варiанти вщповщей вщ 0 — немае симптомiв до 3 — максимальна тяжюсть.
Опитування проводилося до та через 3 тижш пiсля лшування.
Для об'ективного судження про стушнь вiро-гiдностi результатiв дослiдження застосовано ста-тистичнi методи аналiзу отриманих результапв iз використанням пакета статистичного аналiзу даних
Statistica (StatSoft, Inc.) та MS Excel. При проведенш статистично! обробки використовували параметрич-ш та непараметричш методи аналiзу: обчислювали середню арифметичну величину (М), стандартну по-хибку середнього (m), рiвень значущосп (р) перевiрки статистичних гiпотез.
Результати та Тх обговорення
Усi хворi скаржилися на неприeмнi вiдчуття в ногах, що супроводжувалися поколюванням, свербш-ням, печieю i полегшувалися шсля рухiв ногами. Цi скарги виникали переважно ввечер^ у станi спокою та вночi. Хворi описували ш вiдчуття як неможливiсть знайти ногам мюце, неспокiй у них. Даш скарги пору-шували сон i тим самим викликали денну сонливють, знижуючи працездатнiсть хворих, а отже i якiсть !х життя.
При опитуванш пацieнтiв за мiжнародною шкалою СНН були виявлеш такi результати: у 34 — помiрний (17,23 ± 1,24 бала), у 12 — тяжкий (25,55 ± 1,98 бала) стутнь СНН (р < 0,05).
Хворих i3 помiрним ступенем тяжкостi турбували порушення сну, зокрема утруднене засинання, частi про-будження, недостатнiй сон i сонливiсть вдень, парестезй та болi в нижшх кiнцiвках, рухи ногами увi сш
При тяжкому ступенi СНН до вищенаведених скарг приеднувалась необхiднiсть ходити вночь Крiм того, цi скарги з'являлися не тiльки в лежачому положенш, а й при тривалому сидiннi.
Пiсля лiкування у хворих обох груп спостерiгалося зменшення частоти рухiв кiнцiвками пiд час сну, парес-тезiй i болiв у ногах, знизилася необхiднiсть у ходьбi вно-чi, тобто у вшх пацieнтiв вiдбулися незначнi позитивнi змши (p > 0,05), проте на покращення сну ефективнiше впливало лкування в II групi (p < 0,05).
При опитуванш хворих за шкалою оцшки суб'ек-тивних проявiв сну виявлено, що на фош лiкування такi симптоми, як кшьисть нiчних пробуджень i тривалiсть сну, покращилися в обох групах порiвняно з показни-ками до лкування (p < 0,05), проте час засинання та яысть сну полшшилися на фонi комбшовано! терапп прамшексолом i зопiклоном (p < 0,05) (табл. 2). Шд-вищення якосп ранкового пробудження з бiльшою частотою вiдмiчали хворi II групи порiвняно з показ-никами до лшування (p < 0,05). На кшьысть сновидiнь запропонована нами терапiя ютотно не впливала в жоднiй груш (p > 0,05).
При вивченш динамiки даних шкали сонливостi Epworth виявлено, що на 3-й тиждень лiкування пра-мiпексолом та зошклоном денна сонливiсть у хворих
Таблиця 1. Динамка скарг хворих на ДПН iз СНН у процес! л1кування
Скарги хворих Iгрупа, n = 24 II група, n = 22
До лкування Пюля л^ування До лкування Пюля л^ування
абс. % абс. % абс. % абс. %
Рухи кшщвками пщ час сну 24 100 9* 37,5 22 100 6* 27,3
Недостатнш сон i сонливють вдень 22 91,7 17 70,8 21 95,5 6*, ** 27,3
Утруднене засинання та 4acTi пробудження 21 87,5 12 50 19 86,4 4*, ** 18,2
Парестезй та болi нижых юн^вок 19 79,2 8* 33,3 20 90,9 7* 31,8
Необхщнють у ходьбi вночi 17 70,8 8* 33,3 18 81,8 4* 18,2
Примтки: * — р1зниця в1рогщна стосовно показниюв до лкування (р < 0,05); ** — р1зниця в1рогщна стосовно показниюв хворих I групи (р < 0,05).
Таблиця 2. Динамка показниюв шкали суб'ективниххарактеристик сну в процес! л '1кування (в балах), M ± m
Суб'ективш характеристики сну 1група II група
До л^ування Пюля лiкування До л^вання Пiсля лiкування
Ктьюсть ычних пробуджень 1,92 ± 0,08 4,01 ± 0,18* 1,74 ± 0,11 4,53 ± 0,17*
Тривалють сну 2,31 ± 0,12 3,93 ± 0,11* 2,56 ± 0,35 4,75 ± 0,23*, **
Ктьюсть сновидшь 3,07 ± 0,34 3,27 ± 0,12 3,49 ± 0,27 4,03 ± 0,31
Час засинання 2,11 ± 0,32 2,98 ± 0,05 1,98 ± 0,56 4,64 ± 0,13*, **
Якiсть сну 2,02 ± 0,41 2,93 ± 0,19 2,21 ± 0,06 4,57 ± 0,12*, **
Яюсть ранкового пробудження 3,25 ± 0,19 3,35 ± 0,11 2,94 ± 0,54 4,38 ± 0,22*
Примтка: *— в1рогщно пор1вняно з показниками дол1кування, p < 0,05; ** — в1рогщно пор1вняно з показниками тсля л/кування в I груп1, p < 0,05.
Рисунок 1. Динамка показниюв шкали сонливост
ЕрюогМ у процес лкування ПримТка: * — в'рог'щно пор 'вняно з показниками тсля л/кування в I групi, р < 0,05.
зменшилася (р < 0,05) i за шкалою становила 7,34 ± 0,35 бала, що вщповщае нормальному сну (р > 0,05); у хворих I групи тсля лшування цей показник змшився не сут-тево (р > 0,05) i становив 12,00 ± 1,76 бала, що свiдчить про виражену денну сонливють та потребуе призначення додатково! терапи.
Частина хворих (45,23 %) таи симптоми, як по-рушення сну, неспокiй у ногах, вщчували за декiлька рокiв до розвитку цукрового дiабету. Самостiйно при-ймали рослиннi седативнi середники, що не давали ефекту. Зверталися до лiкарiв-терапевтiв, невролопв, психоневрологiв: призначалися транквiлiзатори, антидепресанти, що покращували стан несуттево. На такий симптом, як денна сонливють, що е майже облтатним, особливо й не звертали уваги, хоча вш мае насторожувати лшаря щодо можливого СНН. Це серйозний компонент зниження денно! активност та порушення якостi життя [3]. Труднощi засинання й част прокидання серед ночi вiд неприемних вщ-чуттiв у ногах е кардинальними симптомами СНН. Шд час проведеного нами дослщження виявлено, що ефективнiшими засобами в лшуванш СНН е агонiсти дофамшових рецепторiв, а у поеднаннi зi снодiйними засобами вдаеться покращити сон хворих, зменшити вiдчуття денно! сонливосп, а цим самим покращити працездатшсть i якiсть життя хворих.
Висновки
Доведена ефективнють застосування прамiпексолу у хворих на ДПН, поеднаного iз СНН, використання якого впливало на зменшення частоти рухiв кiнцiвками тд час сну, парестезiй i болiв нижнiх кiнцiвок, унаслiдок чого зменшувалася кiлькiсть нiчних пробуджень. При поеднаному застосуванш прамiпексолу з зопiклоном в комбшаци iз рослинними середниками (настш пустир-ника, шишки хмелю, олiя м'ятна), окрiм зменшення кiлькостi руив ногами, виявлено покращення сну, а саме скорочення часу засинання пащентав, зниження иль-костi нiчних пробуджень, шдвищення якостi ранкового пробудження та денно! працездатность
Список дператури
1. Бузунов Р.В. Синдром беспокойных ног: Учебное пособие для врачей ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» / Р.В. Бузунов, Е.В. Царева. — М, 2011. — 27с.
2. Зарецкий М.М. Синдром беспокойных ног: недооцененная проблема и современные возможности фармакотерапии / М.М. Зарецкий, Н.М. Черникова // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 10. — С. 18-19.
3. Московко С.П. Синдром неспокшних тг в о^б старшого та похилого вку: недооцтений та недолкований «ттьовий» феномен /С.П. Московко, Л.Н. Желиба, Г.С. Московко //Нейро News. — 2011. — № 2(1). — С. 12-16.
4. Результаты российского мультицентрового исследования эффективности и безопасности мелаксена (мелатонин) для лечения нарушений сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью/М.Г. Полуэктов, Я.И. Левин, А.Н. Бойко и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2012. — Т. 112, № 9. — С. 45-52.
5. Про затвердження протоколiв надання медичног допомоги при цукровому дiабетi 2 типу. Наказ Мтстерства охорони здоров'я вiд 21.12.2012№ 1118. — К., 2012. — 245с.
6. Allen R.P. Pregabalin versus pramipexole for restless legs syndrome/R..P. Allen//N. Engl. J. МеЛаж. — 2014. — № 21. — P. 50-51.
7. Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome /S. Chokroverty //N. Engl. J. Medicine. — 2014. — № 7. — Р. 667-668.
8. Periodic leg movements are associated with reduced sleep quality in older men: the MrOS Sleep Study / D.M. Claman, S.K. Ew-ing, S. Redline et al. // J. Clin. Sleep Med. — 2013. — № 9(11). — P. 1109-1117.
9. Comella C.L. Treatment of restless legs syndrome/ C.L. Co-mella // Neurotherapeutics. — 2014. — № 11(1). — Р. 177-187.
10. Neurocognitive function in patients with idiopathic Restless Legs Syndrome before and after treatment with dopamine-agonist/ A. Galbiati, S. Marelli, E. Giora et al. // International Journal of psychophysiology. — 2014. — № 14. — P. 57-65.
11. The long-term treatment of restless legs syndrome / Willis-Ekbom disease: evidence-based guidelines and clinical consensus best practice guidance: a report from the International Restless Legs Syndrome Study Group/ D. Garcia-Borreguero, R. Kohnen, M.H. Silber et al. // Sleep Medicine. — 2013. — № 14(7). — P. 675-684.
12. Greco D. Restless legs syndrome and diabetes mellitus: an accidental association?/ D. Greco // Recenti Prog. Medicine. — 2011. — № 102(5). — P. 212-216.
13. Restless legs syndrome in patients with type 2 diabetes: effectiveness of pramipexole therapy/S.I. Harashima, A. Nishimura, T. Osugi et al. // BMJ Support Palliat. Care. — 2014. — № 5. — Р. 34-38.
14. Periodic Limbic Movement Disorder during Sleep as Diabetes-Related Syndrome? A Polysomnography Study/M. Rizzi, M. Barrella, G.D. Kotzalidis et al. // ISRN Endocrinology. — 2011. — № 36. — P. 203-207.
15. Efficacy and tolerability of pramipexole for the treatment of primaryrestless leg syndrome: a meta-analysis of randomizedplacebo-controlled trials/ W. Zhang, Y. Wang, S.Y. Cong et al. //Neuropsy-chiatr Diseases Treatment. — 2013. — № 9. — Р. 35-43.
Отримано 10.01.15 Ш
ТкачукН.П., Гриб В.А.
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»»
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ НА ФОНЕ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ Резюме. Изучена эффективность применения седативно-снотворного препарата, содержащего зопиклон и ряд растительных средств (настой пустырника, шишки хмеля, масло мяты), в сочетании с прамипексолом у больных диабетической полиневропатией, коморбидной с синдромом беспокойных ног. Обследовано 46 больных с синдромом беспокойных ног на фоне диабетической полиневропатии. В зависимости от назначенной схемы лечения больные были рандомизированы на 2 группы: 24 больных I группы получали прамипексол в дозе 0,75 мг в сутки в течение 2 недель, 22 больным II группы назначены прамипексол 0,75 мг и зопиклон в сочетании с седативными растительными средствами. Проводился опрос по шкале оценки степени тяжести синдрома беспокойных ног, шкале сонливости ЕрдаэгШ и анкете балльной оценки субъективных характеристик сна. Выяснено, что при совместном применении прамипексола с зопиклоном в сочетании с растительными средствами, кроме уменьшения количества движений ногами во время засыпания и сна, выявлены сокращение времени засыпания пациентов, снижение количества ночных пробуджений, повышение качества утреннего пробуждения и дневной работоспособности.
Ключевые слова: синдром беспокойных ног, диабетическая полиневропатия, зопиклон, прамипексол.
TkachukN.P., Hryb V.A.
SHEI «Ivano-Frankivsk National Medical University», Ukraine
COMBINED THERAPY IN PATIENTS WITH RESTLESS LEGS SYNDROME ASSOCIATED WITH DIABETIC POLYNEUROPATHY
Summary. The feasibility and efficacy of sedative and hypnotic drug containing zopiclone and a range of herbal drugs (motherwort, hops extract, mint oil) in combination with pramipexole in patients with diabetic polyneuropathy, comorbid with restless legs syndrome were examined. The study involved 46 patients with restless legs syndrome associated with diabetic polyneuropathy. Depending on the treatment, the patients have been divided into 2 groups: the first group included 24 patients, who used pramipexole 0.75 mg daily for 2 weeks; the second group consisted of 22 patients who were treated with pramipexole 0.75 mg and zopiclone in combination with sedative herbal means. A survey by the rating scale ofthe restless legs syndrome severity, Epworth sleepiness scale was carried out. Subjective sleep characteristics were assessed by valid questionnaires. It was found that combined administration of pramipexole and zopiclone reduces the number of movements during sleep, patient sleep time, the number of night-time awakenings; improves the quality of daily morning awakening and working efficiency.
Key words: restless legs syndrome, diabetic polyneuropathy, zopi-clone, pramipexole.
