CC BY
34
Особое мнение
В.М. ТАВРОВСКИЙ,
профессор, г. Киров
www.idmz.nu
2009, № Л
ДЛЯ КОГО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ?
«Что за вопрос? — удивится читатель. — Как минимум для врача. А еще для заведующего отделением, для главного врача, для медицинского статистика. И много для кого еще». Все так, но для какого врача? Для какого заведующего, главного врача, статистика? Как представляет их себе разработчик? Как старается он посодействовать им своими средствами? Полны ли и верны ли его представления о пользователях автоматизированной системы? Вглядимся в это повнимательнее.
Когда речь заходит об автоматизации, врач предстает в образе человека, перегруженного рутинной бумажной работой, отвлекающей от настоящего дела. Он плохо информирован из-за несовершенства рукописной документации, из-за архаичности системы документооборота и по ряду других причин. Он бесправен: его легко могут отвлечь от работы с пациентами как его руководители, так и разные контролеры. Бедный и загнанный, он при неприятностях с пациентом еще и крайний. Ясно, что все это сказывается на результатах его деятельности. И какой же при этом с него спрос?
Этот образ врача — и правда, и не вся правда, и кое-что сверх правды. Но как бы то ни было общий вывод не оспоришь: врачу надо помочь. Вот только конкретная помощь на общих представлениях не строится — нужны подробности. И если есть неучтенные существенные детали, да еще придуманы несуществующие, то при всем желании сделать «как лучше» непременно получится «как всегда».
Что надо сделать, если исходить из упомянутых (распространенных и очень упрощенных) представлений о враче? Дать ему современные способы ввода информации в историю болезни, реализовать принцип однократного ввода информации и ее многократного использования. Сделать сами истории болезни читабельными и доступными для всех заинтересованных лиц (чтобы врача не дергали). Печатать историю болезни для всех, кому это нужно и кто имеет на это право. Автоматизировать полностью и отдать статистикам обобщение, сортировку и группировку данных, включая составление отчетов и списков. Наконец, надо автоматизировать
© В.М. Тавровский, 2009 г.
■ ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 73 ■
Особое мнение
и информационные
технологии
> документооборот — передачу данных о пациентах от одних участников лечебно-диагностического процесса другим. И тогда увидим, как будет хорошо.
Фигуре заведующего отделением разработчики почти не уделяют внимания. Зачем? Что тут особенного? Заведующий — такой же лечащий врач, только лучший или один из лучших в коллективе, а потому на него возлагают ответственность за остальных, а также административные обязанности. Администрирование оставим в стороне, а медицинские заботы состоят в том, что он, кроме того, что сам диагностирует и лечит, еще и контролирует своих подчиненных, консультирует их и даже немало делает за них. Он берет на себя самое трудное и ответственное, в остальном же его положение не отличается от положения лечащего врача. Значит, с переменами у лечащих врачей изменится к лучшему и упростится работа заведующего. Как же ей не упроститься, если информация о работе ординаторов станет по-настоящему доступной, а сами врачи, раскрепощенные автоматизацией, станут работать лучше и тревожиться за них придется меньше?
С медицинским статистиком совсем просто: он уже не будет считать, перестанет составлять таблицы, будет лишь проверять правильность самой важной информации, введенной врачами, печатать из базы данных все необходимые документы и следить только за тем, чтобы вовремя отправлять их по инстанции.
Что до главного врача, то и тут нет сложностей. Это — администратор, хозяйственник, от клинической работы отошедший, а для работы с немедицинской информацией (финансы, кадры и прочее) у него есть специалисты. Ему самому от автоматизации ничего не нужно, а работу помощников: бухгалтера, экономиста, кадровика, надо автоматизировать. Есть заместители по медицинским разделам работы, но они выполняют, главным образом, контрольные функции, а
условия для этого уже радикально улучшились, раз истории болезни стали информативными, читабельными и легко доступными.
Заметьте, уважаемый читатель, я говорю не о враче и главном враче, а о том, как их себе рисуют многие разработчики медицинских информационных систем. Портреты это или шаржи — они узнаваемы. Общая картина не лишена правды, а главное — она проста и в такой специфической области, как медицинская практика, подсказывает простые решения. Посылки на виду, выводы из них однозначны.
Но что если посылки не совсем верны или страдают существенными упущениями? Чего тогда стоят основанные на них надежды на улучшение медицинской помощи? А ведь неполноту (и местами — неправоту) описанных исходных позиций не так уж трудно обнаружить. Важнейшее упущение состоит в том, что участники единого лечебно-диагностического процесса рассматриваются изолированно друг от друга. Между тем они находятся в постоянном взаимодействии, которое вовсе не сводится к рутинному документообороту. Вот, например, одна из почти не упоминаемых проблем врача: его могут не обеспечивать тем, что он назначает пациенту, или обеспечивают с запозданием. Вне внимания остается проблема преемственности при переходе больного от одного врача к другому: в одних и тех же условиях они могут и обследовать, и лечить по-разному.
Совсем не затрагиваются такие специфические функции заведующего отделением, как забота о преемственности, о соблюдении всеми врачами некоторых стандартов и правил ведения больных, о сравнительной оценке врачей. Не занимает разработчиков такая практика, когда в истории болезни уже выбывшего из больницы пациента медицинскому статистику приходится самому, без ведома врача, исправлять код диагноза и тип операции так, как ему кажется более правильным (выгодным для отчета). Не делай он
■ 74 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Особое мнение
этого — в статистику и впрямь попадут неточности и ошибки. Что будет с этой проблемой при автоматизации?
Наконец, почему же надо согласиться, что главный врач перестал быть медиком? Хорошо бы понимать, что только администратором и хозяйственником он становится поневоле, из-за отсутствия соответствующего информационного обеспечения, а вовсе не потому, что должность не требует от него ни медицинских знаний, ни самостоятельных медицинских решений. Еще как требует! И именно автоматизация должна эту потребность и восстановить, и удовлетворить, не говоря уж о том, что заместители главного врача по медицинским разделам никогда от таких решений не отлучались.
Теперь взглянем на ситуацию с другой стороны. Разгрузили мы врачей — как они этим воспользуются? Общий ответ — «будут больше времени уделять больным» — не обнадеживает. Больным нужна целительная сила точного медицинского знания, а не просто время врача. Но носители этого знания останутся теми же. Вряд ли неряшливый станет аккуратным, забывчивый — памятливым, знающий мало — более знающим, халтурщик — добросовестным. Согласен, хуже не станет никто, но станет ли кто-нибудь лучше? Каким образом? А как поступим со статистикаии, за которых все учитывать и считать будет компьютер? Сокращать штаты? Может быть, но к судьбе пациентов это не имеет отношения. А руководители среднего и верхнего уровней — на чем основана надежда, что они будут лучше управлять, на каких механизмах? Сами по себе достоинства электронной истории болезни и пресловутая разгрузка врачей на эти вопросы не отвечают. Чтобы улучшалась медицинская помощь, что-то еще требуется от автоматизации. Если, конечно, связывать с нею эту главную цель. А иначе зачем было огород городить?
Есть важное обстоятельство, в свете которого упрощенная картина, нарисованная
www.idmz.nu 200S, № Л
поверхностным воображением, меняется, становится объемной, обретает перспективу. Оно сводится к тому, что автоматизация, основанная на электронной истории болезни, не облегчает, а радикально изменяет осуществление информационных функций лечащего врача — центральной фигуры лечебнодиагностического процесса, вокруг которой и вертится медицинский мир, от которой он питается информацией. Это радикальное изменение деятельности изменяет и самого деятеля, и окружающую его среду. Теперь все получают то, чего не получали раньше, — своевременную, полную и достоверную информацию. Отсюда иные возможности, иная ответственность, иные представления о своей ответственности за использование возможностей, иное самощущение.
Но каким образом использовать новые возможности? Создать доступные базы данных — то же, что соорудить хорошо организованные склады. Участникам лечебно-диагностического процесса эти данные надо не просто извлекать, их необходимо с разными целями сопоставлять, сопрягать, перерабатывать в продукт — в разнообразные решения. Раньше это либо не делалось вообще, либо делалось частично, спорадически и на глазок, потому что иначе было нельзя. Дефицит точных сведений дополнялся субъективным отношением к проблеме: личным интересом, интуицией, симптиями и антипатиями, давлением извне. Теперь, когда точные сведения есть, нужны адекватные средства повседневной работы с информацией, нужен другой стиль принятия решений. Медицинские информационные системы надо бы создавать в расчете на эту перспективу, ориентируясь не на сегодняшних участников лечебно-диагностического процесса, а на таких, какими они станут, должны стать в условиях автоматизации.
Для разработки медицинских информационных систем бытующие представления о сегодняшних врачах, об их сегодняшнем
Особое мнение
и информационные
технологии
> положении недостаточны. Они говорят разработчику, от чего отталкиваться. Это, однако, не то же самое, что знать, к чему стремиться. Да, для избавления от недостатков достаточно видеть эти недостатки. Допустим, что они нам видны. Но как после избавления воспользоваться новым состоянием? Как разумно распорядиться новой свободой? А если помнить, что свобода обязывает к ответственности, то как работать на уровне новой ответственности? Очевидно, надо вообразить себе некий идеал и новую систему заранее ориентировать на движение к нему. Вот этого последнего сегодня и не хватает.
Работники, освобожденные от того, что может взять на себя техника, и обеспеченные своевременной, полной и достоверной информацией, — это уже другие люди. У них другие стартовые позиции для мыслительной деятельности, для принятия решений. Они могут брать на себя новые задачи, и многие из них этого захотят. Новизна задач при этом, конечно, относительна. Она всегда сводится к клятве Гиппократа, к тому, чтобы наилучшим образом использовать имеющиеся средства для помощи больному. Только сегодня в число этих средств вплетаются информационные технологии. Именно они позволяют наилучшим образом использовать все остальное, аккумулируя, обрабатывая и подавая врачам информацию. Посмотрим же, как автоматизация изменяет положение участников лечебно-диагностического процесса и их самих и что следовало бы предусматривать разработчикам.
Начнем с лечащего врача. Вот стала история болезни электронной — читабельной и доступной. Стало быть, ее будут читать. И незашифрованный врачебным почерком текст обнаружит все свое богатство, и всю красу. Будут видны и пробелы в важной информации, и несоответствие дел планам, и пропущенные сроки, и перлы орфографии. Ответственность врача за информацию значительно повышается. Все ли сделал програм-
мист, все ли свои средства использовал, чтобы врачи могли работать на уровне этой новой ответственности? Насколько застраховал их от ошибок, описок, упущений в описании пациента, в диагностических и лечебных назначениях? Обеспечил ли справочниками и шаблонами готовых текстов, заранее подвергнутых медицинской и литературной редакции, или предоставил врачам самим заполнять справочники и сочинять шаблоны с риском тиражирования неточностей и неграмотности?
Застрахован ли от описок ввод той информации, которая является ключевой для поиска и обработки данных? Ошибка в дате на столетие в обычной истории болезни вызовет усмешку читателя, а в электронной — колоссальные изменения в подсчетах. Сходные по начертанию латинские и русские буквы глазом не различаются, а компьютер будет искать не ту фамилию или не тот диагноз. Если страховки нет, дело плохо. Страховка должна быть.
Но есть вещи и поважнее. Принципиально возможности врача выросли. От одних рутинных процедур он освобожден полностью, от других частично. Информация, нужная ему для дела, не погублена в бумагах. Он всегда может увидеть свою работу, планы, все, что еще не сделано. Его проблемы, если он их отразит, доступны для обозрения руководителю. Но это в принципе. А обеспечил ли программист врачу эффективное использование этих возможностей: напоминания о еще не сделанном, о наступивших или пропущенных сроках, передачу его запросов по назначению, извещение руководителей о проблемах, которые сам врач решить не может?
Немалые новые возможности означают и ответственность за их использование, повышение ответственности за результат. Но если специльных инструментов для реализации таких возможностей нет, то результата не будет. Не сможет врач работать на уровне своей новой ответственности. Его огрехи
■ 76 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Особое мнение
будут видны гораздо лучше. Они будут видны всем, кому не лень, Но станет ли их намного меньше, если разработчик не позаботился о соответствующих способах автоматического и автоматизированного слежения за полнотой и своевременностью данных в истории болезни? Лечащему врачу надо иметь возможность быстро оглядеть все поле деятельности и увидеть пациентов, которые требуют особого внимания, свои невыполненные планы, задержки с действиями консультанов и лаборантов, увидеть тех, кто должны придти на прием, и тех, кто основательно с этим опаздывает, и многое другое. Не будет средств для такого обзора, для рациональной сортировки повседневных забот — работа врача не станет эффективнее.
Обратимся теперь к положению заведующего отделением в условиях автоматизации. Теперь любая история болезни ему доступна, любая читабельна. Можно, не трогая врачей, проверять, как они выполняют установки руководителя, своевременно обнаруживать их упущения, выявлять сложных больных, где надо помочь лечащему врачу своим опытом и знаниями. Раз можно, значит, нужно.
Но можно не только это. Структурность электронной истории болезни позволяет делать разнообразные подсчеты и сравнивать врачей по множеству количественных (но отражающих и качество!) характеристик: по числу больных, числу и видам установленных диагнозов, по излюбленным средствам диагностики и лечения, по расходам и исходам. Теперь можно проникать в кухню каждого врача, разбираться в ней, понимать, в чем он сильнее, а в чем слабее коллег, укреплять его слабые стороны. И потом по тем же показателям следить, как он под воздействием анализа его работы совершенствуется.
Все это обязательно появляется в принципе и означает одновременное значительное повышение ответственности заведующего отделением. Но есть ли специальные инструменты, чтобы работать на уровне такой
www.idmz.nu 200S, № Л
ответственности? Должны быть функции выборки историй болезни по ряду конкретных признаков. В истории болезни надо иметь возможность сделать пометки о дефектах, дать рекомендации. Надо иметь механизмы автоматического ввода в историю болезни назначений, которые должны делаться по установке заведующего для тех или иных категорий пациентов. Наконец, надо иметь функцию учета работы каждого врача и сравнительного анализа работы врачей за месячные и квартальные отрезки времени. Если это сделано, возможности будут использоваться. Если такого инструментария нет, они будут пропадать.
Возможности (и ответственность) главного врача и его заместителей возрастают тем более. Их обзору теперь доступны действия всех врачей и их соотношение с расходованием ресурсов. Не надо быть специалистом в той или иной клинической области, чтобы понять: работа врача, который при прочих равных условиях систематически расходует больше, а распознает и излечивает меньше, нуждается в коррекции. Не надо быть клиницистом, чтобы сообразить, что тот заведующий, у которого разброс в показателях работы врачей особенно велик, должен особенно много поработать со своими ординаторами. Надо быть просто организатором, чтобы сопоставлять использование новых средств диагностики и лечения со структурой исходов, движением диспансерных контингентов, использованием коечного фонда и т.д.
Но для того, чтобы такие возможности действительно использовать, в медицинской информационной системе должен быть солидный аналитический аппарат. Главному врачу надо выдавать регулярный анализ по определенной программе и дополнительные аналитические материалы по его специальным, конъюнктурным запросом. Перечень этих запросов достаточно ограничен, они все о затратах и результатах, но самое главное — с возможностью дифференциации по врачам
Особое мнение
и информационные
технологии
>и отделениям, то есть с выявлением персональной ответственности за успехи и неудачи. Инструментарий для такого анализа можно и нужно заготовить заранее. А пользуясь им, главный врач добавит сюда свои медицинские знания, свой личный клинический опыт. Если же такого инструментария не будет, то он останется с сегодняшней репутаций «хозяйственника» и только.
Наконец, о медицинских статистиках. Что делать им, если все считает, формирует и печатает компьютер? А им теперь нужно представлять все возможности оперативного и ретроспективного анализа работы учреждения, подразделений и отдельных врачей. Кабинет медицинской статистики получает возможность стать настоящим аналитическом блоком системы управления, который выполняет установки главного врача по слежению за состоянием дел, своевременно информирует его и заведующих отделениями о слабых местах, оценивает эффективность управляющих воздействий. Для этого, конечно, нужен комплекс аналитических программ. Сделал их программист? Если не сделал, медицинские статистики останутся на нынешнем уровня своего значения.
Итак, медицинскую информационную систему надо разрабатывать не для сегодняшних, а для завтрашних деятелей, для медиков в условиях использования электронной истории болезни. Для этого надо заранее представить себе эти не существующие сегод-
ня условия, сопоставить их с внутренними потребностями лечебно-диагностического процесса и с его конечными целями. Надо оценить различие в персональной ответственности за конечные результаты в условиях скверной информированности и при полной информированности, а представив и оценив все это, снабдить врача, его руководителей и медицинского статистика инструментарием, позволяющим реализовать известный тезис: «кто владеет информацией, владеет ситуацией». Очень верно: мало иметь информацию, надо ею владеть.
Каверзность сложившейся сегодня ситуации в том, что многим разработчикам все сказанное невдомек, а лечащие врачи и главные врачи так задачу не формулируют. Более того, даже получив в свое распоряжение подобные средства, они очень долго используют их в ничтожной степени: ни навыков нет у большинства сегодняшних медиков, ни системного взгляда на свою деятельность, ни внешних стимулов. На то они сегодняшние. Тех, кто осознанно стремится сделать автоматизацию своим главным инструментом в работе с информацией, очень мало. Но они есть, они — завтрашние. И ведь будут приходить новые, с новыми навыками, новыми стремлениями, с желанием добиваться с помощью информационных технологий хороших конечных результатов, а не пресловутого «облегчения». Автоматизация должна обеспечить им высокую эффективность деятельности.
■ 78 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
