CC BY
75
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС НЕ ВПРАВЕ ВЗЫСКИВАТЬ С МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СРЕДСТВА ДАЖЕ ЧЕРЕЗ СУД
От редакции:
Практически каждое учреждение, работающее в системе ОМС, сталкивалось с ситуацией, когда по итогам проверки, проведенной Территориальным фондом ОМС (ТФОМС), определенные расходы медицинского учреждения признавались нецелевыми, и ТФОМС требовал возврата (восстановления) средств. Результаты проверок ТФОМС далеко не всегда можно признать бесспорными. В нашем журнале мы неоднократно касались таких случаев. Однако сегодня речь идет о другом — о самом праве территориальных фондов ОМС взыскивать с учреждений здравоохранения через суд денежные средства в счет возмещения использованных, по мнению ТФОМС, не по целевому назначению. Как видно из материалов данного судебного дела, арбитражные суды различных инстанций отказали фонду в этом праве.
Разумеется, это не касается ситуаций, когда в силу тех или иных причин (например, при выполнении Территориальным фондом ОМС функции страховщика) между ТФОМС и учреждениями здравоохранения заключен договор, предусматривающий возмещение средств, использованных учреждением нецелевым образом, обратно в ТФОМС. Напоминаем, что эти документы, как и многие другие, касающиеся злободневных проблем здравоохранения, приложены в виде СО к книге «Управление ЛПУ в современных условиях: 2009-2010 гг.», недавно выпущенной нашим Издательским Домом «Менеджер здравоохранения».
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
Постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 января 2009 г. № А26-3637/2008
Федеральный арбитражный суд СевероЗападного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Алеш-кевича O.A., Клириковой Т.В.,
при участии от государственного учреждения — Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования Блиновой Л.А. (доверенность от 24.12.2008 №07-26-147), Андреевской Е.С. (доверенность от 24.12.2008 №03-06/865), от муниципального учреждения здравоохранения
«Городская поликлиника № 4» Коршуновой В.В. (доверенность от 10.09.2008),
рассмотрев 20.01.2009 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения — Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 05.08.2008 (судья Шалапаева И.В.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008 (судьи Буды-
лева М.В., Горбачева О.В., Семиглазов В.А.) по делу № А26-3637/2008,
установил:
государственное учреждение — Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к муниципальному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №4» (далее — Поликлиника) о взыскании 1 479 773 руб. средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению.
Решением суда от 05.08.2008, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 24.10.2008, в удовлетворении иска отказано.
В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, просит отменить принятые по делу судебные акты.
В отзыве на кассационную жалобу Поликлиника просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их соответствующими действующему законодательству.
В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы жалобы, а представитель Поликлиники возражал против ее удовлетворения.
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. Как следует из материалов дела, Фонд провел проверку целевого и рационального использования Поликлиникой средств обязательного медицинского страхования за период с 1 января 2006 года по 31 декабря 2007 года.
В результате проверки выявлено нецелевое использование Поликлиникой средств обязательного медицинского страхования в сумме 1 572 934 руб., о чем составлен акт от 03.04.2008.
Фонд направил Поликлинике предписание от 14.04.2008 № 13 об устранении выявленных нарушений, в котором обязал Поликлинику возместить до 14.05.2008 средства обязательного медицинского страхова-
ния, использованные не по целевому назначению.
Поскольку Поликлиника возместила спорные средства не в полном объеме, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.
Суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении иска, сделав вывод, что Фонд является ненадлежащим истцом по делу.
Кассационная инстанция считает судебные акты законными и обоснованными.
В силу абзаца 2 статьи 9 Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах» порядок расходования средств, уплачиваемых в государственные социальные внебюджетные фонды, а также условия, связанные с использованием этих средств, устанавливаются законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.
В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (далее — Закон № 1499-1) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Статьей 4 Закона №1499-1 предусмотрено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, выполняют обязатель-
№ 4 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения /
ства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статьями 20 и 23 Закона № 1499-1 установлено, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, в которых должен быть предусмотрен в том числе порядок контроля за использованием страховых средств.
В соответствии со статьей 27 указанного Закона медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Суды установили, что в спорном периоде Поликлиника осуществляла деятельность на основании договоров, заключенных со следующими страховыми медицинскими организациями: обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (договор от 28.12.2004) и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» (договор от 24.06.2005).
В соответствии с условиями указанных договоров установлена обязанность страховых медицинских организаций оплачивать оказываемую медицинским учреждением лечебно-профилактическую помощь по тарифам или финансовым нормативам, установленным тарифным соглашением, и установлен порядок оплаты выставляемых Поликлиникой счетов.
Из материалов дела следует и в судебном заседании представители Фонда подтвердили, что Фондом заявлено требование о взыскании с Поликлиники 1 479 773 руб. денеж-
ных средств (ввиду их нецелевого использования), которые перечислены страховыми медицинскими организациями Поликлинике в рамках вышеуказанных договоров, участником которых Фонд не является.
При таких обстоятельствах суды сделали правильный вывод о том, что у Фонда отсутствуют полномочия на предъявление требования о взыскании с Поликлиники денежных средств, перечисленных ей по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями, за оказанные медицинские услуги и он является ненадлежащим истцом по настоящему делу.
Согласно пункту 6 части 8 раздела 3 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857, и пункту 9 части 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1, функцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также его территориальных органов является осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.
Пунктом 1 Указа Президента Российской Федерации от 25.07.1996 № 1095 «О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации» (далее — Указ № 1095) предусмотрено, что в Российской Федерации государственный финансовый контроль включает в себя контроль за исполнением федерального бюджета и бюджетов федеральных внебюджетных фондов, организацией денежного обращения, использованием кредитных ресурсов, состоянием государственного внутреннего и внешнего долга, государственных резервов, предоставлением финансовых и налоговых льгот и преимуществ.
В силу пункта 4 Указа № 1095 средства на обязательное медицинское страхование, израсходованные незаконно или не по целевому назначению, а также доходы, полученные от их использования, подлежат возмещению по предписаниям соответствующих органов государственного финансового контроля в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.
Указанными нормативными актами не предусмотрено право Фонда на взыскание в судебном порядке с медицинского учреждения средств обязательного медицинского страхования, полученных в рамках договора, заключенного со страховыми медицинскими организациями, и использованных не по целевому назначению.
Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права, оснований для их отмены не имеется.
Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа постановил:
решение Арбитражного суда Республики Карелия от 05.08.2008 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008 по делу № А26-3637/2008 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения — Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования без удовлетворения.
Председательствующий Е.А. Михайловская Судьи О.А. Алешкевич, Т.В. Клирикова
Определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 27 марта 2009 г. № 2897/09
Коллегия судей Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации
в составе председательствующего судьи Ксенофонтовой Н.А., судей Балахниче-вой Р.Г., Воронцовой Л.Г.
рассмотрела в судебном заседании заявление государственного учреждения «Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (185034, г. Петрозаводск, ул. Торнева, 5-а) от 09.02.2009 о пересмотре в порядке надзора решения Арбитражного суда Республики Карелия от 05.08.2008 по делу № А26-3637/2008, постановления Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008 и постановления Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.01.2009 по тому же делу по иску государственного учреждения «Карельский территориальный фонд обязательного меди-
цинского страхования» к муниципальному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №4» (185034, г.Петрозаводск, ул. Нойбранденбургская, 1) о взыскании денежных средств обязательного медицинского страхования в размере 1 479 773 рублей, использованных не по целевому назначению.
Суд установил:
решением Арбитражного суда Республики Карелия от 05.08.2008, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008, государственному учреждению «Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» отказано в удовлетворении иска.
Принимая указанные акты, суды исходили из того, что в результате проведенной Территориальным фондом документальной про-
№4
ЗОЮ
Менеджер
верки целевого и рационального использования МУЗ «Городская поликлиника № 4» средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2006 по 31.12.2007 выявлено нецелевое использование учреждением средств ОМС в сумме 1 572 934 рублей. Территориальным фондом медицинскому учреждению направлено предписание от 14.04.2008 № 13 об устранении выявленных нарушений и возмещении денежных средств, использованных не по целевому назначению.
Часть средств была восстановлена. Невоз-мещенный остаток составил 1 479 773 рублей.
Возмещение спорных денежных средств медицинским учреждением не в полном объеме послужило основанием для обращения Территориального фонда ОМС в арбитражный суд с настоящим иском.
Отказывая в удовлетворении иска, суды, руководствуясь статьями 4, 20, 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», исходили из того, что в спорный период медицинское учреждение осуществляло деятельность на основании договоров, заключенных с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» и ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД».
Условиями договоров, заключенных медицинским учреждением с указанными страховыми медицинскими организациями, установлена обязанность последних оплачивать оказываемую медицинским учреждением лечебно-профилактическую помощь по тарифам или финансовым нормативам, установленным тарифным соглашением, а также установлен порядок оплаты выставляемых учреждением счетов.
Принимая во внимание, что взыскиваемые денежные средства были перечислены медицинскому учреждению названными страховыми медицинскими организациями в рамках договоров, участником которых Территориальный фонд не является, суды пришли к выводу о том, что последний является ненадлежащим истцом по данному иску.
Федеральный арбитражный суд СевероЗападного округа постановлением от 26.01.2009 оставил решение от 05.08.2008 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008 без изменения.
Заявитель (государственное учреждение «Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования») просит о пересмотре указанных судебных актов в порядке надзора, ссылаясь на допущенные нарушения в применении норм права.
В частности, по мнению заявителя, отсутствие прямого указания в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на возможность возмещения средств, израсходованных не по целевому назначению, а также отсутствие договорных отношений Фонда и медицинского учреждения не запрещают Фонду реализовать свои права путем подачи в судебные органы иска о возмещении средств ОМС, поскольку на медицинские учреждения нормативными актами возложена обязанность по возмещению денежных средств, полученных для целей страхования граждан и израсходованных не по целевому назначению.
Ознакомившись с доводами заявителя и имеющимися материалами, суд не усматривает оснований, предусмотренных статьей 304 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для пересмотра оспариваемых судебных актов в порядке надзора.
В силу статьи 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения субъектов медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, регулируются договорами.
Определяя в статьях 20, 23 функции каждого субъекта обязательного медицинского страхования, названный Закон устанавливает, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со
страховыми медицинскими организациями, в которых должен быть предусмотрен в том числе порядок контроля за использованием страховых средств.
Тот же договорный порядок взаимоотношений медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями (и/или территориальным фондом обязательного медицинского страхования) закреплен в пункте 5.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и.
Спорные денежные средства получены ответчиком по договору со страховыми медицинскими организациями за оказанные услуги,
поэтому суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для взыскания их как использованных не по целевому назначению.
Руководствуясь статьями 299, 301, 304 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Высший Арбитражный Суд Российской Федерации определил: в передаче в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации дела № А26-3637/2008 Арбитражного суда Республики Карелия для пересмотра в порядке надзора решения от 05.08.2008, постановления Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2008 и постановления Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.01.2009 по этому делу отказать.
Председательствующий судья H.A. Ксенофонтова Судьи Р.Г. Балахничева, Л.Г. Воронцова
Органайзер
II Российский конгресс «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников»
Место и дата проведения: 27-28 мая 2010 года, г. Москва, здание Мэрии Москвы
(ул. Новый Арбат, д. 36) Организаторы: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) России, Комитет ТПП РФ по предпринимательству в здравоохранении и медицинской промышленности. Основные направления научной программы:
• Система непрерывного медицинского образования в РФ.
• Аттестация и сертификация специалистов в сфере здравоохранения.
• Государственный контроль качества оказания медицинской помощи населению.
• Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении.
• Вопросы качества лекарственного обеспечения лечебного процесса.
• Медицинское страхование в России: состояние и перспективы.
• Управление качеством терапевтической, урологической, ревматологической и неврологической помощи.
• Ведение пациентов с ЛОР-патологией в практике участкового терапевта, семейного врача, оториноларинголога.
• Система качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи в РФ.
Оргкомитет мероприятия: (495) 617-3679,43,44; e-mail: [email protected] Подробная информация на www.expodata.ru
NP4 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения /
