CC BY
64
УДК 616.7-001-08
НИКОНОВ В.В., БЛЕЦЬКИЙ О.В., ПАВЛЕНКО А.Ю., ТРОФИМОВА 1.В.
Харювська медична академ'я пюлядипломно! освти
Харювська мiська l<лiнiчна лiкарня № 2, мський центр <^абетична стопа»
ГАБАПЕНТИН У КОМПЛЕКСНОМУ Л^УВАНЫ ДiАБЕТИЧНОÍ ПОЛЫЕЙРОПАТП
Резюме. У робот/ розглянута ефективнсть габапентину в комплексуй терапи хворих на цукровий ^абет iз хро^чною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) пол'нейропат'сю, його ефективнсть та безпечнсть у контролi больового синдрому.
Ключовi слова: цукровий д1абет, полiнейропатiя, больовий синдром, габапентин, яюсть життя.
Вступ
Патогенетична класифжащя больових синдро-мiв заснована на видшенш головного, провщного мехашзму у формуванш болю. Розрiзняють три основш типи больових синдромiв: соматогенш (ноцицептивш), нейрогенш та психогеннi. Серед усiх пащенпв iз нейропатичним болем близько 50 % становлять хворi на дiабетичну полшейро-патiю.
Термiном «полшейропатп» описують клЬ нiчнi стани, обумовленi дистрофiчно-дегене-ративними змiнами в будовi периферичних соматичних (чутливих i рухових) та вегетатив-них нейронiв iз вщповщними порушеннями !х функцп [1].
Дiабетична периферична нейропатiя (ДПН) — це наявшсть симптомiв i ознак пору-шення функцп периферичного нерва у хворих на цукровий дiабет шсля виключення iнших причин (Мiжнародне керiвництво з амбулаторного ведення дiабетичноl периферично! не-йропатп, 1995).
Типову симптоматику при дiабетичнiй полЬ нейропатп треба розподiлити на негативну — комбшовану гiпестезiю, випадiння сухожиль-них рефлек^в, парези та позитивну — бшь, дизестезп чи парастезп та ш.
Поява болю при ДПН насамперед обумов-лена ушкодженням тонких сенсорних волокон, вщповщальних за больову чутлившть. При цьо-му провiдними мехашзмами е периферична i центральна сенситизащя, генерацiя iмпульсiв з ектопiчних вогнищ уражених нервiв, надмiр-на експре^я натрiевих каналiв периферичних
нейронiв [2—4]. У даний час у зарубiжнiй i вь тчизнянiй лiтературi прийнято розподшяти не-вропатичний бiль при ДПН на два основш шд-види: обумовлений ураженням малих волокон (тонких слабкомiелiнiзованих А-5-волокон i немiелiнiзованих С-волокон) i товстих (А-Р) волокон. До перших зараховують спонтанш пекучi та стрiляючi болi, а ураження товстих волокон, на думку ряду авторiв, супроводжуеться появою стимулзалежних болiв (перш за все алодинп) i парестезп. Така селективнiсть больових вщ-чуттiв пояснюеться порушенням центрально1 модифжацп сенсорного iмпульсу при ураженш рiзних типiв волокон [2, 5].
ДПН може бути гострою i хронiчною, симе-тричною й асиметричною, асимптомною або бо-льовою. ДПН зазвичай починаеться з сенсорних порушень на пальцях стоп, у подальшому рiвень ураження поступово шдшмаеться вгору симе-трично на обох нижшх кiнцiвках. На той час коли рiвень зниження чутливост досягае середини гомики, хворi починають помiчати аналогiчнi змши у дистальних вiддiлах верхнiх кшщвок. Хронiчна дистальна симетрична сенсорна i сенсомоторна полшейропатп — це найчастiшi варiанти ДПН, що супроводжуються больовим синдромом (до 50 % у«х випадюв).
Саме больовий синдром дуже часто е провщ-ним чинником у зниженш якостi життя пащенпв iз ДПН та призводить до порушень сну, депресп, тривоги i сощально1 дезадаптацп. Вiдтак якiсний контроль больового синдрому е обов'язковою складовою етiопатогенетичного лiкування хворих на цукровий дiабет з вiдповiдними проявами ДПН.
Нестерощш протизапальш препарати мало-ефективнi при нейропатичному болю i не ви-користовуються для його системного лжування. Основними групами медикаментiв для лжування болю при ДПН е антидепресанти, антиконвуль-санти, ошо'щи та мiсцевi анестетики.
Антиконвульсанти в лiкуваннi хрошчного болю використовують з 1942 року (дифенш). За-стосування протисудомних препарапв першого поколiння не розглядаеться як терашя болю пер-шо! лшп у хворих iз дiабетичною етiологiею ура-ження, враховуючи пов'язанi з !х застосуванням побiчнi ефекти та обмежену ефектившсть при ДПН. Однак антиешлептичш препарати можуть давати ефект у тих випадках, коли iншi медикамента не приносять корист або протипоказаш, тому подальше вивчення антиконвульсанпв нового поколiння в терапп болю при хронiчнiй дис-тальнiй симетричнiй сенсорнiй i сенсомоторнш полшейропатп цiлком виправдане.
У найбшьш великих плацебо-контрольова-них, рандомiзованих клМчних дослiдженнях продемонстровано високу анальгетичну ефек-тивнiсть антиконвульсантiв другого поколшня, до яких належать габапентин i прегабалiн. Вико-ристання прегабалiну обмежене невеликою широтою терапевтично! дп (150—300 мг на добу), а в разi пiдвищення добово! дози рееструеться весь спектр побiчних ефекпв та розвиток синдрому вiдмiни при раптовому припиненш прийому препарату [6—8].
Натомють використання препарату габапентин вщкрило новi перспективи в лжуванш не-йропатичного болю й безлiчi iнших хронiчних больових синдромiв. Його переваги включають практично повну вщсутшсть протипоказань, швидке настання ефекту (через 1 тиждень), спри-ятливий вплив на яюсть життя i мМмальний ризик побiчних ефектiв (запаморочення, со-нливiсть) навiть при використаннi великих добо-вих доз. Початкова доза габапентину становить 300 мг, кратшсть — 2—3 рази на добу з динамiч-ним шдвищенням добово! дози до 1800 мг, максимальна добова доза може сягати 3600 мг. Курс лжування габапентином — 2—4 мшящ.
Мета дослщження — шдтвердити ефектившсть використання габапентину в контролi болю та шдвищенш якост життя у хворих на цукровий дiабет iз хронiчною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полшейропапею.
Матерiали та методи
Нами було проведене дослiдження у групi хворих на цукровий дiабет, яю проходили курс лжу-
вання у мюькому центрi <«Лдабетична стопа» на базi мюько! клМчно! лiкарнi № 2 м. Харкова. До групи спостереження увшшли хворi на хрошчну дистальну симетричну (симптомну) больову дiа-бетичну полiнейропатiю. Усi хворi страждали вщ цукрового дiабету II типу. Термш захворювання становив вiд 4 до 26 роюв. До групи увшшли 26 хворих (11 жшок, 15 чоловтв) вiком вiд 25 до 67 роюв. Усi хворi отримували комплексну етюпато-генетичну терашю з урахуванням особливостей перебiгу захворювання, рiвня глжемп. Жоден хворий не отримував рашше терапiю габапентином. Ус хворi оцiнили контроль больового синдрому до включення у групу спостереження як незадовшьний.
Усiм випробуваним з метою корекци больового синдрому був призначений габапентин за схемою, наведеною у табл. 1.
Таблиця 1. Схема призначення габапентину у групi спостереження
\ День \ признаку чення Час \ призна-чення \ 1 2 3 4 5 6 7 До 2 мюя-щв
Ранок 300 300 300 600 600 600
День 300 300 300 600 600 600 600
Вечiр 300* 300 300 600 600 600 600 600
Примтка: * — доза габапентину вказана у мЛграмах.
Окрiм загальних методiв спостереження у груш проводили мониторинг больового синдрому, при цьому окремо оцшювали спонтанш болюш вщ-чуття та стимулзалежнi болi (вiдповiдно ВАШ-1 та ВАШ-2; ум.од. вщ 0 до 100) у денний та шчний час. Кшьюсш характеристики болю спостерта-лися за допомогою додатка до медично! карти стащонарного хворого — «Таблиц клШчного ви-мiрювання болю», яка дае можливють бачити ди-намiку клМчно! оцiнки болю, отримати динамiч-не графiчне зображення И характеристик, що дуже спрощуе сприйняття i максимально об'ективiзуе суб'ективну оцiнку болю.
Стутнь контролю больового синдрому (оцiнка знеболювання) хворi оцiнювали за чотирьохбаль-ною шкалою (1 — незадовшьно, 2 — задовшьно, 3 — добре, 4 — вщмшно). Такий самий шдхщ був використаний для оцшки якостi життя, а саме шч-ного сну та рiвня працездатност у денний час.
Спостереження виконувалося протягом першого тижня вщ призначення габапентину з по-дальшим монiторуванням на 30-ту та 60-ту добу його використання.
Рисунок 1. Динам1ка больових вщчутпв за ВАШ-1 ухворих на ДПН на фон прийому габапентину (M ± aj
Рисунок 2. Динамчна оцнка якост знеболювання у хворих на ДПН на фонi прийому габапентину (M ± aj
4,0 3,5 3,0 | 2,5 о 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
] Працездатнiсть ^ Якiсть сну
3,5 3,4 3,8
Лр
2,7 2,9 2,9
2,2
1,0 1,0 1,1 1,1
1,0 1,0
i
2,3
1,7
2,71 -,-
2,2
2,8
2,5
1—--—Г-1--—I—--—I—--—I—--—Г-1--—I—--—I—--—г
0-й день 1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день 1-й м^яць 2-й мгсяць
Етап спостереження
Рисунок 3. Динам'чна оцнка працездатност та якост нiчного сну у хворих на ДПН на фонi прийому габапентину (M ± aj
Результати досл^дження
У результатi спостереження була шдтверджена висока ефективнiсть габапентину щодо контролю больового синдрому у хворих на цукровий дiабет iз хрошчною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полшейропапею (рис. 1). Упродовж першого тижня призначення препарату штенсившсть спонтанного болю як у денний час, так i вночi динамiчно знижувалася, ефект був стiйким та збертався на 30-ту та 60-ту добу випро-бування.
Вiдповiдною була й ощнка якостi знеболю-вання пащентом. На початку випробування вона в усх пацiентiв була незадовiльною, вже на 7-му добу бшьшшть випробуваних визначали и як добру, при мошторуванш наприкiнцi 1-го та 2-го мшяця ця оцiнка була доброю та вщмшною (рис. 2).
Вщповщно до зниження больових вiдчуттiв значно шдвищувалася якiсть нiчного сну. Бшьш динамiчно зростала працездатнiсть пацiентiв, що пiдкреслюе мультифакторiальнiсть цих двох характеристик якост життя (рис. 3).
Побiчних явищ на тлi використання габапентину у груш спостереження за весь час моштору-вання виявлено не було.
Висновки
1. Використання габапентину в комплекснш тераш! хворих на цукровий дiабет iз хронiчною ди-стальною симетричною сенсорною (сенсомотор-ною) больовою полшейропапею дае можливiсть якiсного контролю болю на весь перюд його при-значення.
2. Корекщя больового синдрому на тлi використання габапентину в комплекснш тераш! хворих на цукровий дiабет iз хрошчною дистальною
симетричною сенсорною (сенсомоторною) больовою полшейропапею шдвищуе якiсть життя па-цieнтiв та чiтко корелюе з нормалiзацiею нiчного сну i працездатность
3. Використання габапентину у дано! групи хворих е безпечним та в ефективних дозах не викликае побiчних явищ.
Список лператури
1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 190 с.
2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии //Неврол. журн. — 2001. — № 6. — С. 47-55.
3. Dyck P.J., Dyck P.J.B. Diabetic polyneuropathy // Diabetic Neuropathy / Ed by P.J. Dyck, P.K. Thomas. — 2nd ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. — P. 255-278.
4. Vinik A.I. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy//Am. J. Med. — 1999. — 107 (suppl. 2). — 17-26.
5. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: aethiology, symptoms, mechanisms and management// Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 1959-1964.
6. Kochar D.K., Rawat N., Agrawal R.P., Vyas et al. Sodium valproate for painful diabetic neuropathy: a randomized double-blind placebo-controlled study // QJM. — 2004, Jan. — 97(1). — 33-38.
7. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial// JAMA. — 1998. — 280. — 1831-1836.
8. Шлапак 1.П., Галушко О.А. Цукровий дiабет: погляд з позици лтаря-анестезюлога: Навчальний поЫбник для лiкарiв-iнтернiв i слухачiв закладiв (факультетiв) тсляди-пломног освти. — К.: Книга-плюс, 2010. — 160с.
Отримано 14.03.11 D
Никонов В.В., Белецкий О.В.,
Павленко А.Ю., Трофимова И.В.
Харьковская медицинская академия
последипломного образования
Харьковская городская клиническая больница № 2,
городской центр «Диабетическая стопа»
ГАБАПЕНТИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ Резюме. В работе рассмотрена эффективность габапен-тина в комплексной терапии больных сахарным диабетом с хронической дистальной симметричной сенсорной (сенсо-моторной) полинейропатией, его эффективность и безопасность в контроле над болевым синдромом.
Ключевые слова: сахарный диабет, полинейропатия, болевой синдром, габапентин, качество жизни.
Nikonov V.V., Biletsky O.V.,
PavlenkoA.Yu., TrofimovaI.V.
Kharkiv Medical Academy
of Postgraduate Education
Kharkiv City Clinical Hospital № 2,
Municipal Center Diabetic Foot, Kharkiv, Ukraine
GABAPENTIN IN INTEGRATED TREATMENT OF DIABETIC POLYNEUROPATHY Summary. The article considers gabapentin efficiency in integrated treatment of diabetic patients with chronic distal symmetric sensor (sensomotor) polyneuropathy, its efficiency and safety in control of pain syndrome.
Key words: diabetes mellitus, polyneuropathy, pain syndrome, gabapentin, quality of life.
