CC BY
23
Судебная практика
ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ РАСТОРГНУТ СТРАХОВЩИКОМ ИЗ-ЗА ТОГО, ЧТО МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НЕ ВКЛЮЧЕНА В ПРОГРАММУ ГОСГАРАТИЙ
От редакции:
Страховая организация в одностороннем порядке расторгла договор с медицинской организацией, поскольку последняя не была включена в Территориальную программу государственных гарантий на текущий год. Соответственно не были оплачены медицинские услуги, оказанные в период после расторжения договора. Медицинская организация обратилась с иском в суд.
Судебное решение по этому вопросу смотрите в приведенном ниже документе.
Напоминаем, что эти документы, как и многие другие, касающиеся злободневных проблем здравоохранения, приложены в виде CD к книге «Управление ЛПУ в современных условиях: 2009-2010 гг.», выпущенной нашим Издательским Домом «Менеджер здравоохранения».
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 3 апреля 2009 г. № Ф03-1101/2009
(извлечение)
Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа при участии: от истца: Рихтер В.В., представитель по доверенности от 17.01.2009 №2, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу закрытого акционерного общества «Елизовская городская больница» на решение от 23.12.2008 по делу № А24-4525/2008 Арбитражного суда Камчатского края по иску закрытого акционерного общества «Елизовская городская больница» к открытому акционерному обществу «Страховая медицинская компания «Биополис» о взыскании убытков.
Резолютивная часть постановления объявлена 31 марта 2009 года. Полный текст постановления изготовлен 3 апреля 2009 года.
Закрытое акционерное общество «Елизовская городская больница» обратилось в Арби-
тражный суд Камчатского края с иском к открытому акционерному обществу «Страховая медицинская компания «Биополис» о взыскании убытков на общую сумму 2 762 798 руб. 11коп., из которых 106 871руб. 25 коп. — убытки в виде реального ущерба, причиненного истцу вследствие неисполнения ответчиком обязательств по оплате оказанных в мае 2006 года медицинских услуг согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2000 № 27, и 2 655 926 руб. 86 коп. — упущенная выгода в виде неполученного истцом дохода в системе обязательного медицинского страхования за период с июня 2006 года по июль 2007 года, размер которой рассчитан из среднемесячного дохода истца за 2005 год.
1енеджер №7
здравоохранения ЗОЮ
76
Судебная практика
Решением арбитражного суда первой инстанции от 23.12.2008 в удовлетворении иска отказано.
Решение мотивировано тем, что, согласно пункту 3 статьи 450 ГК РФ, обязательства сторон по договору от 10.01.2000 №27 прекратились с 30.04.2006 в связи с односторонним отказом ответчика от исполнения договора на основании пункта 1 статьи 782 ГК РФ, о чем истцу было известно с 21.04.2006. В связи с этим оказание истцом в мае 2006 года медицинских услуг гражданам, застрахованным у ответчика, выходит за рамки договора от 10.01.2000 № 27. Кроме того, истец не доказал наличие в действиях (бездействии) ответчика состава гражданского правонарушения, требуемого для взыскания убытков, поэтому правовые основания для удовлетворения иска отсутствуют.
В Пятом арбитражном апелляционном суде дело не рассматривалось.
В кассационной жалобе ЗАО «Елизовская городская больница» просит решение от 23.12.2008 отменить и направить дело на новое рассмотрение.
В обоснование жалобы приведены доводы о неправильной оценке судом договора от
10.01.2000 №27 как договора возмездного оказания услуг; об ошибочном толковании положений Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; о несоответствии статьям 310, 450, 452, 453, 782 ГК РФ вывода арбитражного суда о правомерности одностороннего отказа ответчика от исполнения договора; о нарушении прав истца, исключенного из перечня учреждений здравоохранения, оказывающих медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования при утверждении Территориальной программы обязательного медицинского страхования Камчатской области на 2006 год.
Ответчик отзыв на кассационную жалобу не представил.
В судебном заседании арбитражного суда кассационной инстанции представитель
истца поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, и настаивал на ее удовлетворении. В то же время пояснил, что действия органов исполнительной власти Камчатской области по невключению ЗАО «Елизовская городская больница» в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования согласно Территориальной программе на 2006 год, истец в судебном порядке не оспорил и в 2007 году фактически прекратил свою деятельность.
Представитель ответчика, извещенного о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, в судебное заседание не явился.
Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что основания для его отмены, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, отсутствуют.
Согласно уставу, зарегистрированному Постановлением Администрации Елизовского района Камчатской области от 22.12.1995 №1687 (с учетом изменений, внесенных Постановлением от 21.07.1998 №194/П), ЗАО «Елизовская городская больница» создано для оказания лечебно-профилактической помощи больным лорпрофиля и осуществляет свою деятельность с целью извлечения прибыли.
Судом первой инстанции установлено, что
10.01.2000 между ЗАО «Елизовская городская больница» (медицинское учреждение) и ОАО «Страховая медицинская компания «Биополис» (страховщик) заключен договор № 27 на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
По условиям указанного договора истец принял на себя обязательства оказывать гражданам, имеющим страховой полис ответчика или соответствующее направление от него, лечебно-профилактическую помощь,
NPV
гою
Менедже1
Судебная практика
виды и объем которой устанавливаются Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области и согласованным сторонами перечнем услуг, а также ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, предоставлять ответчику отчет-реестр пролеченных больных.
Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что финансирование принятых к оплате счетов-реестров производится ответчиком в соответствии с действующим Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Управлением здравоохранения Администрации Камчатской области и Камчатским территориальным фондом ОМС, по тарифам, установленным в системе обязательного медицинского страхования Камчатской области.
Спор возник в связи с отказом ответчика оплатить счет-реестр истца за май 2006 года. Отказ мотивирован расторжением договора от 10.01.2000 №27 в связи с односторонним отказом ответчика от его исполнения на основании статьи 782 ГК РФ, поскольку Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Камчатской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее — Территориальная программа ОМС) истец не включен в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за
счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования (статья 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
Согласно пункту 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и), Территориальная программа ОМС должна содержать перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Как установлено судом первой инстанции, Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Камчатской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год, утвержденная Постановлением губернатора Камчатской области от 09.03.2006 № 92 и вступившая в силу 03.04.2006, содержит сведения, предусмотренные пунктом 1.3 Типовых правил ОМС.
Вместе с тем в перечне медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Камчатской области, ЗАО «Елизовская городская больница» не указано. В судебном
-G
1енеджер №7
здравоохранения ЗОЮ
Судебная практика
порядке Территориальная программа ОМС не признана недействующей, и действия органов исполнительной власти субъекта РФ по невключению ЗАО «Елизовская городская больница» в вышеуказанный перечень истцом не оспорены.
Исходя из этого, арбитражный суд сделал правильный вывод о том, что в 2006 году истец не мог оказывать услуги и получать финансирование и оплату медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Судом первой инстанции также установлено, что после опубликования Территориальной программы ОМС на 2006 год, в которой в перечне медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, истец не указан, ответчик на основании статьи 782 ГК РФ направил истцу письмо от 20.04.2006 № 195 об одностороннем отказе от исполнения договора от 10.01.2000 №27 с 30.04.2006. Данное письмо получено истцом 21.04.2006.
Рассматривая доводы истца о необоснованной ссылке ответчика на статью 782 ГК РФ и о том, что договор от 10.01.2000 № 27 является договором медицинского страхования, к которому статья 782 ГК РФ неприменима, арбитражный суд первой инстанции правомерно отверг указанные доводы и признал, что по своей правовой природе договор от 10.01.2000 № 27 с учетом его наименования, содержания и смысла в целом является не договором страхования, а договором возмездного оказания услуг (медицинских услуг), что полностью согласуется со статьей 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
В силу статьи 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования заключается между страхователем, понятие которого дано в абзаце 2 статьи 2 названного Закона, и страховой медицинской организацией. Поскольку истец не является страхователем и содержание договора
от 10.01.2000 №27 не соответствует статье 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», то выводы суда первой инстанции, отклонившего доводы истца о том, что указанный договор является договором страхования, соответствуют нормам материального права и фактическим обстоятельствам дела.
Согласно пункту 1 статьи 782 ГК РФ, заказчик, которым по договору от 10.01.2000 № 27 являлся ответчик, вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.
В силу пункта 3 статьи 450 ГК РФ в случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон, договор считается соответственно расторгнутым или измененным.
Правильно применяя указанные нормы права к установленным по делу обстоятельствам, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что на основании письма ответчика от 20.04.2006 №195 об одностороннем отказе от исполнения договора от 10.01.2000 №27 по причине невключения истца в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС в 2006 году, указанный договор является расторгнутым с 30.04.2006.
Следовательно, как правильно указано в решении суда от 23.12.2008, с 01.05.2006 у истца отсутствовали основания для оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования и для предъявления ответчику к оплате счета-реестра за май 2006 года. Соответственно у ответчика отсутствует обязанность оплачивать за счет средств обязательного медицинского страхования счета-реестры, предъявленные истцом с 01.05.2006, поскольку последний не включен в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Исходя из этого, арбитражный суд правомерно
NPV
гою
Менедже1
Судебная практика
признал требования истца необоснованными.
Кроме того, учитывая предмет заявленного иска — взыскание убытков в связи с ненадлежащим исполнением договорных обязательств, суд первой инстанции указал, что в нарушение статьи 65 АПК РФ истец не доказал наличие в действиях (бездействии) ответчика состава гражданского правонарушения, требуемого, согласно статьям 15, 393 ГК РФ, для взыскания убытков как в виде реального ущерба, так и в виде упущенной выгоды. При этом суд, ссылаясь на статью 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», сделал правильный вывод о том, что истец не был лишен права оказывать медицинские услуги и соответственно получать доход как в рамках программы добровольного медицинского страхования, так и вне системы медицинского страхования.
Доводы заявителя кассационной жалобы о неправильной оценке судом договора от
10.01.2000 №27 и о неправильном применении норм ГК РФ и Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» судом кассационной инстанции отклоняются как основанные на ошибочном толковании норм права и противоречащие установленным судом обстоятельствам.
Его же доводы о нарушении прав истца Территориальной программой ОМС на 2006 год, что выразилось в невключении ЗАО
«Елизовская городская больница» в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, во внимание не принимаются как не имеющие отношения к рассматриваемому спору. Кроме того, при рассмотрении настоящего дела истец не представил суду доказательства оспаривания Территориальной программы ОМС на 2006 год как нормативного правового акта и доказательства соответствия ЗАО «Елизовская городская больница» требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям для включения их в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
При изложенных обстоятельствах решение арбитражного суда от 23.12.2008, принятое с правильным применением норм материального и процессуального права, не подлежит отмене, а кассационная жалоба — удовлетворению.
Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа постановил:
Решение от 23.12.2008 по делу № А24-4525/2008 Арбитражного суда Камчатского края оставить без изменения, кассационную жалобу — без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
1енеджер №7
здравоохранения ЗОЮ
80
