CC BY
10ORRM
'MEDICAL SCIENCES
OPEN
9— IOÜ
realizari si probleme actuale in domeniul profilaxiei, diagnos-ticului si AL tratamentului tuberculozei la copii IN republica
moldovA, In cadrul implementArii „end tb strategy"
Constantin IAVORSCHI1'2 , Sofia ALEXANDRU1 , Stela KULCITKAIA2 , Valentina VILC1 , Elena TUDOR1 , Valentina BOLOTNICOVA1, Albina BRUMARU1, Ecaterina AXENTII1, Vera OLEINIO
1IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc", Chisinau, República Moldova 2Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu", República Moldova
Autor corespondent: Constantin Iavorschi, e-mail: ciavorschi@gmail.com
DOI: 10.38045/ohrm.2022.3.04
CZU: 616.002.5-053.2-07-08(478)
Keywords: children, adolescents, latent tuberculosis infection, incidence, treatment, specific prophylaxis.
Cuvinte cheie: copii, adolescenti, infectie tu-berculoasâ latentâ, incidents tratament, profilaxie specifics.
ACHIEVEMENTS AND TOPICAL ISSUES IN THE FIELD OF PREVENTION, DIAGNOSIS, AND TREATMENT OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA DURING THE IMPLEMENTATION OF THE "END TB STRATEGY"
Introduction. The fight against tuberculosis (TB) as an infectious and socially significant disease and the protection of children's health, represents one of the urgent problems of the 21st century and retain priority positions in national medicine.
Material and methods. Analysis of reporting statistical data on tuberculosis in children for 2016-2021 and the main sections of TB practice.
Results. There are presented epidemiological indicators that characterize the burden of TB incidence cases (new cases and recurrences) in children, its dynamics, as well as the structure of clinical forms, features of modern diagnostics and the evolution of the tuberculosis process in patients of diverse ages. The influence of anti-epidemic measures conditioned by the COVID-19 pandemic was noted. The increasing importance of Mycobacterium tuberculosis drug resistance in the choice of chemotherapy regimen is shown. A quantitative and qualitative assessment of specific prevention, predictors and determinants of TB is provided.
Conclusions. The results indicate that the key direction for the prevention and control of TB in the Republic of Moldova should remain the integration and consolidation of efforts in providing anti-TB care to the pediatric population and adolescents.
Introducere. Controlul tuberculozei (TB) la copii, ca boala infectioasa, semnificativa din punct de vedere social, reprezinta una dintre problemele actuale ale secolului XXI, mentinandu-si pozitiile prioritare in medicina nationala.
Material si metode. Analiza datelor statistice raportate privind tuberculoza la copii pen-tru anii2016-2021 siprincipalele compartimente alepracticii ftiziopediatrice. Rezultate. Sunt prezentati indicatorii epidemiologici care ilustreaza incidenta cazurilor de TB (cazuri noi si recidive) la copii, dinamica acesteia, precum si structura formelor cli-nice, particularitatile diagnosticului modern si evolutia procesului tuberculozei la pa-cientii de varsta diferita. S-a remarcat impactul masurilor antiepidemice, conditionate de pandemia COVID-19. Este demonstrate importanta extensiva a rezistentei la medicamente al Mycobacterium tuberculosis in alegerea regimului de chimioterapie. Se ofera o evaluare cantitativa si calitativa a profilaxieispecifice, a predictorilor si determinantilor TB. Concluzii. Rezultatele obtinute indica faptul ca directia-cheie de prevenire si de control a TB in Republica Moldova ar trebui sa ramana integrarea si consolidarea eforturilor in acordarea ingrijirilor antiTB populatieipediatrice si adolescentilor.
ORRM
ABREVIERI: TB - tuberculoza; PNCT - Programul National de Control al Tuberculozei; LTBI - infectie tuberculoasa latenta; OMS - Organizatia Mondiala a Sanatatii; „End TB STRATEGY" - Strategia Elimi-narea Tuberculozei; MDR/XDR MBT - Micobacteria Tuberculozei cu multudrogrezistenta si cu rezistenta extinsa; SD - sensibilitate la medicamente; MBT - Micobacteria Tuberculozei; GeneXpert MBT// RIF, HAIN-test - sisteme de testare inovatoare pentru identificarea micobacteriei tuberculozei si de-terminarea susceptibilitatii medicamentoase si a rezistentei micobacteriilor; anti-TB - antitubercu-loase ; RR/MDR/XDR MBT - Micobacteria Tuberculozei cu rezistenta la Rifampicina, multudrogrezistenta si cu rezistenta extinsa; BCG - Bacilul Calmette-Guérin; Testul Mantoux cu 2 UT PPD - test cu-tanat la tuberculina; QuantiFERON TB-Gold - test pentru aprecierea raspunsului imun mediat celular fafä de antigenele unor peptide care simuleaza proteinele micobacteriene (Micobacterium Tuberculosis); Xpert MTB/RIF - test rapid pentru identificarea micobacteriei tuberculozei si determinarea sus-ceptibilitatii si a rezistentei micobacteriei tuberculozei la Rifampicina.
INTRODUCERE
Pe fundalul tendintelor pozitive în epidemiología tuberculozei (TB), problema complexa si multidi-mensionalâ a infectiei tuberculoase la copii ocupa un loc special printre compartimentele actuale ale ftiziologiei nationale si internationale în a doua decadâ a secolului XXI (1-4). Multitudinea localizârilor si formelor procesului tuberculos (afectarea sistemului bronhopulmonar, osteo-ar-ticular, urogenital, a sistemului nervos central, a ganglionilor limfatici si a pielii) necesita o abordare interdisciplinarâ în managementul bolnavi-lor de TB si al persoanelor cu infectie tubercu-loasâ latentâ (LTBI). În plus, dupâ cum rezultâ din publicatiile recente (5-8), particularitâtile de vâr-stâ si de gen ale clinicii si evolutia bolii, o crestere a incidentei comorbiditâtilor, a premiselor de fun-dal si a rezistentei la medicamente a micobacte-riilor, extinderea orizonturilor de diagnostic, care a fâcut posibilâ depistarea celor mai mici modifi-câri tuberculoase, necesitâ adoptarea actiunilor eficiente, maxim personalizate si perfectionarea îngrijirilor medicale care vizeazâ cresterea efica-citâtii profilaxiei, tratamentului si a reabilitârii. În acelasi timp, în prim plan se relevâ „povara TB" (incindentâ, prevalentâ si mortalitate), conside-ratâ unul dintre cei mai importanti indicatori epi-demiologici la copii, reflectând situatia epidemio-logicâ generalâ (9-10). Este esential sâ mentio-nâm câ foaia de parcurs a OMS din 2013 pentru tuberculoza pediatricâ si-a propus drept obiectiv - zero decese cauzate de aceastâ maladie în rândul copiilor.
Deoarece controlul râspândirii TB râmâne o sar-cinâ prioritarâ a sistemului de sânâtate publicâ la nivel mondial, în Republica Moldova, în lupta cu aceastâ afectiune, s-a optat pentru dezvoltarea unei abordâri multidisciplinare si solutionarea în comun a problemelor controversate. În acest
context, este oportun sa remarcam ca pentru rea-lizarea combaterii cu succes a tuberculozei, inclu-siv in rándul copiilor, in cadrul Obiecti velor de dezvoltare durabila ale ONU si a Obiectivelor Strategiei globale a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) privind eliminarea TB („End TB STRATEGY") pentru 2016-2035, Republica Moldova si-a confirmat ferm angajamentul de modernizare a sistemului de organizare si de furnizare a asisten-tei medicale complete integrate pentru pacientii cu TB printr-o gama larga de domenii (1).
Avánd propusa realizarea acestor scopuri, problema TB pediatrice in Republica Moldova este reflectata in documente precum „Programul national de control al tuberculozei" pentru anii 2016 -2020 (PNCT), Protocolul Clinic National „Tuberculoza la copil", anii 2017 si 2020, Ghidul „Contro-lul tuberculozei la nivelul asistentei medicale primare", 2015. In acelasi timp, practica a demon-strat ca, in pofida progreselor inregistrate, tuberculoza ramánáne una dintre infectiile periculoase si semnificative din punct de vedere social, mai ales in perioada pandemiei de COVID-19, punánd in fata savantilor si a practicienilor din tara noas-tra unele obiective, care ar trebui sa fie solutio-nate in functie de situatia epidemica, factorii de risc medico-biologici si sociali pentru TB, sinergia dintre actiunile intreprinse pentru combaterea TB si comorbiditati, precum prin integrarea serviciilor de sanatate. Tinánd cont de cele menti-onate anterior, acest articol pune in discutie si prezinta aspecte importante in domeniul ftiziope-diatriei practice si a serviciului de asistenta medicala primara (medicina de familie), realizari si prioritati in combatere tuberculozei la copii in Republica Moldova.
Scopul studiului a fost identificarea particularita-tilor actuale ale situatiei epidemiologice, clinica si consecintele tuberculozei la copii.
ORRM
Indicarea determinantilor si a factorilor de baza pentru dezvoltarea TB activa si latenta. Accentua-rea atentiei asupra oportunitatilor existente si a directiilor de perspectiva pentru optimizarea ma-nagementului îngrijirii anti-TB a pacientilor cu TB si a copiilor cu infectie TB latenta în era noilor tehnologii de diagnostic, tratament si reabilitare. Analiza impactului masurilor antiepidemice cauzate de pandemia COVID-19 asupra sistemului de asistenta antituberculoasa.
MATERIAL SI METODE
Revizuirea analitica si interpretarea datelor de raportare statistica de stat caracterizeaza situatia epidemiologica a tuberculozei la copii si dinamica acesteia în perioada 2016-2021. În plus, pentru atingerea acestui obiectiv, a fost realizat un studiu pe un lot de copii bolnavi, cu vârsta cuprinsa între 0-17 ani cu TB activa, cazuri noi si recidive ale bolii, înregistrate în acesti ani. Sunt elucidate principalele compartimente ale asistentei antituberculoase: depistarea, diagnosticarea, tratamentul si profilaxia TB.
REZULTATE
Pornind de la faptul ca problemele sistemului de sanatate si problema TB la copiii sunt de natura medico-sociala, remarcam ca extinderea con -trolului infectios si consolidarea supravegherii epidemiologice, utilizarea tehnologiilor inova-toare de diagnostic, revizuirea si dezvoltarea celor mai adecvate abordari ín profilaxia si tratamentul copiilor cu TB, au conditionat ameliorarea situatiei epidemiologice. In ciuda aparitiei noilor provocari ale timpului, a proble-melor legate de povara TB, sub forma de izbucniri separate si a fragilitatii rezultatelor de combatere a TB, se atesta un progres, desi lent, dar constant, conform dinamicii indicatorilor prezentati mai jos.
Incidenta globala TB la copii, incidenta cazurilor noi si a recidivelor de TB la copii pentru anii 2016 -2021 confirma provocarile anterior mentionate (fig. 1).
21,7
i Recidive, 100 mii u Incidenta cazurilor noi, 100 mii Incidenta globalä, 100 mii
Figura 1. Incidenta globala a cazurilor noi si a recidivelor TB la copii pentru anii 2016-2021
(la 100 mii populatie).
Rata copiilor cu vârsta cuprinsa între 0 -17 ani în rândul cazurilor noi de TB din totalul populatiei tarii este anual de aproximativ 5,0%, în rândul recidivelor este cuprinsa între 0,5-1,0%. Totodata, trebuie sa remarcam ca scaderea incidentei TB la copii este asociata, desigur, cu ameliorarea
generala a situatiei epidemiologice a tuberculozei in tara. Insa micsorarea brusca a incidentei ín 2020 se explica prin subdetectarea copiilor cu TB, din cauza pandemiei COVID-19 si a impactul negativ al acesteia asupra organizarii controlului TB.
ORRM
Esalonarea copiilor primar depistati cu TB, conform formelor clinice, a demonstrat ca TB apara-tului respirator ocupa o pozitie de frunte in epidemiologie. Mai mult, forma clinica predominant^ la copiii cu vársta cuprinsa intre 0-10 ani a fost TB a ganglionilor limfatici intratoracici. Copiii din grupele de vársta mai mare si adolescentii cu vársta cuprinsa intre 15 si 17 ani - tuberculoza pulmonara nodulara si infiltrativa. Frecventa lo-calizarilor extratoracice ale TB ramáne in prezent scazuta si variaza de la 2,6% in 2016 la 6,5% in 2021. Nu au existat diferente semnificative ale in-dicatorilor epidemiologici in functie de sex. O trasatura característica a ultimilor ani sunt cazu-rile rare de tuberculoza generalizata si de menin-gita tuberculoasa. In acelasi timp, trebuie subli-niat faptul ca cel mai mare risc de infectare si de imbolnavire ramáne a fi pentru copiii si adoles-centii din familii si focarele de infectie tubercu-loasa bacilifere, de lunga durata, de rudenie. Rata incidentei in focarele de TB, in special in focarele de deces, a fost de 15-18 ori mai mare, comparativ cu incidenta in rándul intregii populatii de copii. Un impact negative asupra procesului epidemic la avut identificarea tardiva a surselor de infectie, o crestere a ponderii pacientilor cu MDR/XDR
MBT printre acestia si activitatile insuficient cali-tative cu copiii din contact. Acest lucru a fost vala-bil mai ales ín timpul pandemiei de COVID-19. S-a stabilit ca pandemia de COVID-19 si stigmatizarea asociata ei, schimbarile socio-economice au dus la o íntrerupere a procesului de identificare a bolna-vilor de TB, la suspendarea implementarii masu-rilor de prevenire. Acest lucru a fost extrem de semnificativ pentru monitorizarea ín ambulato-riu a copiilor din contact ín focarele de tubercu-loza. La nivel national, de ránd cu o scadere sem-nificativa a numarului de cazuri noi de TB ín ra-port cu numarul estimat al acestora, a existat o crestere semnificativa a cazurilor de ímbolnavire a copiilor din contact ín focarele de TB.
In prezent, o íngrijorare majora este cauzata de frecventa cazurilor cu distructii ín tesutul pulmonar si a cazurilor bacilifere. In Figura 2 este prezentata ponderea formelor distructive de TB pulmonara la copii pentru anii 2016-2021.
Analizánd dinamica cazurilor bacilifere detectate bacterioscopic, prin cultura sau prin metoda molecular-genetica, au fost obtinute mai multe date relevante (fig. 3).
Figura 2. Ponderea formelor distructive de TB pulmonara la copii pentru anii 2016-2021.
Rezultatele examinarilor microbiologice si ale analizei spectrului de susceptibilitate la medicamente (SD) antituberculoase au aratat persis-tenta SD la majoritatea (77,0%) copiilor bolnavi. Rezistenta primara a MBT a fost înregistrata în 15,5%.
În contextul celor prezentate mai sus, este important de remarcat ca odata cu introducerea unor sisteme de testare inovatoare pentru determi-
narea susceptibilitatii medicamentoase si a rezis-tentei micobacteriilor (GeneXpert MBT//RIF, HAIN-test) si a importantei tot mai mari a supra-vegherii epidemiologice a structurii rezistentei la medicamentele anti-TB, avem posibilitatea de a diferentia alegerea regimului optim de tratament, prognosticul evolutiei TB, corectarea în timp util a tacticilor de tratament, folosind cure scurte (912 luni) si includerea de noi medicamente anti-TB (Linezolid, Betaquilin, Delamanid).
ORRM
Figura 3. Ponderea formelor bacilare de TB pulmonara la copii pentru anii 2016 -2021.
Actualmente, ín practica clinica reala, exista doua aspecte ale acestei probleme. Una dintre ele este atunci cánd copilul sau adolescentul este el ínsusi un eliminator RR/MDR/XDR MBT. A doua latura o prezinta rezistenta la medicamente anti-TB la sursa de infectie cu care copilul sau adolescentul a fost ín contact. In aceste cazuri, schema de tra-tament se proiecteaza ín functie de istoricul epidemiologic si de rezultatele metodelor micro-biologice (culturale) si molecular-genetice pentru studierea MBT la sursa. Trebuie remarcat ín special faptul ca fezabilitatea clinica a prescrierii schemelor empirice de tratament a fost acum do-vedita. Ea se bazeaza pe faptul ca, ín majoritatea cazurilor, profilul de rezistenta la medicamente al agentului patogen este identic la persoanele din contact care se ímbolnavesc si la sursa de infectie TB.
Raportarile anuale privind monitorizarea regi-murilor de tratament au demonstrat ca, ín compa-ratie cu ultimii cinci ani, exista o tendinta de crestere a ponderii copiilor cu TB respiratorie carora li s-a administrat regimul empiric de tratament. Situatia actuala se explica, pe de o parte, prin ímbunatatirea calitatii testelor de laborator ín diagnosticul microbiologic al TB ín rándul po-pulatiei adulte, iar, pe de alta parte, printr-o abordare diferentiata a tratamentului la copii, inclusiv a celei personalizate.
In ceea ce priveste evaluarea mortalitatii ca indi -cator pentru aprecierea succesului Strategiei OMS „End TB STRATEGY", schimbarile atestate au fost cele mai vizibile. Decesele prin TB au fost ínregis-trate doar ín 2016 si 1019 si au constituit 0,4 si, respectiv, 0,1 la 100000 populatie pediatrica.
Serviciul ftiziopneumologic si asistenta medicala primara din tara continua sa aiba în vizor inci-denta si semnificatia majora a factorilor de risc exogeni si endogeni pentru TB. În special, printre factorii epidemiologici se releva contactul TB, iar printre factorii medicali si biologici - lipsa vac-cinarii BCG, starile comorbide si de fond. Factorii socio-economici includ conditiile de viata ale co-pilului, modul de viata al parintilor si al membri-lor familiei acestuia, veniturile materiale, mi-gratia etc. În acest sens, se acorda o atentie deose-bita revizuirii principiilor existente pentru for-marea grupurilor cu risc sporit de infectare si de îmbolnavire. Pentru o reflectare exacta a tacticilor de prevenire, diagnostic si de tratament, au fost facute modificari în aceste activitati. Modificarile s-au referit în mod expres la actiunile si masurile care împiedica acumularea celui mai periculos, din punct de vedere epidemiologic, rezervor de infectie tuberculoasa.
De asemenea, trebuie subliniat faptul ca, în dez-voltarea moderna a activitatilor antituberculoase si a conceptului actualizat de protectie a sanatatii copiilor, se observa inovatii nu numai în furni-zarea de îngrijiri medicale pacientilor cu tubercu-loza, dar a devenit o prioritate si identificarea de grupuri noi de copii pentru testare si tratament preventiv al infectiei tuberculoase latente. Expe-rienta de multi ani în utilizarea testului Mantoux cu 2 UT PPD pentru un screening si examinare moderna aprofundata, folosind metode radiologice (tomografie computerizata, tomosinteza) si imunologice (QuantiFERON TB-Gold) au îmbuna-tatit diagnosticul precoce al TB si au identi ficat ca-tegorii noi de pacienti. Modelul actual de asigu-rare a unei vieti armonioase pentru copii si de
ORRM
îngrijire medicala prevede profilaxia primara (prevenirea îmbolnavirii) si secundara (preve-nirea recidivelor), precum si profilaxia nespeci-fica, inclusiv programe educationale si sociale, inclusiv monitorizarea reactiilor post-vaccinare si contabilizarea complicatiilor pe fundalul acope-ririi anuale cu vaccin BCG a 98-99% nou-nascuti si copii din primul an de viata, în cazurile de con-traindicatii în perioada neonatala.
DISCUTII
Incidenta TB la copii este cunoscuta drept un indicator epidemiologic care se releva în situatia epidemiologica, fiind rezultatul transmiterii in-fectiei de la adultii bolnavi. Din punct de vedere
patogenetic, TB la copii este de geneza primara, boala se dezvolta dupa primul contact al copilului cu o sursa de infectie. TB primara evolueaza cu particularitati clinice si paraclinice. Particula-ritatile de evolutie sunt: prezenta reactiilor paras-pecifice, vindecare spontana in majoritatea cazu-rilor dupa primoinfectie, caracterul hiperergic al IDR Mantoux 2 UT. Manifestarile clinice ale TB la copii se deosebesc de cele la adulti, neavánd semne patognomonice. Astfel, diagnosticul TB la copii constituie un proces complex, care include in sine mai multe elemente, incepánd cu un examen obiectiv detaliat, urmat fiind de examenul microbiologic: microscopie, metoda culturala, Xpert MTB/RIF si examenul radiologic.
CONCLUZII
1. Materialele prezentate privind epidemiologia si controlul TB indica faptul ca aceasta problema ín protejarea sanatatii populatiei pediatrice si a adolescentilor din Republica Moldova ramane rele-vanta si prioritara ín deceniul doi al secolului XXI.
2. Modernizarea serviciului de ftiziopediatrie si tendinta ín combaterea TB, experienta si cunostintele acumulate pana ín prezent de medicina nationala, a facut posibila obtinerea unui succes semnifica-tiv.
3. Controlul tuberculozei ín tara, utilizarea metodelor moderne inovatoare de diagnostic si a scheme-lor de tratament si de prevenire, inclusiv a celor personalizate, alaturi de predictia si de prevenirea factorilor de risc, cu o abordare multisectoriala si facand uz de o sinergie de masuri, au deschis oportunitati pentru implementarea strategiei OMS de eradicare a tuberculozei. In acelasi timp, atentia statului fata de aceasta problema este extrem de importanta.
CONFLICT DE INTERESE
Autorii nu au declarat conflict de interese.
FINANTARE
Cercetare realizata in cadrul proiectului cu cifrul
20.80009.8007.23, Program de Stat 2020-2023.
REFERINTE
1. Vilc V, Alexandru S, Crudu V, Corloteanu A, Iavor-schi C, et al. Räspunsul la epidemia de tuberculozä ín Republica Moldova.Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte medícale. 2019; 3(63):28-35.
2. World Health Organization. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva, 2018. Disponibil la: https://www.who.int/tb/publica-tions/2018/latent-tuberculosisinfectoin/en/ Väzut [01.02.2022].
3. World Health Organization. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, Geneva, 2019.
ASPECTE ETICE
Acest studiu a fost realizat cu aprobarea Co-mitetului de etica nr. 43/06.03.2019 al Univer-sitatii de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu", Republica Moldova.
4. Global tuberculosis report. 2019. Who. WHO/CDS/TB/2019.15. Disponibil la: https:// www.who.int/publications/i/item/ 9789241565714 Vazut [03.02.2022].
5. Iavorschi C, Bolotnicova V, Manea M, Oleinic V, Kulcitkaia S, Iavorschi E. Tuberculoza si ocrotirea sänätätii copiilor în perioda neonatala de viata. Buletin de Perinatologie. 2016;2(70): 78-81.
6. Iavorschi C, Alexandru S, Nalivaico N, Bolotnicova V, et al. Bolile aparatului respirator în cadrul mal-formatiilor congenital si ereditare la adulti si copii principii de diagnosticare si terapie. Sänätatea Publicâ, Economie pi Management în Medicinä.
2017;3(73):41-43.
31 "J
ORRM
7. Garcia-Prats AJ, Limri K, Mramba Z, Schaaf HS, Hesseling AC. Children exposed to multidrug-re-sistant tuberculosis at a home-based day care center: a contact investigation. The international Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2014;18(ll):1292-8.
8. Multidrug-resistant tuberculosis in children and adolescents in the WHO European Region. Expert opinion. WHO, 2020. Disponibil la: https://apps.who.int/iris/bitsream/handie/
10665/331888/9789289054966-rus.pdf Vazut [01.02.2022].
9. Seddon J.A, Shingadia D. Epidemiology and disease burden of tuberculosis in children: a global perspective. Infection and Drug Resistance. 2014;7:153-165.
10. Roadmap towards ending TB in children and adolescents. Second edition. WHO, 2018. Disponibil la: https://www.who.int/tb/publications/2018/ tb-childhoodroadmap/en/ Vazut [01.02.2022].
Data receptionärii manuscrisului: 25/02/2022 Data acceptárii spre publicare: 02/06/2022
