CC BY
44
УДК 616-009.2+616.4 ТКАЧУК Н.П.
ДВНЗ «/вано-Франювський нацюнальний медичний ун/верситет»
ОСОБЛИВОСЛ СИНДРОМУ НЕСПОШНИХ н!г У ХВОРИХ ¡3 Д1АБЕТИЧНОЮ ПОЛШЕВРОПАПвЮ
Резюме. Вивчено доцыьтсть та ефективтсть застосування прамтексолу у хворих на дiабетичну полтевропатт (ДПН), резистентних до стандартноI терапи, включаючи засоби для полегшення нейропатичного болю. Обстежено 144хворi на цукровий дiабет 2-го типу, ускладнений ДПН. За допомогою основних дiагностичних критерив Мiжнародноiгрупи з вивчення синдрому неспокшних шг (СНН) (2003) у 41 хворого було встановлено СНН. Уа хворi були подлет на 2 групи за схемоюлкування: до Iгрупи увшшло 19 хворих, як на фот стандартноI терапи полшевропати отримували габапентин; II групу становили 22 пащенти, яким у комплексному лкувант застосовували прамшексол. Проводилося опитування згiдно з Мiжнародною шкалою оцнки ступеня тяжкостi СНН, шкалою СНН-6, якостi життя при СНН i виявлено, що лкування хворих II групи було бльш ефективним. Це проявлялося покращенням показни^в рейтингових шкал. Також встановлено, що в 28,5% хворих виявлено СНН. Можливо, це хворi на ДПН з низькою ефективтстю габапентину.
Ключовг слова: синдром неспоктних шг, цукровий дiабет 2-го типу, дiабетична полiневропатiя, прампексол.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
Синдром Ушлюа — Екбома, або синдром неспокшних шг (СНН), — захворювання, що вщноситься до групи рухових розладiв увi сш Актуальшсть ше! проблеми зумовлена як частотою даного синдрому, що в рiзних популяшях дорiвнюе 7—15 % [1], так i не-однозначним поданням у сучаснш лiтературi питань патогенезу та лшувально! тактики.
Перюдично виникаюча потреба хворих iз СНН рухати ногами, що переривае засинання або шчний сон, е чинником невротизацп за астешчним або де-пресивним типом. Незважаючи на той факт, що СНН належить до вщносно поширених захворювань, до сьогодш вш дiагностуеться рщко [2]. Ймовiрно, це зумовлено малою обiзнанiстю практичних лiкарiв, яш часто схильш пояснювати скарги хворих iз СНН психолопчними проблемами, захворюваннями пе-риферичних судин, нервiв, суглобiв, ускладненнями остеохондрозу хребта.
СНН може бути первинним, щопатичним, i вто-ринним, пов'язаним iз низкою патологiчних сташв, зокрема дефiцитом залiза, радикулопатiею, нирковою недостатнiстю, периферичною полiневропатiею [4].
Проте не у вах пацiентiв iз вищеперерахованими станами виникае СНН, часто вони попршують пере-бiг щопатичного СНН у хворих, якi мали преморбщ дано! патологи ранiше.
На жаль, не юнуе чiтких лабораторних теспв або дослiджень, що могли б шдтвердити або спрос-тувати наявшсть СНН. До сьогоднi не виявлено специфiчних порушень нервово! системи, харак-терних для СНН. Бшьше того, вдень симптоматика часто вщсутня, саме в той час, коли вщбуваеться контакт iз лiкарем [8]. Таким чином, найбшьш цiнним з точки зору встановлення дiагнозу е правильно зiбраний анамнез i розумiння сутностi хвороби.
Адреса для листування з автором:
Ткачук Наталiя Павлшна
76018, м. 1вано-Франк1вськ, вул. Галицька, 2
1вано-Франк1вський нацiональний медичний уиверситет,
кафедра неврологи
E-mail: t82@ukr.net
© Ткачук Н.П., 2014
© «М1жнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Мiжнародна група з вивчення СНН видшила чотири основнi дiагностичнi критерп СНН: 1) потреба рухати ногами, що зазвичай супроводжуеться або викликаеться неприемними вiдчуттями в них; 2) симптомокомплекс починаеться або попршуеться шд час вiдпочинку або в перюд знижено! фiзично! активностi; 3) симптоми повшстю або частково полег-шуються при рухах; 4) вказанi симптоми посилюються або виникають лише ввечерi чи вночi [3].
У свш час було запропоновано ряд теорш патогенезу СНН. Однак кожна з цих теорш могла пояснити лише деяш окремi питання клшки, патогенезу i ви-являлася неспроможною перед iншими аспектами. Цi пошуки завершились переосмисленням накопичених факпв з позици ново! методологи невролопчного аналiзу, науковою основою яко! стали усшхи нейро-фiзiологil, нейрохiмil та патологи неспецифiчних систем мозку [9].
Кшшчним ядром СНН е неприемш вiдчуття в ногах, що виникають перед початком сну i викликають непереборну потребу рухати ногами. Так вiдчуття можуть обумовлюватися ютинним м'язовим болем, крампi, вертеброгенною патолопею. Не виключено, що однiею з можливих причин, здатних формувати типовi сенсорнi й моторнi порушення у хворих на СНН, може бути локальна мюфасщальна гшертошя проксимальних i дистальних вщдшв нижнiх кiнцiвок. При цьому, якщо порушена аферентацiя, що виходить з локусу мюфасщального гшертонусу м'язiв гомiлки, не мае виршального значення в генезi сенсомоторних порушень у хворих на СНН, то цшком можна при-пустити, що вона здатна виконати функцш сильного синхрошзуючого й пiдкрiплюючого фактора, що дiе на змiнену активнiсть супрасшнальних i стовбурових нейронiв [10].
Слщ зазначити, що скарги на неприемш вщчут-тя в ногах, що зменшуються або взагалi зникають шд час рухiв, можуть спостерiгатися й у хворих на дiабетичну полшевропатш (ДПН). Поширенiсть СНН у хворих на цукровий дiабет (ЦД), за даними шоземних публiкацiй, становить 25 % проти 7—15 % у загальнш популяцп [7]. Припускають, що змши периферично! сенсорно! iмпульсацil можуть спрово-кувати вториннi функцiональнi змши в центральнш нервовiй системi (перш за все на рiвнi стовбура i спинного мозку), подiбнi до тих, що мають мюце при щопатичному СНН. Таким чином, можна го-ворити про наявнiсть «единого кшцевого шляху» в патогенезi обох форм СНН, незважаючи на рiзницю в вихщних точках. Ураження периферичних нервiв у хворих на ЦД може бути причиною, що сприяе виникненню СНН [6]. Iнодi досить важко з'ясувати в пашента характер неприемних вщчутпв, що при-мушують його рухати ногами. Зокрема, у хворих на ДПН це може бути й бшь або печiя. Iнодi в таких хворих стандартна терашя полшевропатп не дае ба-
жаного ефекту. Ймовiрно, мае мюце СНН, маскова-ний проявами ДПН, що й зумовлюе резистентнiсть до призначеного лшування.
Мета: вивчити доцшьшсть та ефективнiсть засто-сування прамшексолу в хворих на ДПН, резистентних до стандартно! терапп, включаючи засоби для таму-вання нейропатичного болю.
Матерiали i методи
Обстежено 144 хворi на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН симптомно! стадп за класифшашею P.J. Dyck (1999), як знаходилися на стацiонарному лiкуваннi в ендокринолопчному вщдтенш Iвано-Франкiвсько! обласно! кшшчно! лiкарнi. Середнiй вiк дорiвнював 49,83 ± 0,54 року; за рiвнем глiкозильованого гемо-глобiну (9,51 ± 0,62 %) встановлено стадiю деком-пенсацГ! дiабету.
Пiсля пiдписання пошформовано! згоди на проведення дослiдження за допомогою детального збору анамнезу, основних дiагностичних критерй'в у 41 (28,47 %) хворого було зашдозрено СНН. Методом випадкових чисел !х було рандо-мiзовано за схемою лшування на 2 групи: I група включала 19 хворих, яп отримували стандартне лшування ДПН (корекшя глiкемi!, дислiпiдемi!, a-лiпоева кислота, бенфопамш) та габапентин iз титрацiею дози, починаючи з 0,6 г, досягали 2,4 г на добу [5]; II група — 22 хвор^ яп додатково в комплексному лшуванш отримували прамшексол 0,75 мг на добу.
Проводилося опитування для виявлення ступеня СНН зпдно з Мiжнародною шкалою оцшки ступеня тяжкостi СНН (International Restless Legs Syndrome Rating Scale), шкалою СНН-6 (RLS-6 Scale), якосп життя при СНН (Restless Legs Syndrome Quality of Life).
Мiжнародна шкала СНН складаеться з 10 запи-тань, що включають оцiнку: 1) дискомфорту в ногах, (0—4 бали); 2) необхщносп рухатися (0—4 бали); 3) зменшення дискомфорту в ногах при рухах (0—4 бали); 4) розладiв сну (0—4 бали); 5) втоми i сонливосп (0—4 бали); 6) частоти виникнення симптомiв СНН (0—4 бали); 7) ступеня тяжкосп СНН самим пащентом (0—4 бали); 8) середньо! тривалосп симптомiв СНН протягом дня (0—4 бали); 9) впливу симптомiв СНН на виконання щоденних сiмейних, домашшх, соцiаль-них, навчальних обов'язкiв (0—4 бали); 10) розладiв настрою: агресивносп, депресй', пригнiченостi, зане-покоення (0—4 бали). Сума балiв за шкалою визначае стушнь тяжкостi СНН: дуже тяажкий (31—40 балiв); тяжкий (21—30 балiв); помiрний (11—20 балiв); легкий стушнь (1 — 10 балiв); немае — 0 балiв.
Шкала СНН-6 включае 6 самостiйних оцiночних шкал iз використанням 11 категорiй вiдповiдей вщ «0» — немае симптомiв до «10» — максимальна тяж-ысть. Чотири шкали оцiнюють тяжкiсть СНН перед
сном, у шчний час, у денний час у споко! i вдень шд час активно! дiяльностi. Крiм того, за двома шкалами оцшюють задоволення сном та денну втому/ сонливють.
Яысть життя пацiентiв оцшювали за допомогою питальника якостi життя при СНН — 18-компо-нентного питальника для оцшки загального впливу хвороби на яысть життя в дiапазонi вщ «0» — найпр-ша якiсть життя до «100» — найкраща яысть життя, включаючи сощальну функцш (1-4-те питання), денне функщонування (5, 6, 13-16-те питання), яысть сну (7-9, 17, 18-те вщповщно) i емоцiйну сферу (10-12-те питання).
Повторне опитування проводилось через 1 мюяць пiсля початку дослщження.
Статистичну обробку здiйснювали за допомогою методiв варiацiйно! статистики з використанням пакету 8!а!8ой;/8!а1;181;1са 6.
Результати дослiдження та Тх обговорення
Шсля детального збору анамнезу в 144 хворих на ДПН з'ясовано, що практично вс вони рашше застосовували габапентин для зменшення болю, печи, парестезш, яы в бiльшостi з них з'являлися ввечерi або вночi i порушували сон. Деякi хворi вказували на суттеве покращення стану, але з часом вiдмовлялись вiд застосування даного препарату внаслщок використання й так велико! ылькост таблетованих засобiв для корекци глiкемi!, лшщ-ного обмiну та ш., у зв'язку з чим симптоми по-новлювались. 41 хворий вказував або на вщсутшсть ефекту вщ застосування габапентину, або на його недостатню ефектившсть.
Порiвнявши основш показники дослiджуваних шкал до лшування в обох групах, не виявили будь-яко! суттево! рiзницi мiж ними (р > 0,05).
При опитуванш за мiжнародною шкалою СНН у 9 хворих вiдмiчений тяжкий стушнь СНН (31,13 ± ± 0,14 бала), у 17 — помiрний (15,03 ± 0,21 бала) i у 15
хворих — легкий ступiнь СНН, що вщповщав 7,15 ± ± 0,18 бала.
За шкалою СНН-6 у динамiцi лiкування виявлено (табл. 1): у хворих I групи задоволення сном до та шсля лшування суттево не вiдрiзнялося (р > 0,05) на вщмшу вщ хворих II групи (р < 0,05); причому спостериали вiрогiдну рiзницю показникiв пiсля лiкування й у порiвняннi з хворими I групи (р < 0,05). Тяжысть симптомiв СНН перед сном пiсля терапи суттево вiдрiзнялася у хворих II групи в порiвняннi з показниками I групи (р < 0,05), у яый хворi не вщ-мiчали значимого покращення перед сном на початку дослщження (р > 0,05). Тяжысть симптомiв вночi та вдень у споко! у хворих обох груп полегшилася на фош лшування, вiдмiчено суттеву рiзницю по-казникiв у I i II групах наприынш спостереження (р < 0,05). Удень шд час активно! дiяльностi хворих обох груп симптоми СНН турбували менше, що е характерним для дано! патологи, тому, на нашу думку, на фош лшування особливо! рiзницi хворi як I, так i II групи не вщмгтили (р > 0,05). Спостериали також вiрогiдну рiзницю показниыв денно! сонливостi в усiх хворих шсля лшування (р < 0,05), що, зрозумшо, мало певний вплив i на якiсть життя дослщжуваних пацiентiв.
Отже, з вищеописаного можна зробити висновок, що лшування габапентином покращило таы показники шкали СНН-6, як тяжысть симптомiв СНН у шчний час, удень у сташ спокою, та зменшило денну сонливють, а терашя прамiпексолом, крiм вищезгаданих ефектiв, мала позитивний вплив на задоволення сном та зменшення тяжкост симптомiв перед сном.
За допомогою питальника якост життя при СНН встановлено: сошальна функцiя в пацiентiв до лшу-вання становила 9,51 ± 0,05 бала, пiсля лiкування в I групi вiдмiчене !! покращення: хворi почали краще переносити по!здки на довгi вiдстанi, особливо перебуваючи за кермом. Середнш показник дано! характеристики становив у них 18,21 ± 0,12
Таблиця 1. Динам1ка показниюв шкали СНН-6 прил'1куванн'1 (у балах), М ± т
Показники СНН-6 1група II група
До л^ування Пюля лiкування До л^ування Пiсля лiкування
Задоволення сном 6,28 ± 0,08 5,12 ± 0,23 5,37 ± 0,15 2,84 ± 0,21**/#
Важкють симптс^в:
— перед сном 7,32 ± 0,14 5,87 ± 0,25 6,94 ± 0,56 4,01 ± 0,12**/#
— у ычний час 5,52 ± 0,21 2,31 ± 0,08* 5,98 ± 0,15 3,01 ± 0,27**
— удень у споко! 4,63 ± 0,13 2,31 ± 0,03* 5,32 ± 0,13 2,27 ± 0,57**
— удень пщ час активно! дiяльностi 1,76 ± 0,31 1,21 ± 0,11 2,23 ± 0,54 1,75 ± 0,14
Денна сонпивють 6,26 ± 0,24 3,12 ± 0,06* 5,89 ± 0,42 3,08 ± 0,32**
Примтки: * — в1рогщно пор1вняно з показниками до лкування в I rpyni, p < 0,05; ** — в1рогщно пор1вняно з показниками до л1кування в II rpyni, p < 0,05; # — в1рогщно пор1вняно з показниками псля ткування в I rpyпi, p < 0,05.
Сощапьна функц1я
Денне функцюнування
Яисть сну
До л1кування □ Щсля л1кування, I група А ГПсля л1кування, II група
Рисунок 1. Динамка показниюв якост життя y хворих на ДПН iз СНН на фон л^вання
Примтки: * — р < Q,Q5 (I гpyпа шсля л^вання); ** — р < Q,Q5 (II гpyпа шсля л^вання).
бала, що суттево вiдрiзнялося вщ показнишв до ль кування (р < 0,05). При застосуванш прамшексолу в комплексному лшуванш хворi вiдмiчали бiльш позитивну динамшу соцiального функцiонування, зокрема зменшення скарг увечерi, а цим самим i збiльшення тривалостi та якост вечiрнього вщпо-чинку в амейному колi чи з друзями, що становило в кшцевому результатi 21,51 ± 0,11 бала (р < 0,05). Крiм того, показники денного функцюнування у хворих II групи шсля проведено! терапи значно по-кращилися й у порiвняннi з пащентами I групи, а саме: хворi почали вказувати на можливють краще зосередитися i сконцентруватися на робот у зв'язку зi зменшенням неприемних вiдчуттiв у ногах, що змушували !х «перебирати» ними (23,17 ± 1,13 бала проти 16,21 ± 0,12 бала в I груш, р < 0,05). Пору-шення якостi сну турбувало вих без виключення хворих, що становило в середньому 15,21 ± 0,14 бала. На фонi лiкування габапентином вiдмiчалося покращення засинання, проте далi продовжували турбувати частi пробудження, а вщтак якiсть сну була доволi незадовiльною, що становило 19,03 ± ± 0,17 бала (р > 0,05) на вiдмiну вiд хворих II групи, як пiсля терапи вказували на сон без частих про-буджень i потреби рухати кшшвками; середнiй бал дорiвнював 26,15 ± 0,18 (р < 0,05). Емоцiйний стан до лiкування вщповщав 7,21 ± 0,12 бала. Шсля лшу-вання хворих II групи показники емоцшно! сфери значно покращилися, а саме: зменшилася мiнливiсть настрою, хворi стали менш подразливими, почало
зникати вГдчуття безнадiйностi та 6e3noMÍ4Hocri, i пацieнти отримали 13,01 ± 0,02 бала, що суттево вiдрiзнялося вiд показникiв до лiкування, а також хворих I групи шсля проведено! терапи' (8,16 ± 0,13 бала) (р < 0,05) (рис. 1).
Висновки
1. У хворих на цукровий дiабет 2-го типу, ускладнений симптомною стадieю полшевропати', з вГдсутньою або низькою ефективнiстю габапен-тину, призначення якого спрямоване на тамування больового синдрому, слщ запiдозрити синдром неспокшних нiг, застосовуючи при опитуванш основнi дiагностичнi критери' Мiжнародноï групи з вивчення СНН (2003).
2. Встановлена поширешсть синдрому неспокшних ни серед хворих на цукровий дiабет 2-го типу, ускладнений полшевропапею, що становить 28,5 %.
3. Лшування прамшексолом у комплекснiй терапи' пашен^в з ДПН у поеднанш з СНН е доцшьним та ефективним засобом, що доведено даними рейтин-гових шкал Гз вивчення СНН.
Список лператури
1. Бузунов Р.В. Синдром беспокойных ног / Р.В. Бузунов, Е.В. Царева: Учебное пособие для врачей ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха». — М., 2011. — 27с.
2. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению синдрома беспокойных ног/ О.С. Левин// Трудный пациент. — 2009. — № 4-5. — С. 36-39.
3. Матвieнко Ю. Синдром неспокшних нiг. Скорочений огляд / Ю. Матвieнко // Медицина свту. — 2007. — № 7. — С. 25-29.
4. Московко С.П. Синдром неспошйних тг в оЫб старшого та похилого вку: недооцтений та недолкований «ттьовий» феномен /С.П. Московко, Л.Н. Желиба, Г.С. Московко //Нейро News. — 2008. — № 3. — С. 54-58.
5. Про затвердження протоколiв надання медичноЧдопо-моги при цукровому дiабетi 2-го типу: наказ Мшктерства охорони здоров'я вiд 21.12.2012 № 1118. — К., 2012. — 245 с.
6. Dauvilliers Y. Restless legs syndrome: update on pathogenesis / Y. Dauvilliers, J. Winkelmann//Curr. Opin. Pulm. Med. — 2013. — № 19 (6). — P. 594-600.
7. Gemignani F. Restless Legs Syndrome and Diabetic Neuropathy /F. Gemignani, F. Brindani, A. Marbini//Sleep. — 2008. — № 31 (3) — P. 307.
8. LipfordM.C. Long-term use ofpramipexole in the management of restless legs syndrome / M.C. Lipford, M.H. Silber // Sleep Med. — 2012. — № 12. — P. 23-26.
9. Satija P. Restless legs syndrome: pathophysiology, diagnosis and treatment / P. Satija, W. Ondo // CNS Drugs. — 2008. — № 22 (6). — P. 497-518.
10. Symvoulakis E. Restless legs syndrome: literature review / E. Symvoulakis, D. Anyfantakis, C. Lionis// Sao Paulo Med. J. — 2010. — № 128. — P. 123-126.
Отримано 30.07.14 Ш
Емоцшна сфера
Ткачук Н.П.
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»
ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА БЕСПОКОЙНЫХ НОГ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ
Резюме. Изучена целесообразность и эффективность применения прамипексола у больных диабетической полиневропатией (ДПН), резистентных к стандартной терапии, включая средства для облегчения нейропатической боли. Обследовано 144 больных сахарным диабетом 2-го типа, осложненным ДПН. С помощью основных диагностических критериев Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног (СБН) (2003) у 41 больного был установлен СБН. Все больные были разделены согласно схеме лечения на 2 группы: в I группу вошло 19 больных, которые на фоне стандартной терапии полиневропатии получали габапентин; II группу составили 22 пациента, которым в комплексном лечении применяли прамипексол. Проводился опрос по Международной шкале оценки степени тяжести СБН, шкале СБН-6, оценки качества жизни при СБН и выявлено, что лечение больных II группы было более эффективным. Это проявлялось улучшением показателей рейтинговых шкал. Также установлено, что у 28,5 % больных выявлен СБН. Возможно, это больные ДПН с низкой эффективностью габапентина.
Ключевые слова: синдром беспокойных ног, сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полиневропатия, прамипексол.
Tkachuk N.P.
State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University», Ivano-Frankivsk, Ukraine
FEATURES OF RESTLESS LEGS SYNDROME IN PATIENTS WITH DIABETIC POLYNEUROPATHY
Summury. The feasibility and efficacy ofpramipexole use in patients with diabetic polyneuropathy (DPN) resistant to standard therapy, including medications for reliefofneuropathic pain, were studied. The study involved 144 patients with type 2 diabetes mellitus, complicated with DPN. With the use ofthe main diagnostic criteria oflnternational restless legs syndrome (RLS) study group (2003), RLS was detected in 41 patients. All patients were divided into 2 groups according to treatment regimen: I group included 19 patients, who used standard therapy of polyneuropathy and gabapentin; II group consisted of 22 patients who were treated with pramipexole in combination therapy. The survey was conducted with the use of International restless legs scale, RLS-6 scale, quality of life in RLS. It was found that the treatment of II group patients was more effective. This was reflected in improvements in rating scales. Also 28.5 % ofpatients were diagnosed with RLS. Probably, they were patients with DPN, with low efficiency of gabapentin.
Key words: restless legs syndrome, type 2 diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, pramipexole.
